Endócrino: Síndromes da Adrenal & Síndromes Hipofisárias Flashcards
Qual é o teste padrão-ouro para o diagnóstico de insuficiência adrenal?
Teste de estimulação rápida com ACTH (Teste da Cosintropina)
Consiste na adm. de uma dose suprafisiológica de ACTH sintético IV ou IM a qualquer hora do dia dosa-se o cortisol após 30-60min. O esperado é um aumento na produção de cortisol (acima de 20ug/dl).
# Se o cortisol não aumentar: Insuficiência Adrenal 1ª ou 2ª. - A 2ª não aumenta também devido à atrofia adrenal pela falta do ACTH
Se o cortisol aumentar: Há 2 possibilidades
1) Não há insuficiência adrenal
2) Há insuficiência adrenal secundária parcial (nesse caso a adrenal ainda não está totalmente atrófica e ainda consegue responder)
- Para tirar essa dúvida podemos utilizar testes que avaliam diretamente a capacidade hipofisária de secretar ACTH, como teste de tolerância à insulina e o teste da metirapona.
Qual é o perfil hormonal (ACTH, cortisol e aldosterona) esperado na Insuficiência Adrenal Primária (Doença de Addison) e na Insuficiência Adrenal Secundária?
Insuficiência Primária:
- Cortisol baixo + Aldosterona baixa + ACTH alto.
Insuficiência Secundária: +Comum
- Cortisol baixo + Aldosterona normal + ACTH baixo.
Obs. Aldosterona não depende do eixo HHA e sim do SRAA.
Quais são as principais causas de Insuficiência Adrenal Primária (Doença de Addison)?
1º)Adrenalite Autoimune: É a principal.
2º) Infecções: BK (principal), Micoses sistêmicas, Sífilis, CMV, HIV.
3º) Outras:
- Infarto da Adrenal: Hemorragia adrenal (Sd. Waterhouse-Friderichsen)
- Paciente Crítico: Hipoadrenismo funcional
- Neoplasia Metastática: CA de pulmão (principal)
- Fármacos: Inibidores enzimáticos & Metabolizadores do Cortisol
- Hiperplasia Adrenal Congênita
- Adrenoleucodistrofia: Doença rara, ligada ao X, por desordem da betaoxidação. Suspeitar em paciente jovem do sexo masculino com hipocortisolismo + paraparesia espástica + disfunção esfincteriana + alterações do comportamento (adrenomieloneuropatia).
Do que se trata a Síndrome Poliglandular Autoimune Tipo I e II?
SPGA I: Ocorre na infância.
- Insuficiência Adrenal
- Candidíase Mucocutânea
- Hipopartireoidismo
- Outros achados: Hepatite autoimune; Anemia Perniciosa; Alopecia; Hipotireoidismo primário e Hipogonadismo.
SPGA II (Síndrome de Schimidt): É a mais comum em adultos.
- Insuficiência Adrenal (100%)
- Doença tireoidiana autoimune (60%)
- DM Tipo 1 (50%)
- Outros achados: Hipogonadismo primário; Vitiligo; Anemia perniciosa; Alopecia; Miastenia gravis; Hipopituitarismo
Qual é a clínica e laboratório na Insuficiência Adrenal Primária?
Hipocortisolismo
- Hipotensão Arterial, principalmente a Postural (perda da permissividade às catecolaminas)
- Hipoglicemia (reduz gliconeogênese)
- Eosinofilia (redução da apoptose de eosinófilos)
- Dor Abdominal
- Fadiga / Anorexia / Náusea e Vômitos -> Emagrecimento
- Hipercalcemia: aumento da reabsorção óssea
Hipoaldosteronismo
- Hiponatremia
- Hipercalemia
- Acidose metabólica (Retenção de H+)
- Avidez por sal
Hiperpigmentação cutânea
- Aumento de POMC -> Decompõe-se em ACTH e MSH
- MSH = Hormônio estimulante de melanócitos
Como deve ser o tratamento da Insuficiência Adrenal Primária (Crônica) ?
# Glicocorticoide: Hidrocortisona 15-25mg/dia \+ Orientar quanto aos riscos de suspensão abrupta Parâmetro de dose adequada: Melhora dos sintomas
# Mineralocorticoide: Fludrocortisona 0,05-0,1mg/dia \+ Acréscimo de sal à refeição Parâmetro de dose adequada: PA, eletrólitos e atv. renina normais
# Androgênio: DHEA 50mg/dia (Não obrigatório) Pode melhorar bem estar, depressão, ansiedade, fadiga, libido e densidade óssea nas mulheres
Quais são as causas de Insuficiência Adrenal Secundária?
1º) Suspensão abrupta de corticoide exógeno (Principal).
2º) Alteração/Lesão em Hipotálamo ou Hipófise:
- Pós-tratamento da síndrome de Cushing
- Hipopituitarismo Congênito
- Hipopituitarismo Adquirido (Sd. de Sheehan, Tu Hipofisários e Hipotalâmicos, Hipofisite Linfocítica etc)
Qual é a clínica e laboratório da Insuficiência Adrenal Secundária ?
Apenas Hipocortisolismo:
- Hipotensão Arterial, principalmente a Postural (perda da permissividade às catecolaminas)
- Hipoglicemia (reduz gliconeogênese)
- Eosinofilia (redução da apoptose de eosinófilos)
- Dor Abdominal
- Fadiga / Anorexia / Náusea e Vômitos -> Emagrecimento
- Hipercalcemia: Aumento de reabsorção óssea
Como deve ser o tratamento da Insuficiência Adrenal Secundária (Crônica) ?
# Glicocorticoide: Hidrocortisona 15-25mg/dia \+ Orientar quanto aos riscos de suspensão abrupta Parâmetro de dose adequada: Melhora dos sintomas
Como deve ser feito o Desmame de Corticoide ?
Até 2-3 semanas de terapia: Suspender abruptamente .
Mais se 2-3 semanas de terapia: Desmame gradual.
- Dose de 40mg ou mais: Diminuir 10mg a cada 2 semanas
- Dose de 20-40 mg: Diminuir 5mg a cada 2 semanas
- Dose de 10-20mg: Diminuir 2,5 mg a cada 2 semanas
- Dose 5-10 mg: Diminuir 1mg a cada 2 semanas
- Quando chegar a 5mg: Suspender o corticoide
Em relação à Insuficiência Adrenal Aguda (Crise Addisoniana):
- Quais são as principais situações que levam a este quadro?
- Como se apresenta ?
- Como se trata?
PRECIPITANTES
- Suspensão abrupta de glicocorticoides
- Infecções
- Cirurgia / Trauma
APRESENTAÇÃO
Em todos os casos:
- Hipotensão
- Choque desproporcional à doença de base
- Choque irresponsivo a volume e a vasopressores
- Falso abdômen agudo
- Hipoglicemia e Hipertermia inexplicadas
- Eosinofilia
Somente se for Insuficiência Adrenal Primária:
- Desidratação
- Hiponatremia, Hipercalemia, Azotemia, Hipercalcemia
- Hiperpigmentação
TRATAMENTO
1) Hidrocortisona 100mg EV, 6/6h, durante 24h
- Reduzir para 50mg quando o paciente estabilizar
- Caso as complicações persistam, aumentar a dose
- Nesta dose tem efeito mineralocorticoide embutido
2) Tratar infecção ou outros fatores predisponentes
3) Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e hipoglicemia
4) No 4º ou 5º dia iniciar terapia de reposição e acrescentar fludrocortisona, conforme a necessidade
O que representa a Síndrome de Cushing?
Quais são os sinais/sintomas/alterações laboratoriais?
Representa: Hipercortisolismo
Clínica e Laboratório:
- Obesidade central & Extremidades finas/consumidas
- Gibosidade & Face em “Lua Cheia”
- Hipertensão Arterial
- Hirsutismo
- Estria Violácea
- Fraqueza muscular proximal
- Transtornos psiquiátricos
- Hiperglicemia
- Leucocitose às custas de neutrófilos + linfo e eosinopenia
- Osteopenia/Osteoporose
- Se ACTH também elevado: Hiperpigmentação Cutânea
Quais são as causas de Síndrome de Cushing?
Causa mais comum de todas: Iatrogênica (Cushing Exógeno).
Excluindo essa possibilidade, passamos a dividir as causas de hipercortisolismo em dois grandes grupos:
ACTH-Dependentes:
1º) Doença de Cushing (Adenoma Hipofisário secretor de ACTH): 75%
2º) Secreção Ectópica de ACTH (Oat Cell; Carcinoide; CMT): 10-15%
ACTH-Independentes:
1º)Adenoma Adrenal: 5-10%. Lesões geralmente pequenas (< 3cm)
2º) Carcinoma Adrenal: 1%. Lesões geralmente grandes (> 6cm)
3º) Hiperplasia Adrenal: Rara
Explicite o algoritmo diagnóstico e terapêutico da Síndrome de Cushing.
Suspeita -> Testes de Triagem:
1) Teste da Supressão com DEXA 1mg às 23h: Dosar cortisol às 8h da manhã. Positivo = Ausência de supressão do cortisol.
2) Cortisol livre urinário de 24h: Positivo = Cortisol elevado.
3) Cortisol salivar da meia-noite: Positivo = Cortisol elevado.
Se 2 dos 3 testes positivos = Síndrome de Cushing.
Descartado pseudo-cushing (Condições associadas: obesidade/estresse prolongado/depressão e alcoolismo).
Confirmada a Síndrome: Dosar o ACTH.
1) ACTH Alto/Normal: Doença de Cushing ou ACTH Ectópico
- Solicitar RM de Sela Túrcica: Avaliar hipófise
- Realizar Testes que atuam no Eixo:
—> Supressão com DEXA 16mg em 2 dias
Na Doença de Cushing: Haverá redução do cortisol
No ACTH Ectópico: Não haverá redução do cortisol
—> Teste do CRH
Na Doença de Cushing: Haverá aumento do cortisol e ACTH
No ACTH Ectópico: Não haverá alteração do cortisol e do ACTH
Se os testes forem inconclusivos: O cateterismo do seio petroso inferior após estímulo com CRH é o melhor exame para distinguir. Mede-se o ACTH do seio, comparando-o com o venoso periférico.
Se a conclusão for de ACTH Ectópico: Exames de imagem para localizar.
TTM Doença de Cushing: Resseção Transesfenoidal do Adenoma.
- Obs. Esses pacientes geralmente necessitam de reposição hormonal de corticoide por até um ano após a cirurgia, pois a produção hormonal da hipófise remanescente está temporariamente suprimida.
- Obs. Em caso de falha ou recidiva há duas opções: Hipofisectomia anterior total OU Adrenalectomia bilateral + reposição de corticoides)
TTM ACTH Ectópico: Ressecção do tumor responsável (se possível)
2) ACTH Suprimido: Doenças Primárias da Adrenal
- Solicitar TC ou RM de Abdômen: Avaliar qual Adrenal acometida e sugerir qual diagnóstico (Adenoma? Carcinoma?Hiperplasia?)
TTM: Adrenalectomia
Obs. A reposição de glicocorticoide é recomendado em todo paciente que vai se submeter a Adrenalectomia, uni ou bilateral.
A adrenalectomia bilateral é uma opção curativa final na Doença de Cushing. Cite uma conhecida complicação deste procedimento, explicando do que se trata. Qual seria o tratamento para essa complicação ? Há alguma forma de previní-la?
Uma conhecida complicação é a Síndrome de Nelson.
Nessa síndrome, graças à perda do Feedback negativo pelo cortisol, ocorre crescimento do tumor hipofisário, com níveis elevados de ACTH, levando a: I) Hiperpigmentação cutânea; II) Sinais neuro-oftalmológicos (ex: compressão do quiasma óptico por extensão local do tumor).
Tratamento: Nova cirurgia hipofisária ou radioterapia (especialmente em crianças).
Prevenção: Além da reposição de corticoide que deverá ser feita para o resto da vida, irradiação profilática prévia da hipófise pode ajudar a prevenir a síndrome.
Qual são as características clínicas e laboratoriais no hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn)?
CLÍNICA
- Hipertensão arterial diastólica e refratária
- Ausência de edema: mecanismo de escape pelo PNA.
LABORATÓRIO
- Hipocalemia (40%)
- Alcalose metabólica
Como se faz o diagnóstico do Hiperaldosteronismo ?
Teste de Triagem: Relação aldosterona/Atv. renina plasmática
- Relação > 30 com Aldosterona > 15 sugerem o diagnóstico, necessitando de teste confirmatório.
- Para o teste, anti-hipertensivos que mexam no SRAA devem ser suspensos por 2 semanas e a espironolactona por 4 semanas.
Teste Confirmatório: Teste da Sobrecarga Salina
- Administração EV de SF 0,9% (2L em 4h).
- Positivo se: Não houver supressão da aldosterona (> 5ng/dl)
Quais são as causas mais comuns de hiperaldosteronismo primário ? Como fazer o diagnóstico diferencial? E qual é o tratamento para cada uma delas?
DD: TC ou RM Abdominal
1) Hiperplasia Adrenal Idiopática (+ Comum)
- Homem > Mulher / Mais velhos / Bilateral
- Níveis mais baixos de aldosterona
TTM: Antagonista de Aldosterona (Espironolactona)
2) Adenoma produtor de Aldosterona
- Mulher > Homem / Meia idade / Unilaterais
- Hipocalemia mais acentuada / Aldosterona mais alta
TTM: Adrenalectomia
Como conceituar a Hiperplasia Adrenal Congênita?
Qual a forma mais comum? Como se manifesta?
Qual deficiência enzimática mais comum observada nessa condição ? Qual a consequência direta dessa deficiência ?
Como tratar?
Conceito: Distúrbio autossômico recessivo da síntese de esteroides adrenais, caracterizado por falta de alguma enzima fundamental para a síntese do cortisol. A redução do nível de cortisol leva ao aumento do ACTH que, por sua vez, estimula a Adrenal, levando à hiperplasia da glândula e um acúmulo de metabólitos não alterados pela falta da enzima (androgênios e mineralocorticoides fracos)
Forma mais comum: Forma Clássica Perdedora de Sal (75%)
- Neonato c/ Síndrome de Virilização + Desidratação/Vômitos/Anorexia
- Níveis elevados de 17-OH Progesterona e baixos de cortisol
- Síndrome de Hipocortisolismo
Deficiência mais comum (90%): 21-hidroxilase
- Hipocortisolismo + Hipoaldosteronismo + Virilização
Tratamento: Reposição de glicocorticoide e mineralocorticoide por toda a vida
Explicite a regra epidemiológica dos “10” do feocromocitoma/paraganglioma. Qual é a tríade clássica esperada nessa condição ? Que outros achados, além dos paroxísticos, podem ser encontrados na clínica ou no laboratório ?
Regra dos 10. 10% desses tumores são:
- Bilaterais
- Malignos
- Extra-adrenais (Paragangliomas)
- Pediátricos
- Familiares
# Tríade Clássica: Palpitação + Sudorese + Cefaleia. Outros sintomas paroxísticos: Ansiedade, sensação de morte iminente, dispneia, dor torácica, náusea e vômitos, tremores e palidez. Os paroxismos podem ser espontâneos ou ter desencadeantes.
Outros Achados:
- HAS: Sustentada em 50%; Paroxística em 30%
- Lesão de órgãos-alvo
- Hiperglicemia: Pela inibição insulínica da catecolaminas
- Hipercalcemia (raro): Relacionado a PTH-rp
Como se diagnóstica o Feocromocitoma/Paraganglioma?
Como tratar essa condição ? Qual deve ser o preparo para o tratamento?
DIAGNÓSTICO
1º) Confirmar aumento de catecolaminas:
- Dosagem de catecolaminas e metanefrinas urinárias (24h)
2º)Localizar o tumor: TC ou RM do Abdome
A cintilografia com 131- I Metaiodobenzilguanidina (MIBG) é recomenda quando todos os outros exames falham em identificar o sítio tumoral.
# TRATAMENTO: Adrenalectomia ou Paragangliomectomia Preparo para o Tratamento: Iniciar o controle da PA 10-14 dias antes da cirurgia, primeiro o bloqueio alfa - fenoxibenzamina ou prasozin - e depois o betabloqueio. Além disso, no preparo, a ingestão de sódio deve ser liberada para restaurar o volume intravascular depletado.
Como diferenciar o Feocromocitoma e o Paraganglioma apenas pela análise de suas catecolaminas produzidas?
Feocromocitoma: Produz noradrenalina e adrenalina
Paraganglioma: Só produz noradrenalina (não tem cortisol para usar como cofator na conversão da nora em adrenalina)
Entre os principais distúrbios hereditários relacionados ao Feocromocitoma está a NEM2A e 2B. De que são compostas essas duas condições ? Em dessas condições, o que tem que ser tratado primeiro?
NEM 2A (Síndrome de Sipple):
- Feocromocitoma
- CMT
- Hiperparatireoidismo Primário
NEM 2B:
- Feocromocitoma
- CMT
- Neuromas mucosos e fenótipo marfanoide
O tratamento da NEM deve ser iniciado pela remoção do tumor de células cromafins da medula da suprarrenal, visto que seus disparos adrenérgicos podem provocar picos hipertensivos capazes de prejudicar as outras cirurgias necessárias.
Qual é o conceito de Incidentaloma?
O que a maioria representa?
Qual é o problema de encontrá-los?
Qual a lesão maligna mais frequentemente encontrada?
Conceito: nome dado ao encontro de nódulos ou massas suprarrenais durante exames radiológicos de rotina, sem que a investigação de uma doença da glândula fosse a indicação do exame.
A maioria representa: Adenomas não funcionantes
Problema de encontrá-lo: Ao ser encontrado, condições fundamentais devem ser descartadas, incluindo o (1) carcinoma adrenal; (2) feocromocitoma; (3) implantes metastáticos
Lesão maligna mais frequentemente encontrada: Implantes metastáticos
