Thématique 14 Flashcards
Quels sont les 2 types d’analgésiques?
- En vente libre
- Sous prescription (opiacés)
Quels sont les 2 types d’analgésiques?
- En vente libre
- Sous prescription (opiacés)
Quels sont les 2 types d’anti-inflammatoires?
- Non-stéroïdiens (AINS)
- Stéroïdiens (corticostéroïdes)
Quels sont les analgésiques disponibles en vente libre?
- Acétaminophen
- AINS en vente libre :
- Ibuprofen
- Naproxen (Aleve en
vente libre) - AINS topiques (Voltaren
Gel)
Quel est le principal danger des analgésiques en vente libre?
Utilisation abusive
À quel niveau du système nerveux l’acétaminophen agit-il?
Au niveau du SNC
Synonyme Acétaminophen
En Europe : Paracetamol
Vrai ou faux, le mécanisme d’action complet de l’acétaminophen est inconnu
Vrai
Comment agit l’acétaminophen sur le SNC?
Agit en inhibant au niveau central la production de prostaglandines, impliquées dans le processus de la douleur et de la fièvre
Quand devrions-nous utiliser l’acétaminophen?
- Douleur légère (maux de
tête) - Douleurs
musculosquelettiques
légères (ex. arthrose) - Phénomènes infectieux
(contrôle de la fièvre)
L’acétaminophen est-il un AINS?
Non criss (C’est juste un analgésique ;) )
Quelle est la dose normale de l’acétaminophen à utiliser chez l’adulte?
1 gramme (2 co de 500 mg) aux 4 heures jusqu’à 4x/jour
Quelle est la dose toxique de l’acétaminophen chez un individu sain?
Plus ou moins 20g en une seule dose
Quels sont les critères pour qu’il y ait risque de toxicité hépatique (au foie) accidentelle lors de la consommation d’acétaminophen? (2)
- Pathologie hépatique
préexistante - Intoxication simultanée à
l’alcool
Vrai ou faux, l’acétaminophen est l’analgésique le plus utilisé, surtout pour des douleurs légères d’origine musculosquelettique
Bin oui c’est vrai
Sur quelle partie du système nerveux les opiacés (narcotiques) agissent-ils, et de quelle façon?
- Sur le SNC
- Par saturation des
récepteurs aux opiacés
(récepteurs Mu), impliqués
dans la perception de la
douleur
Nomme 2 effets secondaires de l’action sur les récepteurs opiacés par les opiacés
- Constipation :(
- Dépression respiratoire
Quels analgésiques (molécules) sous prescription sont utilisés pour la douleur modérée? Quelle est leur force relative?
- Codéine (FR = 1)
- Tramadol (FR = 1)
Quels analgésiques (molécules) sous prescription sont utilisés pour la douleur sévère aiguë (ex. post-chirurgie ou hernie discale)? Quelle est leur force relative?
- Demerol (FR = 3,6)
- Morphine (FR = 10)
- Oxycodone (FR = 15-20)
- Hydromorphone (FR=50)
Quels analgésiques (molécule) sous prescription sont utilisés pour la douleur sévère chronique? Quelle est leur force relative?
- Hydromorphone (FR = 50)
- Fentanyl (FR = 500-1000)
Quels sont les 2 types d’AINS?
- AINS traditionnels
- Inhibiteurs de la COX 2
(COXIBS)
Quelles sont les 3 modalités d’administration des anti-inflammatoires stéroïdiens (corticostéroïdes)?
- Voie systémique (bouche
ou intra veineux) - Injection locale
(infiltration) - Applications topiques
Quel est le mécanisme d’action de la production des mediateurs inflammatoires?
- Les phospholipides des
membranes cellulaires
libèrent la phospholipase - Phospholipase sécrète
acide arachidonique - L’acide arachidonique
produit des médiateurs
d’inflammations, les
leukotriènes - La cyclooxygénase
transforme l’acide
arachidonique en
médiateurs
d’inflammation :- Prostaglandines
- Thromboxane
- Prostacyclines
Que inhibent les corticostéroïdes dans le mécanisme inflammatoire?
Ils inhibent la production d’acide arachidonique par la phospholipase
Que inhibent les AINS dans le mécanisme inflammatoire?
Ils inhibent la production de médiateurs de la douleur et de l’inflammation par la cyclooxygénase
Quels sont les 2 types de cyclooxygénase (COX) et leurs caractéristiques?
- Forme constituante COX 1
(dans
les tissus sains, rôle
physiologique: estomac,
plaquettes et reins) - Forme induite COX 2
(exprimés
suite aux lésions
tissulaires, site de réaction
inflammatoire :
Macrophages et
monocytes)
Effets des prostaglandines produits par la COX 2 (2)
- Vasodilatation (oedème, rougeur, chaleur)
- Sensibilisation neurones sensitifs (douleur)
Effets des prostacyclines produits par la COX 2 (2)
- Vasodilatation (oedème, rougeur, chaleur)
- Sensibilisation neurones sensitifs (douleur)
Vrai ou faux, les AINS non-spécifiques inhibent seulement la forme induite de la COX 2
Faux, la forme constituante de la COX 1 également
Quels sont les effets défavorables des AINS qui résultent d’une inhibition de la COX 1 (à l’estomac, aux plaquettes et aux reins) ?
- Estomac : Inhibition des
prostaglandines
protectrices- Gastrite ou ulcère
gastrique - Hémorragie digestive,
ulcère perforé
- Gastrite ou ulcère
- Plaquettes : Inhibition de
la thromboxane
- Agrégation plaquettaire
réduite
- Risques hémorragiques
augmentés - Reins : Inhibition des
prostaglandines
- Homéostasie du
volume circulant
perturbée
(Hypertension,
insuffisance
cardiaque
décompensée)
Applications topiques des anti-inflammatoires stéroïdiens (4)
- Transdermiques
- Préparation
dermatologique /
otologiques /
ophtalmiques - Inhalation
- Iontophorèse
Vrai ou faux, les corticostéroïdes agissent en amont (avant, dans un processus) des AINS
Vrai
Vrai ou faux, les corticostéroïdes agissent sur une plus large gamme de médiateurs de l’inflammation, dont les leukotriènes. Pourquoi?
Vrai, car ils agissent tôt dans le mécanisme d’action inflammatoire (au niveau des phospholipases)
Effets des corticostéroïdes (4)
- Inhibent synthèse de
l’acide arachidonique - Inhibent leukotriènes en
plus des prostaglandines,
prostacyclines et
thromboxanes - Effet anti-inflammatoire
très puissant - Nombreux effets
secondaires associés à
l’administration
systémique prolongée
Effets défavorables de l’utilisation systémique prolongée des corticostéroïdes (9)
- Rétention hydro-sodée
- Nécrose aseptique tête
fémorale - Hypertension
intracrânienne bénigne - Tolérance au glucose
diminuée (diabète) - Augmentation pression
intraoculaire - Perturbations psychiques
variées - Hypercholestérolémie
- Risque accru de thrombo-
embolie - Risque d’infection
augmenté
(immunosuppression)
Morale : utilisation systémique des corticostéroïdes à éviter le plus possible
Effets de l’inflammation excessive en phase aiguë (2)
- Oedème et effet de
compression ou étirement
(dommage tissulaire
secondaire, amplitude
articulaire limitée,
incapacité) - Douleur (incapacité)
Mais cellules inflammatoires essentielles pour guérison
Vrai ou faux, les médiateurs de l’inflammation, parfois inhibés par les anti-inflammatoires, ne sont pas essentiel lors des phases inflammatoire aiguë et de réparation
Faux, ils sont essentiels
Quel est le “paradoxe” des anti-inflammatoires?
L’objectif est de limiter l’inflammation et favoriser la guérison, mais l’utilisation des anti-inflammatoires retarde en quelque sorte le processus. On veut limiter les neutrophiles car ils causent l’inflammation, mais sans eux, il n’y a pas d’initiation du processus de réparation tissulaire.
Quand devons-nous utiliser les AINS (2) ?
- Phase inflammatoire et
début de la phase de
réparation lorsque celle-ci
est EXCESSIVE - Pour le traitement de la
douleur aux autres phases
de la guérison (récidive ou
irritabilité chronique)
Quand devons-nous utiliser les corticostéroïdes (2) ?
- Lors de pathologies
inflammatoires
systémiques sévères - Lors d’infiltrations locales
(comme traitement de
seconde intervention,
ex. arthrose, bursites,
tendinopathies)
Vrai ou faux, les inhibiteurs de la COX 2 peuvent augmenter le risque d’incidents cardiovasculaires
Vrai
Pourquoi faut-il ré-évaluer régulièrement la pertinence d’utiliser les AINS et Coxibs chez chaque patient?
Pour des risques cardiovasculaires
Quelles sont vos recommandations sur l’utilisation prolongée des AINS pour un patient à faible risque GI et CV?
AINS traditionnels seuls
Quelles sont vos recommandations sur l’utilisation prolongée des AINS pour un patient à faible risque GI et risque CV élevé?
Naproxen à pleine dose
Quelles sont vos recommandations sur l’utilisation prolongée des AINS pour un patient à risque élevé GI et faible risque CV?
Coxib plus un IPP (inhibiteur pompe à proton)
Quelles sont vos recommandations sur l’utilisation prolongée des AINS pour un patient à risque élevé GI et CV?
Prioriser le problème principale :
Si CV priorisé : Naproxen + IPP (inhibiteur pompe à proton)
Si GI priorisé : Coxib + IPP
Effet d’un AINS sur la synthèse de prostaglandines et la synthèse du collagène
- Prostaglandines : inhibe la
synthèse (favorable pour
douleur) - Collagène : inhibe
synthèse de collagène
(défavorable pour la
réparation et l’adaptation)
Effet des AINS pour la douleur des déchirures musculaires
Aucun effet ;)
Vrai ou faux, l’utilisation des AINS semble avoir un effet positif à long terme sur la réparation musculaire
Bin nonn c’est faux, c’est l’inverse
Est-ce que l’utilisation régulière des AINS en vente libre pourrait perturber l’adaptation des structures musculo-tendineuses et conjonctives?
Bien sûr (effets possibles à long terme sur la guérison et l’adaptation)
Les AINS ont-ils des effets sur la guérison osseuse?
Pas pantoute, mais il y a pas de données solides qui permettent d’exclure l’utilisation des AINS dans toutes les circonstances impliquant une guérison osseuse
Doit-on utiliser des anti-inflammatoires pour une tendinopathie?
Les évidences supportant un processus purement non-inflammatoire sont faibles. Bonnes évidences qu’il y a une certaine réponse inflammatoire dans la tendinopathie chronique, donc l’utilisation des AINS doit rester brève et viser à permettre la mise en place de la réadaptation
Tendinopathie : mieux les AINS ou infiltration de corticostéroïdes?
Sur la fonction : semblable
Sur la mobilité : infiltration de corticostéroïdes
Est-ce bien de prendre des AINS pour un dommage musculaire induit par exercice?
Non, car compromet l’adaptation à plus long terme malgré des bénéfices à court terme
Est-ce bien de prendre des AINS pour une contusion?
Oui, pour prévenir ossification au sein du muscle
Est-ce bien de prendre des AINS pour une fracture complète?
Non, contre-indiqué
Effets positifs du voltaren (AINS topiques)
- 50% de réduction de douleur
- Peu d’effets systémiques ou d’effets secondaires
Vrai ou faux, les AINS topiques sont une alternative aux AINS systémiques pour les patients à risque d’effets secondaires
Vrai
Effets favorables (2) et défavorables des AINS (1)
Favorables (à court terme) :
1. Contrôle réaction inflammatoire aiguë excessive
2. Contrôle la douleur
Défavorable :
1. Peut perturber les phénomènes d’adaptation et de guérison
Vrai ou faux: En pratique l’utilisation des AINS doit être le plus souvent limitée à la phase inflammatoire aiguë (rapide et brève)
Vrai
Où se fait une injection locale d’un anti-inflammatoire stéroïdien?
Au site présumé du processus inflammatoire (articulation ou tissus mous)
Vrai ou faux, l’utilisation d’une substance anasthésique locale permet d’obtenir une information clinique supplémentaire lorsque l’examen est répété après l’infiltration
Vrai, ex. évaluation de la mobilité passive de l’épaule en présence de douleur
Indications générales des infiltrations des corticostéroïdes (4)
- Inflammation/douleur
excessive et incapacitante
à un site précis - Absence de réponse ou
contre-indication aux AINS - Douleur qui empêche la
mise en place d’un effort
de réadaptation - Volonté de participer par
la suite à un effort de
réadaptation
Contre-indications des infiltrations des corticostéroïdes (4)
- Longs tendons à éviter
(risque de rupture) - Immunosuppression
- Anti-coagulothérapie ou
saignement anormaux
(relatif) - Diabète mal contrôlé
(risque infection)
Complications infiltrations des corticostéroïdes (2)
- Infection (rare)
- Atrophie graisseuse sous
cutanée
Est-ce qu’une infiltration de corticostéroïdes est une bonne idée pour la capsulite de l’épaule? Pourquoi (3 - efficace si quoi)?
Oui, en phase inflammée :
1. Amélioration douleur,
amplitude articulaire et
fonction à 6 semaines
post-infiltration
2. Efficace si effectuée par le
médecin sans imagerie
3. Injection guidée par
imagerie utilisée si :
- Disponible maintenant
- En cas d’échec de
l’infiltration initiale
- Si imagerie diagnostique
jugée nécessaire
Est-ce qu’une infiltration péridurale de corticostéroïdes est une bonne idée pour traiter une hernie discale?
Oui, comme solution de rechange si le patient ne présente pas de réponse au traitement initial, et/ou en présence de contre-indication ou d’intolérance aux AINS. Solution soulagement symptomatique à court terme
Vrai ou faux, les AINS sont une option clinique utile au sein de l’ensemble des interventions à visée analgésique
Vrai
Qu’est-ce que la douleur neuropathique?
Douleur causée par une atteinte du système nerveux (nerfs, moelle épinière ou cerveau)
Ex. Douleur irradiée dans l’hernie discale, douleur irradiée dans la sténose spinale, brachialgie associée à l’arthrose cervicale sévère
Quel est le traitement de la douleur neuropathique (3 caractéristiques)?
- Médicaments initialement
développés pour épilepsie
(anticonvulsivants) - Acide y-aminobutyrique
(GABA), principal
neurotransmetteur
inhibiteur du SNC - Principaux analogues du
GABA (Gabapentine -
Neurontin, Prégabaline -
Lyrica)
Vrai ou faux, l’efficacité de la gabapentine et de la pregabaline pour le traitement de la douleur neuropathique est prouvée
Faux. Sujet très controversé, pas de démonstration scientifique claire, mais régulièrement utilisée en clinique
Qu’est-ce que la viscosuppléance?
C’est l’injection intra-articulaire d’acide hyaluronique (un des constituants du cartilage articulaire)
Est-ce que la viscosuppléance est utile pour l’arthrose du genou?
Oui, mais plus efficace chez les patients ayant de l’arthrose légère à modérée
Sur la plan de la douleur et de la fonction pour l’arthrose du genou, quel traitement est plus efficace à court terme (1 et 3 mois) et lequel est plus efficace à long terme (6 et 12 mois)?
Court terme : infiltrations de corticostéroïdes
Long terme : Viscosuppléance
Vrai ou faux, la viscosuppléance est peu dispendieux et est couvert par le régime public de médicaments
Faux, 450$ de l’injection et non couvert par le régime public de médicaments
Caractéristiques injections de plasma riche en plaquettes (PRP) (2)
- Injection au site d’une
blessure d’un concentré
de plasma obtenu par
centrifugation du sang du
patient - Présence de plusieurs
facteurs de croissances
ayant un effet favorable
sur les processus de
guérison
Problème des injections de plasma riche en plaquettes (PRP)
Pas de démonstration claire d’efficacité
Quel est le principe visé de l’utilisation de la nitroglycérine pour les tendinopathies?
Obtenir une vasodilatation des zones mal vascularisées des tendinopathies en appliquant localement des timbres de nitroglycérine
Vrai ou faux, la nitroglycérine a des bénéfices sur la douleur et la fonction à court terme pour une tendinopathie
Faux, à moyen terme (plusieurs semaines)
Quel est le principal effet secondaire de la nitroglycérine comme traitement pour les tendinopathies?
Céphalées (maux de tête)
La nitroglycérine comme traitement pour les tendinopathies est une intervention pertinente lorsque combinée à quoi?
À la réadaptation (programme d’exercice)
Quel est l’objectif le plus important lors de l’évaluation d’un patient présentant une pathologie musculo-squelettique?
L’identification du mécanisme de traumatisme ou de sur-utilisation
