Thème 12 fracture Flashcards
maladie de la fracture
- “Chaque fracture entraîne une blessure complexe des tissues incluant l’os et son enveloppe de tissu mou”
- Oédème chronique
- Atrophie des tissus mous
- Ostéoporose
Buts ultimes dans le traitement d’une fracture
- Réduction anatomique
- Fixation interne stable
- Préservation de l’apport vasculaire
- Mobilisation précoce et sans-douleur
Mécanismes : impact directe
- Plaie localisé
- Dommage tissu mou limité
- Déformation maximal au point d’impact
Mécanisme : écrasement
- Atteinte diffuse des tissus mous
- Déformation maximale à multiple site
Mécanisme : Torsion
- Contrainte dissipée dans l’os cortical
- Entraîne fracture en spirale
- Lacération tissue mous associée
Mécanisme : traction
- Dissipation de la contrainte sur un site précis
- Viscoélasticité
- Propagation de la contrainte par ligamentotaxie
Mécanismes : compression
- Dissipation de la contrainte indirectement avec un bras de levier
- Dissipation de la contrainte par raccourcissement/perte de hauteur
- i.e:Fracturevertébrale
Réponse de l’os au traumatisme
- Module d’élasticité (module de Young)
– Vitesse de la variation de la déformation en fonction de la contrainte : plus la contrainte augmente, plus la déformation va augmenter
Description de la fracture : étendue
- Incomplète
– Bois vert - Complète
Description de la fracture : configuration
- Transverse
- Oblique
- Spirale
- Simple
- Comminutive
- Intra-articulaire
Description de la fracture : relation entre les fragments
- Déplacement (mm)
- Chevauchement (mm)
- Angulation (en degré)
- Rotation (en degré)
- Apposition ( en % selon le plan)
Description de la fracture : relation avec l’environnement
- Fermée (pas de bris cutané) vs Ouverte (plaie)
- Propre vs Souillée
Relation avec l’environnement :
Classification de Gustillo
- TypeI <1cm
- Type II > 1 cm sans délabrement ou
perte de substance - Type III délabrement cutanéo-
musculaire, lésion vasculo-
nerveuse, contamination
bactérienne majeure :
– A. la couverture par les parties molles
est convenable
– B. lésion extensive ou perte de
substance des parties molles avec
exposition de l’os avec
contamination massive et
comminution très importante,
nécessitant un lambeau pour le
recouvrir.
– C. lésion artérielle associée
Approche clinique : stabilisation du patient
- A (air): voix respiratoires dégagées?
- B (breath): respire-t-il?
- C (circulation): a-t-il un pouls?
– Chaleur
– Protection de l’environnement
– Contrôle du saignement
– Recouvrir les plaies
– Signes vitaux
IMMOBILISATION
Approche clinique : anamnèse
- Où ?
- Quand ?
- Comment ?
- Contexte ?
- Où est la douleur ?
- Peut-il marcher ? Bouger les membres? * Allergie
- Histoire médicale ciblée
Approche clinique : examen physique
- Observation
– Posture antalgique
– Démarche
– Attitude
– Difformité - Inspection (bien exposer les membres et le torse/rachis)
– Coloration
– Ecchymose
– Hématome
– Phlyctène
–Plaie - Palpation
– Oédème
– Crépitus
– Tonus musculaire
– Souplesse des loges musculaires - Examen spécifique
– Vasculaire (pou?, sang qui circule)
– Neurologique (sensation ?)
– Articulaire (douleur aux articulation)
Approche clinique : inverstigation radiologique
- Radiographie simple
– Clichés orthogonaux
– Articulation haut-dessus et en-dessous
– **Immobilisation temporaire - Tomodensitométrie
– Examen articulaire/spinal osseux
– Reconstruction 3 dimensions - Imagerie par Résonance Magnétique
– Tissus mous / fracture occulte
Approche clinique : physiologie du traumatisé
- Traumatisme
- Phase inflammatoire (ARDS)
– Support fluidique
– Support respiratoire - Phase hypo-inflammatoire
- Insuffisance de Multiple Organe
NB: plus sa il y a de point, sa descend = plus c’est grâve
Traitement des fractures
- Buts
–Soulager la douleur
–Favoriser la guérison de l’os
–Préserver l’anatomie
–Maximiser la fonction
Fixation des fractures du Traumatisé
- Précoce
– Augmente Perte Sang
– Stimule la phase inflammatoire
– Contribue à l’hypothermie - Tardive
– Augmente les
complications pneumo
– Risques Thrombo-embolique
– Stase Gastro-intestinale
Guérison Osseuse
- Deux mécanismes
– Réparation primaire
– Réparation secondaire
Réparation primaire
- Guérison par contact direct (i.e.: fracture de stress)
– Réparation par remodelage
Pas de mouvement = os immature
puis os lamellaire
Mouvement = cartilage (non-union)
Réparation secondaire
- Traumatisme
- Induction / Inflammation
- Cal mou
- Cal dur
- Remodelage
Induction
- Modulation
– Cellule périoste
– Cellule de l’endoste
– Ostéocytes - Différentiation
– Fibroblaste
– Endothélial
– Mésenchymateuse
– Moëlle osseuse
– Péricytes
Formation de l’hématome
- pH -> bas
- Acide lactique -> élevé
- Kinines -> élevées
- Enzymes lysosomales. -> élevées
- Facteurs de croissance
– PDGF
– TGF-béta
– BMP’s
Réparation d’une Fracture
- Immobilization -> os
- Mobilité -> cartilage <- > os
1. Pontage extramédullaire
2. Pontage intra-médullaire
3. Contacte par apposition corticale
Continuum de la guérison
Mésenchyme Contrainte:
* Fibreux très faible
* Chondroïde faible
* Cartilage calcifié moyenne
* Os immature élevée
* Os lamellaire très élevé
Environnement de la fracture
- Instabilité
- Stabilité relative
- Stabilité absolue
Type d’immobilisation
- Attèle en tissue
- Attèle plâtrée
- Immobilisation plâtrée
-plâtre de Paris
-Fibre de verre - Orthèse
- Fixation chirurgicale
Stabilité Absolue
- Peut être obtenue avec fixation par plaque et/ou vis
- Compression nécessaire entre les fragments de la fracture
- Encourage Réparation primaire de l’os
Fixation par vis
- Utilisée pour immobiliser un fragment d’os à un autre ou à une plaque
- Différente grosseur avec des fonctions
différentes
– Corticale ou spongieuse- Auto perçante ou non
Vis spongieuse
- Centremince
- Pas de vis large et mince
- Filet Partiel ou pleine longueur
- Devrait s’ engager dans le cortex opposé
- 4 ou 6,5 mm
- Fait pour la métaphyse de l’os spongieux
Vis Corticale
- Plus petit pas de vis
- Relation entre les pas de vis et le centre est diminué
- Autoperçante ou non
- Diamètre de 1,5 à 4,5 mm
Vis Autoperçante
- La pointe de la vis pourra se percer une entrée dans l’os cortical
- Meilleur prise dans l’os friable
N.B: Les vis standard sont plus précise à l’insertion
Vis de Rappel
- Applique une compression entre deux fragments réduits anatomiquement
- 4 X plus efficace qu’une plaque à compression
- Principe de base pour la fixation absolue
Fixation par Plaque
- Le rôle de la plaque se défini selon sa forme ou sa fonction mécanique :
– Protection
– Appui (buttress)
– Compression
– Bande de tension
– Effet de pontage - Plaque verrouillée ou non
Plaque de protection
- Neutre; elle ne travaille pas dans l’axe de charge, de flexion, de torsion ou en cisaillement
- Protège les vis inter-fragmentaires de rappel
- Usage dans les fractures diaphysaires
Plaque d’appui
- Usage en région métaphysaire
- Protège les charges axiales
- Plaques sont spécifiques à la région anatomique et sont pré-moulées pour les besoins
Plaque à Compression
- La Compression est transmise par la plaque
- Le design des trous est ciblé pour agir comme une bande de tension
- Usage dans les fractures transverses ou courtes obliques
- Meilleure compression si combiné aux vis de rappel
Plaque en bande de tension
- Usage lorsque la charge est excentrique sur l’ os
– Fémur
– Humérus
– Radius
– Pseudarthrose avec difformité
Plaque en pontage
- Stabilitérelative
- Préservelavascularité du site de fracture
- Rétablis l’alignement et la longueur axiale
- Fixation biologique
Plaque verrouillée
- Augmente la stabilité
- Meilleure prise à l’os ostéoporotique
- Tête de vis filetée
- Moins invasif
Stabilité relative
- Broches
- Clou intra-médullaire
- Fixateur Interne
Fixation par broches
- Facile d’accès
- Rapide et peu coûteux
- Usage à maintenir une réduction de la fracture à court terme
Clou intra-médullaire
- Usage sur fracture des os longs
- Ne viol pas le périoste, et laisse l’hématome de la fracture intact
- Capacité de dynamisation
- Offre contrainte axiale neutre
- Peut être rigide ou flexible
Fixateur externe
- Usage complexe et coûteux
- Capacité de dynamisation multiaxiale
- Utile pour temporisation du traitement
- Permet correction d’angulation et allongement
Guérison osseuse : cal périosté
- -cal périosté
-plâtre : ++++
-fixateur
externe : +++
uniplanaire
-clou IM : ++
-plaque : ++
verrouillée
-plaque et vis : +/-
Guérison osseuse : rigidité
- -rigidité
-plâtre : +/-
-fixateur
externe : +
uniplanaire
-clou IM : +
-plaque : ++
verrouillée
-plaque et vis : +++
Guérison osseuse : cal endosté
- -cal endosté
-plâtre : +
-fixateur
externe : +
uniplanaire
-clou IM : +
-plaque : ++
verrouillée
-plaque et vis : ++++
Guérison osseuse : guérison par contact
- guérison par contact
-plâtre : +/-
-fixateur
externe : 0
uniplanaire
-clou IM : 0
-plaque : +
verrouillée
-plaque et vis : ++++
Facteurs influençant guérison osseuse
- Âge
- Ledéplacementinitial (énergie du trauma)
- Lalocalisationsurl’os (métaphyse vs diaphyse)
- Stabilitédelafixation
- Lavascularisation
- Lesco-morbidités
- Infection
Facteurs augmentant la guérison osseuse
- BMP’s
- PTH
- FGF
- VEGF
- Prostagladines
- Vitamine C
facteurs inhibant la guérison osseuse
-COX-2 inhibiteurs
-fumeur
-ostéomalacie
-stéroïdes
-insuffisance rénal
-chimiothérapie
Fracture chez l’enfant
- Contexte
– Module de Young différent - Anatomie
– Plaque de croissance
– Vascularisation
– Périoste - Impacte à long terme (séquelles)
- Atteinte de la plaque de croissance
– Fermeture précoce
– Mal-alignement (pont osseux) - Inégalité de longueur
- Potentiel de remodelage
Potentiel de guérison
e.i.: Fracture du fémur
-Nouveau-né 3 semaines
-Âge 8 ans 8 semaines
-Âge 12 ans 12 semaines
-Âge 20 ans 20 semaines
Traitement des fractures : immobilisation plâtrée
- Immobilisation plâtrée
– Malléable et facile d’usage
– Peu coûteux et efficace
– Guérison rapide
Traitement des fractures : Clou IM flexible
- Clou IM flexible
– Évite la plaque de croissance
– Usage percutané
Traitement des fractures : broches
- Broches
– Minimise la surface de contact à travers la plaque de croissance
– Force de stabilisation fragile mais adéquate
Traitement des fractures : vis percutanées
- Vis percutanées
– Usage pour éviter la plaque de croissance
– Offre une compression des fragments
Complication précoce
- Cutanée: abrasions, lacérations, avulsions perforation, perte de substance
- Vasculaire:
– Artérielle: section complète,
contusion, spasme, anévrisme
– Veineuse: hématome - Nerveuse:
– Central: commotion, hématome,
oédème cérébrale
– Périphérique (moëlle; nerf
périphérique)
* Contusion, lacération; neuropraxie,
axonotmèse, neurotmèse
Complication précoce cutanée
- Nécrose
- Gangrène gazeuse
– Contexte de dommage tissulaire
important
– Contamination par Clostridium
perfringens
– Douleur, confusion, hyperthermie,
air dans les tissus mous, crépitus
– Traitement:
* Réanimation liquidienne
* Débridement chirurgicale
* Antibiothérapie intra-veineuse
* Chambre hyperbare
Complication précoce : thrombose veineuse
– Triade de Virchow: 1) lésion intimale
2) hypercoagulation
3) stase veineuse
– Douleur au mollet, oédème, souvant asymptomatique
– Signes cliniques non-fiables
– Diagnostique: Échographie veineuse
veinographie
– Traitement:
* Anticoagulation
Complication précoce : embolie pulmonaire
– Triade de Virchow
– Douleur thoracique, dyspnée, parfois hémoptysie
– Désaturation, tachycardie, cyanose
– Diagnostique:Radiographie pulmonaire
Angiographie pulmonaire
Scintigraphie pulmonaire
ventilation/perfusion
– Traitement:
* Anticoagulation et Oxygène
* Filtre dans la veine cave
Complication précoce : embolie graisseuse
– Blocage des capillaires alvéolaires par globule graisseuse
– Dyspnée, tachypnée, tachycardie, confusion
– Pétéchies thoraciques/conjonctivales, diminution des plaquettes
– Occurance de 12 à 72 hrs post trauma; 50% mortalité
– Diagnostique: -Angiographie
pulmonaire
-Scintigraphie pulmonaire
-ventilation/perfusion
– Traitement:
* Support respiratoire et Oxygène
* Corriger facteurs de coagulation
Complication précoce : syndrome du compartiment
– Nécrose musculaire secondaire à:
* Écrasement primaire lors du
traumatisme
* Ischémie par effet compressif de la
loge musculaire
– Douleur disproportionnel, augmenté à l’étirement de la loge
– Pression (mmHg) du compartiment –
-Traitement:
* Décompression chirurgicale
de la loge
* Hydratation et surveillance de la fonction rénale
Complications tardives
- Perte de réduction
- Retard d’union
- Non-union
- Malunion
- Ankylose
- Arthrose
- Arthrite septique
- Ostéomyelite
- Ostéonécrose
- Ostéoporose
Complications tardives : perte de réduction
- Suivi est capital
- Minimisé si fixation interne
- Fracture intra- articulaire à risque
- Causée par retrait de protection précoce
Complications tardives : retard d’union
- Retard de la guérison par rapport à la durée moyenne du site
- Biologique
– Arrêt fumer
– Éliminer infection - Mécanique
– Observance du traitement
– Stabilité
– Compression
Complications tardives : non-union
- Délaisprolongéde guérison (Échec)
- Atrophique
- Éliminer l’infection
– Améliorer vascularisation
– Greffe osseuse
- Éliminer l’infection
- Hypertrophique
– Améliorer la stabilité
– Compression?
complications tardives : malunion
- Succès de la guérison osseuse
- Mauvais résultat sur l’alignement mécanique
- Augmentation stress articulaire
- Atteinte à la fonction
- Correction par
ostéotomie
Complications tardives : ankylose
– Perte d’amplitude articulaire
* Arthrofibrose
* Incongruence articulaire (malunion)
* Malorientation articulaire
* Atteinte musculaire
Complication tardive : arthrose
– Atteinte cartilagineuse
– Douleur, raideur, synovite associée
– Atteinte de la fonction
Complications tardives : arthrite septique
infection articulaire
Complications tardives : ostéomyelite
infection osseuse
complication tardive: ostéonécrose
-vascularisation
-Trauma vs chirurgie vs implants
Complications tardives : ostéoporose
-métabolique
-loi de Wolff
-non usage
-décharge dû à l’implant (module de Young)
Résumé du Traitement des fractures
– Décrire la fracture
– Contextualiser avec l’état du patient
– Choisir un mode de fixation
– Être éveillé au possible complication
Modalités de traitement : protection
- Protection
– Os fracturé est bien enveloppé dans les tissus
mous / muscles.
– Décharge du membre
– Usage d’aide à la marche
– EX: fracture métatarse,
fracture omoplate, fracture clavicule
Modalités de traitement : immobilisation seule
- Immobilisation seule
– Os fracturé est susceptible de déplacement si il y a mouvement.
– Fragments en position acceptable de bonne fonction
– EX: fracture non-déplacée
Modalités de traitement : réduction fermée et immobilisation
- Réduction fermée et Immobilisation
– Os fracturé est déplacé
– Déplacement des fragments corrigible sans ouvrir
– Nécessite parfois anesthésie et/ou narcose
– EX: fracture poignet fracture tibia chez l’enfant
Modalité de traitement : réduction fermée fixateur externe
- Réduction fermée Fixateur externe
– Os fracturé est difficilement stabilisable
– Atteinte sévère des tissus mous
– Nécessite soins de plaie
– EX: fracture comminutive fémur/humérus fracture ouverte tibia distal fracture de l’odontoid (C2)
modalité de traitement : réduction ouverte fixation interne
- Réduction ouverte Fixation interne
– Os fracturé nécessite réduction anatomique pour fonction.
– Dommage des tissus mous sous contrôle
– EX: fracture diaphysaire du radius
fracture intra-articulaire
modalités de traitement : traction
- Traction
– Os fracturé comminutif en position anatomique
pour fonction.
– Incapacité de charge sur les fragments – EX: fracture acétabulaire
fracture fémur chez l’enfant
Modalités de traitement : amputation
- Amputation
– Os fracturé incapable de redonner une fonction
éventuelle
– Nécrose osseuse attendue par manque de vascularisation des fragments
– EX: fracture col fémoral (interne)
fracture comminutive tibia distal ouvert (GIIIC) fracture comminutive tête radiale
