Thème 12 fracture Flashcards
1
Q
maladie de la fracture
A
- “Chaque fracture entraîne une blessure complexe des tissues incluant l’os et son enveloppe de tissu mou”
- Oédème chronique
- Atrophie des tissus mous
- Ostéoporose
2
Q
Buts ultimes dans le traitement d’une fracture
A
- Réduction anatomique
- Fixation interne stable
- Préservation de l’apport vasculaire
- Mobilisation précoce et sans-douleur
3
Q
Mécanismes : impact directe
A
- Plaie localisé
- Dommage tissu mou limité
- Déformation maximal au point d’impact
4
Q
Mécanisme : écrasement
A
- Atteinte diffuse des tissus mous
- Déformation maximale à multiple site
5
Q
Mécanisme : Torsion
A
- Contrainte dissipée dans l’os cortical
- Entraîne fracture en spirale
- Lacération tissue mous associée
6
Q
Mécanisme : traction
A
- Dissipation de la contrainte sur un site précis
- Viscoélasticité
- Propagation de la contrainte par ligamentotaxie
7
Q
Mécanismes : compression
A
- Dissipation de la contrainte indirectement avec un bras de levier
- Dissipation de la contrainte par raccourcissement/perte de hauteur
- i.e:Fracturevertébrale
8
Q
Réponse de l’os au traumatisme
A
- Module d’élasticité (module de Young)
– Vitesse de la variation de la déformation en fonction de la contrainte : plus la contrainte augmente, plus la déformation va augmenter
9
Q
Description de la fracture : étendue
A
- Incomplète
– Bois vert - Complète
10
Q
Description de la fracture : configuration
A
- Transverse
- Oblique
- Spirale
- Simple
- Comminutive
- Intra-articulaire
11
Q
Description de la fracture : relation entre les fragments
A
- Déplacement (mm)
- Chevauchement (mm)
- Angulation (en degré)
- Rotation (en degré)
- Apposition ( en % selon le plan)
12
Q
Description de la fracture : relation avec l’environnement
A
- Fermée (pas de bris cutané) vs Ouverte (plaie)
- Propre vs Souillée
13
Q
Relation avec l’environnement :
Classification de Gustillo
A
- TypeI <1cm
- Type II > 1 cm sans délabrement ou
perte de substance - Type III délabrement cutanéo-
musculaire, lésion vasculo-
nerveuse, contamination
bactérienne majeure :
– A. la couverture par les parties molles
est convenable
– B. lésion extensive ou perte de
substance des parties molles avec
exposition de l’os avec
contamination massive et
comminution très importante,
nécessitant un lambeau pour le
recouvrir.
– C. lésion artérielle associée
14
Q
Approche clinique : stabilisation du patient
A
- A (air): voix respiratoires dégagées?
- B (breath): respire-t-il?
- C (circulation): a-t-il un pouls?
– Chaleur
– Protection de l’environnement
– Contrôle du saignement
– Recouvrir les plaies
– Signes vitaux
IMMOBILISATION
15
Q
Approche clinique : anamnèse
A
- Où ?
- Quand ?
- Comment ?
- Contexte ?
- Où est la douleur ?
- Peut-il marcher ? Bouger les membres? * Allergie
- Histoire médicale ciblée
16
Q
Approche clinique : examen physique
A
- Observation
– Posture antalgique
– Démarche
– Attitude
– Difformité - Inspection (bien exposer les membres et le torse/rachis)
– Coloration
– Ecchymose
– Hématome
– Phlyctène
–Plaie - Palpation
– Oédème
– Crépitus
– Tonus musculaire
– Souplesse des loges musculaires - Examen spécifique
– Vasculaire (pou?, sang qui circule)
– Neurologique (sensation ?)
– Articulaire (douleur aux articulation)
17
Q
Approche clinique : inverstigation radiologique
A
- Radiographie simple
– Clichés orthogonaux
– Articulation haut-dessus et en-dessous
– **Immobilisation temporaire - Tomodensitométrie
– Examen articulaire/spinal osseux
– Reconstruction 3 dimensions - Imagerie par Résonance Magnétique
– Tissus mous / fracture occulte
18
Q
Approche clinique : physiologie du traumatisé
A
- Traumatisme
- Phase inflammatoire (ARDS)
– Support fluidique
– Support respiratoire - Phase hypo-inflammatoire
- Insuffisance de Multiple Organe
NB: plus sa il y a de point, sa descend = plus c’est grâve
19
Q
Traitement des fractures
A
- Buts
–Soulager la douleur
–Favoriser la guérison de l’os
–Préserver l’anatomie
–Maximiser la fonction
20
Q
Fixation des fractures du Traumatisé
A
- Précoce
– Augmente Perte Sang
– Stimule la phase inflammatoire
– Contribue à l’hypothermie - Tardive
– Augmente les
complications pneumo
– Risques Thrombo-embolique
– Stase Gastro-intestinale
21
Q
Guérison Osseuse
A
- Deux mécanismes
– Réparation primaire
– Réparation secondaire
22
Q
Réparation primaire
A
- Guérison par contact direct (i.e.: fracture de stress)
– Réparation par remodelage
Pas de mouvement = os immature
puis os lamellaire
Mouvement = cartilage (non-union)
23
Q
Réparation secondaire
A
- Traumatisme
- Induction / Inflammation
- Cal mou
- Cal dur
- Remodelage
24
Q
Induction
A
- Modulation
– Cellule périoste
– Cellule de l’endoste
– Ostéocytes - Différentiation
– Fibroblaste
– Endothélial
– Mésenchymateuse
– Moëlle osseuse
– Péricytes
25
Formation de l’hématome
* pH -> bas
* Acide lactique -> élevé
* Kinines -> élevées
* Enzymes lysosomales. -> élevées
* Facteurs de croissance
– PDGF
– TGF-béta
– BMP’s
26
Réparation d’une Fracture
* Immobilization -> os
* Mobilité -> cartilage <- > os
1. Pontage extramédullaire
2. Pontage intra-médullaire
3. Contacte par apposition corticale
27
Continuum de la guérison
Mésenchyme Contrainte:
* Fibreux très faible
* Chondroïde faible
* Cartilage calcifié moyenne
* Os immature élevée
* Os lamellaire très élevé
28
Environnement de la fracture
* Instabilité
* Stabilité relative
* Stabilité absolue
29
Type d’immobilisation
* Attèle en tissue
* Attèle plâtrée
* Immobilisation plâtrée
-plâtre de Paris
-Fibre de verre
* Orthèse
* Fixation chirurgicale
30
Stabilité Absolue
* Peut être obtenue avec fixation par plaque et/ou vis
* Compression nécessaire entre les fragments de la fracture
* Encourage Réparation primaire de l’os
31
Fixation par vis
* Utilisée pour immobiliser un fragment d’os à un autre ou à une plaque
* Différente grosseur avec des fonctions
différentes
– Corticale ou spongieuse
- Auto perçante ou non
32
Vis spongieuse
* Centremince
* Pas de vis large et mince
* Filet Partiel ou pleine longueur
* Devrait s’ engager dans le cortex opposé
* 4 ou 6,5 mm
* Fait pour la métaphyse de l'os spongieux
33
Vis Corticale
* Plus petit pas de vis
* Relation entre les pas de vis et le centre est diminué
* Autoperçante ou non
* Diamètre de 1,5 à 4,5 mm
34
Vis Autoperçante
* La pointe de la vis pourra se percer une entrée dans l’os cortical
* Meilleur prise dans l’os friable
N.B: Les vis standard sont plus précise à l’insertion
35
Vis de Rappel
* Applique une compression entre deux fragments réduits anatomiquement
* 4 X plus efficace qu’une plaque à compression
* Principe de base pour la fixation absolue
36
Fixation par Plaque
* Le rôle de la plaque se défini selon sa forme ou sa fonction mécanique :
– Protection
– Appui (buttress)
– Compression
– Bande de tension
– Effet de pontage
* Plaque verrouillée ou non
37
Plaque de protection
* Neutre; elle ne travaille pas dans l’axe de charge, de flexion, de torsion ou en cisaillement
* Protège les vis inter-fragmentaires de rappel
* Usage dans les fractures diaphysaires
38
Plaque d’appui
* Usage en région métaphysaire
* Protège les charges axiales
* Plaques sont spécifiques à la région anatomique et sont pré-moulées pour les besoins
39
Plaque à Compression
* La Compression est transmise par la plaque
* Le design des trous est ciblé pour agir comme une bande de tension
* Usage dans les fractures transverses ou courtes obliques
* Meilleure compression si combiné aux vis de rappel
40
Plaque en bande de tension
* Usage lorsque la charge est excentrique sur l’ os
– Fémur
– Humérus
– Radius
– Pseudarthrose avec difformité
41
Plaque en pontage
* Stabilitérelative
* Préservelavascularité du site de fracture
* Rétablis l’alignement et la longueur axiale
* Fixation biologique
42
Plaque verrouillée
* Augmente la stabilité
* Meilleure prise à l’os ostéoporotique
* Tête de vis filetée
* Moins invasif
43
Stabilité relative
* Broches
* Clou intra-médullaire
* Fixateur Interne
44
Fixation par broches
* Facile d’accès
* Rapide et peu coûteux
* Usage à maintenir une réduction de la fracture à court terme
45
Clou intra-médullaire
* Usage sur fracture des os longs
* Ne viol pas le périoste, et laisse l’hématome de la fracture intact
* Capacité de dynamisation
* Offre contrainte axiale neutre
* Peut être rigide ou flexible
46
Fixateur externe
* Usage complexe et coûteux
* Capacité de dynamisation multiaxiale
* Utile pour temporisation du traitement
* Permet correction d’angulation et allongement
47
Guérison osseuse : cal périosté
- -cal périosté
-plâtre : ++++
-fixateur
externe : +++
uniplanaire
-clou IM : ++
-plaque : ++
verrouillée
-plaque et vis : +/-
48
Guérison osseuse : rigidité
- -rigidité
-plâtre : +/-
-fixateur
externe : +
uniplanaire
-clou IM : +
-plaque : ++
verrouillée
-plaque et vis : +++
49
Guérison osseuse : cal endosté
- -cal endosté
-plâtre : +
-fixateur
externe : +
uniplanaire
-clou IM : +
-plaque : ++
verrouillée
-plaque et vis : ++++
50
Guérison osseuse : guérison par contact
- guérison par contact
-plâtre : +/-
-fixateur
externe : 0
uniplanaire
-clou IM : 0
-plaque : +
verrouillée
-plaque et vis : ++++
51
Facteurs influençant guérison osseuse
1. Âge
2. Ledéplacementinitial (énergie du trauma)
3. Lalocalisationsurl’os (métaphyse vs diaphyse)
4. Stabilitédelafixation
5. Lavascularisation
6. Lesco-morbidités
7. Infection
52
Facteurs augmentant la guérison osseuse
* BMP’s
* PTH
* FGF
* VEGF
* Prostagladines
* Vitamine C
53
facteurs inhibant la guérison osseuse
-COX-2 inhibiteurs
-fumeur
-ostéomalacie
-stéroïdes
-insuffisance rénal
-chimiothérapie
54
Fracture chez l’enfant
* Contexte
– Module de Young différent
* Anatomie
– Plaque de croissance
– Vascularisation
– Périoste
* Impacte à long terme (séquelles)
* Atteinte de la plaque de croissance
– Fermeture précoce
– Mal-alignement (pont osseux)
* Inégalité de longueur
* Potentiel de remodelage
55
Potentiel de guérison
e.i.: Fracture du fémur
-Nouveau-né 3 semaines
-Âge 8 ans 8 semaines
-Âge 12 ans 12 semaines
-Âge 20 ans 20 semaines
56
Traitement des fractures : immobilisation plâtrée
* Immobilisation plâtrée
– Malléable et facile d’usage
– Peu coûteux et efficace
– Guérison rapide
57
Traitement des fractures : Clou IM flexible
* Clou IM flexible
– Évite la plaque de croissance
– Usage percutané
58
Traitement des fractures : broches
* Broches
– Minimise la surface de contact à travers la plaque de croissance
– Force de stabilisation fragile mais adéquate
59
Traitement des fractures : vis percutanées
* Vis percutanées
– Usage pour éviter la plaque de croissance
– Offre une compression des fragments
60
Complication précoce
* Cutanée: abrasions, lacérations, avulsions perforation, perte de substance
* Vasculaire:
– Artérielle: section complète,
contusion, spasme, anévrisme
– Veineuse: hématome
* Nerveuse:
– Central: commotion, hématome,
oédème cérébrale
– Périphérique (moëlle; nerf
périphérique)
* Contusion, lacération; neuropraxie,
axonotmèse, neurotmèse
61
Complication précoce cutanée
* Nécrose
* Gangrène gazeuse
– Contexte de dommage tissulaire
important
– Contamination par Clostridium
perfringens
– Douleur, confusion, hyperthermie,
air dans les tissus mous, crépitus
– Traitement:
* Réanimation liquidienne
* Débridement chirurgicale
* Antibiothérapie intra-veineuse
* Chambre hyperbare
62
Complication précoce : thrombose veineuse
– Triade de Virchow: 1) lésion intimale
2) hypercoagulation
3) stase veineuse
– Douleur au mollet, oédème, souvant asymptomatique
– Signes cliniques non-fiables
– Diagnostique: Échographie veineuse
veinographie
– Traitement:
* Anticoagulation
63
Complication précoce : embolie pulmonaire
– Triade de Virchow
– Douleur thoracique, dyspnée, parfois hémoptysie
– Désaturation, tachycardie, cyanose
– Diagnostique:Radiographie pulmonaire
Angiographie pulmonaire
Scintigraphie pulmonaire
ventilation/perfusion
– Traitement:
* Anticoagulation et Oxygène
* Filtre dans la veine cave
64
Complication précoce : embolie graisseuse
– Blocage des capillaires alvéolaires par globule graisseuse
– Dyspnée, tachypnée, tachycardie, confusion
– Pétéchies thoraciques/conjonctivales, diminution des plaquettes
– Occurance de 12 à 72 hrs post trauma; 50% mortalité
– Diagnostique: -Angiographie
pulmonaire
-Scintigraphie pulmonaire
-ventilation/perfusion
– Traitement:
* Support respiratoire et Oxygène
* Corriger facteurs de coagulation
65
Complication précoce : syndrome du compartiment
– Nécrose musculaire secondaire à:
* Écrasement primaire lors du
traumatisme
* Ischémie par effet compressif de la
loge musculaire
– Douleur disproportionnel, augmenté à l’étirement de la loge
– Pression (mmHg) du compartiment --
-Traitement:
* Décompression chirurgicale
de la loge
* Hydratation et surveillance de la fonction rénale
66
Complications tardives
* Perte de réduction
* Retard d’union
* Non-union
* Malunion
* Ankylose
* Arthrose
* Arthrite septique
* Ostéomyelite
* Ostéonécrose
* Ostéoporose
67
Complications tardives : perte de réduction
* Suivi est capital
* Minimisé si fixation interne
* Fracture intra- articulaire à risque
* Causée par retrait de protection précoce
68
Complications tardives : retard d'union
* Retard de la guérison par rapport à la durée moyenne du site
* Biologique
– Arrêt fumer
– Éliminer infection
* Mécanique
– Observance du traitement
– Stabilité
– Compression
69
Complications tardives : non-union
* Délaisprolongéde guérison (Échec)
* Atrophique
- Éliminer l’infection
– Améliorer vascularisation
– Greffe osseuse
* Hypertrophique
– Améliorer la stabilité
– Compression?
70
complications tardives : malunion
* Succès de la guérison osseuse
* Mauvais résultat sur l’alignement mécanique
* Augmentation stress articulaire
* Atteinte à la fonction
* Correction par
ostéotomie
71
Complications tardives : ankylose
– Perte d’amplitude articulaire
* Arthrofibrose
* Incongruence articulaire (malunion)
* Malorientation articulaire
* Atteinte musculaire
72
Complication tardive : arthrose
– Atteinte cartilagineuse
– Douleur, raideur, synovite associée
– Atteinte de la fonction
73
Complications tardives : arthrite septique
infection articulaire
74
Complications tardives : ostéomyelite
infection osseuse
75
complication tardive: ostéonécrose
-vascularisation
-Trauma vs chirurgie vs implants
76
Complications tardives : ostéoporose
-métabolique
-loi de Wolff
-non usage
-décharge dû à l'implant (module de Young)
77
Résumé du Traitement des fractures
– Décrire la fracture
– Contextualiser avec l’état du patient
– Choisir un mode de fixation
– Être éveillé au possible complication
78
Modalités de traitement : protection
* Protection
– Os fracturé est bien enveloppé dans les tissus
mous / muscles.
– Décharge du membre
– Usage d’aide à la marche
– EX: fracture métatarse,
fracture omoplate, fracture clavicule
79
Modalités de traitement : immobilisation seule
* Immobilisation seule
– Os fracturé est susceptible de déplacement si il y a mouvement.
– Fragments en position acceptable de bonne fonction
– EX: fracture non-déplacée
80
Modalités de traitement : réduction fermée et immobilisation
* Réduction fermée et Immobilisation
– Os fracturé est déplacé
– Déplacement des fragments corrigible sans ouvrir
– Nécessite parfois anesthésie et/ou narcose
– EX: fracture poignet fracture tibia chez l’enfant
81
Modalité de traitement : réduction fermée fixateur externe
* Réduction fermée Fixateur externe
– Os fracturé est difficilement stabilisable
– Atteinte sévère des tissus mous
– Nécessite soins de plaie
– EX: fracture comminutive fémur/humérus fracture ouverte tibia distal fracture de l’odontoid (C2)
82
modalité de traitement : réduction ouverte fixation interne
* Réduction ouverte Fixation interne
– Os fracturé nécessite réduction anatomique pour fonction.
– Dommage des tissus mous sous contrôle
– EX: fracture diaphysaire du radius
fracture intra-articulaire
83
modalités de traitement : traction
* Traction
– Os fracturé comminutif en position anatomique
pour fonction.
– Incapacité de charge sur les fragments – EX: fracture acétabulaire
fracture fémur chez l’enfant
84
Modalités de traitement : amputation
* Amputation
– Os fracturé incapable de redonner une fonction
éventuelle
– Nécrose osseuse attendue par manque de vascularisation des fragments
– EX: fracture col fémoral (interne)
fracture comminutive tibia distal ouvert (GIIIC) fracture comminutive tête radiale
