Teste 3

Question 1

Como se classificam as inflamações do SNC?

Answer 1

De acordo com a localização:

• Encefalite (parênquima cerebral)
• Meningite (meninges)
• Mielite (medula espinhal)

Question 2

Descreva de um modo geral as encefalites

Answer 2

Exclusivamente provocadas por vírus, podendo ser agudas ou crónicas. Como agentes de encefalite aguda encontramos:
-Arbovírus
-Vírus herpes simplex
-Vírus varicela zoster
-Enterovírus
Como agentes mais frequentes das encefalites crónicas temos:
-JC (leucoencefalopatia multifocal pregressiva)
-vírus do sarampo (pan-encefalite esclerosante sub-aguda)
-vírus da rubéola (rubéola pan-encefalítica progressiva em doentes com rubéola congénita)

Question 3

Descreva, de um modo geral as mielites

Answer 3

Habitualmente surgem em simultâneo com os outros quadros clínicos

Question 4

Para além das Encefalites, Meningites e Mielites, que outros tipos de infeções podem ocorrer?

Answer 4

Surgem associadas ou como consequência de infeções em locais anatómicos próximos ou após traumatismos/ procedimentos invasivos na base craniana. Têm como agentes etiológicos mais frequentes Streptococcus spp., Pseudomonas spp., S. aureus e Enterobacteriáceas
Abcessos Cerebrais - infeções localizadas do parênquima cerebral, provocado por bactérias, fungos ou parasitas e limitadas por uma cápsula vascularizada (quando não há cápsula designa-se cerebrite)
Abcesso epi-dural - entre a duramater e a tábua interna da caixa craniana
Empiema sub-dural - coleção de pus no espaço entre a duramater e a aracnóide

Question 5

Como se podem classificar as Meningites?

Answer 5

De acordo com os critérios temporais:

• Agudas: estabelecimento <1 semana e duração total <4 semanas
• Sub-agudas: estabelecimento >1 semana e quadro <4 semanas
• Crónicas: duração do quadro >4 semanas

Question 6

O que distingue as meningites sub-agudas e crónicas?

Answer 6

São muito semelhantes em termons clínicos mas apresentam etiologia diferente

Question 7

Indique os Principais agentes Etiológicos das Meningites Sub-agudas

Answer 7

• Mycobacterium tuberculosis;
• Cryptococcus neoformans;
• Histoplasma capsulatum;
• Coccidioides immitis;
• Treponema pallidum.

Question 8

Indique os Principais agentes Etiológicos das Meningites Crónicas

Answer 8

Os das Sub-agudas +:

• Borrelia burgdorferi;
• Candida spp.;
• Aspergillus spp.;
• Toxoplasma gondii;
• Trypanossoma brucei;
• Taenia solium (na forma quística provocando Cisticercose);
• Vírus da papeira;
• Vírus da coriomeningite linfocítica (LCMV);
• Echovírus;
• Vírus da imunodeficiência humana (HIV);
• Vírus herpes simplex (HSV) tipos 1 e 2.

Question 9

Como se podem classificar as Meningites Agudas?

Answer 9

De acordo com a etiologia: viral - tipicamente associada a encefalite, frequentemente provocado por enterovírus, arbovírus HIV e HSV-1 e -2;
Bacteriana:
-Streptococcus pneumoniae ou pneumococos (50%);
-Neisseria meningitidis ou meningococos (25%);
-Streptococcus agalactiae ou Streptococcus β-hemolítico do grupo B (15%);
-Listeria monocytogenes (10%);
-Haemophilus influenzae tipo b (< 10%).
[Menos frequentemente Escherichia coli K1, Staphylococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae]

Question 10

Descreva a Epidemiologia das Meningites Agudas Bacterianas

Answer 10

Nos adultos cerca de 50% são da responsabilidade se S. pneumoniae, já a meningite meningocócica é mais frequente nas crianças e adolescentes. Ao nível neonatal é mais frequente observarmos os Streptococcus do grupo B (rastreio feito a grávidas por poder estar na flora vaginal e, em caso de resultado positivo deve-se realizar antibioterapia profilática intra-parto com ampicilina IV) e E. coli K1.
Recentemente foram ainda descritos casos de meningite por S. agalactiae em indivíduos >50anos com outras doenças crónicas.
L. monocytogenes é importante ao nível dos recém-nascidos (1º mês) e indivíduos>60 anos, ou imunocomprometidos.
Hoje em dia H. influenza tipo b é um agente desprezível graças à introdução da vacina (EUA - 1987; Portugal foi mais tarde com uma vacina conjugada mas os efeitos já são observáveis)
Dos agentes menos importantes podemos ainda distinguir Staphylococcus spp., em doentes submetidos a intervenções neurocirúrgicas e quimioterapia intra-tecal, bem como Gram-: Enterobactericeae e Pseudomonas aeruginosa em indivíduos com doenças crónicas

Question 11

Sistematize os Agentes Responsáveis por Meningite Aguda Bacteriana de acordo com as suas prevalências em relação à idade

Answer 11

• Recém-nascidos – S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli K1;
• Crianças < 3 anos – vírus, L. monocytogenes, H. influenzae, N. meningitidis;
• 3-20 anos – N. meningitidis, S. pneumoniae, vírus;
• Adultos – S. pneumoniae, N. meningitidis;
• Idosos – S. pneumoniae, L. monocytogenes, N. meningitidis.

Question 12

Quais as Vias de Infeção para uma Infeção do SNC?

Answer 12

Via Hematogénea - mais frequente, protegida pela BBB e a barreira sangue-LCR sendo que os microrganismos a podem atravessar infetando as células que as constituem, por mecanismos de transporte passivo em vacúolos intra-celulares e por leucócitos infetados
Via Nervoso - menos frequente, utilizada por alguns vírus para infetar os nervos periféricos e por mecanismos normais de transporte axonal retrógrado para atingir a medula espinhal ou o encéfalo
- Por proximidade/contiguidade: foco infecioso próximo do SNC, por extensão direta da infeção ao SNC ou por via indireta - veias ou vasos linfáticos
-Por alterações anatómicas - traumatismos crânio-encefálicos, neurocirurgia ou malformações congénitas

Question 13

Descreva a Patogénese da MBA

Answer 13

Os agentes mais frequentes inicialmente colonizam a oro e nasofaringe por adesão às células epiteliais do trato respiratório superior onde se reproduzem e só depois chegam à corrente sanguínea onde devem evitar a resposta imunitária - cápsula polissacarídica (impede a fagocitose e elimina a resposta do complemento). Ao atingir o plexo coroideu estas podem invadir o LCR pela infeção das células epiteliais destes plexos ou, menos frequentemente, aderindo às células endoteliais e migrando entre estas (pneumococos).
Apresentam fácil replicação no LCR graças à pouca quantidade de leucócitos, imunoglobulinas e proteínas do complemento.

Question 14

Descreva a Reação Inflamatória e Imunitária produzida pelas bactérias invasoras na MBA

Answer 14

Inicia-se com a lise bacteriana e libertação de compostos da parede celular no ESA (LOS de N. meningitidis e ácido teicóico e peptidoglicanos de S. penumoniae) que estimulam a produção e libertação de citocinas e quimiocinas pelas células da microglia, astrócitos e leucócitos do LCR, TNF e IL-1 e estas por sua vez vão estimular a libertação de mais citocinas e quimiocinas para ampliação da resposta.
A ação conjugada das mesmas contribuem para o aumento da permeabilidade da BBB, com >nº de leucócitos e proteínas no LCR e >pressão intracraniana e hidrocefalia. Este edema pode provocar Hipertensão Intracraniana que pode levar a herniação cerebral, coma e morte
Para além disto, reduz-se o calibre dos vasos (em casos extremos: isquemia e necrose cerebral).

Question 15

Quais os Fatores de Risco, num indivíduo adulto, de contrair meningite?

Answer 15

Alcoolismo
Esplenectomia
Diabetes
Imunossupressão
Hipogamaglobulinémia (meningite pneumocócica)
Sinusite ou otite a pneumococos (meningite pneumocócica)
Défices do Sistema de Complemento (meningite por N. meningitidis)
Traumatismo crânio-encefálico, rinorráquia, etc

Question 16

Descreva o Quadro Clínico da Meningite

Answer 16

Tríade Clássica da MBA (também presente na viral aguda, mas a rigidez da nuca é menos evidente)
-Febre
-Cefaleias
-Rigidez da Nuca
Associado a este último podem surgir os sinais de Kernig (dor ou elevação do pescoço à extensão passiva do joelho com a coxa refletida sobre o abdómen) e Brudzinksi (flexão espontânea dos joelhos e ancas quando se realiza a flexão passiva do pescoço)
Para além destes, podemos esperar alguns outros sinais:
-alterações do estado de consciência (75%)
-náuseas e vómitos
-fotofobia
-convulsões (20-40%)
-aumento da pressão do LCR
-sinais de HIC (alteração do estado de consciência, papiledema, dilatação e diminuição da reação pupilar, paralisia do VI nervo craniano, postura descerebrada)
Na MVA estes últimos não costumam estar presentes, em vez disso podemos esperar sintomatologia associada a mau estar geral: anorexia, mialgias, náuseas e vómitos, dor abdominal e diarreia.
Se houver envolvimento do parênquima cerebral podemos ainda esperar confusão, alterações de comportamento, alterações do estado de consciência e sinais neurológicos focais (afasia, ataxia, hemiparésia, etc)

Question 17

Como é feita a Colheira e Transporte de LCR?

Answer 17

1-Posicionar o doente em decúbito lateral (ou sentado), com os joelhos o mais próximo possível do queixo e o pescoço em flexão
2-Palpar as cristas ilíacas póstero-superiores e, traçando uma linha entre elas, a apófise espinhosa de L4
3-Desinfetar a zona de punção com solução alcoólica iodada
4-Anestesiar a pele e o espaço inter-espinhoso L4-L5 com um anestético local utilizando seringa e agulhas esterilizadas
5-Inserir agulha apropriada para punção lombar no espaço inter-espinhoso até sentir diminuição da resistência
6-Colher, sem aspirar, 2-3mL para um tubo esterilizado, transparente e de fundo cónico
7-Respetir o passo anterior 2 vezes: o 1º tubo vai para microbiologia e os outros 2 para citológico e bioquímico
Esta amostra deve ser enviada imediatamente ao laboratório e, caso isto não seja possível, mantida à temperatura ambiente (ou estufa a 35º) e nunca refrigerada antes do processamento. Devem-se efetuar simultaneamente colheitas de sangue para hemocultura.

Question 18

Como é feito o Diagnóstico de Meningite?

Answer 18

Com base num diagnóstico clínico e num microbiológico/ etiológico

Question 19

Como é feito o Diagnóstico Clínico de Meningite?

Answer 19

Análise Citoquímica, Bioquímica e Microscópica do LCR. Pode ser necessário realizar exames imagiológicos previamente à PL, dependendo da avaliação clínica do doente. Em doentes imunocompetentes, sem história de TCE ou sinais de HIC a sua realização pode ser dispensada. As colheita de sangue para hemoculturas deve ser feita imediatamente e iniciar imediatamente a terapêutica empírica, mesmo antes da avaliação neuroimagiológica e da PL - exclusão da HIC pois, na presença desta, a realização da PL pode levar à herniação cerebral.

Question 20

Quais os parâmetros que permitem presumir a classe de microrganismos responsáveis pela infeção de meningite?

Answer 20

Tabela Sebenta

Question 21

Quais os componentes fundamentais do diagnóstico microbiológico de meningite?

Answer 21

Exame Direto
Exame Cultural
Testes de Deteção de Antígenos
Testes Serológicos
Provas Moleculares

Question 22

Quais as colorações que se podem utilizar no exame microscópico direto para um diagnóstico de meningite?

Answer 22

Azul de Metileno - identificação precisa da presença e tipo de leucócitos, bem como a morfologia de possíveis microrganismos
Gram
Auramina - possíveis BAAR por fluorescência
Ziehl-Nielsen - estabelece a presença de BAAR
Tinta da China - fungos

Question 23

Como é feito o exame cultural do LCR?

Answer 23

A partir do seu sedimento. Usam-se:

• Gelose de Sangue
• Gelose de Chocolate: particular interesse para Neisseria meningitidis + Haemophilus infuenzae
• Meio de Sabouraud: fungos, principal interesse para Cryptococcus neoformans
• Meio de Löwestein: microbactérias

Question 24

Descreva os Testes de Deteção de Antigénios no diagnóstico de meningite

Answer 24

No LCR, existindo provas específicas para S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, Streptococcus do grupo B e E. coli K1. Alta especificidade mas baixa sensibilidade. Podem ser úteis em doentes que iniciaram a terapêutica antibiótica antes da colheita de LCR e por isso têm exames culturais e diretos negativos.

Question 25

Descreva os Testes Serológicos no diagnóstico de meningite

Answer 25

Principal componente de diagnóstico no caso de meningite viral

Question 26

Descreva as Provas Moleculares no diagnóstico de meningite

Answer 26

Utilizadas na deteção do genoma viral sendo muito pouco utilizadas.

Question 27

Qual a terapêutica empírica para a Meningite?

Answer 27

Sempre que um doente apresentar um quadro clínico e exame citoquímico compatível com meningite viral, deve-se iniciar a terapêutica empírica asap. Tanto em crianças como adultos se deve utilizar uma cefalosporina de 3ª geração e vancomicina. Se se suspeitar de infeção por Pseudomonas aeruginosa deve-se utilizar a Ceftazidima (única cefalosporina de 3ª geração com ação comprovada nas infeções do SNC por este agente). Em crianças até aos 3 anos e adultos >55 anos deve-se fazer terapêutica tripla associando ampicilina a uma das duas combinações previamente referidas.

Question 28

Descreva a Terapêutica Específica da MBA

Answer 28

S. pneumoniae:

• penicilina, ceftriaxona ou cefotaxima
• vancomicina

N- meningitidis:

• penicilina ou ampicilina
• ceftriaxona ou ceftoaxima

S. agalactiae:
-penicilina ou ampicilina

H. influenzae:
- ceftriaxona ou ceftoaxima

L. monocytogenes:
-ampicilina+gentamicina

P. aeruginosa:
-ceftazidima

Staphylococcus spp.:

• nafcilina
• vancomicina

Enterobacteriaceae:
- ceftriaxona ou ceftoaxima

Question 29

Descreva a Terapêutica Adjuvante numa MBA

Answer 29

Dexametasona 20 minutos antes da primeira dose de antibiótico e a cada 6 horas durante os 4 dias seguintes. Apresenta como efeitos benéficos a redução dos níveis de TNF e IL-1, a facilitação da absorção do LCR e a estabilização da BBB. Estes benefícios não estão muito bem estabelecidos na terapêutica de infeções por S. pneumoniae e H. influenzae. Parece ainda reduzir a penetração da vancomicina no LCR, pelo que a utilização conjunta de ambos os fármacos deve ser bem ponderada.

Question 30

Descreva a Profilaxia da MBA

Answer 30

Profilaxia Universal da População:
Vacinação contra os S. pneumoniae, N. meningitidis e H. influenzae
Pneumococos - vacina 23-valente em 1990 mas pouco eficaz em indivíduos com sistema imunitário fraco (<2anos). Atualmente existe uma vacina 7-valente (>90% da doença penumocócica nos EUA) mas está agora a ser introduzida no PNV
Meningococos - vacinas polissacáridas não conjugadas para os serogrupos capsulares A, C, W135 e Y podendo ser mono, di ou quadrivalentes e conferem boa proteção mesmo em indivíduos com deficiência no complemento (não mediada por T) mas não induz memória imunológica (pouco útil para <2anos) nem existem vacinas para meningococos. Em PT contra o grupo C está no PNV desde 2006
H. influenzae - vacina conjugada para o tipo b

Quimioprofilzaxia dos indivíduos que contactaram de forma próxima, nos 10 dias anteriores ao aparecimento de sintomas, com doentes com meningite meningocócica. Rfampicina (penetração intracelular, via oral, mas há casos de resistência), Ceftriaxona (administração única, intra-muscular, grávidas) e Ciproflixacina (homens>18 anos e mulheres não grávidas>18 anos, alguns casos de resistência)

Question 31

Descreva, de um modo geral, os Streptococcus Pneumoniae

Answer 31

Tipicamente em diplococos ou estreptococos, Gram+ capsulado. Alfa-hemolíticos (penumolisina), mas por vezes, em condições de anaerobiose, podem.se revelar beta-hemolíticos.
A sua cápsula é constituída por vários polissacáridos - 90 serótipos.

Question 32

Descreva os Fatores de Virulência do Strepococcus pneumoniae

Answer 32

-Adesinas – permitem ligação às células epiteliais do trato respiratório;
-Protease IgA secretora – degrada a IgA secretora;
-Pneumolisina – citotoxina; destrói as células ciliadas do trato respiratório, ativa a via clássica do complemento e impede a destruição intracelular das bactérias fagocitadas;
-Ácito teicóico – ativa a via alternativa do complemento;
-Peptidoglicano – ativa a via alternativa do complemento;
Produção de peróxido de hidrogénio – lesa as células do hospedeiro;
-Fosforilcolina – liga-se ao fator de ativação da fosfodiesterase, permitindo a entrada da bactéria nas células do hospedeiro;
-Cápsula – impede a fagocitose.

A acção dos três primeiros factores de virulência permite ao S. pneumoniae colonizar a oro e nasofaringe e migrar para o tracto respiratório inferior, corrente sanguínea, ouvido médio, etc. Através da pneumolisina, ácido teicóico, peptidoglicano e fosforilcolina activa a resposta inflamatória e imunitária do hospedeiro, a principal responsável pelas manifestações clínicas das doenças mais graves provocadas por este agente, pneumonia e meningite. A cápsula polissacarídica e a pneumolisina permitem-lhe evitar e sobreviver à fagocitose pelas células imunitárias do hospedeiro.

Question 33

Descreva a Epidemiologia do S. pneumoniae

Answer 33

Coloniza a oro e naso-faringe de 5-75% dos indivíduos saudáveis, mais prevalente em crianças e indivíduos que vivem com crianças e têm um caráter transitório. A prevalência desta colonização é maior nos meses de inverno. A infeção tipicamente decorre da aquisição de uma estirpe para a qual um indivíduo não está imunizado e sua disseminação para outra localização (pulmões, seios peri-nasais, ouvido médio, corrente sanguínea, SNC)
Apesar de a transmissão pessoa-a-pessoa ser possível através de aerossóis a ocorrência de epidemias é rara, reflectindo a insuficiência desta via no aparecimento de doença.
A doença de S. pneumoniae associa-se a infeção viral anterior, DPC, alcoolismo, insuficiência cardíaca congestiva, esplenectomia, DM, doença renal crónica, drepanocitose

Question 34

Quais as Doenças associadas ao S. pneumoniae?

Answer 34

Pneumonia, Traqueo-Bronquite aguda;
Sinusite;
Otite Média;
Meningite/ Abcesso Cerebral
Bacteriémia/ Endocardite/ Septicémia
Osteomielite, Artrite Séptica;
Peritonite

Habitualmente a meningite pneumocócica tem um início súbito e os sintomas são mais graves que no caso de outros agentes. Por vezes, particularmente nos idosos ou imunodeprimidos, a doença surge após um quadro de pneumonia ou septicémia. Em cerca de 80% dos doentes existe bacteriémia concomitante.
A taxa de mortalidade é a mais elevada entre os agentes de meningite mais frequentes, atingindo 20 a 30% dos doentes tratados. Entre os doentes que sobrevivem, 15 a 20% mantêm sequelas neurológicas após a resolução do quadro.

Question 35

Como é feito o Diagnóstico Laboratorial de Streptococcus Pneumoniae?

Answer 35

Exame direto - Gram ou azul de metileno
Exame cultural - gelose de sangue ou ANC
TDA
Testes serológicos
Provas de Identificação (Teste de Suscetibilidade com Bílis, as colónias de S. pneumoniae dissolvem-se ao contrário das restantes alfa-hemolíticas; Suscetibilidade à optoquina - as restantes alfa-hemolíticas são resistentes à optoquinas)

Question 36

Descreva a Terapêutica que deve ser aplicada quando se trata de S. Pneumoniae

Answer 36

Em Portugal, cerca de 20% dos pneumococos apresentam diminuição da suscetibilidade ou resistência à penicilina e os níveis de resistência à eritromicina subiram cerca de 6 vezes entre 1991 e 2001 (passando, aproximadamente, de 2% para 13%). É frequente a associação de resistência aos macrólidos e de diminuição da sensibilidade ou resistência à penicilina. A maioria dos Pneumococos são sensíveis à amoxicilina e ceftriaxona, não existindo casos descritos de resistência à vancomicina.

Em infeções respiratórias: Penicilinas (amoxicilina, ampicilina), macrólidos, cefalosporinas de 2ª e 3ª geração, fluoroquinolonas anti-pneumocócicas (levofloxacina, moxifloxacina e gatifloxacina), carbapenemos, vancomicina
Nas meningites, bacteriémias e septicémias provocadas por esta bactéria, penicilinas, cefalosporinas de 3ª geração, vancomicina e carbapenemos.

Question 37

Descreva a Prevenção que deve ser feita quando se trata de S. Pneumoniae

Answer 37

A melhor medida de prevenção é a vacina 7-valente (melhor que a 23-valente por poder ser administrada a crianças <2anos, mas é mais cara e cobre menos estirpes)

Question 38

Descreva o género Neisseria

Answer 38

Compreende 10 espécies das quais as mais imporantes são N. gonorrhoeae e N. meningitidis, as restantes apenas provocam infeções oportunistas. Gram negativos, aeróbios, tipicamente em diplococos, imóveis e não esporuladas, oxidase-positivas e na maioria dos casos catalase-positivas.

Question 39

Quais os Fatores de Virulência de N. meningitidis?

Answer 39

• cápsula – polisacarídica, anti-fagocítica e com especificidade imunológica;
• pili – essenciais para a colonização da nasofaringe;
• lipo-oligossacárido (LOS) – responsável pela maioria das manifestações clínicas; semelhante ao LPS das restantes bactérias Gram negativas;
• proteína de superfície Por – forma poros ou canais na membrana externa; interfere com a função dos neutrófilos e protege a bactéria da resposta imunitária; importante na adesão a células epiteliais;
• proteína de superfície Opa – permite adesão a células epiteliais e fagocíticas;
• proteína de superfície Rmp – estimula anticorpos que bloqueiam a atividade bactericidade do soro contra os microrganismos patogénicos.

Question 40

Descreva a Epidemiologia de N. meningitidis

Answer 40

Distribuição mundial, mais frequentemente responsável por casos esporádicos e tem uma incidência anual 10x maior em países sub-desenvolvidos. Estirpes do Grupo A praticamente só causam doenças em países em desenvolvimento, já B e C são mais frequentes nos países desenvolvidos - em Portugal a C é ligeiramente mais predominante, sendo que B é mais frequente em crianças <1 ano e adultos>16 anos e os grupos Y têm vindo a ganhar importância.
Coloniza cerca de 10% dos indivíduos saudáveis, sendo esta prevalência maior em crianças de idade escolar e adolescentes e indivíduos de classes socio-económicas mais desfavorecidas e transmite-se entre indivíduos com contacto próximo e prolongado através de aerossóis.
A maioria de Neisseria spp. que colonizam o TRS não são patogénicas e esta colonização é favorecida pela lesão do epitélio ciliado das mucosas (tabaco, stress, infeção viral precendente), alcoolismo e diminuição da imunidade local ou sistémica.

Question 41

Descreva a Patogénese de Neisseria meningitidis

Answer 41

Os anticorpos específicos conferem proteção total mas a sua produção demora cerca de uma semana desde a colonização e a incidência da doença meningocócica invasiva é maior entre os 6-24 meses (anticorpos maternos desapareceram mas o sistema imune ainda está imaturo, a defesa depende do sistema inato - bacteriólise mediada pelo complemento e fagocitose). Têm-se como fatores de risco para a sua infeção a idade (<20 ou >65 anos), alcoolismo, infeção prévia por Mycoplasma pneumoniae ou vírus respiratórios, défices do sistema de complemento, défices de monócitos e neutrófilos ou de imunoglobulisnas, esplenectomia ou hipoesplenismo e doença sistémica.

Question 42

Quais as Doenças Associadas a Neisseria meningitidis?

Answer 42

Meningite - incubação 1-3 dias, início súbito com sinais e sintomas típicos de meningite, exantema hemorrágico com petéquias (septicémia associada) que permite distinção dos restantes microrganismos
Septicémia (meningococémia) - elevada mortalidade, trombose dos pequenos vasos e envolvimento multi-orgânico, início súbito, febre, calafrios e petéquias (tronco, membros, face, palato e conjuntivas) que podem coalescer formando bolhas hemorrágicas de grandes dimensões. Este quadro pode evoluir levando a coagulação intra-vascular disseminada, choque e destruição bilateral das glândulas supra-renais - síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Pneumonia
Artrite Séptica
Uretrite, conjuntivite, etc

Question 43

Como é feito o diagnóstico laboratorial de N. meningitidis?

Answer 43

Por exame direto (gram e azul de metileno), exame cultural, TDA e biópsia das lesões cutâneas. Deve ser feita cultura em gelose de chocolate ou meios ainda mais específicos (Martin-Lewis ou Thayer-Martin)

Question 44

Qual a Terapêutica a ser aplicada contra N. meningitidis?

Answer 44

Desde 80 que apareceram estirpes com sensibilidade reduzida à penicilina e as cefalosporinas de 3ª geração têm-se tornado os antimicrobianos de eleição no tratamento das meningites meningocócicas já que têm um espetro de ação alargado relativamente aos principais microrganismos responsáveis por meningites da comunidade e penetram bem no LCR e têm baixa toxicidade. Outra opção são ainda os carbapenemos.

Question 45

Descreva, de um modo geral, os Haemophilus spp.

Answer 45

Cocobacilos Gram-, não esporulados, imóveis e anaeróbios facultativos, sendo que a sua cultura requer meios enriquecidos com os Fatores X (hematina) e V (NAD) ou ambos, pelo que para o seu isolamento se utiliza gelose de chocolate que contém os dois fatores na sua composição.
Há 3 espécies e um biogrupo particularmente importantes em relação à doença no Homem:
-H. influenzae
-H. influenzae biogrupo aegyptius (conjuntivite e febre purpúrica brasileira)
-H. ducreyi (úlcera mole venérea)
-H. parainfluenzae (endocardite)

Question 46

Descreva, de um modo geral, o H. influenzae e os seus fatores de virulência

Answer 46

Necessita do Fator X e V e apenas consegue fermentar glicose. Há estirpes capsuladas e estirpes não capsuladas, distinguindo-se 6 serótipos dos quais, até à existência da vacina, predominava o b, mas atualmente são o c e o f. Têm como fatores de virulência:
Cápsula
Pili
Lípido A do LPS
Proteases IgA

Question 47

Descreva a Epidemiologia do H. influenzae e as Doenças a este associadas

Answer 47

Os não capsulados colonizam a orofaringe de praticamente todos os seres humanos após os primeiros meses de vida, já os capsulados são raramente isolados e estão quase sempre associados a doença.
Quanto às doenças a que estes estão associados podemos distinguir:
-meningite
-pneumonia
-epiglote
-celulite
-artrite séptica
-otite média, sinusite
conjuntivite

Question 48

Como é feito o Diagnóstico Laboratorial de Heamophilus Influenzae?

Answer 48

Por exame direto (Gram e azul de metileno)
Exame Cultural (gelose de chocolate)
TDA
Provas Bioquímicas (fatores X e V e fermentaçãp diferencial de sacáridos)

Question 49

Como é feita a Terapêutica contra H. influenzae?

Answer 49

Ampicilina
Amoxicilina + Ácido Clavulânico
Cefalosporinas (2ª ou 3ª geração)
Macrólidos
Quinolonas

Resistências às ampicilinas sobretudo graças às beta-lactamases
Em meningites devem-se usar cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxoma ou ceftolaxima)

Question 50

Descreva, de um modo geral os Cryptococcus neoformans

Answer 50

Levedura capsulada sem dimorfismo, cujo principal fator de virulência é a cápsula polissacarídica e contém ainda a fenoloxidase que converte compostos fenólidos em melanina. Tem 4 serótipos, sendo que o A já foi identificado em excreções de pombos e todos os serótipos estão associados a este, o que faz pensar que se podda tratar do reservatório natural.
Pensa-se que as suas infeções sub-clínicas sejam frequentes, mas as sintomáticas, principalmente meningite, ocorre principalmente em idosos, imunocomprometidos ou doentes crónicos (mas pode infetar qualquer indivíduo sem doença subjacente)

Question 51

Descreva a Infeção por Cryptococcus, o seu Diagnóstico e Tratamento

Answer 51

O Local Primário de Infeção é o pulmão - infeções assintomáticas diagnosticadas em radiografias de rotina, podendo ainda assim ocorrer pneumonias clínicas. Após disseminação hematogénica pode provocar meningite, mais frequentemente sub-aguda ou crónica, ou então lesões cutâneas e lesões osteolíticas.
O Diagnóstico Laboratorial pode ser feito por exame direto com tinta da china, exame cultural com meio de Sabouraud ou TDA. No caso de meningites estes são realizados a partir do LCR.
O tratamento da infecção pulmonar limitada pode ser feito através da remoção cirúrgica do nódulo em causa ou com fluconazol ou itraconazol. Em doentes com SIDA a terapêutica é igual à da meningite.
Na meningite utiliza-se anfotericina B durante 2 semanas seguida por 8 semanas de fluconazol ou itraconazol. De seguida realiza-se profilaxia com o derivado azólico anteriormente utilizado. Esta mantém-se por tempo indefinido em doentes com SIDA e apenas durante 1 ano em imunocompetentes.

Question 52

Distinga Bacteriémia, Fungémia, Virémia, Parasitémia, Septicémia, Sépsis e Choque Séptico

Answer 52

Bacteriémia é a presença de bactérias na corrente sanguínea, o mesmo que aplica a fungémia (fungos), virémia (vírus) e parasitémia (parasitas)
Setpicémia é a presença de microrganismos ou as suas toxinas ou outros fatores de virulência na corrente sanguínea
Sépsis é a resposta inflamatória sistémica (2: febre, hipotermia, leucocitose, leucopénia, taquicárdia ou taquipneia) de etiologia microbiana
Choque Séptico - sépsis + hipotensão sistémica

Question 53

Como se podem classificar as Bacteriémias?

Answer 53

De acordo com a duração:
Transitórias - episódica e de curta duração (extração dentária, cistoscopia, sigmoidoscopia, etc)
Intermitentes - ocasional e por períodos relativamente curtos (abcessos não drenados)
Contínuas - permanente (endocardites bacterianas agudas e sub-agudas)

Question 54

Classifique as Infeções Intra-Vasculares e o Tecido Cardíaco

Answer 54

Endardite - envolvem uma artéria; pode surgir por disseminação a partir dum foco infecioso adjacente ou por infeção de próteses vasculares ou por doenças arteriais congénitas ou doenças do endotélio arterial.
Flebite - no lúmen da veia; habitualmente surge por disseminação a partir dum foco infecioso adjacente ou por infeção de próteses vasculares
Endocardite - endocárdio
Miocardite - miocárdio; pouco frequente, quase sempre associada à pericardite (ambas de etiologia viral)
Pericardite - pericárdio (mais frequente, tipicamente viral, mas pode ainda ser bacterianas, micobacterianas, fúngicas ou parasitárias)

Question 55

Classifique as Endocardites conforme as possíveis etiologias

Answer 55

Endocardite Infeciosa - resulta da infeção por vários microrganismos. Infeção do revestimento endotelial do coração, tipicamente válvulas e mais raramente das cordas tendinosas, sendo que a maioria dos doentes apresenta um defeito cardíaco pré-existente, congénito ou adquirido. Realçam-se ainda os casos de toxicodependentes de drogas injetáveis que, pelos poucos cuidados de assépsia apresentam um risco muito elevado. TIpicamente afeta, quase exclusivamente as válvulas do coração esquerdo (mitral e aórtica), sendo a exceção os toxicodependentes, em que a válvula tricúspide está atingida em mais de 50% dos casos
Endocardite Trombótica Não Bacteriana - trombos ou vegetações de plaquetas e fibrina em locais de endocárdio alterado, sendo predisponente para a endocardite infeciosa. Quando associada a doença maligna ou crónica designa-se oir Endocardite Marasmática e quando associada a LES ou SAAF designa-se por Endocardite de Libman-Sachs

Question 56

Descreva a Epidemiologia da Endocardite

Answer 56

Nas últimas décadas têm-se verificado alterações nas doenças cardíacas subjacentes: menos febre reumática e mais defeitos cardíacos congénitos, doenças degenerativas valvulares e próteses valvulares cardíacas. Assim ocorreu ainda uma alteração da faixa etária mais afetada (30->50)

Question 57

Faça a Classificação Temporal das Endocardites e a Classificação quanto ao fator predisponente

Answer 57

Temporal:
Aguda- sintomatologia de instalação rápida, febre elevada, rapidamente fatal se não tratada
Sub-aguda ou Crónica - progressão indolente, febre menos elevada e diagnóstico mais difícil

Fator Predisponente

• Em válvula nativa
• Em prótese valvular
• Em toxicodependente

Question 58

Descreva os Agentes Etiológicos mais frequentes na Endocardite Infeciosa

Answer 58

Endocardite Aguda:

• Staphylococcus aureus
• Bacilos Gram -
• Pneumococcus

Endocardite Sub-Aguda:

• Streptococcus do grupo viridans
• Enterococcus spp.
• SCN
• Grupo HACEL
• Fungos

Question 59

Descreva os Agentes Etiológicos mais frequentes na Endocardite Infeciosa, tendo em conta os fatores predisponentes

Answer 59

Em Válvula Nativa: S. viridians, S. aureus, Enterococcus spp.
Em Toxicodependentes: S. aureus, S. viridans, Enterococcus spp., Bacilos Gram-, Polimicrobiana
Prótese Valvular (até 1 ano): SCN, S. aureus, Candida spp., Enterococcus spp; (após 1 ano); S. viridans, S. aureus, SCN, Enterococcus spp.

Question 60

Descreva a Patogénese da Endocardite Infeciosa

Answer 60

Qualquer bacteriémia tem o potencial de originar uma endocardite, no entanto o endocárdio normal é resistente à infeção, a lesão do mesmo é que pode permitir esta infeção direta por microrganismos virulentos ou estabelecimento de trombos onde estes podem aderir. Assim, as insuficiências mitrais ou aórticas, estenose aórtica, defeitos do septo ventricular e malformações congénitas complexas predispõem o indivíduo para a EI, que pode resultar de DCR, prolapso da válvula mitral, DCD, malformações congénitas e estados de hipercoagulabilidade.
Apenas os S. aureus têm a capacidade de aderir ao endocárdio/ endotélio normal e esta adesão depende ainda da capacidade dos microrganismos de produzirem dextrano extracelular, adesinas, proteínas de adesão à fibronectina ou outros
fatores de virulência.
Os microrganismos que aderirem e sobreviverem à resposta imune inicial induzem um estado de hipercoagulabilidade local que promove a ativação da cascata de coagulação - fibrina e plaquetas -> vegetação onde os microrganimsos estão mais profundamente, com inatividade metabólica e resistentes à ação dos anti-microbianos

Question 61

Descreva as Manifestações Clínicas da Endocardite Infeciosa

Answer 61

• Infeção valvular e complicações locais intra-cardíacas;
• Embolização séptica para outros órgãos;
• Bacteriémia persistente;
• Presença em circulação de imunocomplexos e outros fatores.

Pode provocar aparecimento de um (novo) sopro cardíaco, bloqueios de condução, miocardite, pericardite ou até mesmo insuficiência cardíaca. Ocorre embolização em 50% dos doentes e pode ocorrer enfarte em qualquer órgão e, se tiver origem na válvula tricúspide pode ocorrer embolia pulmonar com pneumonia, abcesso pulmonar e piopneumotorax. A presença contínua de bactérias em circulação leva à libertação de citocinas o que provoca os típicos sintomas febris, suores noturnos, astenia, mau estar, vómitos, anorexia e perda de peso, podendo num caso extremo atingir choque séptico. Os imunocomplexos formados podem provocar vários sintomas - nódulos de Osler e petéquias na pele, manchas de Roth na retina, artrite nas membranas sinoviais ou glomerulonefrite nos rins.

FEBRE, SOPRO, CALAFRIOS, SUDORESE, ASTENIA, ANOREXIA e PERDA DE PESO

Question 62

Quais as Manifestações Laboratoriais da EI?

Answer 62

Elevação da velocidade de sedimentação, anemia, proteinúris, leucocitose e deteção de imunocomplexos em circulação.

Question 63

Como é feito o Diagnóstico Clínico de Endocardite Infeciosa?

Answer 63

O Diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido a partir do exame histológico e microbiológico de vegetações, mas utilizam-se os Critérios de Duke para ter como base dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos

Question 64

Descreva os Critérios de Duke

Answer 64

O Diagnóstico de EI é feito se existirem 2 critérios major, 1 major e 3 minor ou 5 minor

Critérios Major:

• Microrganismo/s típico/s de endocardite infeciosa isolado em 2 ou mais hemoculturas;
• Evidência ecocardiográfica de envolvimento endocárdico: massa ou abcesso intra-cardíaco oscilante; deiscência de prótese valvular; ou “nova” regurgitação valvular.

Critérios Minor:

• Fator predisponente (lesão cardíaca prévia ou toxicodependência);
• Febre (temperatura ≥ 38º C);
• Fenómenos vasculares: embolizações arteriais, enfarte séptico pulmonar, hemorragias conjuntivais, hemorragia intra-craniana, lesões de Janeway, etc;
• Fenómenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, pontos de Roth, etc;
• Evidência microbiológica: isolamento do mesmo microrganismo em apenas 1 hemocultura ou teste serológico positivo para agente consistente com endocardite (exs: C. burnetti, Brucella spp., Bartonella spp., Legionella spp.)

O Diagnóstico é rejeitado se:

• for obtido um diagnóstico alternativo
• os sintomas se resolverem e não recorrerem após 4 ou menos dias de terapêutica antibiótica
• na cirurgia ou autópsia 4 ou menos dias após o início da terapêutica antibiótica não houver evidência histológica de endocardite.

Question 65

Descreva as Normas de Colheita de Sangue para Hemoculturas

Answer 65

Punção da Veia Periférica (nunca através de cateter endovenoso):

1. Desinfetar o local de punção com solução alcoólica iodada de modo circular e do interior para a periferia;
2. Deixar o antisséptico secar completamente;
3. Desinfetar, do mesmo modo, a borracha do frasco de hemocultura;
4. Com agulha e seringa esterilizada colher um volume de sangue adequado de acordo com as recomendações do laboratório – habitualmente:
   a. Crianças – 1-5 mL
   b. Adultos – 10-30 mL
5. Inocular o frasco sem mudar de agulha.

O indicado são 3 colheitas num período de 24 horas, sendo o intervalo entre as colheitas variável consoante a situação clínica em causa. Idealmente o intervalo de tempo entre a colheita de sangue para a primeira e a última cultura deve ser superior a 1 hora. Quando é necessário a colheita de mais de uma hemocultura sequencialmente esta deve ser realizada em diferentes veias periféricas.
Não é necessário realizar a colheita de sangue para hemocultura no pico febril.
A amostra deve ser mantida à temperatura ambiente até poder ser enviada ao laboratório.

Question 66

Após uma Colheita de Sangue para Hemocultura para um diagnóstico de EI, descreva o Processamento Laboratorial das Amostras de Sangue

Answer 66

As garrafas de hemocultura são colocadas a incubar, 7-10 dias, em aparelhos com sistemas de deteção automática de crescimento de microrganismos que se baseiam na medição de CO2 produzido e alterações de pH em cada garrafa. Se se detetar crescimento procede-se então ao exame microbiológico:

• microscópico direto do líquido após Gram
• subcultura do meio líquido do frasco para meios sólidos (GS, MAC, ANC) e incubação em aerobiose a 35ºC 18-24h
• Identificação dos microrganismos e TSA quando se verifica crescimento em meio de cultura sólido.

Question 67

Descreva a Profilaxia das Endocardites Infeciosas

Answer 67

Indicada em Relação a alguns Procedimentos Invasivos com risco elevado de bacteriémia por microrganismos agentes de endocardite em doentes com lesões cardíacas predisponentes a esta infeção (tratamentos dentários, procedimentos respiratórios, gastrointestinais e génito-urinários). A seleção destes procedimentos está relacionada com o habitat típico de alguns microrganismos agentes de endocardite (S. viridans na cavidade oral, oro e nasofaringe, vs Enterococcus spp nos tratos GI e GU).
Od doentes são ainda divididos em alto risco (portadores de próteses valvulares, doenças cardíacas congénitas complexas, coartação da aorta, canal arterial patente, etc) e doentes de risco moderado (algumas doenças cardíacas congénitas como defeitos no septo ventricular ou válvula aórtica bicúspide, disfunção mitral ou aórtica adquirida, cardiomiopatia hipertrófica e prolapso da válvula mitral.

Na maioria dos casos administra-se amoxicilina 1h antes do procedimento, podendo também optar-se por caritromicina 1h antes, ampicilina com ou sem gentamicina 30 minutos antes ou vancomicina com ou sem gentamicina 30 minutos antes.

Question 68

Descreva, de um modo geral, o Tratamento de Endocardite Infeciosa e a sua Terapêutica Empírica

Answer 68

É difícil erradicar completamente as vegetações, já que estas se encontram em locais relativamente inacessíveis às defesas do hospedeiro e as bactérias estão num estado metabolicamente inativo - deve ser feita antibioterapia durante, pelo menos 4 semanas. Geralmente faz-se uma administração por via parentérica (elevadas concentrações séricas).
Idealmente só deve ser iniciada após identificação do agente etiológico e TSA. Quando necessária a terapêutica empírica deve considerar os fatores de risco do doente (consumidor de drogas injetáveis deve cobrir MRSA e bacilos Gram-), sendo que na maioria dos casos vancomicina + gentamicina é eficaz, mas podem ser adequados outros esquemas, conforme os dados clínicos e epidemiológicos.

Question 69

Descreva a Terapêutica Dirigida de EI

Answer 69

Streptococcus spp.:

• penicilina ± aminoglicosídeo;
• vancomicina;

Enterococcus spp.:

• penicilina ou ampicilina + aminoglicosídeo;
• vancomicina + aminoglicosídeo;

Staphylococcus spp.:

• penicilina resistente às β-lactamases ± aminoglicosídeo ± rifampicina;
• cefalosporina ± aminoglicosídeo;
• vancomicina ± aminoglicosídeo ± rifampicina;

Grupo HACEK:

• ceftriaxona;
• ampicilina + aminoglicosídeo.

Pode ainda recorrer-se à intervenção cirúrgica em casos graves:

• insuficiência cardíaca congestiva devido a disfunção valvular
• deiscência parcial da prótese valvular
• bacteriémia persistente apesar da terapêutica antibiótica ideal
• ausência de terapêutica microbicida eficaz
• complicações intra-cardíacas de endocardite