Teste 1

Question 1

O que estipula a Legislação sobre as Normas de Segurança em Laboratório?

Answer 1

Medidas de Proteção Individual e Coletiva (utilização de equipamento se segurança individual, luvas bata e máscara, bem como imunização dos trabalhos)
Utilização de Processos de Trabalho, Equipamento e Instalações que diminuam o Risco (não pipetar à boca, cuidados com objetos cortantes, equipamentos específicos de segurança biológica como copos de segurança para aerossóis, autoclaves, etc… e separação dos locais de trabalho no laboratório)
Ações em Caso de Acidente (evacuar o local, isolar o local e alertar as autoridades competentes)

Question 2

De que fatores depende a escolha do método de descontaminação

Answer 2

• tipo de material ou equipamento;
• microrganismos envolvidos ou potencialmente envolvidos;
• tempo disponível para o procedimento;
• risco de infeção;
• nível de descontaminação pretendido.

Question 3

Descreva os 3 níveis de Risco

Answer 3

Baixo - material não crítico que apenas contacto com a pele intacta ou não contacta de todo com o doente (LIMPEZA)
Intermédio - material semi-crítico que pode estar em contacto com mucosas, contaminado com agentes virulentos ou de fácil transmissão cruzada ou antes de utilização em imunodeprimidos (DESINFEÇÃO)
Elevado - material crítico, introduzido em locais estéreis do organismos, ou que contacte com soluções de continuidade de pele ou mucosas (ESTERILIZAÇÃO)

Question 4

Descreva o Processo de Limpeza

Answer 4

Processo pelo qual se remove toda a sujidade, matéria inorgânica e orgânica (exs: sangue, secreções, microrganismos) de um objeto, superfície ou parte do corpo. Tem eficácia de cerca de 80% na remoção de microrganismos.
Mesmo em meio hospitalar é feita com água e sabão ou detergente coadjuvados por ação mecânica. Para o processo de limpeza ficar concluído convenientemente todas as superfícies devem ser bem secas.
A limpeza é ainda um pré-requisito fundamental na desinfeção e esterilização de um local, já que facilita a ação posterior do agente desinfetante ou esterilizante na eliminação dos microrganismos e protege contra a corrosão tornando mais seguro o manuseamento de materiais/equipamento clínico.

Question 5

Descreva o Processo de Desinfeção

Answer 5

Processo que permite a eliminação ou redução para níveis não patogénicos de todos os microrganismos à exceção das formas bacterianas esporuladas. Tem eficácia de 90-99% na eliminação de microrganismos.
Pode ser realizada com agentes físicos ou químicos.
Como agente físico utiliza-se o calor. A desinfeção pelo calor obtém-se através da utilização de máquinas com ciclo de lavagem e desinfeção.
Este processo é adequado para tratamento de materiais que tolerem a exposição repetida ao calor húmido a temperaturas de cerca de 80-90o C, tais como arrastadeiras, urinóis, roupas, equipamentos anestésicos, instrumentos cirúrgicos, etc.

Question 6

Descreva os diversos anti-sépticos

Answer 6

Os álcoois etílico e isopropílico são desinfetantes de ação rápida, com excelente atividade nas bactérias Gram positivas e Gram negativas, vírus e fungos. Devido à sua fraca penetração não atuam na presença de matéria orgânica, requerendo a limpeza adequada prévia de todos os materiais ou equipamentos.
O cloro é o desinfetante de eleição para contaminação por vírus. Tem também uma boa atividade antibacteriana. É inativo na presença de matéria orgânica.
O glutaraldeído é um desinfetante que apresenta excelente atividade para todos os microrganismos tendo mesmo alguma atividade contra esporos. É irritante para a pele e mucosas e apresenta um elevado potencial de toxicidade pelo que deve ser manuseado com as devidas precauções (em locais ventilados e utilizando máscaras, luvas e óculos). Apenas se utiliza na desinfeção de equipamentos de endoscopia.
A clorexidina apresenta como grande vantagem a sua atividade residual durante algumas horas após a aplicação. Além disso é apenas minimamente inativado na presença de matéria orgânica. Como desvantagens é de salientar a sua ototoxicidade, a inativação na presença de detergentes aniónicos e a
atividade algo reduzida contra fungos, micobactérias e algumas bactérias Gram negativas. É principalmente utilizada na desinfeção da pele e mucosas.
O iodo e a iodopovidona apresentam boa atividade contra todos os microrganismos incluindo alguma atividade contra esporos bacterianos. No entanto podem provocar recções de hipersensibilidade cutânea e alterar as provas de função tiroideia, devendo ser evitados em recém-nascidos. São também usados principalmente como desinfetantes da pele e mucosas.

Question 7

Descreva a Desinfeção da Pele e Mucosas

Answer 7

Sub-tipo de desinfeção, com objetivo de reduzir a quantidade de microrganismos presentes num dado local anatómico. Realiza-se habitualmente:
-nas mãos do prestador de cuidados de saúde;
-na pele do doente onde se vai realizar um procedimento invasivo (colheita de sangue, administração de fármaco injetável, etc);
-na desinfeção pré-operatória do médico e doente.
É também efetuada através do uso de substâncias antissépticas ou desinfetantes, utilizando-se principalmente o álcool etílico, álcool isopropílico com etilsulfato de mecetrónio (Sterilium ®), clorexidina e os compostos iodados (iodo e iodopovidona).
As indicações destes produtos variam consoante o procedimento a efetuar:

-Higienização das mãos do prestador de cuidados antes de procedimentos invasivos – álcool isopropílico com etilsulfato ou clorexidina;

-Desinfecção da pele do doente antes de:
->Aplicação de injetáveis ou colheita de sangue – álcool etílico;
->Colheita de sangue para hemocultura, algaliação ou desinfeção da pele no campo operatório – iodopovidona;
->Inserção de cateteres endovenosos centrais ou realização de biópsias percutâneas,
punções lombares, etc – iodopovidona ou clorexidina;

• Desinfeção das mucosas do doente:
• > Mucosa oral – clorohexidina ou iodopovidona em solução oral;
• > Mucosas genitais – iodopovidona.

Question 8

Descreva o Processo de Esterilização

Answer 8

Processo pelo qual são eliminados todo o tipo de microrganismos incluindo bactérias esporuladas. Para ser eficaz é necessário que a carga microbiana inicial seja baixa devendo os materiais ser previamente submetidos a um processo de lavagem e secagem. A eficácia na remoção de microrganismos é de 100%.
Os agentes esterilizantes podem ser físicos (ex: calor húmido ou seco), ou químicos (ex: óxido de etileno ou ortoftaldeído).
Os processos físicos são preferíveis por serem inócuos, não poluentes e de custo mais baixo, sendo os processos químicos reservados para os materiais termo-sensíveis.
Os métodos de calor utilizam temperaturas mais elevadas e/ou tempos de atuação mais longos do que quando utilizados na desinfeção.

Question 9

Descreva o seguinte meio de cultura: Gelose de Sangue

Answer 9

Meio não seletivo utilizado mais frequentemente. Constituído por gelose enriquecido com sangue de cavalo ou carneiro a 45ºC. Permite o crescimento de praticamente todas as bactérias e leveduras, a observação da presença ou ausência de hemólise e a distinção do tipo de hemólise.

Question 10

Descreva o seguinte meio de cultura: Meio de MacConkey

Answer 10

Meio seletivo e diferencial para isolamento de bacilos Gram negativos.
Particularidades da sua constituição:
-grande quantidade de sais biliares permitindo apenas o crescimento de bactérias habituadas a estes produtos do metabolismo, como as Enterobacteriáceas e Pseudomonas (Gram negativos) e Enterococcus (Gram positivos – a exceção à seletividade do meio);
-presença de lactose e indicadores de pH, permitindo a distinção entre colónias fermentadoras da lactose (cor rosada) e não fermentadoras da lactose (transparentes ou de cor amarela);

Question 11

Descreva o seguinte meio de cultura: Meio ANC

Answer 11

Meio seletivo para bactérias Gram positivas. Apresenta uma constituição semelhante à gelose de sangue mas com adição de dois antibacterianos (ácido nalidíxico e colistina) que impedem o crescimento de Gram negativos (com exceção de Gardnerella vaginalis e alguns Bacteroides spp.).

Question 12

Descreva o seguinte meio de cultura: Gelose de Chocolate

Answer 12

Meio nutritivo utilizado na cultura de microrganismos fastidiosos como Neiserria spp. e Haemophilus spp. Assim denominado por ter aparência de chocolate, já que contém sangue aquecido a 80º C. Semelhante à gelose de sangue mas enriquecido com diversos fatores incluindo os fatores X e V necessários ao crescimento de Haemophilus spp. Não permite distinção de padrões hemolíticos.

Question 13

Descreva o seguinte meio de cultura: Meio de Sabouraud

Answer 13

Meio seletivo para leveduras. Podem ser adicionados antibacterianos aumentando a sua seletividade.

Question 14

Descreva o seguinte meio de cultura: Meio Líquido de Todd-Hewitt

Answer 14

Meio líquido mais utilizado. À semelhança dos restantes meios líquidos é usado com o intuito de permitir o enriquecimento do produto biológico em causa facilitando o posterior crescimento dos microrganismos nos meios sólidos e a sua identificação.

Question 15

Descreva o seguinte meio de cultura: Meio de Muller-Hinton

Answer 15

Meio não seletivo utilizado principalmente para o estudo da suscetibilidade aos antimicrobianos.

Question 16

Descreva os 3 métodos das técnicas de sementeira para métodos sólidos

Answer 16

• Por quadrantes ou em roseta – coloca-se uma pequena porção de produto num quadrante e procede-se à sementeira com a ansa em todos os quadrantes da placa;
• Por espalhamento com zaragatoa – utiliza-se no teste de suscetibilidade aos antimicrobianos (TSA) por difusão em placa;
• Para quantificação de colónias – utiliza-se para a urina; técnica igual aos quadrantes mas empregando ansa calibrada.

Question 17

Descreva os 3 métodos das técnicas de sementeira para métodos sólidos

Answer 17

• Por quadrantes ou em roseta – coloca-se uma pequena porção de produto num quadrante e procede-se à sementeira com a ansa em todos os quadrantes da placa;
• Por espalhamento com zaragatoa – utiliza-se no teste de suscetibilidade aos antimicrobianos (TSA) por difusão em placa;
• Para quantificação de colónias – utiliza-se para a urina; técnica igual aos quadrantes mas empregando ansa calibrada.

Question 18

Quanto às Condições de Incubação, o que devemos ter em conta?

Answer 18

• Atmosfera – certos microrganismos apenas crescem ou crescem preferencialmente em atmosferas capnofílicas (alto teor de CO2), microaerofílicas (baixo teor de O2) ou anaeróbias (ausência de O2);
• Temperatura – para a maioria dos microrganismos a temperatura ótima de crescimento é 37ºC; no entanto, alguns preferem temperaturas mais baixas ou elevadas (desde 4ºC a 42ºC);
• Humidade – a maioria dos microrganismos tem um desenvolvimento ótimo com humidade igual ou superior a 70%.

Question 19

Descreva as Características da Parede Celular Bacteriana

Answer 19

À semelhança das células eucariotas, as células procariotas apresentam citoplasma delimitado por uma membrana citoplasmática constituída por uma bicamada fosfolipídica. A envolver esta membrana existe uma parede celular cuja estrutura, componentes e funções permitem classificar a maioria das bactérias em Gram positivas ou Gram negativas.
As bactérias Gram positivas apresentam uma parede celular espessa, composta por múltiplas camadas de peptidoglicano, um polímero de aminoácidos e polissacáridos. Esta parede pode incluir outros componentes, nomeadamente ácido teicóico e lipoteicóico e polissacáridos complexos.
A parede celular das bactérias Gram negativas é mais complexa, apresentando duas porções distintas. Externamente à membrana citoplasmática encontra-se uma fina camada de peptidoglicano sem ácido teicóico ou lipoteicóico. Após esta existe a membrana externa. As duas porções estão separadas pelo espaço periplásmico, onde existem várias enzimas, fundamentais para o metabolismo e virulência do microrganismo, e proteínas transportadoras de metabolitos. A membrana externa é assimétrica sendo o folheto interno composto por fosfolípidos e o folheto externo essencialmente constituído por uma molécula anfipática designada lipopolissacárido (LPS) ou endotoxina.

Question 20

Qual o Objetivo da Coloração de Gram?

Answer 20

Esta coloração, desenvolvida originalmente por Christian Gram em 1884, é usada para diferenciar determinados microrganismos e classificar as bactérias com base na sua forma, tamanho, organização (“arranjo”) e “reacção de Gram”.
Permite o diagnóstico presuntivo de determinados agentes infeciosos e a avaliação da qualidade de determinadas amostras biológicas.

Question 21

Descreva os Materiais e Procedimento da Coloração de Gram

Answer 21

Após preparação, secagem e fixação (pelo calor ou metanol) do esfregaço:
a) Roxo de metilo (Primeiro corante) – 30 segundos;
b) Lugol (“mordente” ou fixante) – 60 segundos;
c) Limpeza com Álcool ou Acetona (descorante) e Água;
d) Fucsina (Segundo corante) – 30 segundos;
e) Limpeza com Água e Secagem;
Observação ao microscópio óptico.

Question 22

Descreva o Princípio da Coloração de Gram

Answer 22

Os microrganismos classificam-se como Gram positivos ou negativos com base nas diferenças da composição e arquitetura da parede celular.
As bactérias Gram positivas, devido à espessa camada de peptidoglicano (20-80 nm), retém a coloração inicial (roxo de metilo).não sendo afetadas pela descoloração com solução alcoólica.
As Gram negativos, com uma fina camada de peptidoglicano (5-10 nm), não têm a capacidade de reter o roxo de metilo, que é removido pela descoloração com álcool, permitindo a coloração pela fucsina (o segundo corante).

Question 23

Quais as Classificações Possíveis através da Coloração de Gram?

Answer 23

• Reação de Gram: Positiva (roxo) ou Negativa (rosa / encarnado).
• Forma: cocos, bacilos, coco-bacilos.
• Disposição: em cadeia (estreptococos), em cacho (estafilococos), etc.

Question 24

O que se entende por Flora Microbiana Normal?

Answer 24

Os termos flora microbiana normal, indígena e comensal são sinónimos, sendo utilizados para descrever todos os microrganismos encontrados habitualmente em diversos locais anatómicos de indivíduos saudáveis. Estes microrganismos encontram-se na pele e mucosas de todos os seres humanos pouco após o nascimento e mantêm-se até à sua morte. Os locais anatómicos mais colonizados por esta flora são a pele (com particular incidência na pregas e dobras), as mucosas do tubo digestivo (principalmente mucosa oral e cólon), o sistema respiratório (mucosas nasal e faríngea), a uretra e a vagina. Nesta aula abordar-se-á a flora cutânea, oral, gastrointestinal, nasal e faríngea.

Question 25

Quais os Benefícios da Flora Indígena?

Answer 25

• Estimulação precoce do sistema imunitário;
• Prevenção da colonização por microrganismos patogénicos;
• Síntese de substâncias essenciais (ex: vitamina K).

Question 26

Quais os Inconvenientes da Flora Indígena?

Answer 26

• Potencial disseminação para locais previamente estéreis;
• Desenvolvimento excessivo de microrganismos potencialmente patogénicos após:
• > alteração das condições locais;
• > terapêutica antimicrobiana;
• > imunossupressão.

Question 27

Indique a Flora Indígena mais frequente na Pele

Answer 27

Microrganismos mais frequentes: Staphylococcus coagulase negativos, difteróides anaeróbicos (como Propionibacterium acnes), Micrococcus spp., Corynebacterium spp., etc.
Outros: Bacillus spp., Enterobacteriáceas, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., Pityrosporum spp., etc.
Além da flora descrita acima, nas axilas e períneo de cerca de 10-15% dos indivíduos saudáveis podemos encontrar ainda Staphylococcus aureus.

Question 28

Indique a Flora Indígena mais frequente na Mucosa Oral

Answer 28

Flora muito diversa chegando a ter mais de 200 espécies diferentes de bactérias Gram positivas e Gram negativas e fungos. Entre os mais frequentes temos Streptococcus spp., Candida spp. e várias bactérias anaeróbias.

Question 29

Indique a Flora Indígena mais frequente na Mucosa Gastrointestinal

Answer 29

A densidade da flora indígena no trato gastrointestinal vai aumentando progressivamente desde o estômago até ao cólon. Assim na mucosa gástrica podemos ter apenas alguns lactobacilos tolerantes ao ácido ou Helicobacter pylori.
Por outro lado no íleon e cólon existe um grande número de bactérias; a maioria (cerca de 95-99%) são anaeróbios, principalmente Bacteroides spp., mas também existem Streptococcus spp., Enterococcus spp., Enterobacteriáceas (Escherichia coli, Klebsiella spp., etc), Clostridium spp., entre outras.

Question 30

Indique a Flora Indígena mais frequente na Mucosa Nasal e Faríngea

Answer 30

A mucosa nasal de cerca de 30% dos indivíduos saudáveis alberga S. aureus. Em termos gerais a mucosa naso-faríngea é habitualmente portadora de microrganismos altamente patogénicos como Streptococcus pneumoniae (ou Pneumococcus), Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (agentes de infecções respiratórias) ou Neisseria meningitidis (agente de meningite). Também se pode encontrar Candida spp.

Question 31

Quais os Critérios de rejeição de amostras biológicas

Answer 31

• Amostras/requisições incorretamente (ou não) identificadas;
• Dados de identificação das amostras e requisições não coincidentes;
• Recipientes e/ou requisições visivelmente conspurcados com matéria orgânica;
• Recipientes partidos e/ou a extravasar produto biológico;
• Amostras inadequadas para o exame microbiológico pedido;

Question 32

Como deve ser feita a colheita de urina na mulher?

Answer 32

Preferir a primeira urina da manhã, colhendo a amostra segundo a técnica do jato médio.
1. Lavar as mãos, região periuretral, genitais externos e períneo com água e sabão;
2. Enxaguar muito bem com água ou soro fisiológico, de preferência esterilizados, e sempre com
movimentos de frente para trás;
3. Afastar os grandes lábios com uma das mãos;
4. Desperdiçar uma pequena quantidade de urina (o “primeiro terço” do jato urinário);
5. Recolher uma porção de urina (“jato médio”) para um recipiente esterilizado;
6. Desperdiçar a restante quantidade de urina (“último terço”);
7. Ter cuidado para não tocar com a abertura do recipiente nos genitais externos, coxas e roupa.

Question 33

Como deve ser feita a colheita de urina no homem?

Answer 33

Preferir a primeira urina da manhã, colhendo a amostra segundo a técnica do jato médio.

1. Lavar as mãos com água e sabão;
2. Recolher o prepúcio, expondo a glande;
3. Lavar a glande, sobretudo na região do meato uretral, com água e sabão;
4. Enxaguar muito bem com água ou soro fisiológico, de preferência esterilizados;
5. Desperdiçar uma pequena quantidade de urina;
6. Recolher uma porção de urina (“jato médio”) para um recipiente esterilizado;
7. Desperdiçar a restante quantidade de urina;
8. Ter cuidado para não tocar com a abertura do recipiente nos genitais externos, coxas e roupa.

Question 34

Como deve ser feita a colheita de urina no homem?

Answer 34

Preferir a primeira urina da manhã, colhendo a amostra segundo a técnica do jato médio.

1. Lavar as mãos com água e sabão;
2. Recolher o prepúcio, expondo a glande;
3. Lavar a glande, sobretudo na região do meato uretral, com água e sabão;
4. Enxaguar muito bem com água ou soro fisiológico, de preferência esterilizados;
5. Desperdiçar uma pequena quantidade de urina;
6. Recolher uma porção de urina (“jato médio”) para um recipiente esterilizado;
7. Desperdiçar a restante quantidade de urina;
8. Ter cuidado para não tocar com a abertura do recipiente nos genitais externos, coxas e roupa.

Question 35

Como deve ser feita a colheita de urina no doente algaliado?

Answer 35

1. Clampar a algália durante 10-15 minutos;
2. Desinfectar a área a puncionar (borracha do tubo colector) como se fosse pele;
3. Aspirar com seringa esterilizada;
4. Enviar a própria seringa ou colocar o seu conteúdo num recipiente esterilizado.

Question 36

Que cuidados especiais se deve ter com a colheita de urina em doentes algaliados?

Answer 36

• Não puncionar o tubo de plástico ou saco coletor da algália nem desconectar a algália para recolher a urina;
• Evitar a algaliação propositada para colheita de urina;
• Nunca enviar sacos coletores de urina para exame microbiológico;
• A urina poderá ser colhida por punção suprapúbica tratando-se, neste caso, de uma amostra de excelente qualidade;
• Quer no caso de colheita em doente algaliado, quer no caso de colheita por punção suprapúbica, especificar sempre estes procedimentos ao preencher a requisição de microbiologia;
• Independentemente do modo de colheita de urina, se não for possível enviar de imediato a amostra refrigerar a mesma;
• Na suspeita de pielonefrite é sempre aconselhável colher, simultaneamente, sangue para hemoculturas.

Question 37

Como deve ser feita a colheita de sangue para hemocultura?

Answer 37

1. Desinfetar o local de punção venosa, por exemplo, com solução alcoólica iodada, de modo circular e do interior para a periferia;
2. Deixar secar completamente antes de puncionar;
3. Desinfetar, do mesmo modo, o local de punção do frasco de hemocultura;
4. Utilizar seringa esterilizada para colher o sangue;
5. Colocar o sangue colhido no frasco, sem trocar de agulha;
6. Nunca fazer apenas uma hemocultura por doente. O número considerado ideal é de 3 hemoculturas por doente num período máximo de 24 horas e mínimo de 1 hora. Cada punção venosa deve corresponder, apenas, a uma hemocultura.

Question 38

Que cuidados especiais se deve ter com a colheita de sangue para hemocultura?

Answer 38

Se for necessário palpar a veia após desinfeção usar uma luva esterilizada ou desinfetar os dedos que vão fazer a palpação;
-Volume de sangue a colher (consoante as indicações do laboratório) – habitualmente:
10 – 30 mL no adulto;
1 – 5 mL na criança;
-Evitar colher sangue para hemocultura através de cateter venoso ou arterial (este poderá estar colonizado com microrganismos falseando positivamente um resultado);
-Evitar, sempre que possível, os locais de punção nos membros inferiores ou na região inguinal;
-A colheita de hemoculturas não deve ser condicionada pela existência de pico febril, já que este não é o momento em que a concentração bacteriana no sangue é mais elevada e este procedimento pode atrasar a colheita e identificação do/s microrganismo/s.
-Nunca refrigerar a amostra. Manter a amostra à temperatura ambiente até enviar ao LM.

Question 39

Como deve ser feita a colheita de exsudado purulento?

Answer 39

No caso de se tratar de um exsudado purulento superficial (ex: abcesso) desinfetar cuidadosamente a pele do local de punção com solução alcoólica iodada e realizar o desbridamento dos tecidos necrosados. Deixar secar completamente antes de puncionar.
Sempre que possível colher a amostra com seringa. Colocar a amostra num recipiente esterilizado e enviar de imediato ao laboratório. Fora do horário normal de funcionamento do mesmo, injetar a amostra biológica num meio de transporte. No caso de lesão superficial pode também recorrer-se à biópsia da mesma.
Não esquecer que as colheitas por seringa são de qualidade superior em relação às efetuadas por zaragatoa, não só porque aumenta a sensibilidade do exame microbiológico como, também, porque os produtos colhidos por zaragatoa não permitem a realização de um exame microscópico direto fiável (após coloração) e são de valorização mais discutível.
Se apenas for possível efetuar a colheita por zaragatoa, como é o caso de certos exsudados purulentos, exsudados oculares, exsudados umbilicais e exsudados auriculares (nestes, nos casos em que é impossível efetuar colheita por punção transtimpânica), deve fazer-se com uma zaragatoa seca ou humedecida em soro fisiológico esterilizado colocando-a dentro de um tubo esterilizado seco adequado. Enviar de imediato ao laboratório.
Fora do horário normal de funcionamento do laboratório de Microbiologia, colocar a zaragatoa em meio de transporte e manter a amostra à temperatura ambiente até a enviar.

Question 40

Como deve ser feita a colheita de expetoração?

Answer 40

A colheita deve ser preferencialmente efetuada sob supervisão de um médico, enfermeiro ou técnico de análises clínicas.
Se o paciente tiver dificuldade em expetorar pode ser necessário recorrer à nebulização, hidratação, cinesiterapia ou drenagem postural.
1. Preferir a primeira expetoração da manhã após a higiene da boca;
2. Instruir o doente para obter uma amostra de qualidade (não saliva), se necessário após tosse profunda. Desprezar a amostra se tiver restos alimentares e/ou saliva;
3. Recolher a amostra para um recipiente esterilizado de boca larga;
4. Quando as amostras não podem ser de imediato enviadas ao laboratório devem ser refrigeradas.
Na suspeita de pneumonia é sempre aconselhável colher, simultaneamente, sangue para hemoculturas.

Question 41

Como deve ser feita a colheita de Fezes para Exame Bacteriológico?

Answer 41

Aproveitar uma porção de fezes com muco, pus e/ou sangue.
A amostra deve ser colocada num meio de transporte. Habitualmente, a tampa desse meio tem uma colher agregada, que pode ser usada para retirar a porção de amostra a analisar (aproximadamente do tamanho de uma avelã se não tiver consistência líquida).
Podem ser efetuadas até três colheitas por doente, correspondendo a dejeções diferentes consecutivas ou, de preferência, a dejeções em dias diferentes consecutivos.
Geralmente, manter a amostra à temperatura ambiente até enviar ao laboratório.
Perante um quadro clínico de colite acompanhada de febre é sempre aconselhável colher, simultaneamente, sangue para hemoculturas.

Question 42

Como deve ser feita a colheita de Fezes para Exame Parasitológico?

Answer 42

A amostra deve ser colocada num recipiente próprio sem meio de transporte. O recipiente adequado possui, habitualmente, uma colher agregada à tampa que pode ser usada para retirar a porção de amostra a analisar.
Deve obter-se até três amostras por doente colhidas, de preferência, em dias alternados.
Refrigerar as amostras até as enviar ao laboratório.

Question 43

Como deve ser feita a colheita de Líquido Céfalo-Raquidiano?

Answer 43

Punção Lombar:
1. Desinfetar cuidadosamente a zona de punção, por exemplo, com solução alcoólica iodada;
2. Colher 2-3 mL para um tubo esterilizado;
3. É recomendada a colheita em três tubos que devem ser numerados, sendo o último utilizado para exame microbiológico;
4. Nunca refrigerar a amostra;
É aconselhável efectuar, simultaneamente, colheitas de sangue para hemocultura.

Question 44

Como deve ser feita a colheita de Exsudado Nasal?

Answer 44

1. Com o polegar de uma das mãos levantar a ponta do nariz;
2. Colher com uma zaragatoa seca ou humedecida em soro fisiológico esterilizado, introduzindo a zaragatoa ao longo do septo nasal, rodando-a gentilmente contra a mucosa nasal;
3. Colocar a zaragatoa em tubo seco esterilizado adequado;
4. Repetir o procedimento para a outra narina com outra zaragatoa.
   Fora do horário normal de funcionamento do laboratório de Microbiologia, colocar a zaragatoa em meio de transporte adequado e manter à temperatura ambiente.

Question 45

Como deve ser feita a colheita de Exsudado Faríngeo?

Answer 45

1. Pedir ao doente para respirar fundo com a boca aberta;
2. Baixar a língua com uma espátula;
3. Colher com zaragatoa seca a partir faringe posterior ou amígdalas, tendo o cuidado de não tocar nas paredes da cavidade bucal, língua ou úvula;
4. Colocar a zaragatoa dentro de um tubo esterilizado seco adequado.
   Fora do horário normal de funcionamento do laboratório de Microbiologia a zaragatoa deve ser colocada em meio de transporte adequado e mantida à temperatura ambiente.
   No caso de suspeita de Corynebacterium diphteriae ou Neisseria gonorrhoeae, esse facto deve ser expressamente destacado na requisição, uma vez que é necessário cultura em meios especiais não utilizados por rotina.

Question 46

Que métodos de Lavagem das Mãos conhece?

Answer 46

• Lavagem higiénica ou social;
• Desinfeção ou lavagem asséptica;
• Lavagem ou desinfeção cirúrgica.

Question 47

Qual o Objetivo e em que Situações está indicada a Lavagem Higiénica das Mãos?

Answer 47

Tem como objetivo remover toda a flora transitória e está indicada nas seguintes situações:

• contacto com objetos próximos de doentes, infetados ou não (ex: roupas da cama);
• contactos superficiais com doentes não infetados (ex: medir tensão arterial);
• contacto com objetos provavelmente contaminados (ex: materiais de higiene);
• após remoção de luvas.

Question 48

Em que Situações está indicada a Desinfeção das Mãos?

Answer 48

-Contacto com qualquer secreção, excreção ou líquido orgânico de um doente;
-Contacto com qualquer local infetado;
-Antes de procedimentos invasivos;
-Antes de qualquer procedimento numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI);
-Contacto com doentes com imunossupressão grave;
Contacto com doentes colonizados ou infetados com microrganismos multirresistentes ou altamente infeciosos.

Question 49

Qual o Objetivo e em que Situações está indicada a Desinfeção das Mãos?

Answer 49

O objetivo é remover toda a flora cutânea (transitória e residente). Pode ser realizada tal como a lavagem higiénica, mas utilizando sabão líquido com antisséptico (por exemplo, clorexidina). As mãos devem ser bem secas após o último passo.
Como alternativa pode recorrer-se a um soluto alcoólico com emoliente aplicado durante 30 segundos nas mãos visivelmente limpas ou após lavagem com água e sabão.
-Contacto com qualquer secreção, excreção ou líquido orgânico de um doente;
-Contacto com qualquer local infetado;
-Antes de procedimentos invasivos;
-Antes de qualquer procedimento numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI);
-Contacto com doentes com imunossupressão grave;
Contacto com doentes colonizados ou infetados com microrganismos multirresistentes ou altamente infeciosos.

Question 50

Qual o Objetivo e em que Situações está indicada a Lavagem Cirúrgica das Mãos?

Answer 50

Indicada antes de qualquer intervenção cirúrgica. O objetivo é a remoção de toda a flora das mãos e antebraços, sendo o procedimento semelhante à desinfeção mas incluindo 3 passos sucessivos:

• Lavagem dos antebraços, punhos e mãos;
• Lavagem dos punhos e mãos;
• Lavagem das mãos.

Question 51

Descreva o Quadro Clínico das Amigdalites Infecciosas

Answer 51

O quadro clínico de amigdalite pode ser muito variado, dependendo do agente etiológico envolvido.
Alguns dos sinais e sintomas mais típicos são:
-febre;
-odinofagia ou dor faríngea ou peri-amigdalina;
-presença de hiperémia e exsudado purulento na faringe;
-presença de hiperémia, hipertrofia e exsudado purulento nas amígdalas;
-adenopatias cervicais.
Podem surgir muitos outros sinais ou sintomas associados, tais como fadiga, mialgias, artralgias, cefaleias, tosse, hiperémia e exsudado conjuntival, vesículas na faringe, úvula ou palato, adenopatias generalizadas, hepato-esplenomegália, mau estar geral, dor abdominal, exantema cutâneo, etc.

Question 52

Quais os Agentes Etiológicos mais Frequentes das Amigdalites?

Answer 52

Vírus (70%):

• Rinovírus (cerca de 20% do total de casos) e Coronavírus (~ 5%);
• Vírus Parainfluenza e Influenza;
• Adenovírus;
• Vírus Herpes Simplex (HSV) tipo 1 e 2;
• Coxsackie A e outros Enterovírus;
• Citomegalovírus (CMV);
• Vírus de Epstein-Barr (EBV);
• Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV);

Bactérias (30%):

• Streptococcus pyogenes (5-15% de todos os casos em adultos);
• Corynebacterium diphteriae e outros Corynebacterium spp.;
• Neisseria gonorrhoeae;
• Treponema pallidum;
• Associação de anaeróbios fusiformes e espiralados (Angina de Vincent);
• Outros Streptococcus spp. (principalmente dos grupos C e G de Lancefield).

Question 53

Descreva a Patogénese das Amigdalites Infeciosas?

Answer 53

Em termos de patogénese esta infecção pode ter duas formas de aquisição:
-a partir da flora microbiana indígena da faringe;
-através da inalação de aerossóis de indivíduos portadores.
Em relação à primeira hipótese, vários microrganismos potencialmente causadores deste quadro podem fazer parte da flora comensal da faringe no ser humano. Entre os mais constantes encontram-se:
-vários Streptococcus spp.;
-vários Corynebacterium spp.;
-bactérias anaeróbias.
Em <10% dos indivíduos podemos ainda encontrar outros microrganismos como S. pyogenes ou C. diphteriae. Finalmente os vírus da família Herpesviridae (HSV-1 e -2, EBV e CMV) podem residir, numa forma latente, nos gânglios linfáticos ou neurónios sensitivos da região faríngea, podendo, por reativação, originar quadros de amigdalite.
Na maioria dos casos, no entanto, a aquisição do agente infecioso faz-se através da inalação de aerossóis de indivíduos portadores do microrganismo em causa. Estes indivíduos podem apresentar um processo infecioso desencadeado pelo agente ou ser apenas portadores assintomáticos do mesmo.

Question 54

Como é feito o Diagnóstico de Amigdalite?

Answer 54

O principal objetivo no diagnóstico etiológico da amigdalite infeciosa é a distinção entre a amigdalite estreptocócica aguda e as restantes etiologias possíveis (principalmente viral) de forma a que a terapêutica possa ser prescrita de forma mais eficaz. Para a deteção de S. pyogenes utilizam-se o método cultural ou testes rápidos de deteção de antigénios desta bactéria, ambos a partir de zaragatoas com exsudado faríngeo (ver secção VIII – Streptococcus pyogenes).
O diagnóstico de outros agentes bacterianos é, habitualmente, realizado pelos métodos culturais, sendo que em alguns casos (particularmente N. gonorrhoeae e C. diphteriae) é necessário recorrer a meios de cultura não utilizados por rotina.
Para identificar vários vírus recorre-se a ensaios específicos. Por exemplo, no caso de infeção por EBV pode utilizar-se o teste monospot ou ensaios para anticorpos específicos contra o vírus, para o HIV usam-se testes de deteção do RNA viral ou de antigénios específicos, etc.

Question 55

Descreva as Normas de Colheita e Transporte de Exsudados Faríngeos?

Answer 55

A colheita de exsudado amigdalino / faríngeo deve respeitar os seguintes passos:
1. Pedir ao doente para respirar fundo com a boca aberta;
2. Baixar a língua com uma espátula;
3. Realizar a colheita, com zaragatoa seca, a partir da faringe posterior ou amígdalas, tendo o cuidado de não tocar nas paredes da cavidade bucal, língua ou úvula;
4. Colocar a zaragatoa dentro de um tubo esterilizado seco adequado.
Fora do horário normal de funcionamento do laboratório de Microbiologia a zaragatoa deve ser colocada em meio de transporte adequado e mantida à temperatura ambiente.
No caso de suspeita de Corynebacterium diphteriae ou Neisseria gonorrhoeae esse facto deve ser expressamente destacado na requisição, uma vez que é necessário cultura em meios especiais não utilizados por rotina.

Question 56

Descreva a Terapêutica da Amigdalite

Answer 56

A utilização de antibióticos na amigdalite está praticamente restrita aos casos de infeção por S. pyogenes (ver secção VIII – Streptococcus pyogenes), já que esta é uma infeção tipicamente benigna e autolimitada. Nos restantes casos (principalmente com etiologia viral) a terapêutica é totalmente sintomática, à exceção de alguns casos de infeção por vírus influenza ou HSV e na circunstância de síndrome aguda do HIV.
Em relação ao vírus influenza existem vários antivirais eficazes como amantadina ou oseltamivir. Estes devem ser iniciados nas primeiras 36 a 48 horas após o aparecimento da sintomatologia de forma a reduzir a duração da doença.
A infeção orofaríngea por HSV responde, por vezes, à terapêutica antiviral com aciclovir. Habitualmente estes fármacos são reservados para doentes imuno-comprometidos.
A síndrome aguda do HIV é uma indicação formal para início de terapêutica com antirretrovirais. Infelizmente subsistem algumas dúvidas em relação à duração ideal da terapêutica.

Question 57

Descreva os Streptococcus spp.

Answer 57

O género Streptococcus congrega um grupo heterogéneo de bactérias que coloniza e infecta o homem e os animais.
São cocos anaeróbios facultativos, Gram positivos, catalase-negativos, fermentadores dos carbohidratos, que se dispõem em cadeia (sobretudo em meio líquido), com necessidades nutritivas complexas (necessitando de meios enriquecidos com sangue ou soro) e podem ser causa de doenças tão diversas como amigdalite, pneumonia, abcessos cerebrais, meningite, endocardite ou gangrena.

Question 58

Como é feita a Classificação de Streptococcus spp. segundo o tipo de hemólise

Answer 58

α-hemolíticos hemólise parcial correspondendo a uma coloração verde-acastanhada da hemoglobina (provavelmente devido à produção de peróxido de hidrogénio) (exs: S. pneumoniae, S. sanguis);
β-hemolíticos hemólise completa observando-se uma zona de descoloração envolvendo as colónias
(exs: S. pyogenes, S. agalactiae);
γ-hemolíticos ausência de hemólise (exs: S. bovis, S. mitis).

Question 59

Como é feita a Classificação de Streptococcus spp. segundo as propriedades serológicas

Answer 59

Classificação elaborada em 1933 por Rebecca Lancefield que agrupa os estreptococos de acordo com a constituição da parede celular em determinados antigénios (carbohidratos). Existem os grupos A a H, K a M e O a V de Lancefield. Alguns estreptococos não são grupáveis, nomeadamente a maioria dos α- e γ-hemolíticos.

Question 60

Descreva os Streptococcus pyogenes

Answer 60

S. pyogenes são cocos Gram positivos dispostos em cadeia, capsulados, não esporulados e imóveis. São β-hemolíticos e classificam-se no grupo A de Lancefield, por possuirem o carbohidrato C na parede celular. Este antigénio é específico deste grupo e é constituído por um dímero de N-acetilglicosamina e ranose.

Question 61

Quais os principais Fatores de Virulência de Streptococcus pyogenes?

Answer 61

Cápsula – tem ação anti-fagocítica;
Ácido lipoteicóico – permite a ligação a células epiteliais;
Proteína M – tem ação de adesina, é anti-fagocítica e degrada o componente C3b do complemento. A sua presença é essencial para a patogenicidade desta bactéria;
Toxina eritrogénica – responsável pelo exantema observado na escarlatina. Para a bactéria a possuir é necessário ser infetada por um bacteriófago temperado;
Hemolisinas ou estreptolisinas O e S – provocam a lise dos eritrócitos, leucócitos polimorfonucleares, plaquetas e outras células. A estreptolisina O é antigénica e lábil ao oxigénio degradando-se na sua presença (a hemólise que se vê nas placas de cultura é da responsabilidade da estreptolisina S). Quando se pretende pesquisar a presença de anticorpos específicos contra esta bactéria podem utilizar-se anticorpos anti-estreptolisina O;
Hialuronidase – lesa o tecido conjuntivo facilitando a dispersão da infecção. Tem também ação anti-fagocítica;
Estreptoquinase – dissolve coágulos;
DNAse – degrada o DNA em material purulento;
C5a peptidase – degrada o componente C5a do complemento.

Question 62

Descreva a Epidemiologia do Streptococcus pyogenes

Answer 62

S. pyogenes coloniza habitualmente a orofaringe de 15 a 20% das crianças e adultos jovens saudáveis. Pode também existir na pele. A colonização é transitória e regulada pela capacidade do portador de iniciar uma resposta imunitária dirigida à proteína M da estirpe colonizadora assim como pela presença de outros organismos na pele e orofaringe que impedem o seu crescimento.
Geralmente a doença é provocada por estirpes recentemente adquiridas que têm a capacidade de estabelecer infeção antes que haja produção de anticorpos específicos.
A transmissão é feita por via aérea (ex: infeções respiratórias superiores) ou por contacto direto (ex: infeções cutâneas). As infeções cutâneas ou dos tecidos moles resultam da capacidade do microrganismo penetrar na pele através de feridas ou quebras na continuidade cutânea pré-existentes.

Question 63

Quais as Principais doenças associadas à Amigdalite Estreptocócica?

Answer 63

-Faringite / Amidgalite;
Escarlatina (faringite + exantema cutâneo);
-Impétigo;
-Erisipela;
-Celulite;
-Fasceíte necrotizante;
-Pneumonia;
-Bacteriémia;
-Síndrome do choque tóxico estreptocócico;
-Etc.

Question 64

Indique duas Sequelas não supurativas de infeção a Streptococcus do grupo A

Answer 64

• Febre Reumática: pode surgir após faringite / amigdalite ou escarlatina;
• Glomerulonefrite Aguda: pode ocorrer após faringite ou impétigo.

Question 65

Quais os Métodos de Diagnóstico de Amigdalite mais sensíveis e específicos

Answer 65

Os métodos de diagnóstico bacteriológico clássico (exames microscópico e cultural e provas bioquímicas) continuam, atualmente, a ser os mais sensíveis e específicos para o diagnóstico das infeções provocadas por todas as espécies de Streptococcus spp. incluindo, naturalmente, S. pyogenes.
Nos últimos anos surgiram vários kits que permitem a deteção dos antigénios específicos dos grupos serológicos de Lancefield. Estes testes permitem determinar o grupo serológico das bactérias de forma rápida e sensível, utilizando-se colónias que, após sementeira em gelose de sangue, apresentem padrão β-hemolítico. Estes testes têm particular interesse no caso de faringo-amigdalite, já que permitem distinguir os Streptococcus dos grupos A, C e G de Lancefield, todos possíveis agentes etiológicos destas infecções.

Question 66

Quais os Métodos de Diagnóstico de Amigdalite mais sensíveis e específicos

Answer 66

Os métodos de diagnóstico bacteriológico clássico (exames microscópico e cultural e provas bioquímicas) continuam, atualmente, a ser os mais sensíveis e específicos para o diagnóstico das infeções provocadas por todas as espécies de Streptococcus spp. incluindo, naturalmente, S. pyogenes.
Nos últimos anos surgiram vários kits que permitem a deteção dos antigénios específicos dos grupos serológicos de Lancefield. Estes testes permitem determinar o grupo serológico das bactérias de forma rápida e sensível, utilizando-se colónias que, após sementeira em gelose de sangue, apresentem padrão β-hemolítico. Estes testes têm particular interesse no caso de faringo-amigdalite, já que permitem distinguir os Streptococcus dos grupos A, C e G de Lancefield, todos possíveis agentes etiológicos destas infeções.

Question 67

Descreva a Prova de Bacitracina

Answer 67

Antes do desenvolvimento de métodos mais eficazes e fiáveis a distinção entre S. pyogenes e os restantes Streptococcus spp. era feita pela prova da bacitracina. Nesta prova coloca-se um disco de bacitracina numa placa inoculada com a espécie de Streptococcus spp. que se pretendia identificar, e deixa-se a incubar durante cerca de 24 horas. Caso os microrganismos sejam sensíveis a este antibiótico considera-se que se trata de S. pyogenes, visto ser esta a única espécie dentro do género sensível à bacitracina.
Esta prova tem sido cada vez menos utilizada devido à disponibilidade de novos métodos de distinção entre os vários grupos antigénicos de Streptococcus spp. e, por outro lado, às evidências de crescente resistência de S. pyogenes à bacitracina.

Question 68

Descreva a Prova de Bacitracina

Answer 68

Antes do desenvolvimento de métodos mais eficazes e fiáveis a distinção entre S. pyogenes e os restantes Streptococcus spp. era feita pela prova da bacitracina. Nesta prova coloca-se um disco de bacitracina numa placa inoculada com a espécie de Streptococcus spp. que se pretendia identificar, e deixa-se a incubar durante cerca de 24 horas. Caso os microrganismos sejam sensíveis a este antibiótico considera-se que se trata de S. pyogenes, visto ser esta a única espécie dentro do género sensível à bacitracina.
Esta prova tem sido cada vez menos utilizada devido à disponibilidade de novos métodos de distinção entre os vários grupos antigénicos de Streptococcus spp. e, por outro lado, às evidências de crescente resistência de S. pyogenes à bacitracina.

Question 69

Descreva o Tratamento da Amigdalite Estreptocócica

Answer 69

A terapêutica da faringo-amigdalite estreptocócica está indicacada por diminuir o risco de desenvolvimento de febre reumática, reduzir a duração do período sintomático (quando o tratamento é iniciado nas primeiras 48 horas) e diminuir o risco de transmissão do agente a outros indivíduos. No entanto, a terapêutica da amigdalite ou impétigo estreptocócico não parece alterar a epidemiologia da glomerulonefrite aguda pós-infecciosa. Em todos os restantes casos de infecções sistémicas a terapêutica também está, naturalmente, indicada.
Actualmente continuam a não existir casos descritos de S. pyogenes resistentes à penicilina, pelo que a melhor terapêutica para este agente é penicilina G intramuscular em dose única. Atendendo ao desconforto desta via de administração podem utilizar -se β-lactâmicos de administração oral, como uma penicilina de espectro mais alargado (ex: amoxicilina) ou uma cefalosporina de 1a geração (ex: cefradina). Em caso de alergia a estes antibióticos pode optar-se por um macrólido (ex: claritromicina, azitromicina, eritromicina).
Nos últimos anos, no entanto, têm surgido casos de resistência aos macrólidos, atingindo já cerca de 25% das estirpes patogénicas em Portugal. Acredita-se que estas resistências se devam ao uso excessivo deste antimicrobianos no tratamento de diversas infeções.
Outra alternativa são as tetraciclinas que, no entanto, não podem ser utilizadas em crianças por provocarem alterações de crescimento.

Question 70

Como pode ser feita a profilaxia das complicações não supurativas?

Answer 70

A profilaxia das complicações não supurativas deve ser feita com uma injeção mensal de penicilina de longa duração (ex: penicilina G).

Question 71

Descreva a Epidemiologia da Febre Reumática

Answer 71

Atualmente a Febre Reumática (FR) é uma doença mais prevalente nos países em vias de desenvolvimento. Pode surgir na sequência de faringo-amigdalite e escarlatina.
A epidemiologia da FR aguda é idêntica à das infeções do trato respiratório superior por Streptococcus do grupo A, verificando-se um pico de incidência entre os 5 e os 15 anos. O principal fator de risco para esta patologia são as más condições socioeconómicas.
Cerca de 3% dos indivíduos com faringite por Streptococcus pyogenes não tratada desenvolvem FR, dependendo estes números do serótipo em causa.

Question 72

Descreva a Patogénese da Febre Reumática

Answer 72

FR é uma sequela não supurativa de faringite por Streptococcus pyogenes em seres humanos. Define-se como não supurativa já que não existem nem microrganismos nem reação inflamatória purulenta nas lesões em causa.
Pensa-se que esta patologia seja provocada pela resposta imunológica do hospedeiro à infeção pelo microrganismo, sendo a FR considerada uma doença autoimune resultante de “mimetismo antigénico”. Certas estirpes de Streptococcus do grupo A possuem diversos antigénios que compartilham epítopos com tecidos humanos, nomeadamente o músculo cardíaco e o tecido valvular conjuntivo. Estes epítopos são uma parte integrante da proteína M da bactéria. Assim os anticorpos contra a proteína M reagem também contra diversas estruturas humanas, nomeadamente fosforilase, miosina e outras proteínas do músculo cardíaco, assim como contra proteínas cerebrais e da membrana sinovial. Estes auto-anticorpos estão presentes no sangue de doentes com FR. Os imunocomplexos que se formam atraem outros mediadores inflamatórios (células e enzimas) agravando ainda mais a situação.
Certos investigadores colocam também a hipótese de a imunidade celular estar envolvida na patogénese da FR, defendendo que certos fragmentos de proteína M estimulariam a produção de células T citotóxicas específicas contra células do miocárdio.
De qualquer forma a patogénese da FR não se encontra totalmente esclarecida, havendo ainda autores que defendem a existência de uma predisposição genética em alguns indivíduos que explicaria as diferenças na suscetibilidade a esta patologia.

Question 73

Descreva o Quadro Clínico da Febre Reumática

Answer 73

• Cardite (40 a 60% dos casos) – pancardite que envolve o endocárdio, miocárdio e pericárdio, podendo originar inicialmente taquicardia sinusal, sopro de regurgitação mitral, S3, atrito pericárdico ou cardiomegália, evoluindo posteriormente para espessamento fibroso das válvulas mitral e aórtica, levando a estenose ou regurgitação valvular crónicas;
• Poliartrite migratória (cerca de 75% dos casos) – manifesta-se por dor muito intensa e edema que atinge principalmente as articulações do tornozelo, punho, joelho e cotovelo;
• Coreia de Sydenham (menos de 10% dos casos) – pode surgir dias a meses após a infeção estreptocócica;
• Nódulos subcutâneos (<10%) – surgem nas superfícies extensoras das articulações, habitualmente após vários anos;
• Eritema marginatum (raro) – erupção macular com bordos arredondados, localizada no tronco;
• Febre;
• Artralgias.

Question 74

Como se faz o Diagnóstico de FR?

Answer 74

O diagnóstico de FR é feito aplicando os critérios de Jones, estabelecidos em 1944 e modificados, pela última vez, em 1992. A última revisão da American Heart Association, realizada em 2002, não produziu qualquer alteração. Consistem em critérios major e critérios minor:
Critérios Major:
o Cardite;
o Poliartrite migratória;
o Coreia de Sydenham;
o Nódulos sub-cutâneos;
o Eritema marginatum;
Critérios Minor:
o Clínicos: febre, artralgias;
o Exames Complementares de Diagnóstico: aumento da Proteína C reactiva ou prolongamento do intervalo PR do ECG.
O diagnóstico é feito se existirem:
-2 critérios major ou 1 critério major e 2 critério minor;
+
-evidência de infeção anterior por Streptococcus do grupo A.

Considera-se como evidência de infeção recente a Streptococcus do grupo A se houver:

• isolamento anterior de Streptococcus do grupo A a partir de exsudado faríngeo;
• aumento dos títulos dos anticorpos contra Streptococcus do grupo A (anti-estreptolisina O, anti-DNAse B ou anti-hialuronidase).

Question 75

Como é feito o Tratamento de Febre Reumática?

Answer 75

O tratamento da FR tem duas componentes:

• terapêutica dirigida contra o Streptococcus do grupo A;
• terapêutica das manifestações clínicas da doença.

Terapêutica dirigida contra o Streptococcus do grupo A:
No momento do diagnóstico de FR todos os doentes devem ser tratados como se tivessem uma infeção ativa a Streptococcus pyogenes (independentemente das culturas serem positivas ou não). Assim opta-se por;
-amoxicilina / cefradina oral, durante 10 dias;
-eritromicina oral, durante 10 dias;
-penicilina G benzatínica intramuscular, dose única.
Em todos os doentes deve fazer-se profilaxia secundária da reinfeção do trato respiratório superior por S. pyogenes. Esta é feita com uma injeção intramuscular de penicilina G benzatínica a cada 3 ou 4 semanas. Em alternativa podem utilizar-se antibióticos por via oral. Todos os doentes devem cumprir esta terapêutica por um período mínimo de 5 anos, mantendo-se a mesma indefinidamente nos doentes de alto risco (doença cardíaca reumática documentada ou risco elevado de reinfeção – alunos, professores,
pessoal médico e militar).

Terapêutica das manifestações clínicas da doença:
Em caso de artrite utilizam-se salicilatos durante 4 a 6 semanas, com “desmame”.
Na situação de cardite grave com Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) pode optar-se por corticóide também durante 4 a 6 semanas com “desmame” posterior, realizando-se também a terapêutica específica da ICC.

Question 76

Descreva a Glomerulonefrite Aguda

Answer 76

Este sequela não supurativa pode surgir na sequência de faringo-amigdalite ou impétigo. Apenas algumas estirpes nefritogénicas específicas de Streptococcus do grupo A estão associadas a esta doença. As suas características epidemiológicas são semelhantes às da infeção estreptocócica primária e às da FR.
Clinicamente existe:
-Edema;
-Hipertensão arterial;
-Hematúria;
-Proteinúria.

No exame anátomo-patológico do glomérulo renal podem observar-se depósitos de imunocomplexos na face epitelial da membrana basal glomerular.
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, biópsia renal e na evidência de uma infeção recente a S. pyogenes. Os doentes jovens habitualmente têm uma recuperação total mas a evolução é incerta. Em alguns adultos observou-se uma perda progressiva e irreversível da função renal, culminando em Insuficiência Renal Grave.

Question 77

Quais os Principais Mecanismos de Resistência aos Macrólidos em Streptococcus pyogenes?

Answer 77

Existem vários mecanismos de resistência aos macrólidos em Streptococcus spp. sendo os mais importantes a modificação da zona alvo do ribossoma (onde o anti-microbiano atua) por uma enzima metilante ou a ação de um sistema de efluxo do antibiótico.
1 – Modificação da zona alvo do ribossoma:
Originada pela ação de um enzima metilante codificado pelo gene erm (“erythromycin resistance methylase”), que pode existir na forma constitutiva ou indutível. Este mecanismo de resistência origina resistência cruzada afetando macrólidos, lincosamidas e estreptogramina B. Este fenótipo está associado a CMI para os macrólidos muito elevadas (> 64mg/L) e a resistência à clindamicina (um antibiótico do grupo das lincosamidas).
2 – Mecanismo de efluxo:
Este mecanismo é codificado pelo gene mef (“macrolide efflux”). Confere resistência à eritromicina, claritromicina e azitromicina mas não às lincosamidas e estreptogramina B. Os microrganismos com este gene apresentam níveis moderados de resistência aos macrólidos (CMI entre 1 e 32 mg/L) e são susceptíveis à clindamicina.

Question 78

Descreva os Fenótipos de Resistência aos Macrólidos

Answer 78

O estudo da suscetibilidade de Streptococcus spp. aos antimicrobianos deve ser feita em gelose de Mueller-Hinton com 5% de sangue de carneiro, incubando a 35ºC em atmosfera com 5% de CO2, durante 20 a 24 horas.
Para determinação do fenótipo de resistência aos macrólidos deve colocar-se na placa um disco de eritromicina e um disco de clindamicina colocados à distância (entre o centro dos discos) de cerca de 20 mm.
Existem três fenótipos distintos de resistência:
-Fenótipo de resistência M resistente à eritromicina e sensível à clindamicina sem zona de «blunting» (corte) da zona de inibição da clindamicina próxima ao disco de eritromicina;
-Fenótipo de resistência MLSB constitutivo (cMLSB) resistente à eritromicina e à clindamicina;
-Fenótipo de resistência MLSB indutível (iMLSB) resistente à eritromicina e sensível à clindamicina com “blunting” (corte) da zona de inibição da clindamicina próxima ao disco de eritromicina.
O fenótipo M é originado pelo mecanismo de efluxo, enquanto o MLSB surge por modificação da zona alvo do ribossoma.
O facto de existirem dois fenótipos MLSB (constitutivo e indutível) deve-se ao facto de o gene erm ter dois tipos de expressão distintos. Assim a forma constitutiva encontra-se permanentemente expressa, conferindo resistência mantida aos antibióticos em causa, originando o fenótipo MLSB constitutivo. Por outro lado a forma indutível do gene só é expressa na presença de concentrações significativas de macrólidos, enquanto que os restantes antibióticos (lincosamidas e estreptogranina B) não têm a capacidade de ativar a sua expressão. Isto explica a existência do fenótipo MLSB indutível.