TEV Flashcards
Causas de TEV
TVP - 2/3 dos casos; TEP - 1/3 dos casos
TEV é mais comum em qual raça?
Caucasianos e afro-americanos
Tríade de Virchow
Estase sanguínea, Lesão Endotelial, Hipercoagulabilidade
Fatores de risco - TEV (17)
AVC
ICC
IVP
TEV Prévio
Idade
Imobilização Pós-operatória
Viagem prolongada
Gravidez
Trauma grave
Tabagismo
Obesidade
Quimioterapia
Cateteres
Câncer
Trombofilias
Sepse
Doenças Inflamatórias crônicas
TVP - Quadro clínico
Oligossintomático (até 50%), Dor e edema assimétricos, Phlegmasia cerulea dolens
Como ocorre o Phlegmasia cerulea dolens?
Oclusão total ou suboclusão maciça das veias (femoral, poplítea e ilíaca) -> Hipertensão venosa -> edema intenso -> Obstrução do fluxo arterial -> Isquemia -> Necrose do membro
A trombofilia hereditária ou residual constitui um fator de risco relativo de maior importância do que a existência de Neoplasia?
Falso
Score de Wells para TVP
Câncer ativo ou tratado nos últimos seis meses - 1 pt;
Paresia, paralisia ou imobilização recente nos MMII - 1 pt;
Acamado recente por mais de 3 dias OU cirurgia maior nas últimas 4 semanas - 1 pt;
Palpação dolorosa ao longo do trajeto de veias de SVP - 1 pt;
Edema de toda extremidade - 1 pt;
Edema de panturrilha (Circunferência 3 cm > que contralateral) - 1 pt;
Cacifo + na perna sintomática - 1 pt;
Veias colaterais superficiais não varicosas - 1 pt;
TVP prévia - 1 pt;
Presença de diagnóstico diferencial mais provável - -2 pt
-2 a 0: Baixa Probabilidade
1 - 2: Média probabilidade
≥ 3: Alta probabilidade
DIagnóstico diferencial de TVP (6)
Linfedema, Celulite, Alterações articulares, Tromboflebite superficial, Ruptura muscular, Cisto de Baker
Diagnóstico de TVP
D-Dímero - Risco de falso positivo (S: 95%, E: 40%); Exame de imagem: USG com Doppler venoso
Para pessoa > 50 anos, o D-dímero deve ser multiplicado por quanto?
x10
Quadro clínico de TEP (15)
Dispneia em repouso ou aos esforços
Dor torácica pleurítica
Edema assimétrico de MMII
Esforço respiratório
Tosse seca
Estertores
Hemoptise
Febre
Sudorese
Tontura
Síncope
Taquicardia
Angina
Dor abdominal
Hipoxemia
V ou F: 90% dos pacientes com TEP fatal são assintomáticos para TVP
Verdadeiro
Escore de Wells TEP (7)
Sinais clínicos de TVP - 3 pt;
Diagnóstico alternativo menos provável - 3 pt;
FC > 100 bpm - 1,5 pt
Imobilização - 1,5 pt
TEP ou TVP prévias - 1,5 pt
Hemoptise - 1 pt
Câncer - 1 pt
< 2 pts - Baixa probabilidade
2-6 pts - Média probabilidade
> 6 pts - Alta probabilidade
Diagnóstico de TEP (2)
D-dímero
Exames de imagem (Angio TC de tórax com protocolo para TEP, Cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão e Ecocardiograma)
Ecocardiograma - o que avalia? (3)
Disfunções e Sobrecarga de Ventrículo direito, Pode identificar trombos em câmaras cardíacas, tronco e/ou ramos de artéria pulmonar, VE pequeno
Sinal de pior prognóstico identificado no ecocardiograma
Sobrecarga pressórica pulmonar
Drogas de escolha para maioria dos casos de TEV
DOACS (anticoagulantes orais diretos): Rivaroxabana, Apixabana, Edoxabana (inibem fator Xa), Dabigatrana (inibe IIa)
Manejo de TVP isolado distal
Iniciar LMWH (ou DOAC), se necessário; Manejo ambulatorial
Manejo de TVP não ameaçadora ao membro
Iniciar DOAC ou LMWH; Considerar manejo ambulatorial
Manejo de TVP ameaçadora ao membro
Iniciar administração parenteral de UFH ou LMWH; Considerar Trombólise dirigida por cateter
TEP hemodinamicamente estável - tratamento
Iniciar anticoagulação;
Escore de Alto risco + Disfunção ventricular direita - Monitorar FC, FR, PA e SatO2 e administrar LMWH lead in;
Escore de baixo risco e sem DVD: DOAC + alta precoce
Manejo de TEP Hemodinamicamente instável ou com êmbolos no coração direito
UFH iv + Tratamento trombolítico; DOAC quando estabilizar
Tipos de terapia trombolítica no TEP (3)
Trombolítico sistêmico, Trombólise via cateter, Trombectomia
Tratamento trombolítico para pacientes instáveis hemodinamicamente com TEP
Trombólise Sistêmica - alteplase, tenecteplase ou estreptoquinase
Doses de ENOXAPARINA SC e HEPARINA SÓDICA IV
ENOXAPARINA SC: 1 mg/kg de 12/12h ou 1,5 mg/kg, 1x/dia; HEPARINA SÓDICA IV: 80UI/kg em bolus, seguido de 18 UI/kg/h
Caso, após o tratamento trombolítico, o paciente com TEV ou TEP continue com D-dímero ou APA positivos, o que vai definir a continuidade de seu tratamento é:
Risco alto ou não de hemorragia; Preferências do paciente, levando em conta risco-benefício
Em caso de câncer concomitante à TEV, o tratamento deve ser:
Indefinido ou até o câncer inativar
V ou F: após 3 meses de tratamento trombolítico para TEV ou TEP idiopáticas e reavaliação, encontrarmos D-dímero negativo, não há mais a necessidade de prosseguir com o tratamento
Falso
Caso o paciente tenha baixo risco de hemorragia, se ele preferir, pode continuar o tratamento trombolítico de maneira indefinida
TEP - Epidemiologia
Homem, 70 anos
Alterações cardíacas a partir da TED
Sobrecarga de VD, Dilatação de VD, Lesão miocárdica, Abaulamento do septo, Diminuição do VE
Morte por TEP - principais motivos (2)
Oclusão da A pulmonar, Isquemia do sistema de condução His-Purkinjie
Classificação de TEP quanto a localização do êmbolo (4)
“Em sela” ou “Cavaleiro”, Lobar, Segmentar, Subsegmentar
Fatores que determinam TEP hemodinamicamente instável (3)
PCR, Choque obstrutivo, Hipotensão persistente
Sinais de hipoperfusão (5); o que indicam?
Rebaixamento de nível de consciência, Oligúria, Tempo de enchimento capilar aumentado, Pele fria, Aumento de lactato sérico
Tríade clássica de TEP
Dispneia, Dor pleurítica, Hemoptise
Achados que indicam hipertensão pulmonar no exame físico
B2 Hiperfonética, Sopro em foco tricúspide
Ausculta pulmonar na TEP
Pulmão limpo (dispneia não explicada por achados de ausculta)
V ou F: Sibilos ou estertores bilaterais excluem o diagnóstico de TEP
Falso
Pneumonia e broncoespasmo podem ser pensados, mas não exclui TEP
TVP proximal e TVP distal
Proximal: Veias poplíteas, femorais e ilíacas;
Distal: Veias tibiais, fibulares, musculares da panturrilha
Exame físico para TVP distal
Palpação da panturrilha:
O examinador pressiona suavemente os músculos da panturrilha contra a tíbia.
Sinal de dor → Sugere TVP distal.
Sinal de Homans (caiu em desuso por baixa especificidade):
Dorsiflexão passiva do pé + preensão com quirodáctilos da parte central da panturrilha.
Presença de dor na panturrilha → sinal positivo, Pode indicar TVP distal.
Exame físico para TVP proximal
Veia poplítea (atrás do joelho)
Paciente em decúbito dorsal com o joelho levemente fletido.
Palpação na região posterior do joelho.
Sensibilidade aumentada ou endurecimento pode sugerir TVP poplítea.
Veia femoral superficial e femoral comum (virilha e coxa)
Paciente em decúbito dorsal, com a perna relaxada.
Palpação ao longo da coxa, na linha da veia femoral (abaixo do ligamento inguinal).
Presença de endurecimento, dor e edema unilateral da coxa pode indicar TVP proximal.
Por que a estase sanguínea pode levar a TVP?
O sangue circula mais lentamente, favorecendo o contato prolongado dos fatores de coagulação, aumentando o risco de formação do coágulo.
V ou F: O estrogênio favorece a produção de fatores de coagulação?
Verdadeiro, trombina; além de redução de antitrombina e proteína S.
Quais são os fatores de risco alto para TEP? (7)
TEP prévio, IAM até 3 meses, artroplastia do quadril ou joelho, fratura de MMII, lesão medular, politrauma, internação há 3 meses (por ICC ou FA).
Quais são os fatores de risco intermediário para TEP? (15)
ICC, artroscopia de joelho, AVC com sequelas, insuficiência respiratória aguda, infecções (ITU, pneumonia, HIV), cateter venoso central, neoplasia, QTP, parto e puerpério, uso de anticoncepcionais, uso de eritropoietina, doenças autoimunes, trombofilias, trombose venosa superficial, hemotransfusão, DII.
Quais são os fatores de risco baixo para TEP? (8)
Idade avançada, HAS, viagem prolongada ou imobilidade (>6h sentado), obesidade, DM, gravidez, cirurgia laparoscópica, veias varicosas, repouso no leito por mais de 3 dias.
O que é D-dímero?
O D-dímero é produzido a partir da degradação da fibrina pela enzima plasmina.
O que um D-dímero muito alto indica?
Está associado a fatores de mal prognóstico: TVP proximal e TEP (4 a 3x mais chance).
Como é realizado o teste de compressão para TVP e TEP?
Avaliação estabelecida a partir do exame de USG com doppler venoso. O transdutor é posicionado sobre a veia suspeita e aplica-se pressão gradual. Se houver compressão, exclui TVP; caso contrário, é positivo.
Quais são os valores de oximetria na TEP? (5)
Oximetria de pulso média reduzida, PaO2 reduzido, PA média menor, gradiente alvéolo-arterial aumentado, PaCO2 reduzido (aumento da ventilação).
Quais são os sinais de TEP no ECG? (5)
Sinais inespecíficos: elevação de pressão das câmaras direitas, TQ, inversão da onda T em V1, segmento ST alterado em V1 a V4, BRD, S1Q3T3. Diagnóstico diferencial: SCA.
Quais são os achados de raio X para TEP? (6)
Achados inespecíficos: cardiomegalia, atelectasia basal, infiltrado/derrame pleural, sinal de Westermark, corcova de Hampton, sinal de Fleischner.
O que a angioTC de tórax identifica na TEP?
Identifica o coágulo como defeito de enchimento da artéria pulmonar com contraste. Diagnóstico alternativo: pneumonia.
O que a cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão (VIQ) identifica no TEP?
Identifica defeitos de perfusão em locais com ventilação normal. 2 ou mais defeitos centrais em forma de cunha na fase de perfusão com ventilação normal > 80% chance de TEP.
Quais exames são usados para estratificar o TEP?
Dosagem de peptídeo natriurético tipo B, dosagem de troponina, ECO.
Escore de Genebra
TEP ou TVP prévio - 1pt
FC 75-94 ou > 94 bpm - 1 ou 2 pt
Cirurgia ou fratura no mês
Hemoptise
Neoplasia ativa
Dor unilateral de membro inferior
Edema unilateral e dor à palpação de trajeto venoso
Idade > 65 anos
0 a 1 - baixo
2 a 4 - intermediário
> 4 - alto
Como é classificada a TEP quanto à gravidade?
TEP maciço, TEP submaciço, TEP de menor gravidade.
Quais são as características da TEP maciça? (3)
Choque obstrutivo com PAS < 90mmHg ou necessário inotrópicos para manter acima de 90mmHg, sinais de hipoperfusão, hipotensão persistente com PAS < 90 ou queda de PAS > 40mmHg em tempo > 15 minutos não explicada por outro motivo.
Como é feito o cálculo do escore PESI? (11)
É uma ferramenta para avaliar a gravidade da TEP.
Idade - Idade em anos
Sexo masculino - 10
Neoplasia - 30
Insuficiência cardíaca - 10
DPOC - 10
FC > 110 - 20
Pressão sistólica < 100mmHg - 30
Frequência respiratória > 30 - 20
Temperatura < 36°C - 20
Alteração aguda do nível de consciência - 60
Sat Arterial de O2 < 90% - 20
Classe I ≤ 65 - baixo risco tratamento domiciliar
Classe II 66-85 - baixo risco, tratamento domiciliar
Classe III 86-105
Classe IV 106-125
Classe V > 125
Quais são as dosagens de Rivaroxabana e Apixabana?
Rivaroxabana: 15mg de 12/12h por 21 dias, seguido de 20 mg 1x/dia. Apixabana: 10 mg de 12/12h por 1 semana, seguido de 5 mg de 12/12h.
Quais são os fatores de risco para sangramentos? (15)
Idade
Sangramento prévio
Câncer
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Plaquetopenia
AVC prévio
Diabetes
Anemia
Terapia antiplaquetária
Comorbidades
Cirurgia recente
Quedas frequentes
Abuso de álcool
Uso de AINE
Explique o fluoxograma inicial para TEP
Explique o fluoxograma de TVP
Fluoxograma de TEP de alta ou média probabilidade
depende se tem instabilidade ou estabilidade hemodinâmica
Fluoxograma de TEP hemodinamicamente instável
Sítios de origem TEP
Veias femorais superficiais ou comuns, Veias pélvicas, Veia poplítea
Exame padrão-ouro para TVP
Flebografia
Varfarina - Classe e Alvo terapêutico
Antagonista de vitamina K
INR: 2,0-3,0
