Teste 2 Flashcards
(89 cards)
1
Q
Quais as Propriedades da Pele que a tornam hostil à colonização por microrganismos?
A
Exfoliação (renovação do estrato córneo arrasta bactérias) e Secura (zonas mais húmidas como axilas e virilhas têm até 10^5 x mais bactérias). Para além disto a diminuição do pH (pode baixar como resultado da hidrólise dos lípidos das glândulas sebáceas pelos próprios microrganismos), a diminuição da temperatura, uma elevada concentração de NaCl (resultado da evaporação de suor, apenas apresenta algumas espécies resistentes, como é o caso de Staphylococcus epidermis), compostos químicos excretados pela pele como sebo, ácidos gordos e ureia e a competição entre diversos microrganismos são também fatores que limitam o crescimento de microrganismos
2
Q
Descreva os Principais Organismos que constituem a Flora Residente da Pele
A
Organismos de Baixa Virulência que raramente causam infeções:
- Propionibacterium acnes
- Staphylococcus epidermis (associado a infeções de dispositivos médicos)
- Micrococcos spp
- Cocos Gram+ anaeróbios (Peptostreptococcus spp)
- Bacilos Gram- (indivíduos acamados)
3
Q
Descreva os Principais Organismos que constituem a Flora Transitória da Pele
A
Os mais frequentes são:
-Streptococcus pyogenes (disseminação mais extensa)
-Staphylococcus aureus (infeções mais localizadas)
Outros organismos a considerar são:
-Haemophilus influenzae
-Pseudomonas aeruginosa
-Candida albicans
-Fungos dermatófitos (Trychophyton spp., Epidermophyton spp. e Microsporum spp.)
-Vírus Herpes Simplex
4
Q
Quais as Vias pelas quais os Agentes Infeciosos podem entrar na pele e nos tecidos cutâneos?
A
A partir do Exterior: cortes, feridas picadas de insetos, lesões de doenças cutâneas ou qualquer situação que comprometa a integridade do estrato córneo
A partir do Interior: doença localizada em tecidos adjacentes ou disseminada à distância por via hematogénica ou linfática
5
Q
Como se pode explicar a Instalação de uma Infeção Cutânea ou Sub-cutânea?
A
Infeção Exógena- invasão direta dos microrganismos a partir do exterior (tendo como fatores predisponentes a humidade excessiva, o traumatismo, catéteres percutâneos, situações clínicas associadas a diminuição da irrigação sanguínea local dos tecidos)
Infeção Endógena - manifestação cutânea de uma infeção sistémica podendo ocorrer por extensão direta (osteomielite ou artrite séptica) ou disseminação hematogénica (bacteriémia e endocardite)
-Lesão Mediada por Toxinas (lesões cutâneas induzidas por toxinas produzidas noutro local do organismo como a escarlatina sou síndrome do choque tóxico)
6
Q
Quais as Diferentes Denominações que se podem dar às Infeções da Pele e Tecidos Moles conforme o Local?
A
Micoses Superficiais Impétigo Foliculite Abcesso Erisipela Celulite Fasceíte
7
Q
Descreva as Micoses Superficiais
A
Infeção Fúngica cutânea da camada queratinizada do estrato córneo, pelos e unhas. Lesões Eritematosas, pruríticas e descamativas. Tratamento por Anti-fúngicos tópicos Microrganismos mais frequentes: -Trichophyton spp. -Epidermophyton spp. -Microsporum spp. -Candida spp.
8
Q
Descreva o Impétigo
A
Infeção da epiderme que se manifesta como uma lesão eritematosa acompanhada ou não de vesículas intra-epidérmicas cheias de exsudado purulento contendo o microrganismo causador.
Etiologia diferente peara Impétigo Bolhoso e Impétigo Não Bolhoso
Tratamento com flucloxacilina ou cefalosporina
Microrganismos mais frequentes:
-S. pyogenes
-S. aureus
9
Q
Descreva a Foliculite
A
Infeção dos Folículos Pilosos, surgindo como pápulas ou pústulas que rodeiam um folículo piloso, circundadas por uma região eritematosa.
Pode-se alastrar formando um furúnculo e por fim tornar-se num abcesso.
Tratamento com expressão da lesão ou antibiótico (ex: flucloxacilina)
Microrganismos mais frequentes:
-S. aureus
10
Q
Descreva o Abcesso
A
Infeção Coletada com um revestimento de T. Conjuntivo e constituída por um exsudado purulento com bactérias viáveis e mortas, neutrófilos e outros leucócitos.
Pode resultar da evolução de uma foliculite/ furúnculo ou da introdução de microrganismos profundamente na pele (injeções, picados, penetração com outros objetos)
Tratamento por desbridamento cirúrgico e anti-microbianos como a flucloxacilina
Microrganismos mais frequentes:
-S. aureus
-Bactérias anaeróbias
11
Q
Descreva a Erisipela
A
Infeção da derme, caracterizada por lesões superficiais dolorosas, eritematosas, endurecidas e elevadas, perfeitamente delimitadas em relação aos tecidos adjacentes.
Inicialmente dissemina-se pelos vasos linfáticos superficiais da derme, podendo originar um quadro clínico com alguma gravidade.
Tratamento com Penicilina G
Microrganismos mais frequentes:
-S. pyogenes
-Streptococcus spp
12
Q
Descreva a Celulite
A
Processo inflamatório que envolve os tecidos subcutâneos caracterizado por dor, eritema, edema e aumento da temperatura local. Pode coexistir com febre. calafrios e linfadenopatia regional. Apresenta bordos mal definidos e pode evoluir para septicémia.
Tratamento por flucloxacilina, clindamicina ou, em casos mais graves piperacilina + tazobatam ou tigeciclina.
Microrganismos mais frequentes:
-S. pyogenes
-S. aureus
.H. influenzae (raro, quase exclusivamente só em crianças)
13
Q
Descreva a Fasceíte
A
Infeção necrosante da aponevrose que separa o tecido adiposo subcutâneo do músculo, causada por bactérias que penetram pela zona de ulceração cutânea (ex: diabéticos com insuficiência vascular e diminuição da sensibilidade local) podendo disseminar-se rápida e gravemente.
Tratamento por desbridamento cirúrgico e tratamento antimicrobiano por associação da Penicilina G e clindamicina.
Microrganismos mais frequentes:
-S. pyogenes
-Clostridium spp
-Outras bactérias anaeróbias
14
Q
Descreva as Normas Gerais de Colheita e Transporte de Exsudado (infeção de tecidos moles e pele)
A
.Amostras devem ser devidamente identificadas (tipo de produto biológico em causa e local anatómico da colheita
- Recipiente Estéril (pode ser a seringa da colheita se tiver uma tampa esterilizada não perfurante e cortante apropriada)
- Transporte e Processamento até 2 horas após a colheita, sendo que neste período os produtos devem ser mantidos à temperatura ambiente.
15
Q
Quais os melhores produtos para o isolamento do agente etiológico, quando falamos de infeções da pele e tecidos moles?
A
Exsudados coletados e biópsias tecidulares
16
Q
Quanto às Infeções de Pele e Tecidos Moles, que Tipo de Lesões podemos considerar?
A
Lesões Fechadas
Lesões Abertas e Úlceras de Pressão ou Vasculares
17
Q
Quanto às Lesões Fechadas por infeção da Pele e Tecidos Moles indique que tipo de colheitas se podem efetuar
A
O Método ideal é por punção e aspiração com agulha e seringa esterilizadas (desinfeção com solução alcoólica iodada) ou então pode-se recorrer a biópsia cirúrgica de material tecidual
18
Q
Quanto às Lesões Abertas por infeção da Pele e Tecidos Moles indique que tipo de colheitas se podem efetuar
A
Se a Colheita por seringa não for possível recorre-se à biópsia (local deve ser lavado com água destilada ou soro fisiológio estéril e remoção dos tecidos necrosados), sendo que esta deve ser efetuada nas lesões mais profundas e com sinais de infeção ativa. Quando esta não está disponível utiliza-se a colheita com zaragatoa esterilizada (limpeza e remoção de tecido necrosado) que deve ser colocada em meio de transporte adequado
19
Q
Quanto às Úlceras de Pressão ou Vasculares por infeção da Pele e Tecidos Moles indique que tipo de colheitas se podem efetuar
A
Contêm muito tecido necrosado, o que favorece a colonização por flora microbiana abundante e assim estes produtos só devem ser processados em situações especiais segundo as normas de cada laboratório
20
Q
Quais as duas fases do Processamento Laboratorial de Exsudados Purulentos?
A
Exame Microbiológico Direto e Exame Cultural
21
Q
Descreva o Exame Microbiológico Direto de um Exsudado Purulento
A
Só tem valor para os exsudados colhidos com seringa. Compreende a realização de esfregaços, colorações dos mesmos pelo método Gram e a sua observação microscópica. Pode-se por vezes utilizar a coloração Ziehl-Neelsen ou azul de metileno.
22
Q
Descreva o Exame Cultural de um Exsudado Purulento
A
Utilizam-se os seguintes meios de Cultura:
- Gelose de Sangue
- MacConkey
- ANC
- Manitol Salgado ou Chapman
- Meios Líquidos de Enriquecimento
Faz-se incubação em aerobise a 37ºC (18-24 horas)
23
Q
Descreva de um modo geral os Staphylococcus spp.
A
Cocos Gram+, aeróbios ou anaeróbios facultativos, imóveis, catalase positivos e em cacho.
As espécies mais frequentemente associada a doenças no Homem são:
-Staphylococcus aureus
-Staphylococcus epidermidids
-Staphylococcus haemolyticus
-Staphylococcus lugdunensis
-Staphylococcus saprophyticus
24
Q
Como se distinguem S. aureus de outras espécies?
A
Prova da Coagulase: S. aureus é o único deste género coagulase positivo
25
Descreva a Epidemiologia dos Staphylococcus spp.
Encontrados em quase todas as localizações. SNC na pele de todos os seres humanos e S. aureus pertence à flora cutânea transitória (pregas cutâneas - maior humidade, ou nos recém-nascidos no coto umbilical, região peri-anal e pele)
-Nos recém-nascidos é frequente encontrar-se colonização por SNC e S. aureus na orofaringe, trato GI e Uro-genital);
-Em crianças mais velhas ou adultos a colonização persistente ou transitória de S. aureus é mais frequente na nasofaringe (15-30% de adultos saudáveis apresentam esta como colonização residente e é maior em doentes hospitalizados, pessoal médico, indivíduos com doenças cutâneas eczematosas e utilizadores regulares de seringas, por razões médicas ou em utilizadores de drogas por via endo-venosa.
Fácil transmissão e agentes muito frequentes de infeções nosocomiais (contacto entre dois doentes de forma direta ou indireta ou com objetos de doentes colonizados)
26
Descreva de um modo geral os Staphylococcus aureus
Têm a capacidade de sobreviver em condições difíceis na natureza, uma grande virulência - evidencia a variedade de infeções que pode provocar. Não forma esporos mas pode sobrevirver em objetos inanimados por longos períodos de tempo e é relativamente resistente ao calor.
27
Quanto aos Fatores de Virulência de S. aureus, descreva os componentes estruturais
Cápsula - inibe a quimiotaxia, a fagocitose e a proliferação de leucócitos mononucleares e facilita a adesão a corpos estranhos
Peptidoglicano - permite a estabilidade osmótica, estimula a produção de pirogénios endógenos e inibe a fagocitose
Ácido Teicóico - regula a concentração catiónica na membrana e liga-se à fibronectina para facilitar a adesão bacteriana
Proteína A - inibe a ação dos anticorpos ao ligar-se aos recetores Fc de IgG1, 2 e 4 e tem ação anti-complemento.
28
Quanto aos Fatores de Virulência de S. aureus, descreva as Toxinas
```
Citotoxinas (alfa, beta, gama, delta e leucocidna P-V) - ação tóxica sobre leucócitos, eritrócitos, macrófagos, plaquetas e fibroblastos, entre outras células
Toxinas Exfoliativas (ETA e ETB) - proteases que quebram os desmossomas no estrato granuloso da epiderme, provocando a separação entre a superfície da pele e as camadas mais profundas perdendo-se este mecanismo de defesa inato. A sua ação sistémica no recém-nascido e crianças jovens provoca SSSS e em crianças mais velhas ocorre principalmente a versão localizada (impétigo bolhoso)
Enterotoxinas (A-E e G-I) - superantigénios, estimulam a libertação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos, aumentam a peristálise e perda de líquido a nível intestinal - náuseas e vómitos). Resistentes ao aquecimento a 100ºC durante 30 minutos e à hidrólise por enzimas gástricas e jejunais - provocam intoxicações alimentares
Toxina da Síndrome do Choque Tóxico (TSST-1) - superantigénio que provoca a destruição das células endoteliais e tem a capacidade de penetrar as barreiras mucosas - quadro clínico com febre, exantema, hipotensão e disfunção multi-orgânica com hemoculturas negativas; a porta de entrada mais frequente é a vagina (mulheres jovens) que usam tampões durante o período menstrual
```
29
Quanto aos Fatores de Virulência de S. aureus, descreva os Enzimas
Coagulase - converte fibrinogénio em fibrina
Catalse - catalisa a remoção do peróxido de hidrogénio
Hialuronidase - hidrolisa o ácido hialurónico do TC (disseminação
Fibrinolisina - dissolve coágulos de fibrina
Lipases- hidrolisam os lípidos
Nucleases - hidrolisam o DNA
Penicilinases - hidrolisam as penicilinas
30
Quais as Doenças Associadas a Staphylococcus aureus?
```
Doentes com presença de corpos estranhos ou doenças congénitas associadas a défices na resposta quimiotática ou fagocítica têm maior suscetibilidade a infeções por este agente.
Doenças Mediadas por Toxinas:
-SSSS ou impétigo bolhoso
-Intoxicação Alimentar
-Síndrome do Choque Tóxico
```
Infeções Supurativas
- Infeções Cutâneas
- Bacteriémia/ Endocardite
- Pneumonia, empiema
- Osteomielite, artrite séptica
31
Descreva, de um modo Geral os SCN
Dos microrganismos mais frequentemente encontrados na flora normal do Homem e, apesar de menos virulentos que S. aureus, possuem também alguns fatores de virulência, sendo responsáveis por infeções principalmente em indivíduos imunocomprometidos. Entre os Fatores de Virulência destacam-se:
- "Slime" - matriz polissacarídea produzida pela bactéria para o exterior, sobretudo em S. epidermidis e funciona como cola ligando as células entre si ao material inerte, facilitando a colonização e impedindo a ação dos mecanismos de defesa do hospedeiro e dos antimicrobianos
- Cápsula
- Ácido Teicóico
- Catalase
32
Exemplifique algumas espécies de Staphylococcus
- S. epidermidis (mais frequente);
- S. saprophyticus (associado a infeções urinárias em mulheres jovens sexualmente ativas devido à capacidade que esta bactéria tem de se ligar ao epitélio da uretra e da bexiga);
- S. haemolyticus (particularmente resistente aos antimicrobianos);
- S. lugdunensis;
- S. schleiferi;
- S. capitis;
- S. hominis;
- S. warneri.
33
Exemplifique algumas Doenças associadas a Staphylococcus Coagulase Negativos
Endocardite (principalmente em próteses valvulares)
Infeções de Catéteres e Shunts
Infeções de Próteses Ósteo-Articulares
Infeções Urinárias (S, saprophyticus)
34
Que métodos podemos utilizar para o Diagnóstico Laboratorial de Staphylococcus spp.?
- Exame Direto
- Exame Cultural
- Testes Serológicos (não implementados na prática laboratorial)
- Provas Bioquímicas
35
Quanto ao Exame Cultural no Diagnóstico de Infeções por Staphylococcus, que meios se podem utilizar para a distinção de S. aureus e SCN?
Meio de Gelose de Sangue: S. aureus podem apresentar tonalidade amarela (sobretudo se incubada a temperatura ambiente), são lisas, circulares, opacas, ligeiramente elevadas e com frequência hemolíticas, já as SCN não apresentam pigmento, são brancas, lisas e opacas e apenas colónias de S. haemolyticus têm hemólise
Meio de Manitol Salgado ou o de Chapman - Meio Seletivo e diferencial com manitol e elevada concentração de NaCl e um indicador de pH (vermelho de Fenol). A elevada concentração de NaCl inibe o crescimento da maioria dos microrganismos exceto Staphylococcus spp e as colónias de S. aureus ficam envolvidas por um halo amarelo (acidificação do meio por fermentação do manitol) e os SCN não fermentam o manitol (exceto algumas estirpes de S. saprophyticus) deixando a cor original do meio
36
Quais as Provas Bioquímicas passíveis de serem usadas para distinção entre S. aureus e SCN?
Prova da Coagulase e Prova da DNAse
37
Descreva a Prova da Coagulase
Coagulase- enzima termo-estável que coagula o plasma na ausência de Ca2+, sendo usada para diferenciar S. aureus dos outros estafilococos
[Também se encontra em S. intermedius (causa de infeção nos animais, pouco frequente no Homem e, nesses casos, habitualmente associado a feridas por mordedura de cão) e S. hyicus (raramente associado a infeção humana)]
Procedimento:
- dissolver uma colónia em estudo num tudo com plasma de coelho com EDTA
- incubar a 35-37ºC
- Após 4 horas (sem agitar o tubo) verificar se existe formação de coágulo
- Ausência de coágulo implica a reincubação do tubo e reobservação às 6 e 24 horas de incubação
Teste Positivo: observa-se formação de coágulo (este pode-se formar às 4 ou 6 horas e desaparecer ao fim de 24)
Das espécies de Staphylococcus habitualmente patogénicas no homem, penas S. aureus é coagulase (+)
No caso de se realizar a prova da coagulase em slide esta também pode ser positiva para S. schleiferi e S. lugdunensis.
38
Descreva a Prova da DNAse
DNAse - nuclease termoestável de várias espécies bacterianas que permitem a hidrólise do ácido desoxirribonucleico
Procedimento:
- com uma ansa recolher uma colónia em estudo e semeá-la numa placa com meio de cultura com meip de cultura contento DNA
- incubar 18-24h a 35-37ºC
- inundar o meio com HCl que funciona como revelador ao precipitar o DNA não hidrolisado
Teste positivo: halo transparente em volta da zona de crescimento bacteriano e o restante está mais opaco devido à precipitação do DNA provocada pelo ácido
O único estafilococo habitualmente patogénico no homem que é DNAse positivo é S. aureus [S. intermedius, S. hyicus e S. schleiferi também podem ser positivos]
39
Quais os 3 tipos de TSA?
Testes de Diluição - 1ºs a serem utilizados, podem ser realizados em meios líquidos ou sólidos e permitem o conhecimento da concentração inibitória mínima de determinado microrganismo para um ou vários antimicrobianos
Testes de Difusão - mais utilizados e permitem apenas classificar a suscetibilidade do microrganismo aos antibióticos em 3 grupos:
Testes de Gradiente de Difusão - permite combinar os princípios dos outros 2, utilizando as tiras próprias com concentrações seriadas de um anti-microbiano
40
Quanto aos TSA, descreva os Testes de Difusão, o seu Princípio, as Indicações do Método e Seleção dos Antimicrobianos e o seu Procedimento
Habitualmente realizado pelo método Kirby-Bauer - resultado qualitativo com base na relação entre os valores de CIM e níveis terapêuticos dos antimicrobianos no organismo humano
Princípio:
- Aplica-se um inóculo do microrganismo na superfície de uma placa de Mueller-Hinton onde se colocam discos impregnados de antimicrobianos.
- Após incubação de 16-18h são medidos os diâmetros dos halos de inibição de crescimento para cada disco
- O diâmetro do halo é inversamente proporcional à CIM e com base nas tabelas obtém-se um resultado qualitativo (sensível, resistente ou intermédio)
Indicações do método e seleção dos antimicrobianos
- Para vários microrganismos: Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus spp. e V. cholerae.
- Teste deve ser feito a partir de uma cultura pura (não se aplica a microrganismos de crescimento lento ou que requerem enriquecimento especial dos meios)
- a seleção dos antimicrobianos a testar é feita por cada laboratório em conjunto com comissões hospitalares indicadas para esse efeito
Procedimento:
- Retirar 4 a 5 colónias bem isoladas e morfologicamente semelhantes do meio de cultura e inocular em solução de NaCl a 0,85%;
- Agitar para homogeneizar;
- Rodar uma zaragatoa esterilizada na suspensão e retirar o excesso de líquido;
- Aplicar a zaragatoa no meio de cultura, garantindo a distribuição uniforme do inóculo;
- Aplicar os discos através de pinça esterilizada com ligeira pressão;
- Incubar a 35ºC em aerobiose, durante 16-18 horas (24 horas em algumas situações);
- Ler as placas (medindo as dimensões dos halos de sensibilidade) e, por comparação com as tabelas do NCCLS, obter o resultado.
41
Descreva a Evolução Histórica das Resistências de Sthapylococcus spp.
Nos anos 50, quando a penicilina foi introduzida na terapêutica antimicrobiana todos os Staphylococcus spp. eram sensíveis, mas atualmente mais de 90% são resistentes à penicilina por produção de Beta-lactamase ou penicilinase (transmissão plasmídica), que degrada o anel beta-lactâmio das penicilinas inativando-a.
Na Década de 60 surgiram as isoxazolilpenicilinas (meticilina, oxacilina, nafcilina, dicloxacilina e flucloxacilina) que apresentam o anela beta-lactâmio protegido
Nos anos 70/80 começaram a surgir níveis preocupantes de resistência à meticilina (sobretudo infeção nosocomial) sendo o mecanismo de resistência diferente: alteração das Penicilin Binding Proteins (PBP) e tem transmissão cromossómica assocada ao gene mecA que codifica a PBP2a. Estas bactérias são então resistentes à meticilina e aos outros beta-lactâmios (ex: cefalosporinas) e a outras famílias de antimicrobianos (macrólidos, tetraciclinas, aminoglicosídeos e quinolonas), sendo que atualmente 30-50% dos S. aureus e 50% dos SCN são resistentes à meticilina. Os S. aureus meticilino-resistentes (MRSA) são habitualmente suscetíveis aos glicopéptidos (vamcomicina e teicoplanina) que também podem atuar na sua parede celular.
Desde 97 têm surgido casos de suscetibilidade reduzida à vancomicina (VISA com CIM=8-16 mg/L) e no início de 2002 surgiram os primeiros casos de S. aureus resistentes à vancomicina (VRSA com CIM>32 mg/L). A Resistência de alto nível à vancomicina é da responsabilidade do gene vanA (tmb em Enterococcus spp), responsável pela alteração do alvo antimicrobiano: D-alanina-D-alanina -> D-alanina-D-lactato. O mais preocupante é o facto de haver transferência genética artificial entre géneros tão distintos como Staphylococcus e Enterococcus indica a inevitabilidade da emergência de uma bactéria altamente virulenta e praticamente intratável.
42
Sistematize as Terapêuticas adequadas para Staphylococcus spp.
Estirpes Sensíveis à penicilina: Penicilina G
Estirpes MSSA - oxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina
Estirpes MRSA - vancomicina, teicoplanina
Estirpes VISA - vancomicina ou teicoplaninca em dose elevada
Estirpes VRSA - linezóide, co-trimoxazol, quinopristina-dalftopristina, daptomicina, tigeciclina
43
Descreva, de um modo gera uma pneumonia
Processo Infecioso que afeta os alvéolos pulmonares, as vias respiratórias distais e o interstício pulmonar, havendo condensação do parênquima pulmonar e preenchimento dos alvéolos por leucócitos, eritrócitos e fibrina. Do ponto de vista clínico a pneumonia caracteriza-se por:
- sintomas e sinais sugestivos
- presença de pelo menos 1 condensação ou infiltrado de surgimento ou progressão recente na radiografia de tórax
44
Classifique as pneumonias quanto às suas características anatomo-patológicas
Pneumonia Lobar - envolve todo o lobo de um pulmão de forma relativamente homogénea e evolui em 4 estádios: congestão, hepatização vermelha, hepatização cinzenta e resolução)
Broncopneumonia - condensação irregular de um ou vários lobos com limites pouco marcados que afeta principalmente as regiões posteriores e inferiores dos pulmões
Pneumonia Intersticial - processo inflamatório que envolve predominantemente o interstício pulmonar (paredes alveolares e TC), mais característico das pneumonias virais, sendo que a inflamação bacteriana secundária pode originar um padrão misto de inflamação intersticial e do espaço alveolar
Pneumonia miliar - lesões bem delimitadas, resultante de disseminação hematogénea que ocorre tipicamente na tuberculose, histoplasmose e coccidioidomicose
45
Como se podem classificar as Pneumonias de acordo com a sua etiologia?
```
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Pneumonia Nosocomial (nestas distinguem-se ainda as Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica Invasiva)
```
46
Quanto à Patogénese da Pneumonia, descreva as Vias de Infeção
Podem ser:
- Aspiração Maciça
- Microaspiração
- Aerossolização
- Disseminação Hematogénica
- Disseminação Direta a partir de um foco adjacente
A via mais frequente é a microaspiração de secreções da orofaringe colonizadas por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae que, ainda que possa ocorrer em indivíduos saudáveis, é ais frequente em indivíduos com co-morbilidades significativas (DPOC), antibioticoterapia recente ou outra condição de stress fisiológico
Aspiração maciça ocorre habitualmente no pós-operatório ou em indivíduos com lesões do SNC que afetem o processo de deglutição, sendo que isto envolve microrganismos anaeróbios e bacilos Gram-
A Disseminação Hematogénica ocorre no contexto de endocardite, infeções de cateteres endo-venosos ou infeções de outras localizações anatómicas, como por exemplo o trato urinário, sendo os microrganismos habitualmente envolvidos os Staphylococcus aureus e Escherichia coli
A Aerossolização é a via pela qual Mycobacterium tuberculosis, fungos endémicos (Histoplasma capsulatum), Legionella spp., Coxiella burnetti e muitos vírus respiratórios alcançam os pulmões.
A Disseminação Direta é uma via de infeção muito mais rara
47
Quanto à Patogénese da Pneumonia, descreva os Fatores Microbianos
Antes de iniciarem a sua ação patogénica os microrganismos têm de aderir à mucosa que reveste o trato respiratório inferior e para tal podem possuir diversas características:
- Ácido Lipoteicóico - Streptococcus spp. e S. aureus
- Proteína M - Streptococcus pyogenes
- Fimbrias - Enterobacteriaceae, Legionella spp., Pseudomonas spp., Bordetella pertussis e Haemophilus spp
- Hemaglutininas - Vírus Iinfluenzae e parainfluenzae
Por outro lado necessitam de apresentar fatores de virulência para serem utilizados após a sua adesão:
- Produção de Toxinas - Corynebacterium diphteriae, Pseudomonas aeruginosa e B. pertussis
- Produção de enzimas extracelulares que lesam as células e tecidos do hospedeiro - Streptococcus spp., S. aureus
- Interferência com a função dos macrófagos e neutrófilos - vírus, S. pneumoniae, Pneumocystis jiroveci, Legionella spp., Listeria spp., Chlamudophila spp., M. tuberculosis
- Cápsula polissacarídica - S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, P. aeruginosa, N. meningitidis
- Fator ciliostático - Mycoplasma penumoniae
- Protease da IgA secretora - S. pneumoniae, N. meningitidis
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Quanto à Patogénese da Pneumonia, descreva os Fatores do Hospedeiro
- Comprometimento da Resposta Imunitária (hipogamaglobulinémia, neutropenia, asplenia, redução da quantidade de linfócitos T CD4+ ou macrófagos alveolares)
- Alterações Anatómicas (obstrução brônquica, bronquiectasia)
- Polimorfismos Genéticos - assocados a algunas genes como os TNF ou recetores de imunoglobulinas
No caso de doentes internados deve-se ainda ter em conta:
- Entubação Endotraqueal: é um canal direto para a introdução de bactérias no TRI, impede a eficácia do reflexo da tosse, lesa o epitélio traqueal e permite a acumulação de secreções orofaríngeas
- Entubação Naso-Gástrica: aumenta o risco de desenvolvimento de sinusite hospitalar que se constitui como importante fator de risco para o desenvolvimento de PAV posterior
Os doentes em UCI têm ainda alto risco de aspiração devido a :
- Refluxo Gástrico pela manutenção na posição de decúbito
- Introdução de sonda gástrica para alimentação entérica
- Grande volume Gástrico
49
Descreva de um Modo Geral a Pneumonia Adquirida na Comunidade
8-15 casos por cada 1000 indivíduos por ano, com taxas mais elevadas nos extremos da idade e durante os meses de inverno.
Os principais Fatores de Risco são o Alcoolismo (Gram-, quadro clínico mais grave e terapêutica antibiótica mais prolongada), asma, imunossupressão e idade >70 anos
50
Descreva o Quadro Clínico e Imagiológico da Pneumonia Adquirida na Comunidade - Pneumonia "Típica"
```
Pneumonia "Típica", inicia-se de forma aguda, súbita e marcante:
-febre
-tosse, habitualmente com expectoração
-disneia
De forma menos Frequente:
-Dor Torácica do Tipo Pleurítico
-Calafrios
-Cefaleias
-Astenia
Raramente:
-Náuseas
-Vómitos
-Diarreia
-Mialgias
-Artralgias
```
Ao exame Objetivo:
- Febre
- Taquicardia
- Taquipneia
- Semiologia Pulmonar de condensação
O padrão Radiológico é de condensação: hipotransparência bem delimitada, ocupando um lobo pulmonar (pneumonia lobar) ou várias hipotransparências em vários lobos (broncopneumonia ou pneumonia miliar)
51
Descreva o Quadro Clínico e Imagiológico da Pneumonia Adquirida na Comunidade - Pneumonia "Atípica"
Apresentam os mesmos sinais e sintomas que as típicas, à exceção da semiologia de condensação - menos exuberante ou até mesmo ausente, havendo um início do quadro insidioso ou sub-agudo e mais marcado pelos sintomas extra-pulmonares da típica, sendo frequente os sintomas pulmonares surgirem alguns dias após os gerais (mantendo-se ambos durante toda a evolução da doença).
Imagiologicamente apresentam um padrão interticial, e é frequente encontrar-se uma dissociação clínico-radiológica (quadro clínico >> e imagiologia <
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Quanto à Pneumonia Adquirida na Comunidade, descreva a sua Etiologia
[Bactérias, Vírus, Fungos e Parasitas]
- Streptococcus pneumoniae (50% dos casos com agente etiológico identificado)
- Mycoplasma pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Staphylococcus aureus
- Chlamydophilia pneumoniae
- Klebsiella pneumoniae
Os restantes são mais raros, mas merecem ainda destaque:
- Morazella catarrhalis
- Legionella spp
- Pseudomonas aeruginosa
- Streptococcus pyogenes
- Chlamydophila psitacci
- Vírus Influenzae
- Adenovírus
- Vírus Sincicial Respiratório
Em 70% dos casos não é possível detetar qual o microrganismos (ou microrganismos) responsável pela infeção
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Distinga Etiologicamente a Pneumonia Típica e Atípica
Típica:
- Pneumococcus
- H. influenzae
- S. aureus
Atípica:
- M. pneumoniae
- Chlamydophil aspp.
- Legionella spp.
- Vírus
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Descreva, de um modo geral a Pneumonia Nosocomial
Compreende as infeções que ocorrem pelo menos 48 horas após o internamento e não estavam em incubação na altura do mesmo. Incidência de 5-10 casos por 1000 internamentos, sendo a segunda infeção hospitalar mais frequente, com uma mortalidade de 30-70%.
Atualmente pode-se ainda falar de um outro conceito: Pneumonia Associada aos Cuidados de Saúde: indivíduo com internamento prévio (últimos 3-6 meses), residência num lar ou instituição no mesmo período, frequentou um centro de diálise ou outro estabelecimento de saúde nos últimos 30 dias, etc... Apresenta etiologia sobreponível à PN e deve ser abordada da mesma forma.
A PAV é tida como a pneumonia adquirida após pelo menos 48 horas de ventilação mecânica, calculando-se que a incidência nestes doentes seja entre 6-20 vezes superior em relação aos restantes doentes hospitalizados, atingido 30% dos mesmos após 15 dias de intubação
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Descreva o Quadro Clínico de uma PN
Idêntico ao da PAC, salientando-se que a sintomatologia é tipicamente menos evidente e a semiologia é menos importante e fiável e estes fatores condicionam uma maior dificuldade no seu diagnóstico
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Descreva a Etiologia da PN
Agentes etiológicos são praticamente os mesmos que provocam a PAC, mas a sua frequência é bastante diferente nas duas situações, sendo que aqui predominam:
Bactérias Gram- (isolados em 65% dos casos)
- P. aeruginosa
- Enterobacter spp.
- K. pneumoniae
- Acinetobacter spp.
- Outras como E. coli, Serratia spp., H. influenzae, Legionella spp.
Bactérias Gram+:
- S. aureus (agente mais frequente de PN)
- Outras como S. pneumoniae
Comparativamente com a PAC, a etiologia polimicrobiana é mais frequente na PN e em 50% dos casos não é possível obter uma determinação fiel da etiologia
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Que Amostras Biológicas podem ser colhidas para Diagnóstico de Pneumonia
As amostras do ARI mais frequentemente utilizadas são a expetoração, secreções brônquicas e o lavado bronco-alveolar, sendo esta a ordem decrescente de frequência, mas por.
ordem crescente de qualidade
Além destas podem ainda ser utilizados escovados brônquicos,
aspirados trans-traqueais ou pulmonares e biópsias brônquicas ou pulmonares.
Na suspeita de pneumonia deve-se sempre colher também sangue para hemoculturas
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Descreva a Colheita de Expectoração
Colheita efetuada, de preferência sobre supervisão de um técnico de saúde e sempre que possível deve ser a primeira da manhã:
1. Lavar a boca e gargarejar apenas com água;
2. Instruir o doente para obter uma amostra, se possível, após tosse profunda;
3. Colher para um recipiente estéril e seco, de boca larga e tampa de rosca.
Deve ser desprezada se contiver restos alimentares ou aliva em abundância e se necessário pode-se induzir a expetoração por nebulização de soro fisiológico ou após cinesiterapia respiratória.
Quando não pode ser transportada de imediato para o laboratório deve ser refrigerada a 4ºC
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Descreva a Obtenção das Secreções Brônquicas e do Lavado Bronco-alveolar
SB Obtidas por aspiração endotraqueal e devem ser colocadas num recipiente semelhante ao utilizado para expetoração
LBA obtido por broncoscopia, por instilação e aspiração de uma solução não bacteriostática de soro fisiológico através de broncoscópio encravado num segmento brônquico. Devem-se obter pelo menos 120ml e 3 recipientes distintos, secos e estéreis, que devem ser identificados devidamente e com a ordem correta de colheita:
A primeira amostra (fração brônquica) deve ser processada separadamente para pesquisa de microrganismos particulares (micobactérias, Legionella spp. e fungos).
As duas amostras finais são usadas no restante exame microbiológico.
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Que métodos se podem utilizar no Diagnóstico Microbiológico de Pneumonia?
- Exame Microscópico Direto
- Exame Cultural
- Testes Serológicos
- Testes de Deteção de Antigénios
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Quanto ao Exame Microscópico Direto para Diagnóstico de Pneumonia, que colorações podem ser úteis?
-Gram
-BAAR
-Outras: Metenamina prata, azul de toluidina e imunofluorescência (direta ou indireta) com anticorpos
monoclonais ou Imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais ou policlonais
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Quanto à Coloração de Gram para o diagnóstico de pneumonia, descreva a sua utilidade
Permite avaliar a qualidade da amostra (nº de células epiteliais e de leucócitos) sobretudo no caso de expetoração (mas também SC e LBA). Especialmente na expetoração deve ser feito um esfregaço com Gram para se observar a x10 aplicando-se como critérios de validação ou rejeição os seguintes:
-<25 células epiteliais e >25 leucócitos por campo: ACEITAR
->25 células epiteliais e <25 leucócitos por campo: REJEITAR
Uma amostra de expetoração é considerada ideal quando tem <10 células epiteliais e pelo menos 25 leucócitos por campo em ampliação x10. Não se aplicam os mesmo critérios a doentes neutropénicos ou se se suspeitar de infeção por microrganismos não pertencentes à flora normal da orofaringe, casos em que, independentemente da qualidade da amostra se deve prosseguir com o estudo microbiológico.
Por outro lado fornece logo algumas indicações:
-Diplococos Gram+ -> S. pneumoniae
-Cocos Gram+ em cachos -> S. aureus
-Cocobacilos Gram- pleomórficos -> H. influenzae
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Quanto às Colorações para Bacilos Ácido-Álcool resistentes (BAAR) para o diagnóstico de pneumonia, descreva a sua utilidade
A coloração de um produto biológico pelo método Ziehl-Neelsen permite detetar a presença de BAAR - tipicamente associados a infeção por Mycobacetrium spp. (mais frequentemente M. tuberculosis), mas podendo também ser Norcardia spp. ou Rhodococcus spp.
A Coloração de Auramina (microscópio de florescência) não permite determinar a presença de BAAR, mas permite fazer uma triagem pela sua facilidade de execução e rapidez, devendo-se confirmar um resultado positivo com um Ziehl-Neelsen
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Para além da Coloração de Gram e as Colorações para BAAR, que outros métodos de coloração podem ser utilizados num diagnóstico de Pneumonia?
- Metenamina prata, azul de toluidina e imunofluorescência (direta ou indireta) com anticorpos monoclonais – para pesquisa de P. jiroveci (os primeiros dois métodos de coloração, apesar de menos sensíveis que o terceiro, também permitem a observação de outros fungos);
- Imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais ou policlonais para pesquisa de Legionella spp. e de Chlamydia spp.
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Para um Diagnóstico de Pneumonia, quais os Meios de Cultura habitualmente utilizados?
-Gelose de Sangue
-ANC
-Gelose de Chocolate com bacitracina - favorece o crescimento seletivo de H. influenzae e impede o da maioria dos cocos Gram positivos e Neisseriaceae
Meio de MacConkey - Gram- (P. aeruginosa e Klebsiella spp.)
Incubação a 37ºC, durante 18-24horas em atmosfera com 5-10% de CO2.
Podem ainda ser utilizados outros meios específicos dependendo da suspeita clínica (ex: BCYE-α para Legionella spp., Löwenstein-Jensen para Mycobacterium spp.)
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Quantos aos testes serológicos para Diagnóstico de Pneumonia, em que circunstâncias devem ser utilizados?
Para diagnóstico de infeções por micorganismos cuja cultura é difícil como, por exemplo, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp., Coxiella burnetti, Legionella spp. e certos vírus
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Quantos aos testes de deteção de antigénios para Diagnóstico de Pneumonia, em que circunstâncias devem ser utilizados?
Deteção de antigénios específicos por exemplo na urina, utilizando-se na prática clínica o método ELISA para deteção de Legionella pneumophila do serogrupo 1 e de S. pneumoniae. Ambos os testes têm maior sensibilidade e especificidade em infeções graves, sendo que os de deteção de antigénios de Pneumococcus não devem ser utilizados em crianças por não ser possível distinguir infeção de colonização.
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Como é feita a Terapêutica Empírica de Pneumonia?
Inicialmente, e devido à sua gravidade e alta taxa de mortalidade é quase sempre empírica, sendo necessário ter em conta os fatores de risco para determinados agentes, devendo-se ter em consideração a idade, o uso recente de antibióticos, a residência em lar, doenças concomitantes (DPOC, bronquiectasias, infeção pelo HIV) ou imunossupressão
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Descreva a Terapêutica de Pneumonia para as PAC e em casos em que as mesmas implicam internamento
PAC:
- Macrólido (claritromicina ou azitromicina)
- Quinolona (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina)
- macrólido associado a beta-lactâmio - penicilina (amoxicilina +/- ácido clavulânico, ampicilina) ou cefalosporina de 2ª ou 3ª geração (cefuroxima, ceftrixona, cefotaxima).
PAC com Internamento:
Obrigatória a administração concomitante de 2 antibióticos. Na presença de fatores de risco para infeção por P. aeruginosa (bronquiectasias, desnutrição, HIV, corticoterapia, antibioticoterapia de largo espetro recente) recomenda-se a associação de ciprofloxacina com carbapenemo ou com uma penicilina ativa contra este agente (piperacilina+tazobactam). Esta deve ser mantida por 10-14 dias, ou no caso de infeção por Legionella spp. , P. aeruginosa ou outros bacilos Gram- deve-se alargar este período para 21 dias
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Descreva a Terapêutica de Pneumonia para as PN
É necessário ter um bom conhecimento do padrão de resistência na instituição em causa.
A opção terapêutica mais utilizada é um beta-lactâmio (cefuroxima, ceftriaxona ou piperacilina + tazobactam) ou, em caso de alergia, uma quinolona (levofloxaci-
na, moxifloxacina ou gatifloxacina). Numa instituição com prevalência de MRSA deve-se associar vancomicina a um dos anteriores.
No caso de suspeita de P. aeruginosaou Acinetobacter spp. utiliza-se um aminoglicosídeo ou ciprofloxacina associado a um beta-lactâmio.
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Descreva a Prevenção de Pneumonias
As medidas preventivas aconselhadas incluem:
- evicção tabágica;
- vacina anti-influenza;
- vacina anti-pneumocócica;
- uso criterioso de terapêuticas imunossupressoras;
- tratamento da infeção HIV
A medida mais importante na prevenção da PN, tal como das restantes infeções hospitalares, é a lavagem das mãos pelos profissionais de saúde. Nos doentes ventilados além das medidas acima indicadas aconselha-se ainda:
- redução dos dias de entubação;
- utilização de tubo endotraqueal com lúmen posterior separado para aspiração das secreções;
- substituição de sonda naso-gástrica por sonda naso-duodenal ou naso-jejunal;
- elevação da cabeceira da cama a pelo menos 30o.
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Descreva de um modo geral a Pseudomonas
Pseudomonas são ubíquos podendo ser encontrados em ambientes tão distintos como o solo, matéria orgânica em decomposição, vegetação ou água - capacidade de adaptação por utilizarem várias fontes de carbono, conseguem sobreviver em soluções salinas concentradas e toleram 4-42ºC.
Pseudomonas spp. são basiclos Gram negativos móveis através de flagelos polares e não esporulados, não fermentadores e aeróbios obrigatórios (podem ter crescimento anaeróbio na presença de nitratos ou arginina como o aceitador final de eletrões e apresentam ainda oxidase (distinção de outros bacilos Gram- como as Enterobacteriaceae.
A espécie mais importante é a P. aeruginosa
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Descreva a Patogénese da P. aeruginosa
Fatores de Virulência:
- cápsula polissacarídica;
- pili e adesinas;
- lipopolissacárido;
- piocianina – impede a função ciliar; activa a resposta inflamatória; produz radicais livres de oxigénio, é um pigmento dinfundível de cor azulada que se torna útil para a identificação da bactéria (tal como a fluoresceína que lhe confere uma tonalidade amarela e a piorrubina de tom vermelho);
- exotoxinas A, S e T – inibem a síntese proteica, são imunossupressoras e lesam os tecidos;
- elastase;
- protease alcalina;
- hemolisinas – fosfolipase C e ramnolípido;.
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Descreva a Epidemiologia da Pseudomonas aeruginosa
Tanto na comunidade como hospitalar, preferencialmente em ambientes húmidos. Apresenta como reservatórios na comunidade e em ambiente hospitalar:
- Desinfetantes
- Cosméticos;
- soluções de limpeza (ex: gotas oculares);
- piscinas;
- soluções estéreis (por exemplo de diálise peritoneal ou de hemodiálise);
- materiais injectáveis (ex: em toxicodependentes);
- equipamentos de diagnóstico (ex: broncoscópios);
- equipamentos terapêuticos (exs: pacemakers, nebulizadores, algálias);
- equipamentos de blocos operatórios (ex: aspiradores);
- próteses ortopédicas.
Não pertence habitualmente à flora comensal dos humanos e a sua maior prevalência de colonização será de 15% em fezes nos indivíduos saudáveis, aumentando nos hospitalizados, sobretudo em antibioterapia, expostos a equipamento terapêutico respiratório ou longos períodos de internamento, podendo chegar aos 60%. Também podem ser colonizados locais como a mucosa naso-faríngea, axilas e o períneo.
Nos imunodeprimidos colonizados encontramos uma taxa de bacteriémia e mortalidade muito maior.
Embora muito virulenta, raramente causa infeção em indivíduos saudáveis, sendo alguns fatores de risco para P. aeruginosa:
-infecção pelo HIV (principalmente com contagem de CD4+ inferior a 50 células/μL);
-fibrose quística;
-toxicodependentes de drogas injectáveis;
-diabetes mellitus;
-diálise peritoneal;
-queimaduras;
-neoplasias ou quimioterapia;
-corticoterapia;
-manipulação do aparelho urinário e/ou algaliação prolongada;
-uso de equipamentos de terapêutica respiratória invasiva (ex: ventilação mecânica);
-dispositivos de monitorização intra-vascular;
-terapêutica anterior com antibióticos de largo espectro.
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Quais as Doenças Associadas a P. aeruginosae?
Infeções Respiratórias (como traqueobronquite, broncopneumonia e pneumonia)
Infeções Cutâneas (de queimaduras, foliculite, paroníquia)
Infeções de Trato Urinário
Infeções do Ouvido (otite externa ou média crónica)
Infeções Oculares (pode originar úlceras na córnea)
Infeções no SNC (meningite e abcessos)
Bacteriémia e Endocardite
É dos mais importantes microrganismos no que se refere a infeções nosocomiais, principalmente do trato respiratório baixo e trato urinário
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Como pode ser feito o Diagnóstico Microbiológico de Pseudomonas aeruginosa?
Por Exame Microscópio Direto (mas não permite distinção entre P. aeruginosa e outros bacilos Gram-)
Por Exame Cultural (cresce na maioria dos meios utilizados na prática laboratorial, sendo que a morfologia das suas culturas pode ser sugestiva, principalmente se tiverem um aspeto irregular, odor característico (uvas) e coloração azul-esverdeada)
Por Prova Bioquímica (a prova mais importante é a da oxidase que deve ser usada para confirmação de exames microscópico e cultural sugestivos):
-a enzima citocromo oxidase é capaz de oxidar o substrato dihidrocloreto de tetrametil-p-fenilenediamina formando um produto final de cor púrpura (indofenol).
-coloca-se uma colónia sobre papel de filtro e adiciona-se uma gota do substrato, misturando-se com uma vareta. Se a mistura virar púrpura considera-se o resultado positivo.
Oxidase+: P. aeruginosa
Oxidase´: Enterobacteriaceae
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Como deve ser feita a terapêutica de P. aeruginosa?
É difícil devido à resistência intrínseca do mesmo a vários antibióticos e ao sistema imunitário deficiente na maioria dos doentes infetados. Assim, entre os antibióticos com ação contra este estão:
- Beta-lactâmios (cefalosporinas de 3ª e 4ª geração, penicilinas de espetro alargado associadas a inibidores das beta-lactamases, monobactamos e carbapenemos)
- Aminoglicosídeos
- Fluoroquinolonas
Para infeções graves recomendam-se terapêuticas combinadas para obter um sinergismo e evitar a emergência de estirpes resistentes, tipicamente: beta-lactâmio+aminoglicosídeo ou beta-lactâmio+fluoroquinolona
Duração mínima de 14 dias podendo ser de 21 dias em caso de infeção grave
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Descreva de um modo geral o género Acinetobacter
O género Acinetobacter é constituído por bacilos Gram negativos, que não fermentam a glicose (ao contrário das Enterobacteriaceae) e oxidase negativos (o que permite a distinção das Pseudomonas spp.). Estas características são partilhadas por outros géneros, nomeadamente Flavimonas spp., Stenotrophomonas spp. e Chryseomonas spp.
Apesar da taxonomia complexa este género compreende atualmente 7 espécies entre as quais se
destaca A. baumannii. Outras espécies podem estar implicadas em infeções no Homem, tais como A. lwoffii
e A. haemolyticus.
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Descreva a Epidemiologia de Acinetobacter spp
Na Comunidade e em Ambiente Hospitalar, tanto em meios húmidos (equipamento de terapêutica ventilatória) ou secos (pele). Podem colonizar a orofaringe e pele de uma pequena percentagem de indivíduos saudáveis, sendo mais frequente em indivíduos hospitalizados. Embora possa ocorrer entre doentes, o mais frequente é a transmissão ocorrer por dispositvos médicos
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Quais as doenças associadas a Acinetobacter spp.?
As suas infeções são sempre nosocomiais, principalmente:
- respiratórias
- trato urinário
- infeções de feridas, tecidos moles e queimaduras
- bacteriémia/septicémia
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Como é feito o Diagnóstico laboratorial de Acinetobacter spp.?
```
Exame microbiológico direto (Gram-)
Exame Cultural (crescem em praticamente todos os meios)
Provas Bioquímicas - essenciais para o diagnóstico permitindo a distinção dos restantes bacilos Gram-
```
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Como é feita a Terapêutica de Acinetobacter spp.?
Intrinsecamente resistentes a muitos antibióticos devendo-se realizar o antibiograma e evitar a terapêutica empírica: quando necessária habitualmente opta-se por um beta-lactâmeo associado a um aminoglicosídeo e em última linha podem-se usar o sulbactam e a colistina em associação
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Descreva de um modo geral a Legionella spp.
Bacilos Gram-, pleomórficos, aeróbios e móveis por flagelos polares mas não coram bem pelo método de Gram e não crescem nos meios de cultura mais utilizados (precisam de cisteína para se replicarem) e não são capazes de fermentar hidratos de carbono- A espécie mais importante é L. pneumophila, responsável por 90% de todas as infeções que pode ainda ser subdividida nos serogrupos dos quais o mais frequente é o 1 e depois o 6.
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Descreva a Patogénese da Legionella spp.
Parasitas intracelulares facultativos com a capacidade de se manterem e replicarem em protozoários, macrófagos alveolares e monócitos, sendo que a invasão depende da ligação ao recetor do complemento CR3 na membrana das mesmas e a capacidade de sobrevivência deve-se à capacidade de inibir a formação do fagolisossoma. Após a replicação estas produzem enzimas proteolíticas que degradam a célula hospedeira reiniciando o ciclo.
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Descreva a Epidemiologia da Legionella spp.
O Reservatório natural é água doce e ambientes húmidos, mantendo-se como parasita intracelular das amibas e atualmente existem ainda reservatórios artificiais - redes urbanas de águas, torres de arrefecimento de sistemas de climatização, equipamentos de terapêutica respiratória, humidificadores, instalações termais, piscinas, jacuzzis, etc
A Transmissão ao Homem é feita por microaerossóis que se formam nesses reservatórios e são inalados chegando à árvore respiratória e a disseminação entre hospedeiros infetados não está demonstrada como via de transmissão possível
Os fatores de suscetibilidade mais importantes parecem ser o sexo masculino e a idade superior a 50 anos, bem como algumas doenças (DPOC, diabetes mellitus, etc), alcoolismo, tabagismo e imunossupressão
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Quais as Doenças associadas à Legionella spp.?
Infeção Assintomática
Doença de Pontiac (infeção brônquica, semelhante a um síndrome gripal que se resolve espontaneamente em 2-5 dias)
Doença dos Legionários (mortalidade entre 20-30%, período de incubação de 2-10 dias após o qual aparecem sinais sistémicos de doença aguda:
-febre
-arrepios
-tosse não produtiva
-cefaleias
Pode desenvolver-se doença multi-sistémica com envolvimento do Trato GI, SNC, fígado ou rins. O quadro é marcado pela pneumonia, que pode ser atípica, lobar, intersticial, etc e não há nenhum tipo de pneumonia patognomónico desta doença. Tanto esta como a de Pontiac surgem habitualmente em surtos epidémicos, podendo ambas ser infeções da comunidade ou a dos legionários pode ainda ser nosocomial)
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Como é feito o Diagnóstico Laboratorial de Legionella spp.?
```
Exame Microscópico Direto (Gram raramente permite visualizar e não é útil para o distinguir de outros bacilos, mas um método de imunofluorescência direta com anticorpos contra estes com fluorescina permite identificar L. pneumophila)
Exame Cultural (meio BCYE-alfa com L-cisteína, ferro (potencia o crescimento) e antibióticos (impede outras) crescendo todas as Legionella spp. em 3-5 dias, devendo-se manter a cultura até 10 dias)
Testes Serológicos (realizados pelo método de imunofluorescência indireta, sendo necessárias 2 amostras separadas por 10-14 dias para efetuar o diagnóstico)
Testes de Deteção de Antígenos (urina ou expetoração, resultados no dia e de fácil execução mas pode dar resultados até após um ano da infeção estar resolvida e apenas permite detetar L. penumophila do serogrupo 1)
```
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Como é feira a terapêutica e prevenção da Legionella spp.?
É difícil executar o antibiograma nas infeções pois os microrganismos não crescem nos meios utilizados para estas técnicas, mas o perfil de sensibilidade destes microrganismos é relativamente constante:
- macrólidos (azitromicina)
- quionolonas
- tetraciclinas
- rifampicina
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Como é feita a prevenção da Legionella spp.?
Controlo das fontes de água na comunidade e no hospital, hiperclorinação e aquecimento da água ajuda mas não elimina completamente e em meio hospitalar recomenda-se a monitorização regular da presença de Legionella spp. na água
