Nefrolitíase e ITU Flashcards
Hematúria indolor em crianças
Cálculos renais
Cálculos renais em crianças
Quadro de hematúria indolor
Descreva o cálculo renal
Formação sólida de sais minerais ou outras substâncias que se formam no trato urinário (rins, ureteres e bexiga)
Fatores de risco - Nefrolitíase (13)
Nefrolitíase prévia
História familiar
História de gota
Sedentarismo
Hábitos alimentares
Obesidade
Diabetes e síndrome metabólica
Baixa ingesta de água
Aumento de temperatura
Hipertensão arterial sistêmica
Cirurgia bariátrica
Uso prolongado de medicamentos (diuréticos tiazídicos, por exemplo)
Infecção urinária crônica ou recorrente
Composição dos cálculos - Sais de cálcio
70-80% dos cálculos, sendo 40-70% oxalato de cálcio (monoidratada ou di-hidratada) e fosfato de cálcio (apatita) que favorece a saturação em pH > 7,0
Composição dos cálculos - Estruvita
10-20% dos cálculos, cálculo infeccioso, pH > 7,0 - alcalino
Composição dos cálculos - Ácido Úrico
5-10%, pH < 5 reduz a solubilidade desse tipo de cálculo
Composição dos cálculos - Cistina
2-3%, pH < 5 reduz a solubilidade desse tipo de cálculo
Cálculos mais raros
Xantina, Di-hidroxiadenina
Patogênese - Formação do cálculo
Urina supersaturada -> Nucleação (homogênea -> heterogênea) -> Crescimento -> Agregação
Inibidores naturais de nucleação
Diluição urinária,
Citrato -> cálcio
Magnésio -> oxalato
Inibidor de todas as fases de formação do cálculo renal
Aumento de ingesta hídrica
Pontos de constrição fisiológica do ureter
Junção uteropélvica (JUP), Terço Médio do ureter, Junção Vesicoureteral (JUV)
Obstrução na junção uteropélvica
Dor em flanco e sinal de Giordano + precocemente
Obstrução do terço médio do ureter
Dor abdominal com irradiação para ligamento inguinal e/ou testículo ou grande lábio ipsilateral
Obstrução da junção vesicoureteral
Disúria, Polaciúria, Urgência, Dor ureteral (homem: dor peniana), Sinal de Giordano + pode ou não haver
Crises de dor em cólica
Duram entre 20 a 60 min, contração espasmódica e repetitiva do ureter, na tentativa de forçar a passagem do cálculo
Quadro clínico geral da Nefrolitíase
Cólica Nefrética, Disúria, Polaciúria, Hematúria, Dor abdominal, lombar e/ou ureteral
Complicações da Nefrolitíase
Pielonefrite -> estase urinária -> ambiente para proliferação bacteriana; evolução com febre alta, calafrios e leucocitose com desvio à esquerda. Causados pela obstrução total: Hidronefrose progressiva (acúmulo de urina no rim), Perda do parênquima renal
Supersaturação - causas
Baixo volume urinário, Hipercalciúria (Cálcio), Hiperoxalúria (Oxalato), Hiperuricosúria (Ácido úrico)
Promotores de cristalização
Infecção, pH anormal, Núcleos de cristalização (locais onde os cristais começam a se formar e crescer)
Diagnóstico da Nefrolitíase
História clínica: dor lombar
RX simples de abdome, USG e TC.
Padrão ouro: TC sem contraste.
EAS (pH), densidade, hematuria, leucocituria, cristais de ácido úrico, oxalato de cálcio, cistina -> fornecem pistas importantes.
Avaliação metabólica: Hipercalciúria, Hiperoxalúria, Hipocitratúria, Hiperuricosúria
Fármacos de 1° linha para alívio da dor do cálculo renal
Dipirona 1g EV,
Paracetamol 1g EV,
Brometo de butilescopolamina ou hioscina (antagonista competitivo no receptor muscarínico) 20 mg EV,
AINH: Ibu, diclofenaco, cetorolaco (EV ou IM),
Antieméticos: Dimenidrinato, metoclopramida (EV),
Hidratação
Fármacos de 2° linha
Analgésicos de ação central: opiáceos, Morfina 1 a 3mg EV, Tramadol 50 a 100mg
V ou F: não se deve utilizar hiperidratação com SF e diuréticos
Verdadeiro
Terapia expulsiva do cálculo renal
Doxazosina 2-4mg/dia,
Tansulosina 0,4mg/dia.
Bloqueia alfa-adrenérgico -> relaxamento do ureter -> aumento do calibre -> eliminação do cálculo
Contraindicações à terapia medicamentosa expulsiva do cálculo renal com o uso de Doxazosina ou Tansulosina (7)
Rim único
Múltiplos cálculos
Infecções
Uretero-hidronefrose e litíase bilateral
IAM
AVE recente
Pacientes hipotensos de base
V ou F: corticoides, inibidores de fosfodiesterase-5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila) e bloqueadores de canais de cálcio podem ser utilizados no tratamento de nefrolitíase
Falso
Condições urológicas predisponentes a cálculo renal
Rins em ferradura, Estenose de junção pieloureteral, Disfunção neurogênica
Mecanismo de nucleação heterogênea
Excesso de ácido úrico pode levar a um cálculo de oxalato de cálcio, cristais de oxalato agregam-se sobre um núcleo de composição química distinta (heterogêneo)
Cálculos de ácido úrico na TC
Baixa densidade - 500-600 UH
Cálculos de estruvita (fosfato de amônio e magnésio) na TC
400-700 UH
Cálculos de oxalato de cálcio na TC
900-1400 UH
Indicação de avaliação metabólica
Litíase de repetição, Crianças, Rim único, Doenças genéticas ou metabólicas. Exames de sangue e urina 24h
Avaliação metabólica - dosagens no sangue (9)
Cálcio total e/ou iônico
Ácido úrico
PTH
Ureia e Creatinina
Gasometria venosa (suspeita de acidose tubular renal)
Hemograma
Glicemia de jejum e HBA1C
Colesterol total e frações
Triglicérides
Avaliação metabólica - Dosagem na urina 24h (9)
Cálcio
Ácido úrico
Oxalato
Citrato
Sódio
Potássio
Creatinina
Magnésio
Cistinina qualitativa ou quantitativa
Avaliação metabólica - Amostra na urina isolada
Urocultura com antibiograma, Urina tipo 1 com medida do pH urinário - feito em dia diferente da dosagem de urina
Até 5 mm, o cálculo…
Sai espontaneamente
V ou F: Paciente com crise de dor deve-se estimular a hidratação
Falso, não deve-se estimular, a não ser que o cálculo esteja próximo à saída
Tratamento cirúrgico depende de (5)
Tamanho do cálculo
Localização
Controle da dor
Ocorrência de ITU associada
Comorbidades
Manejo de Cálculo ureteral obstrutivo
É uma emergência, Iniciar antibiótico, Estabilizar condição, Acionar urologista
Desobstrução realizada assim que condição clínica permitir
Tratamento clínico (pós-resolução)
Preventivo, para a vida toda.
Citrato de potássio - alcalinização da urina e aumento de citrato urinário em casos de hipocitratúria.
Tiazídicos (HCTZ, clortalidona, indapamida) - reduzem calciúria.
Bicarbonato de sódio - alcaliniza a urina
Tratamento cirúrgico (4)
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO),
Ureteroscopia semirrígida
Ureteroscopia flexível
Nefrolitotripsia percutânea
Nefrolitotripsia percutânea
Fragmentação e retirada do cálculo por introdução de nefroscópio rígido direto no cálice renal, por acesso lombar percutâneo; guiado por USG ou RX, para cálculos > 2 cm
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO)
Ondas de alta energia e baixa frequência aplicadas externamente, uso de anestesia local ou sedação
Ureteroscopia semirrígida
Introdução de ureteroscópio semirrígido pelo ureter, acoplado a uma microcâmera. Este tem um canal que permite a passagem de pinça basket ou fibra laser, os quais permitem a retirada inteira ou fragmentada
Ureteroscopia flexível
Introdução de ureteroscópio flexível através da uretra - cálculo de até 3 cm
Principal método diagnóstico de nefrolitíase em crianças
USG, TC em casos duvidosos e específicos
Tratamento cirúrgico para crianças
Litotripsia extracorpórea
Incidência em gestantes é maior do que não gestantes
Falso, é igual
Tratamento conservador e intervencionista em gestantes
Conservador: analgesia - opiáceos, Dipirona e AINH são contraindicados.
Intervencionista: Ureteroscopia semirrígida e flexível em casos específicos
Para todos os cálculos, a diurese diária recomendada é:
2 a 2,5L
Tratamento clínico - cálculo de ácido úrico
Citrato de potássio 30 a 60 mEq/dia
Bicarbonato de sódio 0,5 a 1g/dia.
Objetivo: alcalinização da urina
Tratamento para Hipocitratúria
Citrato de K 20 a 60 mEq/dia
Tratamento para Hipercalciúria
Clortalidona 12,5 a 50mg/dia
Indapamina 1,5mg/dia
HCTZ 25 a 50 mg/dia
Citrato de K 20 a 30 mEq/dia
Tratamento para Hiperoxalúria
Citrato de K 20 a 60 mEq/dia
Piridoxina 300 mg/dia
Tratamento para Hiperuricosúria
Citrato de K 20 a 60 mEq/dia
Alopurinol 100mg/dia
ITU - definição
Presença de agente infeccioso na urina
QTD superior a 100.000 unidades formadores de colônias bacterianas por mililitro de urina (ufc/mL)
Tratamento para Hiperoxalúria
Citrato de K 20 a 60 mEq/dia
Piridoxina 300 mg/dia
Tratamento para Hiperuricosúria
Citrato de K 20 a 60 mEq/dia
Alopurinol 100 mg/dia
Cistite e Pielonefrite
Cistite - ITU de trato urinário baixo
Pielonefrite - ITU de trato urinário superior
ITU - Causas de complicação e predisposição obstrutivas (7)
HPB
Tumores
Urolitíase
Estenose de JUP (junção ureteropélvica)
Estretitamento ureteral
Cisto renal
Divertículos vesicais
ITU - Causas de complicação e predisposição Metabólicas
Rim espongiomedular (Doença de Cacchi-Ricci) - por estase urinária
Nefrocalcinose
Transplante renal
Insuficiência renal
Diabete melito
ITU - Causas de complicação e predisposição funcionais (6)
Bexiga neurogênica
Refluxo vesiureteral
Corpos estranhos
Cateter ureteral de demora
Stent ureteral - dispositivo de drenagem
Nefrostomia - cateter inserido diretamente no rim
ITU - Causas de complicação e predisposição ‘outras’
Derivações ileais
Instrumentação
Quadro clínico de cistite
Disúria
Polaciúria
Urgência miccional
Dor suprapúbica
Calafrios
Quadro clínico de pielonefrite
Febre (>38°C) e lombalgia uni ou bilateral e calafrios
Diagnóstico diferencial de Nefrolitíase
Pielonefrite
Dissecção aórtica
Gravidez Ectópica
Tipo de cálculo mais prevalente em crianças e adolescentes
Cistina -> Cistinúria (doença autossômica recessiva)
Tipo de cálculo mais prevalente em adulto jovem sem FR
Oxalato de cálcio (Hipercalcipuria idiopática)
Como diferenciar hipercalciúria idiopática de paratireoidismo primário?
Paratireoidismo: alteração de Ca2+ sérico + Hipercalciúria
Hipercalciúria idiopática: Ca2+ sérico normal + Hipercalciúria
Tipo de cálculo mais prevalente em mulher com FR
Estruvita ou fosfato de amônia magnesiano
Cálculo de estruvita - principal complicação
Cálculo coraliforme - indicação de cirurgia absoluta, por altíssimo risco de hidronefrose e pionefrose
Visualização no USG de obstrução de ureter
hidroureter
