Terapia Intensiva Flashcards
Quais são as três grandes síndromes da terapia intensiva?
- Instabilidade hemodinâmica (choque)
- Insuficiência respiratória
- Alteração da consciência
Qual é a definição de choque e quais os tipos de choque podemos encontrar? Como se caracteriza cada tipo de choque? Exemplifique-os
DEFINIÇÃO: Estado de hipoperfusão tecidual
TIPOS DE CHOQUE
-> Hipodinâmico: Baixo DC e Alta RVS
+ Extremidades frias e TREC lentificado / Exemplos:
1. Hipovolêmico (hemorragia, desidratação)
2. Cardiogênico (IAM, valvopatia, miocardite)
3. Obstrutivo (tamponamento, TEP, pneumotórax)
-> Hiperdinâmico: Alto DC e Baixa RVS
+ Extremidades quentes / Mal distribuição do volume
1. Distributivo (sepse, anafilaxia)
-> Neurogênico: Baixo DC e Baixa RVS
Marca: DC não responde à baixa RVS
Em relação à monitorização hemodinâmica, classicamente utilizamos o Cateter de Swan-Ganz (Cateter de Artéria Pulmonar). Discorra sobre os seus principais parâmetros analisados.
(1) PRESSÃO VENOSA CENTRAL - PVC
- Correlaciona-se aos volumes do ÁTRIO DIREITO
- Representa uma estimativa da volemia
Aumento da PVC: Paciente congesto
Queda da PVC: Paciente desidratado
(2) PRESSÃO CAPILAR PULMONAR (PCP) /
PRESSÃO DE OCLUSÃO DE ART. PULMONAR (POAP)
- Correlaciona-se aos volumes do ÁTRIO ESQUERDO
- Representa uma estimativa de sobrecarga esquerda
Aumento de POAP: Congestão venocapilar pulmonar
(3) DÉBITO CARDÍACO (DC) e ÍNDICE DE RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA (IRVS)
- Correlaciona-se à função ventricular e resistência dos vasos. Estimativa realizada por termodiluição
Obs: DC estimado em relação à superfície corporal, será chamado de ÍNDICE CARDÍACO.
Como classificar os tipos de choque de acordo com os seus parâmetros?
Primeiramente, devemos primeiro analisar o DC e consequentemente a RVS (que são opostos), para depois terminar de determinar os parâmetros e concluir sobre um determinado tipo de choque.
1) Choque Hipovolêmico:
Baixo DC / Alta RVS / Baixa PVC / Baixa PCP.
2) Choque Cardiogênico e Obstrutivo:
Baixo DC / Alta RVS / Alta PVC / Alta PCP.
Diferenciar esses tipos de choque: ECO/TC
3) Choque Hiperdinâmico (Séptico/Anafilático):
Alto DC / Baixa RVS / PVC e PCP baixo ou normal
5) Choque Neurogênico:
Baixo DC / Baixa RVS / Baixo PVC e PCP
Como avaliar a perfusão tecidual?
- Exame físico: TREC
- Diurese: > 0,5 ml/kg/hora
- Formas mais elaboradas:
- Avaliar a concentração de lactato:
Hipoperfusão: Se hiperlactatemia (> 18mg/dl ou > 2mmol) - Avaliar a SvcO2 (AD) ou SVO² capilar pulmonar
Hipoperfusão se SvcO2 ≤ 70% ou SVO² ≤ 65%
Como conduzir o tratamento no Choque Hipovolêmico?
- Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer lactato)
- Conduzí-lo à normovolemia. Evitar hipervolemia. - Avaliar Albumina: Se muito mal distribuído
- Avaliar Hemoconcentrado: Hemorragia grau 3/4
Caso o Choque Hipovolêmico seja devido à hemorragia, devemos estimar a perda volêmica para determinar a conduta de reposição:
- Grau 1 (até 750ml): PA, FC e FR normais
- Grau 2 (750ml-1,5l): PA normal, FC > 100, FR 20-30
- Grau 3 (1,5-2,0l): PA < 90, FC > 120, FR 30-40
- Grau 4 (> 2,0l): PA < 90, FC > 140, FR > 40
Reposição:
- Grau 1 e 2: Cristaloide apenas
- Grau 3 e 4: Cristaloide + Hemoconcentrado
Como conduzir o tratamento no Choque Cardiogênico e no Obstrutivo?
CHOQUE CARDIOGÊNICO e OBSTRUTIVO
Esses tipos de choque devem ser conduzidos com agentes inotrópicos. São opções:
- Dobutamina
- O mais utilizado
- Inotrópico beta-adrenérgico
- Probema: Taquifilaxia - Dopamina
- Dose beta-adrenérgica (3-10 micrograma/kg/min) - Milrinona
- Inibe a fosfodiesterase 3 / Ação via ampK - Levosimendana
- Sensibiliza canais de Ca2+
Na Refratariedade, podemos optar métodos de suporte que podem servir como uma ponte para alguma intervenção ou mesmo para aguardar a recuperação:
- Suporte circulatório: ECMO, por exemplo
- Balão intra-aórtico
Como conduzir o tratamento no Choque Distributivo e na Anafilaxia?
CHOQUES DISTRIBUTIVOS
Esses tipos de choque devem ser conduzidos com agentes vasopressores. São opções:
- Noradrenalina
- Vasopressor de escolha, alfa-adrenérgico - Dopamina
- Alternativa na ausência de noradrenalina
- Dose alfa-adrenérgica: > 10 micrograma/kg/min
Na refratariedade podemos considerar adicionar a: Vasopressina (age em receptor V1) ou a Adrenalina
PARTICULARIDADE ANAFILAXIA:
- Vasopressor de escolha: Adrenalina, IM ou IV
Como conduzir o tratamento no Choque Neurogênico?
CHOQUE NEUROGÊNICO
Confirmar !!!!!
Deve ser conduzido com agentes vasopressores (noradrenalina) e inotrópicos (dobutamina)
Qual é a definição de sepse?
Sepse é uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção. Em resumo: Infecção + Disfunção orgânica
Como identificar a disfunção orgânica?
ATRAVÉS DO ESCORE SOFA ≥ 2
(O escore SOFA não define a sepse pq sua definição é conceitual, mas define a disfunção orgânica).
Quais os fatores são considerados no SOFA?
- Cardiovascular: PAM < 70 ou Uso de aminas;
- Respiração: P/F < 400
- SNC: GSC < 15
- Fígado (Bilirrubina): ≥ 1.2
- Rim (Creatinina): ≥ 1.2
- Coagulação (Plaquetas): < 150.000
À BEIRA-LEITO: qSOFA (≥ 2 pontos) Avalia de uma maneira prática e rápida se há risco aumentado para sepse. Havendo risco, o paciente deve ser investigado para sepse. Parâmetros: FR: ≥ 22 irpm PAS: ≤ 100mmHg GSC: < 15
Como definimos choque séptico? Quais são as suas fases?
DEFINIÇÃO DE CHOQUE SÉPTICO
Necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 +
Lactato > 2mmol/L (> 18mg/dl), após reposição volêmica adequada.
FASES DO CHOQUE SÉPTICO
Fase quente (alto do DC) -> Fase fria (baixo DC)
- Na fase fria há a miocardiopatia séptica
Qual é a abordagem da sepse?
PACOTE DA 1° HORA
- Medir o lactato e Coletar culturas
- Mín: 10% nas próximas horas.
- Buscar a normalização do lactato
- Hemocultura e outros sítios suspeitos - Iniciar ATB de amplo espectro
- Descalonar após sair os resultados - Cristaloide: 30ml/kg dentro de 3 horas.
+/- Noradrenalina: se o paciente não atingir PAM ≥ 65
(Noradrenalina é o vasopressor de escolha)
+/- Vasopressina ou Adrenalina - Refratariedade:
- Mecanismos: Disfunção suprarrenal e Resistência aos glicocorticoides periférica
- Conduta:
Geral: Hidrocortisona 200mg/dia, 5-7 dias
Se Hb < 7g/dl: Hemotransfusão
Se baixo DC ou SvcO² < 70%: Dobutamina
Quais são as duas formas de classificarmos a consciência?
CLASSIFICAÇÃO
- Pelo nível de consciência: alerta, torporoso, coma.
- Pelo conteúdo da consciência: funções mentais superiores.
Como conduzir uma síndrome de alteração da consciência?
(1) AVALIAR O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ESCALAS
- Escala Four: Avalia reflexo de tronco; Avalia intubado ou não de forma diferente; Melhor escala, porém menos utilizada.
- Escala de Glasgow: No paciente que não se consegue avaliar, perde o parâmetro. A escala revisada utiliza a avaliação pupilar também.
(2) LOCALIZAR A LESÃO: TRONCO x CÓRTEX
- O tronco é o “último a ser lesado”
- Pesquisar reflexos do tronco: Fotomotor, corneopalpabral, oculocefálico, oculovestibular, tosse
- A ausência de reflexos de tronco pode indicar uma situação mais grave: a Morte Encefálica
(3) DEFINIR CAUSA: ESTRUTURAL x TÓXICO-METABÓLICA
- Tóxico-metabólica: Sem déficit focal (exceto hipoglicemia); Pupilas mantêm-se fotorreativas; Curso flutuante; Mioclonia multifocal.
- Estrutural: Déficit focal; Pupilas arreativa; Curso estático ou progressivo. Lesões estruturais podem cursar com desenvolvimento de uma situação mais grave, a Hipertensão Intracraniana
