Infectologia: SIDA Flashcards
Em relação ao vírus HIV, responda:
- De que é composto seu conteúdo genético?
- Qual é a principal enzima de replicação envolvida?
- Quais são seus subtipos?
- Quais são seus principais alvos celulares?
CONTEÚDO GENÉTICO: RNA
ENZIMA DE REPLICAÇÃO: Transcriptase reversa
SUBTIPOS: HIV-1 (pandemia); HIV-2 (africano)
ALVOS CELULARES
Células dendríticas, macrófago e linfócitos TCD4
Quais são as principais formas de exposição/infecção do vírus HIV?
- Exposição sexual
Obs¹: Maior risco na relação anal passiva
Obs²: Maior entre HSH, porém há uma heterossexualização da epidemia, além de maior acometimento de mulheres atualmente. - Exposição sanguínea
- Exposição vertical
(Em < 13 anos, é a principal forma)
Como se divide a história natural do vírus HIV?
Precoce: CD4 > 350
PRIMEIRA FASE: INFECÇÃO AGUDA
Alta carga viral e queda do TCD4
Clínica: Mononucleose-like ou Assintomático
Soroconversão em 1-3 meses
SEGUNDA FASE: LATÊNCIA CLÍNICA
Em geral: Assintomáticos (2-12 anos)
+/- Linfonodomegalia generalizada persistente (≥ 3 meses), não considerando cadeia inguinal.
CD4 x Carga Viral: chegam a um "set point" ("ponto de equilíbrio"). CD4 eleva-se e a carga viral mantém-se replicando, porém em menor velocidade. A característica do "set point" será o principal fator prognóstico da história natural:
# Alto Set Point Viral: Evoluem mal e mais rápido
# Baixo Set Point Viral: Evoluem melhor e mais lento
TERCEIRA FASE: FASE SINTOMÁTICA
- Cândida: Oral, vaginal
- Tuberculose: Pulmonar
- Vírus: Leucoplasia pilosa; Hérpes-Zóster
- Neoplasia: Displasia cervical; CA cervical in situ
- Outros: Anemia; Plaquetopenia; Diarreia crônica
AIDS / Tardia / Oportunista: CD4 < 350-200
- Cândida: Esofágica e respiratória
- Tuberculose: Extrapulmonar
- Vírus: CMV disseminado; Vírus JC (LMP); Encefalopatia do HIV (quadro demencial).
- Neoplasia: LNH; CA cervical invasivo; Kaposi
- Outros: Pneumocistose; Neurotoxoplasmose
Como conduzir o diagnóstico de infecção pelo HIV em situações especiais?
TESTE RÁPIDO 1 - TR1 (Sangue ou Fluido Oral):
- Amostra não reagente: Exclusão diagnóstica, mas se alta suspeição, repetir testagem em 30 dias.
- Amostra Reagente: Solicitar TR2 (Sangue)
TESTE RÁPIDO 2 - TR2 (Sangue):
- Amostra reagente: Diagnóstico confirmado
Como conduzir o diagnóstico de infecção pelo HIV pelo protocolo de referência?
1° AMOSTRA - IMUNOENSAIO (ELISA)
- Amostra não reagente: Exclusão diagnóstica, mas se alta suspeição, repetir testagem em 30 dias.
- Amostra reagente: Solicitar HIV-RNA (Carga Viral)
CARGA VIRAL (HIV-RNA)
- Carga viral < 5.000 cópias: Solicitar Western-Blot para tirar dúvidas da divergência. Seu resultado será o considerado, por ser o padrão-ouro para HIV.
- Carga viral > 5000 cópias: Realizar 2° amostra, apenas repetindo o imunoensaio.
2° AMOSTRA - IMUNOENSAIO (ELISA)
- Amostra reagente: Confirma o diagnóstico
Em relação à terapia antirretroviral no HIV, quando deverá ser oferecida a TARV e para quem? Quais são os grupos prioritários em receber a terapia?
Deverá ser oferecido TARV imediatamente e para todos os pacientes com vírus.
GRUPOS PRIORITÁRIOS:
- Sintomáticos (qualquer)
- Assintomáticos com CD4 < 350
- Coinfecção HBV-HIV e HCV-HIV
- Risco cardiovascular elevado (>20%)
- Gestantes*
- Tuberculose ativa*: maior causa de mortalidade
- Nessas duas situações: Genotipagem pré-tratamento sem adiar o seu início. A genotipagem entra prioritariamente para esses grupos pois a ineficácia da terapêutica causaria muito dano (na grávida aumentaria transmissão vertical e no BK, mais mortes)
Qual é a TARV de 1° linha no paciente HIV positivo:
- Padrão
- Na gravidez
- Na coinfecção com tuberculose ao diagnóstico
PADRÃO
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)
GRAVIDEZ
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL)
COINFECÇÃO HIV-TB
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV)
Como dividir, por classes, as principais drogas utilizadas na TARV? Indique, quando presente, efeitos adversos relevantes de cada droga citada.
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA
# Principais
- Tenofovir (TDF): Nefrotoxicidade/Osteoporose
- Lamivudina(3TC)
# Outras
- Zidovudina (AZT): Acidose lática/Mielotoxicidade
- Abacavir (ABC): Hiperssensibilidade
- Efavirenz (EFV): Pesadelos/Psicose/Requer genotipagem
INIBIDORES DE INTEGRASE (“Gravir)
- Dolutegravir (DTG)
- Raltegravir (RAL)
INIBIDOR DE PROTEASE (“Navir”)
- Lopinavir-Ritonavir
- Saquinavir
O que caracteriza a falha virológica? O que fazer na sua vigência?
- CV detectável após 6 meses de terapia OU
- Rebote após supressão
Conduta na Falha Virológica: Solicitar genotipagem e guiar-se por ela para estabelecer o esquema ideal.
Em relação à Profilaxia Pré-Exposição do HIV:
- Quando está indicada?
- Qual é o esquema realizado e como deve ser feito?
- A partir de quanto tempo de sua administração, haverá proteção ideal?
- Como deve ser a relação do PreP com o preservativo?
INDICAÇÃO
Segmento prioritário + Critério de Indicação
Segmentos prioritários
- HSH
- Pessoas trans
- Profissionais do sexo
- Parceiros sorodiscordantes
Critérios de Indicação
- Relação anal ou vaginal, sem preservativo, nos últimos 6 meses
- Episódios recorrentes de IST
- Uso repetido de PEP
ESQUEMA REALIZADO
Tenofovir + Emtricitabina, uso contínuo.
TEMPO ATÉ PROTEÇÃO
Relação Anal: Após 7 dias
Relação Vaginal: Após 20 dias
RELAÇÃO DA PREP COM O PRESERVATIVO
Complementar
Em relação à Profilaxia Pós-Exposição do HIV:
- Quais são seus pré-requisitos de uso?
- Como proceder diante de uma solicitação de PEP?
- Qual é o esquema preconizado?
- Qual a conduta após a PEP?
1°) Avaliar tempo desde o incidente:
- Se > 72h: Não há mais indicação de PEP.
- Se < 72h: Prosseguir com os pré-requisitos.
2°) Avaliar se exposição foi de risco e se o material é considerado potencialmente infectante.
- Material infectante: Sangue/Sêmen/Fluidos e líquidos.
- Exposição de risco: Percutânea/Mucosa/Pele não-íntegra/Mordedura com sangue.
3°) Realização de Testes Rápidos
Na pessoa-fonte:
- Se negativo: Não há indicação de PEP
- Se positivo ou desconhecido: Avaliar pessoa exposta
Na pessoa exposta:
- Se positivo: Não há indicação de PEP
- Se negativo: Administrar PEP
ESQUEMA DE PEP
Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir, 28 dias
(= Tratamento padrão)
APÓS A PEP
Repetir testagem em 30-90 dias após exposição
Quando deve ser iniciada à Profilaxia da Transmissão Vertical no HIV? Qual esquema deve ser realizado?
NO PRÉ-NATAL:
Iniciar TARV a partir da 14° semana de gestação
Esquema: Tenofovir + Lamivudina + Raltegravir
Avaliar carga viral após 34° sem: Decidir via de parto
Em relação à Profilaxia da Transmissão Vertical no HIV, qual deve ser a conduta no momento do parto?
PARTO (Principal momento de transmissão)
Conduta: Avaliar CV após 34° semana.
- > CV indetectável: Indicação obstétrica p/ via de parto
- > CV < 1000 cópias: Indicação obstétrica para via de parto + AZT EV até o clampeamento do cordão
- > CV > 1000 cópias ou desconhecido: Cesárea eletiva com 38° semanas. Caso o trabalho de parto aconteça antes desse período, a cesárea continua sendo a indicação obstétrica preferencial caso: I) Bolsa íntegra OU < 2h de rotura das membranas; II) A dilatação do colo esteja até 3-4 cm.
Em relação à Profilaxia da Transmissão Vertical no HIV, qual deve ser a conduta no puerpério para a mãe e para o recém-nascido? O recém-nascido deverá receber alguma outra profilaxia além da do HIV?
PUERPÉRIO
MÃE
- > Continua TARV
- > Aleitamento contraindicado + Inibição da lactogênese (Cabergolina 1mg, VO, dose única).
RECÉM-NASCIDO
- > Clampeamento imediato do cordão
- > Banho precoce na sala de parto com água corrente
- > AZT, VO (xarope), iniciado nas primeiras 4 horas, por 4 semanas.
- > Avaliar combinar Nevirapina (NVP): 1 dose ao nascer (até 48h) + 1 dose 48h após a primeira + 1 dose 96h após a segunda dose
Indicações de Nevirapina:
- Mãe sem TARV na gestação ou Má-adesão
- CV materna > 1000 ou desconhecida (3° trimestre)
- Mãe com IST (principalmente sífilis)
- Teste reagente no momento do parto
-> Profilaxia Primária de Infecções Oportunistas
Droga de escolha: SMT + TMP
Quando: RN começará a receber a profilaxia após a interrupção da TARV profilática (após 4 semanas de nascido). O uso deverá ser feito até a exclusão da infecção pelo HIV, que será estabelecida após duas cargas virais negativas.
Em relação à Pneumocistose Pulmonar, responda:
- Qual é o agente envolvido?
- Qual é o valor de CD4 comumente associado?
- Como é a sua clínica e diagnóstico?
- Como tratar?
- Há indicação de profilaxia?
AGENTE: Pneumocystis jiroveci
CD4: < 200
DIAGNÓSTICO (Clínico-Radiológico)
-> Clínica
Febre + Tosse seca + Dispneia progressiva
(Similar a uma “Pneumonia arrastada”)
-> Radiografia
Normal (dissociação clínico-radiológica)
x Infiltrado bilateral peri-hilar (poupando ápices)
-> Sugestivos
Candidíase associada; Hipoxemia importante; Aumento de LDH
TRATAMENTO
Sulfametoxazol + Trimetoprim, 21 dias, VO ou EV
Associar corticoide (prednisona) se: PaO2 ≤ 70 em AA.
PROFILAXIA
- Primária: Sulfametoxazol + Trimetoprim, VO
Indicações: CD4 < 200 / Candidíase oral / FOO > 2sem
Em relação à Tuberculose, grande diagnóstico diferencial da PCP, responda:
- Qual é o agente causador? Há um valor de CD4 relacionado a sua ocorrência e formas?
- Qual é a clínica encontrada?
- O que podemos encontrar no Rx de tórax?
- Como diagnosticar?
AGENTE
Mycobacterium tuberculosis
VALOR DE CD4
Qualquer valor. Dependendo da sua contagem, teremos diferentes formas de apresentação
CLÍNICA
Febre + Tosse + Sudorese noturna + Emagrecimento
RX
- CD4 > 350: Apical e cavitária
- CD4 < 350: Miliar e difusa + Extrapulmonar
DIAGNÓSTICO Material: Escarro - Baciloscopia (BAAR) - Teste rápido molecular (GeneXpert) - Cultura e Teste de sensibilidade: SEMPRE no HIV
Em relação à Tuberculose, grande diagnóstico diferencial da PCP, responda:
- Qual é o tratamento recomendado?
- Como tratar conduzir o tratamento da tuberculose em um paciente que já tinha e tratava o HIV e no paciente que foi diagnosticado simultaneamente para as duas condições?
- Há alguma profilaxia específica de TB para o paciente HIV positivo? Se sim, qual é o esquema e quais suas indicações?
TRATAMENTO
Esquema RIPE 6 meses:
- 2 meses: RIPE
- 4 meses: RI
COINFECÇÃO TB-HIV
# Se já tinha e tratava o HIV: Tratar TB imediatamente
# Se o diagnóstico de HIV-TB foi conjunto:
- Começar tratando TB isoladamente
- Após 2 semanas: Iniciar TARV
PROFILAXIA
Esquema: Isoniazida, 270 doses (9-12 meses)
Indicações (qualquer uma delas):
1) RX de tórax com cicatriz de BK nunca tratada
2) Contactante de paciente bacilífero
3) CD4 ≤ 350
4) PT ≥ 5mm (reator) ou IGRA positivo
Em relação ao Sarcoma de Kaposi, responda:
- Qual é o agente relacionado ao Sarcoma de Kaposi?
- Qual é o valor de CD4 comumente associado?
- Como se caracterizam as suas lesões cutâneas?
- Pode acometer algum outro órgão?
- Como deve ser o tratamento?
AGENTE: Herpes vírus 8
VALOR DE CD4: < 200
ACOMETIMENTO
Cutâneo: Lesões violáceas
Pode acometer órgãos internos, como o pulmão, fazendo clínica de derrame pleural sanguinolento.
TRATAMENTO
Local (Crioterapia) ou QMT
Em relação à Micobacteriose Atípica, responda:
- Qual é o agente relacionado?
- Qual é o valor de CD4 comumente associado?
- Como se caracteriza clinicamente?
- Qual é um diagnóstico diferencial importante?
- Como tratar?
- Há profilaxia? Se sim, como fazê-la?
AGENTE: Complexo Mycobacterium Avium (MAC)
VALOR DE CD4: < 50
CLÍNICA
Febre + Emagrecimento + Enterite (diarreia crônica)
DD: Tuberculose
TRATAMENTO: Claritromicina + Etambutol
PROFILAXIA
- Primária (se CD4 < 50): Azitromicina
Em relação à Histoplasmose, responda:
- Qual é o agente relacionado?
- Qual é o valor de CD4 comumente associado?
- Como é a sua disseminação e como se caracteriza clinicamente?
- Qual é o tratamento?
- Há profilaxia?
AGENTE: Hystoplasma capsulatum
CD4: < 100
DISSEMINAÇÃO e CLÍNICA
SRE -> Fígado, baço e medula óssea.
Clínica: Hepatoesplenomegalia + Anemia (“Histoplasmose Disseminada”)
TRATAMENTO: Itraconazol
PROFILAXIA: ?
Em relação à Meningite Criptocócica, responda:
- Qual é o agente relacionado?
- Qual é o valor de CD4 comumente associado?
- Qual é a clínica?
- Como diagnosticar?
- Como tratar?
- Há profilaxia? Se sim, como fazer?
AGENTE: Cryptococcus neoformans
VALOR DE CD4 ASSOCIADO: < 100
CLÍNICA
“Meningite Subaguda”: Febre + Cefaleia + Confusão
Pode fazer quadro pulmonar combinado
DIAGNÓSTICO
1°) TC +/- Fundoscopia: Avaliar sinais de HIC
2°) Avaliação do líquor:
Achados Gerais
- Alta pressão líquórica à punção descompressiva
- Hipercelular: Aumento de células mononucleares
- Hiperproteinorraquia e Hipoglicorraquia
Achados Específicos
- Tinta da China - Nanquim (microscopia): 60-80% sens.
- Pesquisa de Antígeno Criptocócico: >95% sens.
- Cultura: Padrão-outro (Resultado em 7 dias)
TRATAMENTO
- Indução: Anfotericina B, 2 semanas
- Consolidação: Fluconazol, 8 semanas
PROFILAXIA: NÃO TEM!
Em relação à Neurotoxoplasmose, responda:
- Qual é o agente relacionado?
- Qual é valor de CD4 comumente associado?
- Qual é a clínica esperada? Como chegar ao diagnóstico?
- Como deve ser o tratamento? Em quanto tempo se espera melhora clínica? Em que pensar na ausência de resposta?
- Há profilaxia? Se sim, como fazer?
AGENTE: Toxoplasma gondii
VALOR DE CD4: < 100
DIAGNÓSTICO (Clínico-Radiológico)
Clínica: Febre + Cefaleia + Convulsão
+ Sinais Focais (Hemiparesia, Disfasia)
[Neurotoxoplasmose é a principal causa de déficit focal no paciente em fase AIDS]
Imagem: TC com Contraste (lesões arredondadas hipodensa com captação anelar de contraste + edema perilesional)
TRATAMENTO
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico
Melhora clínica: Esperada em 14 dias, antecedendo a melhora dos aspectos radiológicos.
Na ausência de resposta: Linfoma Primário do SNC passa a ser a principal hipótese diagnóstica.
[É o grande DD da neurotoxoplasmose]
PROFILAXIA
- Primária: Sulfametoxazol-Trimetoprim, VO (=PCP)
Indicação: CD4 < 100 e IgG+ para toxoplasmose
Em relação ao Linfoma Primário do SNC, responda:
- Qual é o agente associado?
- Qual é o valor de CD4 comumente associado?
- Qual é a clínica esperada? Qual é o seu principal diagnóstico diferencial?
- Qual é o tratamento e qual o seu prognóstico?
AGENTE ASSOCIADO: Vírus EBV
VALOR DE CD4 ASSOCIADO: < 50
CLÍNICA: Muito semelhante a neurotoxoplasmose (seu principal diagnóstico diferencial). Em resumo, uma “neurotoxoplasmose que não melhorou”.
DIAGNÓSTICO: De exclusão, pela constatação acima.
TRATAMENTO: Paliação
PROGNÓSTICO: Ruim
Em relação à Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP), responda:
- Qual é o agente associado?
- Qual é o valor de CD4 comumente associado?
- A lesão acomete que parte do SNC? Há predomínio de alguma região inicialmente?
- Qual é a clínica esperada?
- Qual é o exame de imagem ideal para se avaliar e como a doença de apresentaria?
- Como tratar?
AGENTE: Vírus JC
VALOR DE CD4: < 200
LESÃO DO SNC
Acomete TODA a substância branca encefálica (doença desmielinizante). Inicialmente predomina em região occipital
CLÍNICA
Múltiplos déficits focais, progressão arrastada.
IMAGEM
RM é o exame ideal: Hiperintensidade em T2
TRATAMENTO
= Otimizar TARV
