Infectologia: Pneumonias Flashcards

Question 1

Q

Quais são os mecanismos fisiopatológicos na Pneumonia Adquirida na Comunidade?

Answer

A

I) Microaspiração (de germes que colonizam a nasofaringe/orofaringe)
II) Inalação (pneumonia viral/legionella)
III) Hematogênica (ex: Endocardite valvar direita)
IV) Extensão direta (foco torácico/pleural)

Question 2

Q

Enumere, em ordem de prevalência, os agentes responsáveis pela PAC?

Answer

A

1°) Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) 
2°) Micoplasma pneumoniae 
3°) Vírus 
4°) Chlamydia pneumoniae 
5°) Haemophilus influenzae

Se a pessoa faz uma pneumonia de comunidade e precisa ser internada, devemos descartar infecção por Legionella pneumophila.

Question 3

Q

Em relação ao pneumococo, responda:

É um micro-organismo típico ou atípico?
Como é sua identificação microbiológica?
Há alguma forma específica de diagnóstico?
Quais achados podemos encontrar na radiografia de tórax?

Answer

A

Micro-organismo típico: cora bem ao gram e responde a betalactâmicos.

Microbiologia: Diplococo gram positivo

Forma específica de diagnóstico: Antígeno urinário

Pode causar:

Qualquer achado;
Tipicamente: Derrame pleural e Pneumonia redonda (pseudotumoral).

Question 4

Q

Em relação ao Mycoplasma Pneumoniae, responda:

É um micro-organismo típico ou atípico?
Como é a apresentação clínica usual?
Qual é o antibiótico recomendado?

Answer

A

Micro-organismo atípico: não tem parede celular, cora mal pelo gram e responde mal a betalactâmicos.

Apresentação clínica: Síndrome gripal +

Miringite bolhosa
Aumento de IgM -> Anemia hemolítica
Síndrome de Stevens-Johnson
Fenômeno de Raynaud
Síndrome de Guillain-Barré

Obs¹: Um dado bastante sugestivo de infecção por micoplasma é o relato de vários casos de infecção respiratória, separado entre si por semanas, nos moradores de um mesmo domicílio. A taxa de infecção é maior na faixa etária entre 5-20 anos.
Obs²: A infecção geralmente é autolimitada, mas os sintomas duram de 15-20 dias, o que diferencia o seu quadro clínico das viroses respiratórias.

Antibiótico: Macrolídeo.

Question 5

Q

Em relação ao Haemophilus influenzae, responda:

É um micro-organismo típico ou atípico?
Como é sua identificação microbiológica?
Qual sua peculiaridade epidemiológica?

Answer

A

Micro-organismo: Típico

Microbiologia: Cocobacilo gram negativo.

Peculiaridade: É o agente mais comum no paciente DPOC (ultrapassando o pneumococo).

Question 6

Q

Em relação à Klebsiella pneumoniae, responda:

É um micro-organismo típico ou atípico?
Como é sua identificação microbiológica?
Qual sua peculiaridade epidemiológica?
Qual achado podemos encontrar na radiografia de tórax?

Answer

A

Micro-organismo: Típico

Microbiologia: Bacilo gram negativo.

Peculiaridade epidemiológica: Faz quadro grave em etilistas e diabéticos (mas o principal agente da PAC grave em etilistas e diabéticos continua a ser o pneumococo).

Achado radiográfico: Pneumonia do lobo pesado (mas o principal agente causador da pneumonia do lobo pesado continua a ser o pneumococo).

Question 7

Q

Em relação à Legionella pneumophila, responda:

É um micro-organismo típico ou atípico?
Como é sua identificação microbiológica?
Como é sua apresentação clínica?
Há alguma forma específica de diagnóstico?
Qual antibiótico está indicado?

Answer

A

Micro-organismo: Atípico

Microbiologia: Bacilo gram negativo

Apresentação clínica: Faz quadro TÍPICO grave +

Sinal de Faget
Diarreia e Dor abdominal
Hiponatremia (SIAD)
Aumento de transaminases

Diagnóstico específico: Antígeno urinário
Antibiótico: Macrolídeo.

Question 8

Q

Em relação ao Staphylococcus aureus, responda:

É um micro-organismo típico ou atípico?
Como é sua identificação microbiológica?
Quais são os grupos mais acometidos?
Quais achados podemos encontrar na radiografia de tórax?

Answer

A

Micro-organismo: Típico

Microbiologia: Coco gram positivo

Grupos mais acometidos: Neonatos; Lactentes; Pós-Influenza; Usuários de drogas EV; Portadores de fibrose cística; Portadores de bronquiectasias; DRC dialítico; Uso recente de quinolonas; Lesões cutâneas abscedadas.

Achados da Rx Tórax: Pneumatoceles (pode complicar com Piopneumotórax); Derrame pleural; Pneumonia necrotizante (< 2cm) ou abscesso > 2cm)

Question 9

Q

Em relação à Pseudomonas aeruginosa:

É um micro-organismo típico ou atípico?
Como é sua identificação microbiológica?
Em quais grupos faz quadro grave?

Answer

A

Micro-organismo: Típico

Microbiologia: Bacilo gram negativo.

Quadro grave em:

Fibrose cística & Bronquiectasias;
Neutropênicos
Usuários de corticoide

ATENCÃO: É o principal germe na fibrose cística!

Question 10

Q

Quando há necessidade de procurar o agente etiológico na PAC?

Answer

A

1) Refratários à terapêutica inicial

2) Quadros graves/Internação em UTI

Question 11

Q

Como procurar o agente etiológico na Pneumonia?

Answer

A

1) Exame do escarro ou Aspirado Endotraqueal:
- Bacterioscopia (Gram): Exame mais importante; maior acurácia na pneumonia pneumocócica.
- Pesquisa de BAAR: BK mimetiza Pneumonia.
- Cultura: Alto índice de falso-positivo e negativo.

2) Hemocultura
- Principalmente indicada para pneumonias graves, pneumonia nosocomial ou imunossuprimidos. Não é necessário solicitar nos refratários à terapêutica inicial.

3) Antígenos Urinários: Pneumococo & Legionella
4) Testes Moleculares: Atípicos e Vírus

5) Broncoscopia:
- Exame invasivo de escolha para coleta de material das vias aéreas inferiores.
- Indicações restritas: (1) Pneumonia não responsiva aos antibióticos; (2) Pneumonia em imunodeprimidos.
- O material do Lavado Broncoalveolar (LBA) e o obtido no Escovado com Cateter Protegido (ECP) devem ser enviados para realização de bacteriscopia, BAAR e culturas (germes comuns, BK e fungos).

Question 12

Q

QUANDO CONSIDERAR UMA AMOSTRA DE ESCARRO CONFIÁVEL/REPRESENTATIVA?

Answer

A

Para a amostra ser representativa das VAI deve ter:
> 25 neutrófilos polimorfonucleares
< 10 células epiteliais por campo

Question 13

Q

Como se caracteriza a Pneumonia de “Apresentação Típica” clínico-radiológico-laboratorial? Qual é o agente mais comum nessa apresentação?

Answer

A

Febre, tosse, dispneia e dor torácica pleurítica;
Crepitações, aumento do frêmito TV, broncofonia;
Rx tórax: Broncopneumonia ou Pneumonia Lobar
Leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda
Agente mais comum: Pneumococo

Question 14

Q

Como se caracteriza a Pneumonia de “Apresentação Atípica” clínico-radiológico-laboratorial? Qual é o agente mais comum nessa apresentação?

Answer

A

Instalação subaguda e a tosse pode durar semanas.

Febre baixa, tosse seca (ou produtiva não purulenta);
Exame respiratório pobre;
Rx: Broncopneumonia ou Infiltrado Intersticial (importante dissociação clínico-radiológica)
Leucocitose apenas em 20% dos casos
Agente mais comum: Micoplasma

Question 15

Q

Como diagnosticar a Pneumonia Adquirida na Comunidade?

Answer

A

Diagnóstico: Clínica + Imagem

Considerações sobre os exames de imagem:

Não é obrigatório para fechar o diagnóstico e iniciar o tratamento, porém são importantes para evidenciar complicações e elucidar dúvidas diagnósticas, devendo ser solicitados sempre que possível;
Usualmente se pede: Rx tórax PA e Perfil
São opções:
- USG de tórax (mais acurado que o RX)
- TC de tórax (mais acurado que a USG, sendo ideal para pneumonias virais).

Question 16

Q

Como definir o local de tratamento da PAC? Ambulatório ou Internação?

Answer

A

Através do escore CURB-65:

Confusão Mental
Ureia > 43-50mg/dl
Respiratório > 30 irpm
Baixa PA (PAS < 90 ou PAD < 60)
65 (> 65 anos de idade)

Interpretação:
0-1pt: Ambulatório
2pts: Considerar internação (maioria interna)
3 ou mais pontos: Internação

Obs¹: Devem ser consideradas variáveis intelecto-cognitivas, sociais, bem como a existência de outras comorbidades descompensadas na determinação da escolha de internação.
Obs²: O consenso ds SBPT utiliza também a forma simplificada do CURB-65, chamada CRB-65, a qual pode ser aplicada sem laboratório. Neste caso, com apenas 1 ponto podemos indicar internação.
Obs³: Referências como a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas bem como o Harrison consideram que um CURB > ou = a 3 é indicação de UTI.

Question 17

Q

Após internação hospitalar, como definir a necessidade de Terapia Intensiva?

Answer

A

Através dos critérios da IDSA/ATS (Sociedade Americana de Doenças Infecciosas): 1 Critério Maior OU 3 Critérios Menores = UTI

CRITÉRIOS MAIORES

Choque séptico
Necessidade de Ventilação Mecânica

CRITÉRIOS MENORES

C / U / R / B (cada um valendo 1 pt)
Temperatura < 36°C
Leucócitos < 4000
Plaquetas < 100.000
Pneumonia multilobar
Relação P/F < 250

Question 18

Q

Como deve ser o tratamento da PAC?

Answer

A

AMBULATORIAL

(1) Pacientes Hígidos:

Beta-lactâmico: Amoxicilina +/- Clavulanato (7 d)
OU
Macrolídeo: Azitromicina (3 d) ou Claritromicina (5 d)
OU
Tetraciclina: Doxiciclina

(2) Pacientes com Comorbidades / ATB Prévio (90d) / Quadros mais graves:

Beta-lactâmico: Amoxicilina + Clavulanato (7d)
+
Macrolídeo: Azitromicina (3 d) ou Claritromicina (5 d)

INTERNAÇÃO (7-10 dias de ATB)

(1) Enfermaria
Beta-lactâmico: Ampicilina-Sulbactam ou Ceftriaxona
+
Macrolídeo: Azitromicina ou Claritromicina

OU

Quinolona respiratória isoladamente
(Levofloxacina/Moxifloxacina/Gemifloxacina)

(2) UTI
Beta-lactâmico: Ampicilina-Sulbactam ou Ceftriaxona
+
Macrolídeo ou Quinolona respiratória

–> Na suspeita de pseudomonas (bronquiectasia, fibrose cística, DPOC grave com exacerbações frequentes, uso prévio de ATB/Corticoide): Optar por Piperacilina-Tazobactam ou Cefepime + Fluoroquinolona.

–> Na suspeita de CA-MRSA (cocos gram positivos no aspirado traqueal ou do escarro; DRC fase terminal; usuário de droga; infecção prévia por influenza; tratamento prévio com quinolonas: Adicionar Linezolida ou Vancomicina

ALERGIA À BETA-LACTÂMICOS ou MACROLÍDEO

(1) Em ambulatório ou Enfermaria:
Quinolona respiratória:
Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Gemifloxacina

(2) Em UTI: 
Quinolona respiratória:
Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Gemifloxacina
\+ 
Aztreonam (no lugar do betalactâmico)

Question 19

Q

É VERDADE QUE POSSO ACOMPANHAR A MELHORA DO PACIENTE PELA MELHORA DO RX?

Answer

A

Não, pois não se trata de um método confiável de acompanhamento. O RX pode se manter alterado apesar da clínica de melhora.

Question 20

Q

NO QUE PENSAR EM UMA PNEUMONIA DE RESOLUÇÃO LENTA ou NÃO RESPONSIVA?

Answer

A

Germes resistentes ou não cobertos;
Existe coleção purulenta: Empiema/Abscesso
Febre do antibiótico
O infiltrado não é infeccioso: neoplasia? vasculite? BOOP?

Question 21

Q

QUAL É A CONDUTA INDICADA NA PNEUMONIA RECORRENTE?

Answer

A

Caso a recorrencia afete a mesma localização anatômica em que ocorreu o episódio prévio, a causa mais provável é a obstrução brônquica, que pode ser um corpo estranho ou por um tumor pulmonar. Neste caso, a existência de um lobo pulmonar com redução volumétrica (atelectasia parcial) torna bastante provável a existência de obstrução brônquica. Em tabagista de longa data, a hipótese de neoplasia deve ser levantada.

Question 22

Q

Em relação à Pneumonia pelo Vírus Influenza, responda:

Qual a clínica esperada?
Que variante clínica mais grave pode acontecer? Qual deve ser a conduta em sua vigência?
Como diagnosticar o influenza?
Como tratar?
Como prevenir?

Answer

A

Clinica: Febre + Tosse seca + Fadiga + “Algias”

Variante clínica: Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) -> Síndrome gripal +
- Dispneia + Sat02 < 95% + Taquipneia ou desconforto - Hipotensão + Piora na doença de base

Conduta na SRAG: Internação imediata

Diagnóstico: Swab nasal -> PCR

Tratamento: 
-> Antiviral: Oseltamivir / Zanamivir
-> Indicações: SRAG ou Alto Risco para SRAG
Alto Risco: 
- < 5a. ou > 60 anos 
- Imunodeprimidos
- Comorbidades 
- Indígena 
- IMC > 40 
- Gestante e Puérpera 
- Transtorno neurológico e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória e aumentar o risco de aspiração

Prevenção: Vacinação (trivalente - 02 subtipos do vírus A + 01 subtipo do vírus B)

Obs. A maioria das epidemias que ocorrem no BR é por vírus A. A transmissão de vírus influenza de outras espécies animais é rara.

Question 23

Q

Em relação à Pneumonia por Anaeróbios, responda:

Quais são os fatores de risco/necessários?
Quais são os locais do pulmão habitualmente acometidos?
Qual complicação pulmonar esperar?
Qual a evolução temporal esperada?
Qual perfil microbiano é encontrado na pesquisa?
Qual é a conduta? Há necessidade cirúrgica?
No que pensar quando uma pneumonia complicada com abscesso não resolve apenas com antibioticoterapia?

Answer

A

Fatores de Risco: Dentes em mau estado de conservação (aumenta colonização oral por anaeróbios) + Macroaspirações (maior risco em alcoólatra, redução do nível de consciência/cognição, distúrbios da deglutição).

Locais acometidos: Pulmão direito -> Parte superior do lobo inferior + Parte posterior do lobo superior

Complicação esperada: Abscesso pulmonar
Evolução temporal esperada: Lenta
Perfil microbiano: Polimicrobiano (anaeróbio + aeróbio)

Conduta: Antibioticoterapia

Opções: Clindamicina ou Amoxicilina-Clavulanato
Tempo: 3 semanas (21 dias) ou se tiver abscesso (até 4-6 semanas)

Cirurgia: Lobectomia ou Drenagem Percutânea por TC Dilatação por broncoscopia (se estenose)

> Indicação: “Regra dos 6”
Sem melhora da febre em > 6 dias (7-10d)
Abscesso > 6-8 cm
Tempo de evolução do abscesso > 6 semanas.

No que pensar quando não resolve apenas com antibioticoterapia?

Germes não cobertos/resistentes (Descartar BK)
Fator obstrutivo: tumor ou estenose brônquica
Associação ao empiema (comum)

Question 24

Q

O derrame pleural é a grande complicação da pneumonia. Qual é a conduta diante do mesmo?

Answer

A

1°) Avaliar se o derrame é puncionável:
- Rx perfil: Altura da coluna de líquido > 5cm
- Rx Lawrell: Altura da coluna de líquido > 1cm
(Se não correr o líquido, USG para avaliar septação)

2°) Se for puncionável: Toracocentese diagnóstica

Question 25

Q

Mediante um derrame pleural relacionado à pneumonia e sua consequente toracocentese diagnóstica, como podemos classificar esse derrame baseado na análise do líquido puncionado? Qual é a conduta para cada classificação?

Answer

A

A) Derrame parapneumônico: Líquido NÃO purulento

> Simples: Exsudato estéril
> Complicado:
Bacteriologia positiva
Glicose < 40-60mg/dl
pH < 7,2
LDH > 1000

B) Empiema: Líquido purulento

CONDUTA:

Derrame simples: Manter ATB
Derrame complicado/Empiema: ATB + Drenagem de tórax em selo d´água. Se não melhorar: Pleuroscopia com lise de aderências e nova drenagem OU infusão intrapleural de trombolíticos. A partir da fase III do empiema pleural, com encarceramento pulmonar, é necessária a realização de decorticação pulmonar cirúrgica.

Question 26

Q

QUAIS SÃO CRITÉRIOS DE LIGHT PARA DIFERENCIAÇÃO ENTRE EXSUDATO E TRANSUDATO?

Answer

A

MENOS 1 = EXSUDATO:
- Relação ptn do líquido pleural/proteína sérica > 0,5
- Relação LDH do líquido pleural/LDH sérico > 0,6
- LDH no líquido pleural > 2/3 do LS do LDH sérico
( ou > 200)

Question 27

Q

Como podemos definir as pneumonias hospitalares?

Answer

A

Pneumonia Nosocomial: Iniciada > 48h de internação

- Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM): Iniciada > 48-72h após TOT

Question 28

Q

QUAIS SÃO FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA HOSPITALAR?

Answer

A

Ventilação Mecânica (principal): a incidência de PAVM é maior nos primeiros 5 dias, diminuindo progressivamente daí em diante. Fatores responsáveis: perda da barreira natural das VAS; acúmulo de secreções acima do balonete; formação de biofilme bacteriano na superfície interna do tuboendotraqueal. O tempo de permanência de VM-TOT é o principal determinante.
Posição supina a 0°: Manter a cabeceira elevada 30-45° reduz as chances de aspirações, devendo estar presente na prescrição médica.
Sedativos em altas doses: aumenta os episódios de macroaspirações.
Uso de IBP: alcaliniza o estômago e favorece a colonização por bactérias gram negativas.
Dieta enteral e Sonda enteral: Alcaliniza ainda mais o pH gástrico e eleva a pressão intraluminal, além de poder servir de meio condutor para ascensão bacteriana até o trato respiratório -> Atualmente tem sido recomendado: preferir o cateter oral em vez do nasal e posicionar a ponta do cateter além do piloro.
Hospitalização prolongada

Question 29

Q

QUAL MARCADOR TEM MELHOR EVIDENCIA DA LITERATURA PARA O INÍCO DE ANTIBIOTICOTERAPIA NUM PACIENTE COM PNEUMONIA HOSPITALAR?

Answer

A

A procalcitonina. É um marcador de fase aguda que aumenta especificamente em resposta a uma infecção bacteriana. Seus níveis DIMINUEM quando a infeção é viral.

Question 30

Q

Como dar o diagnóstico de pneumonia nosocomial?

Answer

A

CRITÉRIO CLÍNICO

Presença de infiltrado pulmonar novo ou progressivo
+
Dois sinais de infecção:
- Febre
- Leucocitose ou leucopenia
- Secreção purulenta (espontânea ou aspirada)
- Piora da oxigenação (queda relação P/F)

O critério clínico já permite iniciar tratamento empírico, após a coleta dos materiais para preenchimento dos critérios bacteriológicos, que sairão posteriormente.

CRITÉRIO BACTERIOLÓGICO

1) Hemocultura sempre deve ser coletada.
2) Cultura quantitativa secreções respiratórias baixas:
- Métodos broncoscópicos (LBA ou EBP)
- Aspirado endrotraqueal: preferível mais fácil e menos complicações
- Nos pacientes não intubados, o material pode ser obtido por escarro espontâneo ou induzido.

Crescimento indicativo:

EBP (> 1000 UFC/ml)
LBA (> 10000 UFC/ml)
Aspirado endotraquel (> 1000000 UFC/ml).

Question 31

Q

Há necessidade de procurar o agente etiológico na pneumonia nosocomial? Quais são os agentes etiológicos especificamente associados às pneumonias nosocomiais? Quais são os fatores de risco para germes MDR na pneumonia nosocomial?

Answer

A

Sempre há necessidade de procurar os agentes.

Agentes etiológicos:

Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus / MRSA
Germes gram negativos MDR

Fatores de risco para germes MDR:
- ATB EV nos últimos 90 dias
- Choque séptico associado a PAVM
- SDRA precedendo a PAVM
- 5 dias ou mais de hospitalização antes da ocorrência da PAVM
- Terapia de substituição renal aguda antes do início da PAVM
Obs. Qualquer um desses fatores determinará a terapia tripla

Question 32

Q

Como deve ser o tratamento das pneumonias nosocomiais?

Answer

A

A antibioticoterapia das pneumonias nosocomiais devem ser feitas, em geral, por 7 dias. A escolha dos antibióticos devem ser pautadas pela determinação da CCIH. Contudo, podemos nos guiar por uma regra genérica, exposta abaixo.

PACIENTE SEM RISCO PARA MRSA/MDR & BAIXO RISCO DE MORTALIDADE

Esquema-Base de Antibioticoterapia: Escolher uma.

Beta-lactâmico (Piperacilina-Tazobactam)
Cefalosporina de 4° Geração (Cefepime)
Carbapenêmico (Imipenem ou Meropenem)

PACIENTE C/ RISCO PARA GRAM NEGATIVO MDR
Risco p/ MDR:
- Amostras microscópicas diretas evidenciando alta carga de bacilos gram negativos crescendo; OU
- Fibrose cística; OU
- Bronquiectasias.

Conduta: Adicionar ao Esquema-Base

Aminoglicosídeo (Amicacina); OU
Quinolona (Levofloxacina / Ciprofloxacino).

PACIENTE COM RISCO PARA MRSA
Risco p/ MRSA:
- (> 20%) de MRSA na unidade
- Prevalência de MRSA na unidade é desconhecida

Conduta: Adicionar ao Esquema-Base

Vancomicina; OU
Linezolida

PACIENTE COM ALTO RISCO DE MORTALIDADE ou ATB EV NOS ÚLTIMOS 90 DIAS
Alto Risco de Mortalidade:
- Choque séptico
- Necessidade de suporte ventilatório

Conduta: Escolher um antibiótico de cada grupo acima
(Ex: Tazocin + Amicacina + Linezolida)
Obs¹: Sempre considerar função renal nas escolhas.

Question 33

Q

EM RELAÇÃO AOS AGENTES NOSOCOMIAIS ABAIXO, CITE ESTRATÉGIAS ANTIBIÓTICAS ADEQUADAS:

Pseudomonas aeruginosa
Enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL+)
Acinetobacter
MRSA
Stenotrophomonas maltophilia

Answer

A

Estratégias:

Pseudomonas: Cefepime, Pipe-Tazo, Quinolonas, Amicacina, Carbapenêmicos

Enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL+): Sensíveis apenas aos carbapenêmicos

Acinetobacter: sensível apenas aos carbapenêmicos ou polimixina B

MRSA: sensível apenas a vancomicina, linezolida, teicoplanina

Stenotrophomonas maltophilia: SMT-TMP

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Infectologia: Pneumonias Flashcards

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