Infectologia - Grandes Síndromes Bacterianas: EI, ITU, Piodermites, Osteomielite, Etc. Flashcards
Como é a fisiopatologia da Endocardite Infecciosa?
1°) Lesão endocárdica:
- Uso de drogas EV (materiais particulados)
- Próteses valvares (maior risco individual)
- Cardiopatia estrutural (o prolapso de mitral é a principal condição cardíaca predisponente em números absolutos, porém baixo risco intrínseco)
- Doença reumática (principal condição cardíaca predisponente em países em desenvolvimento)
- Endocardite infecciosa prévia
- Cateter Endovenosos / Procedimentos intravasculares
(agentes nosocomiais associados)
- Estados de hipercoagulabilidade
Principais valvas acometidas em ordem: mitral > aórtica > mitro-aórtica > tricúspide.
2°) Após a lesão endocárdica forma-se um trombo formado por plaquetas e fibrina: Endocardite Trombótica Não-Bacteriana (ETNB)
3°) Bacteremia + Assestamento de bactérias na ETNB
Atenção: S.aureus não precisa de ETNB para se assestar, ou seja, pode fazer EI aguda mesmo sem fator de risco prévio.
Como definir a Endocardite Infecciosa?
Qual é a diferença entre a EI aguda e a subaguda?
DEFINIÇÃO
Infecção microbiana da superfície endocárdica do coração, que vem sendo classificada como “aguda” ou “subaguda”.
DIFERENÇA AGUDA x SUBAGUDA
- Aguda: Desenvolvimento rápido dos sintomas, com febre alta, queda do estado geral.
- Subaguda: Início insidioso, com febre baixa arrastada, perda ponderal, sudorese noturna, sintomas músculo-esqueléticos e esplenomegalia.
Qual é a epidemiologia da Endocardite Infecciosa?
Idade média: > 60 anos
Exceção: Casos associados ao uso de drogas EV, nos quais os mais jovens são os mais afetados.
Quais são as lesões cardíacas de maior risco individual para Endocardite Infecciosa?
- EI prévia
- Valvas cardíacas protéticas
- Cardiopatias congênitas cianóticas
- Derivações cirúrgicas sistêmico-pulmonares
- Coarctação de aorta
Quais são os micro-organismos mais comumente envolvidos:
- Na EI aguda de valvas nativas, incluindo os usuários de drogas IV (neste caso, cite a principal valva acometida)
- Na EI subaguda de valvas nativas
EI AGUDA DE VALVAS NATIVAS
- Principal agente: Staphylococcus aureus
- Usuários de drogas IV / Cateter venoso: MRSA
- Outros agentes
- S. pneumoniae (tríade de Austrian)
- Gram negativos (P.aeruginosa)
Obs¹: Nos usuários de drogas IV/cateter venoso, a valva mais acometida é a tricúspide.
Obs²: Geralmente a infecção por S.aureus terá uma porta de entrada (infecção de pele, por exemplo).
EI SUBAGUDA DE VALVAS NATIVAS
- Principal agente: Streptococcus viridans
- Outros agentes:
- *Enterococcus faecalis (enterococo + comum; associado à bacteremia por manipulação de trato urinário)
- *Streptococcus gallolyticus/bovis (relação com neoplasias de cólon, mais prevalente em idosos)
- Grupo HACEK (5% dos casos; gram negativos; crescimento lento em culturas)
Quais são os micro-organismos mais envolvidos nas próteses valvares, considerando aspectos cronológicos?
MENOS DE 2 MESES DA CIRURGIA (PRECOCE) Germes hospitalares: - Staphylococcus coagulase negativo (ex: Epidermidis) - Staphylococcus aureus - Germes gram negativos
MAIS DE 1 ANO DA TROCA (TARDIO)
= Valva nativa, podendo persistir risco de staphylococcus coagulase negativo (epidermidis)
ENTRE 2 MESES e 1 ANO (MISTURA)
Pode ser agente do precoce e do tardio.
Quais são os fatores de risco para endocardite fúngica? Quais são os fungos mais encontrados?
- História de uso de drogas EV
- Cirurgia cardíaca recente
- Uso prolongado de cateteres vasculares, principalmente com NPT
Fungos: Candida spp. e Aspergillus
Em relação às manifestações da EI, responda:
- Quais as duas manifestações mais comuns?
- Cite os 4 principais fenômenos embólicos.
- Cite os 4 principais fenômenos imunológicos.
- Quais as manifestações laboratoriais encontradas?
- Qual é a principal causa de óbito?
DUAS MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS
Febre + Sopro cardíaco
(Na endocardite tricúspide, o sopro está caracteristicamente ausente na maioria, sendo acompanhado por vários êmbolos sépticos pulmonares)
FENÔMENOS VASCULARES/EMBÓLICOS
- Manchas de Janeway: máculas hemorrágicas não dolorosas em palma das mãos e planta dos pés
- Eventos embólicos -> Abscessos ou Necrose
- Aneurismas micóticos
- Hemorragias subungueais (Splinter)
- Hemorragias conjuntivais
- Petéquias
Obs¹: Os aneurismas micóticos se caracterizam por êmbolos sépticos que podem se alojar na vasa vasorum e provocar enfraquecimento destas paredes.
FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS
- Nódulos de Osler: nódulos pequenos e dolorosos subcutâneos, nas superfícies palmares.
- Manchas de Roth (vasculite retiniana)
- Glomerulonefrite
- Artralgias e Artrites
- Fator Reumatoide positivo
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS
Anemia (mais na subaguda), Leucocitose (mais na aguda) PCR e VHS elevadas, Hematúria/Proteinúria, FR positivo (especialmente na subaguda)
PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO
Insuficiência cardíaca
Como é feito o diagnóstico de EI?
Critérios de Duke OU Avaliação histopatológica valvar
CRITÉRIOS DE DUKE
-> Diagnóstico Definitivo
2 critérios maiores OU
1 critérios maior + 3 critérios menores OU
5 critérios menores
-> Diagnóstico Provável
1 critérios maior + 1 critério menor OU
3 critérios menores
Critérios Maiores
1. Hemocultura (alguma das condições abaixo):
- Agentes típicos em 2 amostras (staphylo/strepto/enterococos)
- Hemocultura persistentemente positiva
(incluindo germes não-típicos)
- Uma cultura ou sorologia para Coxiella burnetti positiva
- ECOTT +/- ECOTE
- Vegetação ou abscesso
- Nova deiscência parcial de prótese valvar
- Nova regurgitação valvar
Critérios Menores (Os 5 F’s)
- Fator de risco: Uso de drogas EV ou Condição cardíaca predisponente (prótese/lesão valvar)
- Febre ≥ 38° C
- Fenômenos Vasculares
- Manchas de Janeway
- Aneurisma micótico
- Hemorragias (craniana, petéquias, conjuntivas)
- Embolias sépticas (arteriais/pulmonares) - Fenômenos Imunológicos
- Manchas de Roth (vasculite)
- Nódulo de Osler
- GNDA
- FR positivo - “Faltou” uma hemocultura
Hemoculturas positivas que não preencham critério maior ou evidências sorológicas de infecção ativa consistente com endocardite
Como é feito o tratamento empírico da Endocardite Infecciosa?
Conceito geral: O tratamento com os antibióticos é realizado com doses elevadas, por tempo prolongado (4-6 semanas em valva nativa ou 6-8 semanas em valva protética) e via parenteral, pois os ATB apresentam grande dificuldade em agir em vegetações. Coletar hemoculturas preferencialmente antes de iniciar os esquema antibióticos.
VALVA NATIVA
- Subaguda:
Aguardar resultado das culturas antes de iniciar antibioticoterapia específica x Ceftriaxone + Vanco
- Aguda:
No geral: Vancomicina + Cefepime (ou Gentamicina)
Usuários de drogas IV: Vancomicina + Gentamicina
Obs¹: Nas endocardites associadas à infecção em cateter venoso profundo, o mesmo deve ser retirado e a conduta ATB seguirá igual a de usuários de drogas.
VALVA PROTÉTICA
> 1 ano da cirurgia: = Valva Nativa
< 1 ano da cirurgia: Vanco + Genta + Rifampicina
Quais são as indicações cirúrgicas na Endocardite Infecciosa?
- Insuficiência cardíaca por valvopatia aguda (principal)
- Valvopatia grave (insuficiência/obstrutiva/abscessos)
- Vegetação valvar móvel > 10mm
- Bacteremia persistente por > 5-7 dias após o início do ATB, na ausência de outros sítios relacionados
- Embolia recorrente mesmo após o ATB apropriado
- Endocardite fúngica ou causada por bactérias MDR
Após início do tratamento da endocardite infecciosa, como devemos recomendar a periodicidade das hemoculturas? Quando se considera febre prolongada na EI e o que considerar nessa situação? Após o término do tratamento, quais exames devem ser solicitados e porquê?
APÓS O INÍCIO DO TRATAMENTO
Hemoculturas devem ser repetidas diariamente até que sejam estéreis. Em geral, no máximo até 5-7 dias espera-se a esterelidade.
FEBRE PROLONGADA NA EI
Febre que persiste por > 5 dias após o início da antibioticoterapia. Devem ser investigadas extensão da infecção para áreas perivalvares, infecção metastática, hiperssensibilidade às drogas, infecções nosocomiais associadas (ex: cateter / pneumonias), além de TEP e outras complicações hospitalares.
CONDUTAS APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO
- Solicitar novas hemoculturas para documentar cura
- Realizar novo ecocardiograma para estabelecer novo padrão valvar, tendo em vista que as vegetações ou outras alterações podem manter-se inalteradas mesmo após o fim do tratamento e da cura.
Quais são as indicações de profilaxia para EI? Quando e como está indicada a profilaxia para EI?
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PARA EI
Apenas para pacientes c/ pior prognóstico durante um quadro de endocardite infecciosa. São eles:
- EI prévia
- Valvas protéticas
- Doenças Cardíacas Congênitas Cianóticas:
- Não reparadas / reparo incompleto
- Completamente reparadas < 6m do procedimento - Transplantados cardíacos + Valvopatias
QUANDO INDICAR PROFILAXIA
- Procedimentos da cavidade oral com manipulação gengival ou da região periapical dos dentes
- Incisão/perfuração da mucosa oral ou respiratória
- Exclusivos do AHA (não tem no Harrison):
- Procedimentos musculoesqueléticos
- Procedimento cutâneos e em infecções de pele
COMO FAZER A PROFILAXIA
Amoxicilina 2g, VO, 30-60min antes do procedimento
Alérgios: Cefalexina/Clindamicina/Azitromicina
Qual é a definição de Bacteriúria Assintomática?
Paciente assintomático + Urinocultura evidenciando ≥ 100.000 UFC (jato médio) ou ≥ 100 UFC (cateterizados) de um mesmo micro-organismo
Devemos tratar Bacteriúria Assintomática na população geral? Quando devemos tratar e como tratar ?
POPULAÇÃO GERAL
Não devemos tratar
QUANDO TRATAR
- Gestantes
- Pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos invasivos
- Transplantados renais (Harrison)
- Neutropênicos (Harrison)
Somente o Cecil: Rastrear e tratar DM2
Em relação à candidúria, responda:
- Em quem encontramos em maior frequência?
- Quando devemos tratar e como tratar?
MAIOR FREQUÊNCIA
- Pacientes com CVD / Pacientes em UTI
- Diabéticos mal controlados
- Tratados com ATB de amplo espectro recente
TRATAMENTO
Assintomáticos:
- Corrigir fatores de risco associados, se CVD instalado, retirá-lo ou ao menos trocá-lo.
- Recomendar tratamento apenas para aqueles que possuam maior risco de evoluir com cistite, pielonefrite e doença disseminada: i) neutropênicos, ii) pacientes transplantados instáveis clinicamente, iii) submetidos à manipulação urológica.
Sintomáticos: Todos devem ser tratados.
Esquema de Tratamento: Fluconazol x AnfoB
Fluconazol: 200mg-400mg (1° dia) + 100-200mg (7-14d)
Anfotericina B: 0,3-0,5mg/kg/dia, 7-14 dias
Como definir a Cistite/Infecção Urinária Baixa? Comente seus aspectos epidemiológicos.
DEFINIÇÃO
Inflamação/Infecção da bexiga causada por bactérias que ascenderam, fizeram lesão tecidual (mucosite), a ponto de gerar sintomas, mas não conseguiram ascender ao trato urinário superior
EPIDEMIOLOGIA
A infecção urinária é muito mais comum em mulheres, especialmente as com maior atividade sexual e mais velhas (modificação do epitélio vulvovaginal, favorecendo a colonização por gram negativos)
Quais as manifestações clínicas da Cistite?
SINTOMAS TÍPICOS
Disúria + Polaciúria + Urgência urinária/Noctúria
Desconforto suprapúbico
Urina turva + Hematúria macroscópica
NÃO apresenta febre!
Como diagnosticar a Cistite?
CISTITES NÃO COMPLICADAS
- Diagnóstico apenas com base da história clínica
CISTITES COMPLICADAS
(Homem, idoso, crianças, casos recorrentes)
- EAS: Nitrito, piúria, esterase leucocitária, hematúria.
- Urinocultura: ≥ 10² (mulheres) e ≥ 10³ (homens)
Como tratar a Cistite?
Há inúmeras opções de antibioticoterapia:
- Fosfomicina trometamol (Monuril): 3g, dose única;
- Nitrofurantoína: 100mg, 6/6h, por 5-7 dias;
- SMT+TMP: 400/80mg, 12/12h, por 3 dias;
- Betalactâmicos (Amoxicilina/Cefalexina): 5-7 dias.
Obs¹: No Brasil, o TTM empírico da cistite não deve ser feito com SMT+TMP ou betalactâmicos, pois a taxa de resistência dos patógenos é alta, ao contrário dos EUA.
Obs²: A fosfomicina é considerada 1° escolha.
Considerações:
- Na Gestante: Fosfomicina, Nitrofurantoína, Blactâmico.
- Cistite Complicada ou Recorrente: 7 dias de ATB.
- Homens: 7-14 dias de ATB e EVITAR nitrofurantoína e betalactâmicos, que penetram menos no tecido prostático (pode haver prostatite subclínica associada)
Em relação à ITU recorrente, responda:
- Qual é a sua definição?
- Quais são os fatores predisponentes principais?
- Qual deve ser a conduta?
DEFINÇÃO
≥ 2 episódios em 6 meses;
≥ 3 episódios ao ano
Obs: Considerar após a cura da 1° infecção.
FATORES PREDISPONENTES PRINCIPAIS
- Alterações hormonais da menopausa: alteram a microbiota vulvovaginal (lactobacilos -> gram negativos)
- DM
CONDUTA
- Tratar ITU atual
- Medidas Preventivas:
- Em caso de DM: otimizar controle glicêmico.
- Urinar após relação sexual (mulheres)
- Evitar uso de espermicidas
- Estrogênio vaginal na pós-menopausa
- ATB profilaxia: É o método mais efetivo na prevenção das ITU’s recorrentes, feito em doses baixas de forma contínua ou no pós-coito. Tempo mínimo: 6 meses, com uma urinocultura realizada após o término. - Na refratariedade: Investigar complicações
- Método de imagem: TC de vias urinárias c/ contraste
- Condições: Cálculos urológicos; alterações estruturais do trato urinário; abscessos.
Qual é a provável causa da síndrome da urina roxa da bolsa coletora (purple urine bag syndrome)?
Qual a forma mais comum de resistência bacteriana no tratamento da ITU?
PURPLE URINE BAG SYNDROME
Infecção urinária por germes gram negativos (proteus, providencia, klebsiella). Deve-se à transformação do triptofano em produtos finais de cor azul e vermelha, que em conjunto, dão a urina coloração arroxeada.
FORMA MAIS COMUM DE RESISTÊNCIA
Transferência por meio de plasmídios de genes de resistência (fator-R)
Qual é a definição de pielonefrite?
Como diferenciar a pielonefrite complicada da não-complicada?
DEFINIÇÃO
Infecção aguda, geralmente bacteriana, dos rins e pelve renal.
PIELONEFRITE NÃO-COMPLICADA
- Trato urinário sem alteração estrutural/neuronal
- Ausência de cálculos urinários e cateteres.
PIELONEFRITE COMPLICADA
- Trato urinário com alteração estrutural/neuronal
- Presença de cálculos urinários ou cateteres
- Paciente: Homem, gestante, criança, hospitalizado
- Pielonefrite enfisematosa / Necrose de papila
Quais são os principais fatores de risco envolvidos?
- História de ITU prévia
- Sexo feminino / Atv. sexual / Menopausa e Uso de diafragma com espermicida (alteram flora vaginal)
- Anormalidades funcionais ou anatômicas
- Instrumentação urinária / Cateter vesical
- Diabetes Mellitus / Imunossupressão
- Gravidez
