Teste 4

Question 1

Descreva Bacteriúria Assintomática

Answer 1

Presença de bactérias no trato urinário na ausência de sintomas. Valorizável no caso de:

• crianças (ausência de tratamento pode levar a lesão renal crónica)
• mulheres grávidas (risco de progressão para pielonefrite e infeção fetal)
• doentes prestes a efetuar procedimentos invasivos envolvendo o sistema urinário (instrumentação pode levar a septicémia)
• transplante renal ou imunocomprometidos

Question 2

Descreva a Cistite, os seus sintomas e os seus achados laboratoriais

Answer 2

UTI confinada à bexiga em que se observa disúria, polaquiúria e urgência ou tenesmo miccional. Laboratorialmente caracteriza-se pela leucocitúria ou piúria (células inflamatórias na urina); bacteriúria e hematúria macro ou microscópica.

Question 3

Descreva a Pielonefrite

Answer 3

Inflamação do rim (mais invasiva que a cistite). Apresentam-se os sintomas de cistite, febre, dor lombar, mal estar geral, cefaleias e náuseas, podendo ainda estar associado a sintomas de bacteriémia.
Laboratorialmente verificamos os sinais de cistite e leucocitose + elevação dos parâmetros de fase aguda.

Question 4

Quais os Agentes Etiológicos mais frequentes de UTIs da comunidade?

Answer 4

1. Escherichia coli – cerca de 80%;
2. Staphylococcus saprophyticus – 10%;
3. Proteus mirabilis – 5%;
4. Klebsiella spp.
5. Outros Gram negativos (exs: Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa);
6. Outros Gram positivos (exs: Enterococcus spp., S. aureus, S. epidermidis).

Question 5

Quais os Agentes Etiológicos mais frequentes de UTIs nosocomiais?

Answer 5

1. E. coli – 40%;
2. Outros Gram negativos (exs: Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa) – 25%;
3. Outros Gram positivos (exs: Enterococcus spp., S. aureus, S. epidermidis) – 16%;
4. Proteus mirabilis;
5. Klebsiella spp.;
6. Candida spp.

[outros gram +/- aumentados nas nosocomiais porque são estes os mais suscetíveis de desenvolver resistências e à frequência de procedimentos invasivos do trato urinário (algaliação) e o mesmo se aplica à Candida spp]

Question 6

Descreva a Patogénese das UTIs no doente não algaliado

Answer 6

As UTIs da comunidade surgem habitualmente por entrada e ascensão de microrganismos pela uretra até à bexiga (via ascendente) ou, ocasionalmente, até ao rim e provocar bacteriemia.
A vagina e uretra distal não costuma estar colonizada por bactérias entéricas Gram negativas que provocam a maioria das UTIs, mas em mulheres com predisposição para UTIs estas (que habitualmente residem no trato GI) podem colonizar a vagina, uretra distal e pele peri-uretral.

Question 7

Descreva a Patogénese das UTIs no doente não algaliado

Answer 7

As UTIs da comunidade surgem habitualmente por entrada e ascensão de microrganismos pela uretra até à bexiga (via ascendente) ou, ocasionalmente, até ao rim e provocar bacteriemia.
A vagina e uretra distal não costuma estar colonizada por bactérias entéricas Gram negativas que provocam a maioria das UTIs, mas em mulheres com predisposição para UTIs estas (que habitualmente residem no trato GI) podem colonizar a vagina, uretra distal e pele peri-uretral - possivelmente por alteração da flora vaginal graças a terapêuticas antibióticas, infeções ou contracetivos. Mesmo um pequeno número de bactérias para ser suficiente para esta ascensão, que é facilitada pelas relações sexuais.
Tipicamente as bactérias que atingem a bexiga são rapidamente eliminadas pelos efeitos de limpeza e diluição da urina, propriedades anti-bacterianas da urina e da mucosa vesical e pela ação dos leucócitos que invadem o epitélio da bexiga logo após a infeção (+ secreções prostáticas)
Pode ainda ocorrer pela via descendente, hematogénica, que chega ao rim. Mais frequente no caso de estafilococos ou Candida spp ou, menos frequente, na tuberculose renal. Muito associadas a indivíduos debilitados por doenças crónicas ou terapêuticas imunossupressoras.

Question 8

Descreva a Patogénese das UTIs no doente algaliado

Answer 8

Risco de 3-5% por cada dia de algaliação, prevalência muito maior de bactérias resistentes a anti-microbianos. Maior risco em mulheres, indivíduos com doenças graves e alterações do sistema de algaliação. Pode ocorrer pela via intraluminal (migração através do lúmen da algália), pelas mãos dos prestadores de cuidados de saúde, soluções ou instrumentos contaminados; ou peri-uretral (algália e parede uretral), mais frequente nas mulheres, os microrganismos da flora indígena colonizam a superfície externa da algália na zona de contacto com a pele peri-uretral.

Question 9

Que condições predispõem à ocorrência de UTIs?

Answer 9

Da parte do hospedeiro:

• Algaliação
• Sexo feminino
• Relações sexuais
• Condições que impedem o esvaziamento completo da bexiga (gravidez, hipertrofia prostática, tumores, estenoses, cálculos)
• Refluxo vesico-uretral
• Disfunção vesical neurogénica

Fatores do microrganismo:

• Capacidade de adesão ao urotélio
• Antigénios capsulares
• Hemolisinas
• Urease

Question 10

Quais os métodos possíveis do colheita de urina?

Answer 10

Existem 5 métodos de colheita de urina para exame microbiológico:

• Técnica do jato médio
• Punção de algália
• Punção supra-púbica
• Saco coletor
• Punção de cateter de nefrostomia / ureterostomia

Question 11

Descreva a Técnica do Jato Médio

Answer 11

Preferir a primeira urina da manhã.

1. Lavar as mãos e genitais externos com água e sabão;
2. Enxaguar a região peri-uretral muito bem com água ou soro fisiológico, de preferência esterilizados;
3. Afastar os grandes lábios / prepúcio com uma das mãos;
4. Desperdiçar o primeiro terço do jato urinário;
5. Recolher o jato médio para um recipiente esterilizado;
6. Desperdiçar a restante quantidade de urina;
7. Ter cuidado para não tocar com a abertura do recipiente nos genitais externos, coxas e roupa.

Question 12

Descreva a Punção da Algália

Answer 12

1. Clampar a algália durante 10-15 minutos;
2. Desinfectar a área a puncionar (borracha do tubo colector) com solução alcoólica;
3. Aspirar com seringa esterilizada 5 a 20 mL;
4. Enviar a própria seringa ou colocar o seu conteúdo num recipiente esterilizado.

Question 13

Descreva a Punção Supra-Púbica

Answer 13

1. Assegurar que o doente tem a bexiga repleta de urina;
2. Desinfectar a pele da região supra-púbica com solução alcoólica;
3. Com agulha e seringa esterilizadas puncionar a pele e bexiga ao nível do terço inferior da linha imaginária vertical que une o umbigo à sínfise púbica;
4. Aspirar a urina;
5. Colocar em recipiente esterilizado ou enviar a própria seringa;

Question 14

Descreva a Técnica de Colheita de Urina pelo Saco Coletor

Answer 14

Técnica utilizada em crianças sem controlo dos esfíncteres.

1. Lavar com água e sabão a área genital, limpar com água esterilizada e secar com compressa esterilizada;
2. Aplicar um saco autocolante estéril;
3. Após a criança urinar transferir a urina para recipiente esterilizado.
   Se 30 minutos após a colocação do saco a criança ainda não tiver urinado deve-se retirar o mesmo e colocar um novo após repetir os passos de lavagem, limpeza e secagem.

Question 15

Descreva a Colheita de Urina por Punção de cateter de nefrostomia / uretrostomia

Answer 15

Técnica utilizada em doentes com cateter de nefrostomia ou uretrostomia colocado

1. Desinfetar o cateter com solução alcoólica
2. Puncionar e aspirar com agulha e seringa esterilizada
3. Colocar em recipiente esterilizado ou enviar a própria seringa

Question 16

Descreva o Acondicionamento e Transporte das Colheitas de Urina

Answer 16

A amostra deve ser processada no máximo 1 hora após a colheita, caso tal não seja possível a amostra deve ser mantida a 4ºC e processada até 24h após a colheita
Na suspeita de pielonefrite deve-se colher sangue para hemocultura. Caso a colheita de urina não tenha sido feita pela técnica do jato médio, o método de colheita deve ser identificado.

Question 17

Descreva o Exame Direto de urina

Answer 17

Pode ser realizado a partir da amostra total ou de sedimento urinário.

Testes Rápidos a Partir da Urina Total
-Deteção enzimática com “tiras teste” que detetam nitritos (compostos que resultam da redução dos nitratos pela ação da enzima nitrato redutase presente na maioria dos bacilos Gram negativos) e leucócitos (a partir da reação da enzima esterase leucocitária).

Exame Microscópico a Fresco do Sedimento Urinário:

• Permite fazer o diagnóstico imediato de algumas situações (ex: Schistossoma haematobium);
• Utilizado principalmente para avaliar a qualidade das amostras (através da observação e quantificação de células epiteliais, leucócitos, eritrócitos, bactérias, fungos, etc).

Exame Microscópico após Coloração Gram do sedimento urinário:
-Deteta bacilos e cocos e classifica-os em Gram positivos ou negativos; deteta ainda leveduras.

Exame Microscópico após coloração de Ziehl-Neelsen do Sedimento Urinário
-Apenas na suspeita clínica de infeção por micobactérias

Question 18

Descreva o Exame Cultural de urina

Answer 18

O exame cultural é sempre efetuado a partir da amostra de urina total.
Os meios de cultura habitualmente utilizados são a Gelose de sangue e o meio de MacConkey, sendo as amostras incubadas em aerobiose durante 18 a 24 horas. Pode também utilizar-se o meio de Sabouraud para crescimento de leveduras.
Em caso de suspeita de tuberculose renal efetua-se ainda a cultura em meio de Löwenstein-Jensen ou outro meio adequado para o crescimento de micobactérias.

Em relação às amostras de urina é fundamental a avaliação quantitativa do exame cultural. Assim:

• < 10^3 colónias/mL - habitualmente não valorizável, visto tratar-se, provavelmente, de um caso de contaminação por flora comensal vaginal ou uretral; valorizável em determinadas circunstâncias de colheita (punção supra-púbica ou por nefrostomia) ou de infeção (ex: tuberculose renal);
• entre 10^3 e 10^5 colónias/mL - avaliação clínica fundamental, devendo-se considerar eventual repetição para confirmação
• > /= 10^5 colónias/mL - sempre valorizável se há crescimento de um só tipo de colónias, no caso de haver crescimento de mais do que um tipo poderá tratar-se de contaminação (algaliado) ou infeção polimicrobiana.

Ansas de um microlitro, crescimento de 10^3 = 1 colónia por placa; 10^5 = 100 colónias por placa.

Question 19

Descreva o Tratamento da Bacteriúria Assintomática

Answer 19

O tratamento deve ser efectuado apenas nas circunstâncias definidas como valorizáveis. Nestes casos a terapêutica é feita como se se tratasse de uma cistite.

Question 20

Descreva o Tratamento da Cistite

Answer 20

Cistites adquiridas na comunidade não complicadas resolvem espontamente em 4 semanas em 40% dos casos. Um conselho habitualmente útil para estes doentes é a ingestão de grandes quantidades de líquidos que aumentam o processo normal de limpeza das vias urinárias. A associação de terapêutica anti-microbiana justifica-se por diminuir a sintomatologia associada a estas infeções, reduzir o tempo de cura e assegurar a erradicação do agente causador.
Atualmente existem esquemas terapêuticos de curta duração (apenas uma dose, ou doses durante cerca de 3 dias) mas o período de administração mais utilizado continua a ser de 7 dias. Na escolha empírica de um antibiótico existem várias opções potencialmente válidas mas habitualmente utiliza-se co-trimoxazol, uma quinolona (como ciprofloxacina) ou nitrofurantoína. Nas grávidas pode utilizar-se amoxicilina com ou sem ácido clavulânico, uma cefalosporina de 1a ou 2a geração, nitrofurantoína ou co-trimoxazol.

Esta opção deve ter em conta os dados epidemiológicos disponíveis, nomeadamente:
-infeção da comunidade ou nosocomial;
-agentes microbianos mais frequentemente isolados;
-suscetibilidade desses agentes aos antimicrobianos, etc.
O tratamento deverá ser confirmado ou corrigido após o isolamento do agente etiológico e da execução do antibiograma respetivo. Nesta situação dever-se-á escolher o antimicrobiano de espectro mais restrito, menor toxicidade e custo mais reduzido.
A correção dos fatores predisponentes do hospedeiro (ex: algália) pode facilitar e acelerar o processo de cura da infeção.

Question 21

Descreva o Tratamento da Pielonefrite

Answer 21

No caso de pielonefrite o tempo recomendado de tratamento é de 7 a 14 dias, devendo sempre prolongar-se enquanto o doente apresentar sintomatologia. O tratamento empírico generalizado é desaconselhado, devendo ser reservado para situações complicadas. A terapêutica após o resultado do exame microbiológico deve ter em conta a importância da utilização de fármacos bactericidas e da associação de antibióticos com ação sinérgica (ex: β-lactâmico + aminoglicosídeo). Devem ainda corrigir-se quaisquer fatores predisponentes presentes no hospedeiro (ex: retirar a algália, extrair cálculos, etc), já que na presença destes a erradicação total dos microrganismos se torna quase impossível.
Assim na doença ligeira a moderada, sem náuseas ou vómitos, o doente pode ser tratado em ambulatório com um dos antibióticos utilizados na cistite (à exceção da nitrofurantoína que tem uma ação apenas desinfetante e não propriamente antibiótica). Nas restantes situações os doentes devem ser internados e realizar a terapêutica parentérica com uma das seguintes associações:
-quinolona
-gentamicina (associada a ampicilina nos casos mais graves)
-cefalosporina de 3ª geração)
-aztreonam
-imipenem

Question 22

Descreva as Enterobacteriaceae

Answer 22

Incluem alguns dos bacilos Gram negativos mais importantes na prática médica.
As Enterobacteriáceas são microrganismos ubíquos, podendo ser encontrados no solo, água e vegetação e fazendo parte da flora intestinal normal da maioria dos animais, incluindo o Homem. São bactérias muito virulentas sendo responsáveis por várias doenças no ser humano incluindo cerca de 30% de todas as septicémias, 80% de todas as ITU e várias infeções gastrointestinais.

Dentro da família distinguem-se 3tipos de microrganismos:

• Aqueles que estão sempre associados a doença (ex: Salmonella Typhi, Shigella spp., etc);
• Aqueles que são membros da flora comensal e provocam infeções oportunistas (ex: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, etc);
• Aqueles que são membros da flora e se tornam patogénicos quando adquirem genes de fatores de virulência (ex: E. coli associadas a gastroenterite).

Quanto à origem das infeções provocadas por estes microrganismos consideramos também três tipos:

• Zoonose – reservatório animal (ex: maioria das Salmonella spp., Yersinia spp.);
• Antroponose – reservatório humano (ex: Shigella spp., S. typhi);
• Disseminação endógena num hospedeiro suscetível (ex: E. coli).

São bacilos Gram negativos, imóveis ou móveis por flagelos perítricos (ex: Proteus), anaeróbios facultativos e crescem numa variedade de meios de cultura não-seletivos (ex: Gelose de sangue) ou seletivos (ex: meio de MacConkey, meio SS, etc). São ainda fermentadores da glicose, redutores dos nitratos, catalase positivos e oxidase negativos (o que as permite distinguir da maioria dos restantes bacilos Gram negativos patogénicos).

Apresentam, no entanto, certas diferenças dentro da família que permitem distinguir os vários géneros:
-Fermentação da lactose – lactose positivos: Escherichia spp., Klebsiella spp., etc; lactose negativos:
Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., etc;
-Grande resistência aos sais biliares – Salmonella spp. e Shigella spp.;
-Presença de cápsula proeminente – Klebsiella spp. e certas estirpes de E. coli.

A classificação serológica das diferentes espécies é feita com base em três tipos de antigénios:

• polissacáridos somáticos O;
• antigénios capsulares K;
• proteínas flagelares H.

Fatores de Virulência:

• Lipopolissacárido – comum à maioria das bactérias Gram negativas; libertada quando ocorre a lise celular; provoca manifestações sistémicas evidentes, através da ativação do complemento e libertação de citocinas, tais como leucocitose, trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada (CID), febre, choque e morte;
• Cápsula – impede a fagocitose;
• Variação de fase antigénica;
• Sistema de secreção tipo III;
• Sequestração de fatores de crescimento

Question 23

Descreva as Escherichia coli

Answer 23

É um microrganismo muito virulento, provocando uma grande variedade de doenças devido à grande variedade de fatores de virulência que apresenta. Possui vários antigénios O, H e K que são utilizados para classificar as estirpes para fins epidemiológicos.

Além dos fatores de virulência gerais da família a que pertence possui vários outros que podem ser agrupados em:
Adesinas
-CFA I, II, e III – antigénios dos factores de colonização;
-AAF I e III – fímbrias de adesão agregativa;
-Bfp – “bundle-forming pili”;
-Intimina;
-Fímbria P (essencial para a uropatogenicidade);
-Proteína Ipa;
-Fímbria Dr.
Exotoxinas
-Toxinas Shiga – Stx-1 e -2;
-Toxinas termo-estáveis – STa e b;
-Toxinas termo-lábeis – LT–I e –II;
-Hemolisinas – HlyA (importante para E. coli uropatogénicas);

E. coli está presente em grande quantidade no trato GI, sendo a maioria das infeções endógenas, ou seja, são as bactérias do indivíduo que produzem infeção quando as defesas deste estão comprometidas ou quando acedem a um local onde a sua presença é agressiva (ex: trato urinário). As exceções a este facto são a meningite neonatal (resulta de disseminação a partir da mãe) e a gastroenterite (bactérias endógenas que adquiriram novos fatores de virulência).

Provoca:

• Septicémia – E. coli é o agente etiológico mais frequente entre os bacilos Gram negativos;
• Endocardite / Bacteriemia;
• UTI – principal agente etiológico;
• Meningite neonatal – provocado pelo serotipo capsula K1;
• Gastroenterite (6 grupos de estirpes específicas);
• Infeções abdomino-pélvicas – peritonite, apendicite, diverticulite, abcessos, etc;
• Pneumonia;
• Celulite, Osteomielite.

E. coli é um microrganismo que tem desenvolvido resistência a inúmeros antibióticos nas últimas décadas. Atualmente existe já um número elevado de estirpes resistentes à ampicilina e a resistência à amoxicilina + ácido clavulânico, piperacilina, cefalosporinas de 1a geração e co-trimoxazol tem aumentado de forma preocupante.
Entre os antibióticos aos quais existem menos de 10% de estirpes deste microrganismo resistentes encontram-se as cefalosporinas de 2a e 3a geração, quinolonas, monobactamos, carbapenemos e aminoglicosídeos. Apesar disto, e dada a frequência de aquisição de plasmídeos contendo ESBLs, é provável que a resistência a alguns destes fármacos venha a aumentar nos próximos anos.

Question 24

Descreva a Klebsiella spp.

Answer 24

Os membros deste género possuem uma cápsula proeminente que é responsável pela aparência mucoide que apresentam as colónias isoladas e pela virulência dos organismos in vivo.
Além de se encontrar no trato GI, também coloniza habitualmente a pele e a nasofaringe. Cerca de 1/3 dos indivíduos são portadores destas bactérias nas fezes, subindo este número para 90 a 100% em crianças saudáveis e adultos hospitalizados e/ou sob antibioticoterapia.
A espécie mais frequentemente isolada é K. pneumoniae, que pode provocar pneumonia lobar primária adquirida na comunidade, tal como K. oxytoca. Os alcoólicos, imunocomprometidos e doentes com função pulmonar diminuída estão em maior risco de desenvolver pneumonia a este agente devido à sua incapacidade de eliminar as secreções orais aspiradas para o trato respiratório inferior. A pneumonia a Klebsiella spp. frequentemente envolve a destruição necrótica dos espaços alveolares, a formação de cavidades e a produção de expetoração hemoptoica (tipicamente descrita como cor de tijolo).
Estas bactérias podem ainda provocar ITU, infecções de feridas e de tecidos moles.

Outras espécies importantes dentro deste género são:

• K. granulomatis – agente do granuloma inguinal ou donovanose (termo derivado da anterior designação desta bactéria – Donovania granulomatis)
• K. rhinoscleromatis – provoca uma doença granulomatosa da mucosa nasal designada rinoscleroma;
• K. ozaenae – agente de rinite crónica atrófica.

K. pneumoniae e K. oxytoca são microrganismos intrinsecamente resistentes à ampicilina e com resistência crescente às cefalosporinas de 3a geração, habitualmente mediada por ESBLs. Os plasmídeos que contêm os genes que codificam estas enzimas, possuem frequentemente genes que conferem resistência a aminoglicosídeos, quinolonas, tetraciclinas e co-trimoxazol. Além disso a resistência a combinações de β-lactâmico / inibidor das β-lactamases e cefalosporinas de 2a geração, independente dos plasmídeos que contêm ESBL, também tem aumentado de forma alarmante.
Atualmente a resistência a quinolonas, cefalosporinas de 4a geração e amicacina verifica-se em menos de 10% das estirpes, mas tenderá a aumentar nos próximos anos. Os carbapenemos mantém-se os antibióticos mais activos contra Klebsiella spp.

Question 25

Descreva os Proteus spp.

Answer 25

As bactérias desta género apresentam grande mobilidade devido à presença de flagelos, o que faz com que em cultura apresentem um aspeto particular em franja (“swarming”).
A ITU provocada por P. mirabilis é a infeção mais frequente provocada por membros deste género. Esta espécie tem a capacidade de produzir grandes quantidades da enzima urease, que degrada a ureia em dióxido de carbono e amónia, provocando o aumento do pH urinário e facilitando a formação de cálculos renais. O aumento da alcalinidade da urina é ainda tóxico para o urotélio. Clinicamente a produção de urease também permite a suspeita de infeção a Proteus spp. já que provoca a alteração do cheiro da urina (também sentido nas culturas em placa).
Apesar da diversidade serológica deste organismo a capacidade infeciosa não está associada a nenhum serogrupo em particular. Curiosamente, ao contrário do que ocorre E. coli, a presença de pili em P. mirabilis parece diminuir a sua virulência ao facilitar a fagocitose do bacilo.
Além de P. mirabilis também P. vulgaris pode provocar ITU no Homem, sendo muito menos frequente. Esta distinção pode ser importante já que P. vulgaris é tipicamente mais resistente aos antimicrobianos que P. mirabilis.
Em casos raros e muito particulares (ex: imunocomprometidos) estas espécies podem ainda provocar infeções de feridas, pneumonia e septicémia.

P. mirabilis mantém-se suscetível à maioria dos antimicrobianos à exceção das tetraciclinas. A resistência à ampicilina e cefalosporinas de 1a geração surge em 10 a 50% das estirpes. Pelo contrário a resistência a estes fármacos é a regra em P. vulgaris e P. penneri.
Os carbapenemos, cefalosporinas de 4a geração, aminoglicosídeos, co-trimoxazol e quinolonas são ativos contra 90 a 100% das estirpes deste género.

Question 26

Como pode ser feito o Diagnóstico Laboratorial de Infeções por Enterobacteriaceae?

Answer 26

Pode-se fazer exame direto, cultural, provas bioquímicas e testes serológicos.
No diagnóstico diferencial entre os vários géneros e espécies são particularmente úteis o exame cultural e as provas bioquímicas, já que o exame direto não permite esta distinção e os testes serológicos são apenas utilizados em procedimentos de investigação ou situações clínicas particulares (ex: síndrome hemolítico urémico provocado por E. coli O157:H7).
A distinção por provas bioquímicas é habitualmente realizada recorrendo a kits de identificação disponíveis comercialmente, que fornecem resultados em cerca de 24 horas (ex: API). Estes kits baseiam-se nas diferentes características metabólicas das várias espécies, encontrando-se fora do âmbito da disciplina de Microbiologia.

Para distinguir estas microrganismos utilizam-se habitualmente três meios de cultura:
-Meio de Gelose de sangue (É útil na avaliação geral dos microrganismos presentes numa amostra
de urina ou outra. Possibilita ainda avaliar certas características dos microrganismos como a aparência mucoide típica dos
microrganismos capsulados (Klebsiella spp. ou E. coli capsuladas) ou o “swarming” de Proteus spp.)
-Meio de MacConkey (bacilos Gram negativos (fermentativos como Enterobacteriaceae e não fermentativos como Pseudomonas aeruginosa), contendo violeta de cristal e sais biliares (que impedem o crescimento de cocos Gram positivos) e um indicador de pH.
Possibilita ainda a distinção entre:
-bacilos Gram negativos fermentadores da lactose ou lactose positivos – acidificam o meio colónias rosa escuro (exs: E. coli e Klebsiella spp.);
-bacilos Gram negativos não fermentadores da lactose ou lactose negativos – não acidificam o meio - colónias transparentes (exs: Proteus spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. e Shigella spp.).
-Meio de Kligler.
Os dois primeiros meios utilizam-se sempre que há suspeita de infeção por enterobacteriáceas (assim como por qualquer outro microrganismo) independentemente do local de infeção. A utilização nos laboratórios de MC do meio de Kligler restringe-se praticamente aos casos de suspeita de gastrenterite bacteriana.

Question 27

Para que se usa o Meio de Kligler, qual a sua constituição e procedimento?

Answer 27

Objetivo - Este meio permite detetar três características das bactérias:
-Capacidade de fermentar a glicose e a lactose.
-Produção de ácido sulfídrico (H2S);
-Produção de gás a partir da fermentação dos hidratos de carbono.
Constituição do meio
-Glicose e lactose numa razão aproximada de 1 / 10;
-Proteínas;
-Indicador de pH.
Procedimento
1. Picar a colónia a estudar com um fio reto;
2. Semear na rampa do tubo;
3. Perfurar o meio até ao fundo do tubo;
4. Incubar 18 a 24 horas a 37o C deixando a tampa mal enroscada (para permitir entrada de oxigénio).

Question 28

Qual o Princípio do Meio de Kligler?

Answer 28

As Enterobacteriaceae (e todas as bactérias fermentadoras da glicose) começam por metabolizar a glicose, mais fácil de usar que todos os outros sacáridos (como a lactose), pois estes têm que ser convertidos em glicose antes de entrarem na via glicolítica. A utilização da glicose é efetuada aerobicamente na zona da rampa do tubo (onde existe oxigénio) e anaerobicamente na zona do fundo do tubo.
Quando uma bactéria consegue utilizar a glicose aeróbica e anaerobicamente, o meio é todo acidificado e cerca de 6 horas após a incubação a rampa e o fundo do tubo ficam amarelos. Se a bactéria não fermenta a glicose o tubo fica vermelho (e exclui-se a hipótese de se tratar de uma Enterobacteriaceae).
Após a depleção de glicose (em escassa quantidade, cerca de 10 vezes inferior à da lactose) o microrganismo inicia a utilização da lactose como fonte energética (desde que possua as enzimas necessárias). Nesse caso a rampa e o fundo do tubo mantêm-se amarelos após 18 a 24 horas de incubação e conclui-se que o microrganismo é fermentador da glicose e da lactose. Pode ainda haver ou não produção de gás (visível no fundo do tubo).
Se, por outro lado, a bactéria não tem a capacidade de utilizar a lactose do meio, tem de produzir energia de um modo menos eficiente, usando as proteínas que o meio possui. O metabolismo proteico ocorre primeiramente na rampa (onde há contacto com o O2) e os produtos de degradação (ex: amónia) sendo alcalinos vão provocar nova viragem do indicador de pH para a sua cor original (vermelho). Assim após 18 a 24 horas de incubação de uma estirpe bacteriana não fermentadora de lactose o tubo apresenta-se vermelho na rampa mantendo o fundo amarelo (devido à metabolização anaeróbica da glicose que ocorre mais lentamente) concluindo-se assim que o microrganismo é fermentador da glicose mas não da lactose.
Quer as bactérias lactose positivas quer as lactose negativas podem produzir H2S ficando o fundo do tubo preto (mascarando por vezes a sua verdadeira cor).

Question 29

Distinga a Diarreia, Gastrenterite, Enterocolite e Disenteria

Answer 29

Diarreia - Descarga fecal anormal caracterizada por aumento da frequência ou volume de dejeções e/ou pela diminuição da consistência das mesmas. Habitualmente resulta de doença no intestino delgado envolvendo aumento da perda de líquido e eletrólitos.

Gastrenterite - Síndrome caracterizado por sintomas gastrointestinais incluindo náuseas, vómitos, diarreia e dor ou desconforto abdominal.

Enterocolite - Inflamação envolvendo a mucosa do intestinos delgado e cólon.

Disenteria ou diarreia inflamatória - Doença inflamatória do TGI muitas vezes associada à presença de sangue e pus nas fezes e acompanhada por queixas de dor, febre e cólicas abdominais. Habitualmente resulta de doença no cólon.

Question 30

Qual a Etiologia mais frequente das infeções do trato GI?

Answer 30

Vírus:

• Rotavírus;
• Norovírus;
• Adenovírus;

Bactérias:

• E. coli;
• Salmonella spp.;
• Shigella spp.;
• Campylobacter spp.;
• Yersinia enterocolitica;
• Vibrio spp.;
• Clostridium perfringens;
• Clostridium difficile;
• Bacillus cereus;
• Staphylococcus aureus;
• Aeromonas hydrophila
• Plesiomonas shigelloides, etc;

Parasitas:

• Protozoários:
• -Giardia lamblia;
• -Entamoeba histolytica;
• -Isospora belli;
• -Cryptosporidium spp.;
• -Microsporídios.
• Helmintas (Ascaris lumbricoides, Taenia spp., etc)

Question 31

Quais os 3 mecanismos possíveis de patogénese das Gastrentrites?

Answer 31

Não inflamatório (enterotoxina) - no intestino delgado proximal, manifesta-se por diarreia aquosa e ausência de leucócitos nas fezes
Inflamatório (invasão ou citotoxina) - no colon ou intestino delgado distal, manifesta-se por disenteria ou diarreia inflamatória e leucócitos PMN
Penetração - no intestino delgado distal, manifesta-se por febre entérica e Leucócitos MN

Question 32

Descreva as Possíveis Fontes de Infeção de Salmonella enterica (não Typhi); E. coli entero-hemorrágica; Campylobacter spp; Yersinia enterocolitica e Vibrio cholerae, Aeromonas spp., Plesiomonas spp., bem como o respetivo material orgânico mais frequentemente envolvido

Answer 32

TABELA

Question 33

Quais os fatores patogénicos mais importantes dos microrganismos causadores de gastrentrite?

Answer 33

-Tamanho do inóculo – varia consoante o microrganismo, sendo tão baixo como 100 a 1000 bactérias / quistos para Shigella spp, EHEC, G. lamblia ou E. histolytica ou tão elevado como 10^5
a 10^8 para V. cholerae;
-Aderência – alguns microrganismos competem com a flora indígena do TGI na aderência à mucosa intestinal, sendo este um fator fundamental na sua patogenicidade (ex: V. cholerae, E. coli, etc);
-Produção de toxinas – a produção de exotoxinas é fundamental para vários agentes de gastrenterite; estas podem ser enterotoxinas (atuam nos mecanismos secretórios da mucosa intestinal) ou citotoxinas (provocam destruição das células epiteliais e consequente diarreia inflamatória); importante para Shigella spp., V. cholerae, E. coli, C. difficile, S. aureus, B. cereus, etc;
-Invasão – importante no quadro de disenteria; as infecções por Shigella spp. ou EIEC são caracterizadas pela invasão das células epiteliais, multiplicação intra-epitelial e disseminação para células adjacentes, provocando o quadro clássico de diarreia inflamatória; no caso de Salmonella não Typhi a diarreia surge por invasão da mucosa, não ocorrendo destruição dos enterócitos nem o quadro completo de disenteria; S. Typhi e Y. enterocolitica, por outro lado, têm a capacidade de penetrar a mucosa, multiplicarem-se intracelularmente nas placas de Peyer e gânglios linfáticos regionais e disseminarem-se através da corrente sanguínea, provocando o quadro de febre entérica.

Question 34

Quais as defesas do hospedeiro que influenciam o desenvolvimento destas infeções?

Answer 34

Flora indígena – constituída predominantemente por anaeróbios; é provavelmente o fator de defesa do trato GI com maior importância; o risco de infeção aumenta nas crianças em que ainda não ocorreu a colonização entérica ou nos indivíduos sujeitos a terapêutica antibiótica;

• Ácido gástrico – a sua importância é comprovada pela maior prevalência de infeções por Salmonella spp., G. lamblia, entre outros microrganismos, em indivíduos gastrectomizados ou com acloridria por outro motivo;
• Motilidade e secreções intestinais – permitem a constante eliminação dos microrganismos que se estabelecem no intestino delgado ou no cólon;
• Imunidade – a imunidade humoral é fundamental, sendo particularmente importante a presença de IgA secretora produzida pelo GALT (tecido linfoide associado à mucosa gastrointestinal); também a imunidade celular é importante, como se percebe pela frequência muito elevada de infeções do trato GI em indivíduos com SIDA, habitualmente provocadas por agentes como Cryptosporidium spp., Salmonella spp. ou CMV (entre muitos outros).

Question 35

Quais as Normas de Colheita e Transporte de Fezes para um Exame Bacteriológico?

Answer 35

Utilizado para despiste por rotina de Salmonella spp., Shigella spp. e Campylobacter spp. Em certos casos e após contacto com o Laboratório de Microbiologia pode ser utilizado para deteção de Y. enterocolitica, ETEC e EHEC, Vibrio spp. e Aeromonas hidrophyla.

Procedimento:

1. Instruir o doente para defecar para um recipiente limpo e seco;
2. Transferir uma porção do tamanho de uma noz para um recipiente esterilizado;
3. Se possível deve selecionar-se uma porção contendo sangue, muco ou pus, visto conterem o maior número de microrganismos patogénicos.

Tradicionalmente aconselha-se a colheita de 3 amostras de dejeções diferentes. No entanto, nos casos agudos uma amostra será quase sempre suficiente.
Sempre que as fezes não possam ser processadas até duas horas após a sua emissão deverão ser colocadas num recipiente esterilizado com meio de transporte de Cary-Blair e mantidas à temperatura ambiente.
No caso de suspeita de infeção por C. difficile a pesquisa de toxina deve ser feita a partir de fezes colhidas sem meio de transporte.
Perante um quadro clínico de colite acompanhada de febre é sempre aconselhável colher, simultaneamente, sangue para hemoculturas.

Question 36

Quais as Normas de Colheita e Transporte de Fezes para um Exame Parasitológico?

Answer 36

A colheita deverá ser efetuado tal como para o exame bacteriológico sendo a amostra colocada num recipiente esterilizado sem meio de transporte, que deverá ser refrigerado até ser enviado ao laboratório.
Deverá ser feita a colheita de três amostras por doente, de preferência em dias alternados.

Question 37

Quais as Normas de Colheita e Transporte de Fezes para um Exame Viral?

Answer 37

O método de colheita é idêntico ao que se utiliza para os restantes tipos de exame microbiológico.
A recolha deverá ser feita para um recipiente esterilizado sem meio de transporte, que deverá ser refrigerado a 4ºC até poder ser enviado ao laboratório. No caso de se prever um intervalo de tempo até ao processamento superior a 24 horas a conservação da amostra deve ser feita a -70ºC. Amostras mantidas nestas condições só deverão ser descongeladas uma vez, já que os ciclos de congelação / descongelação destroem os vírus que se pretende pesquisar.

Question 38

Descreva o Exame Direto para o Exame Bacteriológico das Fezes

Answer 38

O exame microscópico direto é feito através da observação ao microscópio ótico das amostras após a coloração com azul de metileno. Permite detetar a presença de leucócitos nas fezes. A morfologia destes leucócitos fecais é útil na distinção entre diarreia aquosa, diarreia inflamatória e febre entérica (ver tabela 3).
A observação de amostras coradas pelo método de Gram não fornece, habitualmente, nenhuma informação. A observação em microscópio de campo escuro pode, no entanto, auxiliar no diagnóstico provisório de infeção por Campylobacter spp.

Question 39

Descreva o Exame Cultural de um Exame Bacteriológico de uma amostra de fezes

Answer 39

-Meio de MacConkey – incubação em aerobiose a 35oC, durante 18-24 horas;
-Meio SS (ou meio seletivo para Salmonella spp. e Shigella spp.) – meio seletivo e diferencial destinado à pesquisa de Salmonella spp. e Shigella spp.; inibe o crescimento das bactérias Gram positivas e restantes Gram negativas através de uma alta concentração de sais biliares e da presença de vários corantes; permite também evidenciar colónias que fermentam a lactose e que produzem H2S: - à semelhança do meio de MacConkey os microrganismos que fermentam a lactose
originam colónias rosas, sendo as colónias lactose negativas incolores; - os microrganismos que
produzem H2S originam colónias com centro negro; a presença de colónias incolores com ou sem
centro negro representa uma forte presunção de Salmonella spp. ou Shigella spp., respectivamente;
incubação em aerobiose a 35o C, durante 18-24 horas;
-Meio de Preston ou outro seletivo para Campylobacter spp. – contém carvão ativado (para remover os radicais de oxigénio tóxicos) e uma seleção de antibióticos que inibem o crescimento dos restantes microrganismos; incubação em atmosfera de microaerofilia (5-7% de O2), capnofilia (10% de CO2) e 85% de azoto, a 42ºC, durante 48-72 horas.

De acordo com a suspeita clínica podem ainda utilizar-se os seguintes meios:

• Meio de MacConkey sorbitol – utilizado na pesquisa de E. coli O157:H7; meio de MacConkey em que a lactose é substituída por sorbitol; colónias de E. coli O157:H7 (sorbitol negativas) ficam incolores enquanto as sorbitol positivas ficam rosadas; incubação em aerobiose a 35oC, durante 18-24 horas;
• Meio TCBS – meio seletivo para Vibrio spp.; apresenta um pH bastante alcalino (9 a 10) e pouco suporte nutritivo, duas características que permitem o crescimento destes microrganismos mas inibem o desenvolvimento da maioria dos restantes; incubação em aerobiose a 35oC, durante 18-24 horas;
• Meio CYN – seletivo para Yersinia spp.; constituído por cefsulodina, irgasan e novobiocina que inibem o crescimento dos restantes microrganismos; utilizado quando há suspeita de infecção por Y. enterocolitica; incubação em aerobiose a 35ºC, durante 18-24 horas;
• Meio de Kligler – utiliza-se para confirmar padrões de crescimento no MacConkey e SS sugestivos de Salmonella spp. ou Shigella spp. Nessas circunstâncias faz-se uma subcultura em Kligler e, caso o padrão de crescimento neste meio mantenha essa suspeita, procede-se à cultura em meio de ureia e às provas bioquímicas de identificação;
• Meio de Ureia – utilizado para diferenciar bactérias consoante a produção de urease; a existência desta enzima permite à bactéria hidrolisar a ureia do meio em amónia e CO2, tornando o meio fortemente alcalino e ficando de cor vermelha; na ausência de urease o meio permanece laranja; na prática clínica utiliza-se para confirmar se determinado padrão de crescimento no meio de Kligler corresponde a Salmonella spp. ou Shigella spp.; E. coli, Salmonella spp. e Shigella spp. são tipicamente urease negativas enquanto que Proteus spp. e Morganella morganii são urease positivas.

Question 40

Descreva a Pesquisa de Toxinas num Exame Bacteriológico de Fezes

Answer 40

Na suspeita de colite pseudomembranosa efetua-se a pesquisa da toxina A de C. difficile. Nalguns laboratórios pode ainda efetuar-se a pesquisa de toxina Shiga nos casos de infeção por Shigella spp. ou EHEC.

Question 41

Descreva o Exame Parasitológico de Fezes

Answer 41

O exame parasitológico das fezes é feito após concentração das fezes. Este procedimento é realizado apenas através da ação da gravidade ou recorrendo à centrifugação da amostra. O seu objetivo é obter porções da amostra com o maior número de parasitas e a menor quantidade de detritos fecais de forma a facilitar a observação microscópica.
Após concentração pode então realizar-se:
-Exame microscópico a fresco:
o para pesquisa de ovos de helmintes – exs: Taenia spp., Ascaris lumbricoides, etc;
o para pesquisa de quistos de protozoários – exs: G. lamblia, E. histolytica, etc;
-Exame microscópico corado para pesquisa de quistos de protozoários – ex: Ziehl-Neelsen modificado para I. belli e Cryptosporidium spp.
-Observação por microscopia eletrónica – para pesquisa de Microsporídios (apenas em laboratórios especializados).

Question 42

Descreva o Exame Virológico numa amostra de fezes

Answer 42

A partir das amostra de fezes realiza-se a pesquisa de antigénios virais através dos métodos de ELISA ou aglutinação em látex. Os testes serológicos raramente são utilizados. Em laboratórios especializados pode realizar-se a deteção de partículas virais por microscopia electrónica.

Question 43

Descreva a Prevenção e Profilaxia das Infeções do Trato GI

Answer 43

• Cuidados na preparação e refrigeração de alimentos;
• Educação na área da higiene – lavagem das mãos, eliminação de resíduos, etc;
• Estabelecimento de redes de saneamento básico;
• Medidas comportamentais – ex: viajantes para zonas endémicas devem evitar ingestão de-alimentos (sólidos ou líquidos) que possam estar contaminados;
• Vacina contra cólera ou Profilaxia com tetraciclina – utilizadas em viajantes para zonas com cólera endémica.

Question 44

Descreva as Medidas Terapêuticas adequadas à Infeção do Trato GI

Answer 44

• Reposição de líquidos e eletrólitos – fundamental em todos os casos; evitar fármacos anti-diarreicos porque podem prolongar a duração da diarreia e aumentar a desidratação;
• Antibacterianos – apenas indicados nas diarreias mais invasivas (exs: S. Typhi, Salmonella não tífica em imunodeprimidos, Shigella spp., Campylobacter spp., etc); as melhores opções terapêuticas são: quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) e macrólidos (azitromicina); outras hipóteses de terapêutica são co-trimoxazol, ampicilina ou cefalosporinas de 3a geração; nos casos de cólera recorre-se a tetraciclinas ou co-trimoxazol;
• Anti-parasitários – em casos de infeções por helmintes (mebendazol, albendazol ou tinidazol) ou por protozoários (metronidazol).

Nas crianças com diarreia sanguinolenta a terapêutica antibiótica deve sempre ser evitada, porque a sua utilização está associada ao aumento da produção da toxina Shiga pelas estirpes EHEC, elevando a gravidade e mortalidade destas infeções.

Question 45

Descreva a Diarreia do Viajante

Answer 45

A diarreia do viajante é uma patologia muito frequente que afeta, principalmente, indivíduos provenientes de países desenvolvidos durante viagens a países em vias de desenvolvimento. Resulta habitualmente da contaminação de alimentos ou água por vários microrganismos.

Em vários estudos sobre diarreia do viajante (DV) as taxas de identificação de microrganismos variaram entre 30 e 60%. De uma forma geral as bactérias são responsáveis por 80 a 85% dos casos, os parasitas por cerca de 10% e os vírus pelos 5% restantes. Os microrganismos mais frequentes dentro de cada reino são:

Bactérias:
o E. coli entero-toxigénica (ETEC);
o E. coli entero-agregante (EAEC) e difusamente aderente (DAEC);
o Campylobacter jejuni;
o Salmonella spp. (principalmente Salmonella não-Typhi;
o Shigella spp.;
o Vibrio spp.;
o Outras (Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Y. enterocolitica, Bacteroides
fragilis, etc)

 Parasitas:
o Giardia lamblia;
o Cryptosporidium parvum;
o Cyclospora cayetanensis;
o Entamoeba histolytica;
o Dientamoeba fragilis;

Vírus:
o Rotavírus;
o Norovírus;

Tal como nos restantes casos de infecções do TGI a reposição dos líquidos e electrólitos perdidos é a base da terapêutica. Na DV os antibióticos são utilizados muito frequentemente, mas utilizam-se também outros fármacos para controlo sintomático: agentes inespecíficos (como subsalicilato de bismuto) ou antiperistálticos (como loperamida).

Em casos de diarreia aquosa, com 1 a 2 dejeções por dia, e sintomatologia associada ligeira (dor abdominal, náuseas…), é suficiente a reidratação. Quando a sintomatologia acompanhante é mais intensa recorre-se aos fármacos para controlo sintomático.
Em caso de diarreia aquosa com mais de 2 dejecções/dia, diarreia com características inflamatórios ou febre associada utiliza-se terapêutica antibiótica (quinolona ou macrólido). A loperamida deve ser evitada em todos os casos de febre ou disenteria, porque o seu uso pode aumentar a duração da diarreia nas infeções por Shigella spp. ou outros microrganismos invasivos.
Caso a diarreia se torne muito abundante, a febre ou a diarreia persistam apesar do antibiótico ou o doente apresente sinais de desidratação, deve ser procurar-se apoio médico especializado de forma a realizar terapêutica mais dirigida.

Question 46

Descreva a E. coli associada à Gastroenterite

Answer 46

Factores de virulência
Além dos factores de virulência comuns às Enterobacteriaceae, E. coli possui vários outros que podem ser agrupados em:
Adesinas
-CFA I, II, e III – antigénios dos fatores de colonização;
-AAF I e III – fímbrias de adesão agregativa;
-Bfp – “bundle-forming pili”;
-Intimina;
-Fímbria P;
-Proteína Ipa;
-Fímbria Dr.

Exotoxinas

• Toxinas Shiga – Stx-1 e -2;
• Toxinas termo-estáveis - STa e b
• Toxinas termo-lábeis -LT-I e -Il
• Hemolisinas - HlyA

Estirpes causadoras de gastrenterite: ETEC (entero-toxígena), EPEC (entero-patogénica), EAEC (entero-agregante) e DAEC (difusamente aderente), EIEC (entero-invasiva) e EHEC (entero-hemorrágica)

A principal medida terapêutica em todos os casos de diarreia é a reposição de líquidos e eletrólitos. Nos casos de diarreia do viajante a utilização de uma quinolona diminui a duração da doença e a loperamida pode evitar a sintomatologia.
Na disenteria por EIEC, apesar de autolimitada, a terapêutica antibiótico facilita a resolução do quadro. Pelo contrário, nos casos de infeção por EHEC a utilização de antibióticos deve ser evitada já que estes parecem induzir a replicação dos bacteriófagos produtores de Stx e aumentar a produção desta toxina, elevando o risco de desenvolvimento de SHU.

Question 47

Descreva a Salmonella, as suas características patogénicas, epidemiologia e doenças associadas

Answer 47

Bacilos Gram negativos, tipicamente não fermentadores da lactose, anaeróbios facultativos, podendo crescer entre 7 e 48ºC (ótimo 37ºC) e a um pH entre 4 e 8.
Existem mais de 2500 serotipos, antigamente considerados como espécies individuais. Atualmente reconhecem-se apenas duas espécies: S. enterica e S. bongori. A espécie S. enterica subdivide-se ainda em seis subespécies, pertencendo a maioria das espécies patogénicas para o Homem à subespécie S. enterica enterica.

Após a ingestão e passagem pelo estômago as Salmonella spp. são capazes de invadir as células M localizadas nas placas de Peyer na porção terminal do intestino delgado. As bactérias replicam-se então intracelularmente dentro dos fagossomas provocando a morte da célula hospedeira e a disseminação para
as células adjacentes e tecido linfoide.
A resposta inflamatória confina a infeção ao TGI, provoca a libertação de prostaglandinas e estimula a secreção ativa de cAMP e líquidos.
Nos casos de infeção por estirpes que manifestam poder invasivo (por elevada virulência do microrganismo – ex: S. Typhi – e/ou particular suscetibilidade do hospedeiro) após o atingimento das placas de Peyer ocorre a disseminação para os gânglios linfáticos mesentéricos atingindo posteriormente a corrente sanguínea originando uma bacteriemia primária. Por fim, dá-se a invasão do baço, fígado, vias biliares ou medula óssea onde se multiplica (podendo originar uma bacteriemia secundária – febre tifoide). A multiplicação nas vias biliares explica a existência de bactérias nas fezes, permitindo o diagnóstico através deste produto biológico.

Salmonella spp. colonizam praticamente todos os animais. A disseminação entre animais e a utilização de rações contaminadas contribuem para manter o reservatório animal. Alguns serotipos como S. Typhi e S. Paratyphi estão altamente adaptados ao Homem e não causam doenças nos animais enquanto que outros, como S. Choleraesuis estão adaptados aos animais e, quando infetam o Homem, provocam infeções graves. A maioria das estirpes têm a capacidade de provocar doença tanto veterinária como humana.
A maioria das infeções resulta da ingestão de alimentos contaminados ou, nas crianças, de disseminação fecal-oral direta. A incidência de salmoneloses é superior nas crianças até 5 anos de idade e nos adultos com mais de 60, sendo as fontes mais comuns de infeção a carne bovina, ovos, leite, marisco e alimentos preparados em superfícies contaminadas.
As infeções por S. Typhi (e S. Paratyphi) ocorrem após ingestão de água ou alimentos contaminados por indivíduos que os manipularam. Não há reservatório animal. A dose infeciosa deste agente é baixa, por isso a transmissão direta é frequente.
De realçar ainda que existem portadores assintomáticos destes agentes que funcionam como reservatórios e, através da permanente excreção de bactérias nas fezes, permitem a manutenção da doença no Homem. A colonização assintomática estabelece-se em cerca de 1 a 5% dos indivíduos com infeção aguda e, tipicamente, ocorre na vesícula e vias biliares.

Gastrenterite (salmonelose não tífica);
Septicémia;
Febre entérica ou febre tifóide;
Colonização assintomática.
As salmoneloses não tíficas têm um tempo de incubação de 6 a 48 horas e manifestam-se por náuseas,
vómitos e diarreia sem sangue. Febre, dores abdominais, mialgias e cefaleias também são comuns.
A bacteriémia ocorre no início da infecção provavelmente com todas as Salmonella spp., associando-se
mais frequentemente a S. Typhi, S. Paratyphi e S. Choleraesuis.

A febre entérica é provocada por S. Typhi (febre tifóide) e S. Paratyphi (febre paratifoide). A manifestação clínica mais marcante é a febre prolongada e elevada (tipicamente 38,5 a 40,5o C) que sucede a um pródromo de sintomas inespecíficos como calafrios, mialgias, cefaleias, anorexia, astenia, etc. A acompanhar a febre surge dor abdominal (presente inicialmente em 20-40% dos doentes, mas surgindo na maioria dos indivíduos durante a evolução da doença) e alteração dos hábitos intestinais (diarreia ou obstipação). No exame objetivo destes doentes verifica-se um exantema maculopapular no tronco e dorso, hepatoesplenomegália, bradicardia, etc. Nos doentes não tratados podem ocorrer complicações tardias (na terceira ou quarta semana de evolução da doença) tais como hemorragia gastrointestinal ou perfuração intestinal.
Outras complicações mais raras incluem infeções de praticamente todos os órgãos e sistemas (pancreatite,
pneumonia, meningite, hepatite, artrite, osteomielite, miocardite, etc).

Question 48

Descrev o DIagnóstico, Prevenção e Terapêutica da Salmonella

Answer 48

O diagnóstico laboratorial das salmoneloses é feito pelo isolamento do agente em coprocultura recorrendo-se aos meios de MacConkey, SS e Kligler. No diagnóstico de febre tifoide podemos ainda recorrer aos seguintes métodos:

• Exame cultural do sangue, urina, medula óssea ou outros produtos biológicos nos meios acima referidos;
• Teste de Widal (determinação dos anticorpos que aglutinam com antigénios H e O) – pouco sensível e específico;
• Deteção do antigénio Vi (capsular, praticamente exclusivo de S. Typhi).

As medidas de prevenção e controlo são semelhantes às advogadas para as gastrenterites de uma forma geral

As salmoneloses não tíficas são autolimitadas, não justificando tratamento antimicrobiano, visto este não encurtar a duração da doença e predispor à colonização assintomática. Nestes casos recorre-se apenas a medidas de suporte, nomeadamente hidratação. A terapêutica antimicrobiana deverá reservar-se para as formas clínicas graves, por exemplo, quando a diarreia persiste por mais de três dias (associada a febre, vómitos, dor abdominal ou mialgias) ou em doentes com risco de doença invasiva (ex: imunodeprimidos).
Nos casos de salmonelose invasiva a terapêutica antibiótica deve ser sempre instituída.
Em ambas as situações as melhores opções terapêuticas são:
-Fluoroquinolonas (ciprofloxacina);
-Cefalosporinas de 3a geração (ceftriaxona);

Outra opção são os macrólidos (azitromicina). Os portadores crónicos de Salmonella spp. devem realizar terapêutica antibiótica durante 6 semanas com amoxicilina, co-trimoxazol ou uma quinolona (eficácia 80%).

Question 49

Descreva Shigella spp., a sua epidemiologia e patogénese, bem como as doenças a esta associadas

Answer 49

As Shigella spp. são bacilos curtos, Gram negativos, imóveis, não fermentadores da lactose e não produtores de H2S, membros da família Enterobacteriaceae e muito próximos das Escherichia spp. De facto os dois géneros não podem ser diferenciados por técnicas de hibridização de DNA.
Este género compreende cerca de 43 serogrupos de quatro espécies:
-S. dysenteriae;
-S. flexneri;
-S. boydii;
-S. sonnei.
A shigelose pode ser uma doença grave manifestando-se com invasão da mucosa do intestino grosso provocando inflamação e resultando na presença de sangue e pus nas fazes. No entanto a gravidade da doença depende não só do estado de saúde do hospedeiro mas também da espécie envolvida. S. sonnei provoca as infeções mais ligeiras sendo o mais frequente nos países industrializados, S. dysenteriae é o agente que causa as infeções mais graves, enquanto que a infeção por S. flexneri e S. boydii tem gravidade intermédia sendo o primeiro o agente mais frequente nos países em desenvolvimento.

A shigelose é uma antroponose exclusiva já que não existem reservatórios animais identificados. A manutenção da doenças no Homem faz-se à custa de portadores assintomáticos. Tal como para Salmonella spp. a colonização assintomática faz-se a nível da vesícula e vias biliares, após uma infeção aguda sintomática.
Esta doença afeta principalmente a população pediátrica, ocorrendo 70% das infeções até aos 15 anos de idade. Entre os adultos é mais frequente em homossexuais masculinos e em indivíduos que vivem com crianças infetadas.
A transmissão é por via fecal-oral, principalmente por indivíduos com as mãos contaminadas e, menos frequentemente, através de água ou alimentos.

A característica patogénica fundamental de Shigella spp. é a invasão e multiplicação no epitélio da mucosa do cólon. Inicialmente as bactérias aderem e invadem as células M nas placas de Peyer. Uma vez dentro destas células destroem o vacúolo fagocítico e replicam-se no citoplasma da célula hospedeira. Têm ainda a capacidade de se disseminarem entre o citoplasma de células hospedeiras adjacentes, impedindo a ação do sistema imunitário.
As Shigella spp. também sobrevivem à fagocitose ao induzirem a apoptose das células do hospedeiro. Este processo também leva à libertação de interleucina-1β que atrai leucócitos polimorfonucleares aos locais infetados, desestabilizando a estrutura da parede intestinal e permitindo o acesso das bactérias às células epiteliais mais profundas.
S. dysenteriae também produz uma exotoxina, denominada toxina Shiga (Stx). A sua ação é idêntica à da toxina produzida pela estirpe entero-hemorrágica de E. coli e provoca a lesão do epitélio intestinal. Num pequeno número de doentes pode também lesar o epitélio glomerular do rim, provocando SHU e insuficiência renal.

Provoca Disenteria e Colonização Assintomática. A shigelose caracteriza-se por cólicas abdominais intensas, tenesmo, fezes com pus e sangue abundantes e febre, após um período de incubação de 1 a 3 dias. Esta infeção é geralmente autolimitada.

Question 50

Descreva o Diagnóstico Laboratorial e a Terapêutica e Prevenção a ser aplicada a Shigella spp.

Answer 50

O diagnóstico é feito por isolamento da bactéria em cultura. Recorre-se aos meios de cultura habituais no processamento das fezes, como os meios de MacConkey, SS e Kligler

Habitualmente a hidratação e reposição de eletrólitos é suficiente. Em casos graves recomenda-se a terapêutica antibiótica mas sempre após determinação do padrão de suscetibilidade dos microrganismos, já que as resistências em Shigella spp. são frequentes e difíceis de prever. Em situações muito graves pode iniciar-se terapêutica empírica com ampicilina ou co-trimoxazol, quando a infeção foi adquirida num país desenvolvido com baixa prevalência de Shigella spp. resistente aos antibióticos, ou com uma fluoroquinolona (ciprofloxacina) ou macrólido (azitromicina), quando foi adquirida num país em desenvolvimento.

Como medidas de prevenção e controlo defende-se a educação relacionada com a higiene pessoal e a instituição de sistemas de saneamento básico. Devido à inexistência de reservatórios animais o sucesso destas medidas poderá implicar a erradicação da doença.