Endócrino: Síndromes Tireoidianas: Tireotoxicose & Hipotireoidismo

Question 1

Sobre a avaliação tireoidiana, responda:

1) O que devemos dosar habitualmente?
2) Qual é o teste funcional mais sensível?
3) Que outros recursos podemos utilizar?

Answer 1

Teste mais sensível: TSH

Dosagem habitual: TSH e T4 livre (T3 somente na suspeita de tireotoxicose por T3)

Avaliação anatômica: Cintolografia; USG; Biópsia por agulha fina; RAIU

Question 2

Como a estrogenoterapia pode influenciar a avaliação da tireoide?

Answer 2

O aumento dos níveis estrogênio aumentam a TBG e, portanto, aumentam a concentração total de T4, sendo mantida normal a concentração livre.

Question 3

Explique a síndrome do Eutireoideo Doente.

Answer 3

Eutireoideo Doente: Condição comum e importante para pacientes internados um UTI ou após condição crítica. Nessas situações, determinadas citocina podem inibir as desiodases tipo 1 e 2. Como essas enzimas fazem a conversão periférica de T4 em T3, a concentração de T3 está reduzida. Acaba sobrando mais T4 para a desiodase tipo 3 e consequente aumento do T3 reverso. Além disso, o T3r inibe a ação da desiodase tipo 1, pois é catabolizado pela mesma. Com a evolução da doença, cai também a concentração do T4, pela queda do TSH.

Perfil na doença grave: T4L, T3 e TSH baixos & T3r elevado.

É possível que essas alterações sejam uma forma de proteção do organismo contra o catabolismo excessivo desencadeado por algumas doenças.

Na fase de recuperação, é esperado um aumento compensatório do TSH. Quem pegar essa situação e não entender o contexto clínico do paciente pode fazer o diagnóstico errôneo de um hipotireoidismo primário. Portanto, a função tireoidiana não deve ser solicitada para pacientes agudamente enfermos, a menos que seja o cerne do problema. Nesses casos, o ideal é aguardar a estabilização destes exames que ocorrem geralmente em 1-2 meses.

Perfil na recuperação: T3 e T4L reduzidos & T3r e TSH aumentados

Question 4

Qual perfil hormonal geralmente encontraríamos no Hiper/Hipotireoidismo primário e secundário ?

Answer 4

Hipertireoidismo primário: T4 livre alto e TSH baixo
Hipertireoidismo secundário: T4 livre alto e TSH alto (ou normal)

Hipotireoidismo primário: T4 livre baixo e TSH alto
Hipotireoidismo secundário: T4 livre baixo e TSH baixo (ou normal)

Question 5

Em relação a autorregulação pelo iodo, explique sobre:

• Efeito Wolff-Chaikoff
• Fenômeno de Jod-Basedow

Answer 5

Efeito de Wolff-Chaikoff: Iodo induzindo hipotireoidismo

Fenômeno de Jod-Basedow: Iodo induzindo hipertireoidismo

Question 6

Qual é o quadro clínico da Tireotoxicose?

Answer 6

• Olhar fixo com retração palpebral
• Pele quente e lisa + Sudorese excessiva + Intolerância ao calor
• Cardiovascular: Palpitações, PA divergente, taquicardia sinusal e FA, IC de alto débito, exacerbação de angina.
• Respiratório: Hiperventilação.
• Neurológico: Nervosismo, labilidade emocional, hipercinesia, insônia, tremor fino das mãos e língua.
• Digestivo: Aumento de apetite, hiperdefecação.
• Musculoesquelético: Fadiga, miopatia, fraqueza proximal, desmineralização óssea.
• Reprodutor: S.U.A., perda de libido, disfunção erétil

Question 7

Quais são as principais causas de tireotoxicose com e sem hipertireoidismo?

Answer 7

COM Hipertireoidismo:

1) Doença de Graves = Bócio Difuso Tóxico (Principal)
2) Bócio Multinodular Tóxico
3) Adenoma Tóxico = Doença de Plummer
4) Tumor hipofisário produtor de TSH (Hipertireoidismo secundário)

SEM Hipertireoidismo:

1) Tireoidites (Hashimoto e De Quervain, por exemplo)
2) Tireotoxicose Factícia

Question 8

Qual a principal causa de hipertireoidismo subclínico ? Em que condições geralmente é encontrado?

Answer 8

Causa mais comum: T3-tireotoxicose

Encontrado: Graves (fase inicial) e Nódulo tóxico

Question 9

Como diagnosticar a Doença de Graves?

Answer 9

Pela junção de: Tireotoxicose + Algum dos abaixo.

• Bócio difuso com sopro e/ou frêmito
• Oftalmopatia (geralmente exoftalmia bilateral)
• Dermopatia infiltrativa (geralmente pré-tibial) +/- Acropaquia

Obs. As manifestações extratireoideas seguem um curso muitas vezes independente da doença de base, podendo preceder ou suceder o diagnóstico dentro de meses a anos.

Em casos duvidosos: Marcadores de autoimunidade (TRAb, anti-TPO) + RAIU. Ou seja, tais marcadores autoimunes não são obrigatórios! Em grávidas, RAIU é contraindicado.

Obs. Os títulos de TRAb também podem ser utilizados com valor prognóstico, indicando maior chance de recidiva da doença quando for interrompido o tratamento antitireoidiano

Question 10

Como é o tratamento da Doença de Graves?

Answer 10

1) Controle dos sintomas: Betabloqueadores (Propanolol)
Também inibem parcialmente a conversão de T4 em T3.

Na presença de oftalmopatia sintomática: prednisona 2-4 semanas

2) Drogas antitireoidianas: Tionamidas/Tioureias
Mecanismos: Inibição da síntese de HT + Imunomodulação
Drogas:
- Metimazol (preferência geral)
- Propiltiouracil (grávidas no 1o trimestre ou crise tireotóxica)

Ausência de melhora OU Reação tóxica às drogas (ex: hepatite):

• Tratamento: Ablação com Iodo Radioativo (Iodo-131)
• Preparo: Com DAT em tireotoxicose, idosos ou coronariopatas
• Remissão: Em até 6 meses (a partir disso, julgar os resultados)
• Complicações: Hipotireoidismo; Tireoidite; Exacerbação oftalmopatia
• CI: Gravidez; Grandes bócios; Oftalmopatia grave (relativa); Suspeita de neoplasia.

Obs. Após a radioablação, as drogas antitireoidianas e os BB costumam ser reiniciados e mantidos por alguns meses, uma vez que o hipertireoidismo persiste durante 8-12 semanas após a ablação.

Ausência de melhora + Contraindicação à Ablação:

• Tratamento: Tireoidectomia Subtotal ou Near total
• Preparo: DAT nas 6 semanas que antecedem (previnir tempestade tireoidiana)+ Iodeto 7-10 dias antes (reduzir vascularização para facilidade técnica)

Question 11

Em relação à Doença de Graves e o tratamento com Tionamidas:

• Como devemos acompanhar o resultado do tratamento?
• Por quanto tempo devemos manter o tratamento?
• Quais são os principais efeitos adversos das tionamidas? Qual recomendação devemos dar aos pacientes sobre isso?

Answer 11

ACOMPANHAMENTO
O TSH leva em torno de 3 meses para normalizar (não utilizá-lo)
Avaliar função tireoidiana pelo T4 L em 4-6 semanas:
- Persistência de hipertireoidismo: Aumentar dose.
- Uma vez que o paciente atinja o eutireoidismo: Reduzir a dose em 30-50% em cada consulta (visando atingir a dose de manutenção), com
novo exame após 4-6 semanas.
- Quando a dose de manutenção for atingida, o paciente pode passar a fazer exames a cada 4-6 meses.

TEMPO DE TRATAMENTO

• Em geral recomenda-se por até 12-18 meses
• 50% recidivam (princip. se níveis de TRAb elevados na suspensão)
• Após o tratamento o paciente deve ser avaliado anualmente

EFEITOS ADVERSOS DAS TIONAMIDAS

• Graves: Hepatite medicamentosa; colestase; agranulocitose
• Complicação: Hipotireoidismo

Obs. Devemos recomendar aos pacientes que suspendam a droga em caso de febre e surgimento de dor de garganta, uma vez que a amigdalite é uma das primeiras manifestações da agranulocitose.

Question 11

Quais são as particularidades do tratamento da Doença de Graves na grávida/lactante?

Answer 11

Drogas: PTU (1o tri) x Metimazol (2o e 3o tri)
Controle: O tratamento pode manter um leve hipertireoidismo a fim de evitar o hipotireoidismo fetal/cretinismo.

Caso seja necessária cirurgia: Deve ser feita no 2º tri.

Aleitamento: É seguro em doses baixas. Depois do parto deve-se trocar para PTU novamente, pois é menos excretado no leite.

Question 12

Quais são as características clínico epidemiológicas do Bócio Multinodular Tóxico? Como é feito o diagnóstico ? Qual é o tratamento de escolha?

Answer 12

Epidemiologia: Mulheres > 50 anos / História de BMA
Clínica: Sintomas compressivos / Sinal de Pemberton
Diagnóstico: Cintilografia tireoidiana (padrão de múltiplos nódulos de captação variável) + T4 e T3 (mais) aumentados e TSH baixo
Tratamento de escolha Cirurgia (Tireoidectomia Subtotal)
- Preparo: Com DAT, afim de evitar exacerbação da tireotoxicose.
Obs. A radioablação é preferível para pacientes com alto RCV.

Question 14

Em relação à Doença de Plummer:

• Como diagnosticar?
• Como tratar?

Answer 14

Diagnóstico: Cintilografia (Após constatação do hipertireoidismo).
- Confirma a presença de uma lesão única “quente”.

Tratamento:

• Em geral: Ablação por iodo radioativo.
• Pacientes jovens ou nódulo muito grande: Lobectomia + Istmectomia.

Question 15

Qual é o principal diagnóstico diferencial de Doença de Graves?
Como diferenciar a Tireotoxicose com e sem hipertireoidismo?

Answer 15

Principal Diagnóstico Diferencial: Tireoidite.

Para diferenciar Tireotoxicose COM e SEM hipertireoidismo: RAIU (Índice de Captação de Iodo Radioativo em 24h).

• 5-30% = Normal
• 35 a 95% de captação = Com Hipertireoidismo
• < 5% = Sem Hipertireoidismo

Question 16

Cite as fases de evolução das tireoidites?

Em que fase geralmente será feito o diagnóstico das tireoidites agudas/subagudas e das crônicas?

Answer 16

Duas fases de evolução: Tireotoxicose (Inflamação) -> Hipotireoidismo -> +/- Recuperação

As tireoidites agudas/subagudas: serão diagnósticas geralmente na fase de tireotoxicose

As tireoidites crônicas: serão diagnósticas geralmente na fase de hipotireoidismo

Question 17

Cite as 6 principais causas de Tireoidites, comentando alguns detalhes particulares a cada uma.

Discorra genericamente sobre o tratamento das tireoidites.

Answer 17

AS PRINCIPAIS TIREOIDITES

1) Tireoidite Subaguda/ De Quervain / Granulomatosa Subaguda.
- Após infecção viral por reação cruzada
- Aumento doloroso da tireoide (“pescoço”) + Fadiga
- Os sintomas de tireotoxicose geralmente estão presentes na fase inicial.
- Aumento de VHS e Diminuição da RAIU
- É esperada normalização da função tireoidiana e da VHS após cerca de 4 meses desde a instalação da tireoidite

DD: Tireoidite Supurativa Aguda (Bacteriana, com função tireoidiana tipicamente normal e anticorpos negativos. É vista em pacientes HIV+ e leucocitose com desvio à esquerda)

2) Tireoidite de Hashimoto / Linfocítica Crônica
- Acomete principalmente mulheres em torno dos 60 anos
- Autoimune: Anti-TPO quase sempre positivo (95-100%)
- Clínica: Tireotoxicose (Hashitoxicose, incomum) x Hipotireoidismo com bócio e aumento do TSH (maioria)
- Risco para linfoma de tireoide

3) Tireoidite de Riedel: Crônica e fibrosante
4) Tireoidite Pós-Parto: 5 a 7% das parturientes, flutuante, 80% permanecem com função normal dentro de um ano. A lesão é indolor e o VHS é normal.
5) Tireoidite por drogas: Amiodarona e Lítico
6) Tireoidite Pós-Radiação: Ocorre entre 5-10 dias após o procedimento. Os quadros são dolorosos e tireotoxicose transitória pode ocorrer.

# TRATAMENTO GENÉRICO DAS TIREOIDITES
-  Na fase de tireotoxicose: Controlar sintomas.
Betabloqueador + Analgésicos e Anti-Inflamatórios (AINE ou Prednisona) 

• Na fase de hipotireoidismo: Levotiroxina

Question 18

A Crise Tireotóxica é uma síndrome fatal quando não reconhecida e tratada. Em relação a ela, responda:

• Quais são os principais fatores precipitastes?
• Qual é a clínica ?
• Como tratar ?

Answer 18

PRINCIPAIS FATORES PRECIPITANTES

• Infecções (+ comuns)
• Cirurgias e Terapia com Iodo Radioativo
• Suspensão de DAT / Uso de amiodarona
• Hipoglicemia, estresse emocional, IC, TEP, AVE, CAD.

CLÍNICA

• Confusão, agitação, psicose franca -> Esturpor e coma
• Hipertermia + IC de alto débito + HA divergente + Taquiarritmias
• Sudorese intensa + Icterícia + Diarreia, náusea e vômitos.

TRATAMENTO (UTI)

1) Reconhecer e tratar os fatores precipitantes + Suporte
2) Propanolol VO ou IV: Controlar sintomas e inibir conversão.
3) Propiltiouracil VO ou SNG: Bloquear produção e inibir conversão.
4) Dexametasona IV: Bloquear conversão periférica de T4 em T3.

E após 1h: Iodeto (ideia: Efeito Wolff-Chaikoff) -> Objetivando reduzir a produção & liberação do hormônio tireoidiano.

Question 19

Do que se trata o termo “Hipertireoidismo Apático”?

Answer 19

Define a tireotoxicose em alguns idosos. Nesta faixa etária, as manifestações adrenérgicas não se encontram presentes (ansiedade, nervosismo), dando lugar a alterações cardiovasculares (surgimento de FA ou IC refratária, por exemplo), além de sintomas de astenia, perda ponderal, fraqueza muscular e depressão grave.

Question 20

Qual é o quadro clínico do Hipotireoidismo?

Answer 20

• Gerais: Astenia, Intolerância ao frio, Pele seca, Edema generalizado, Madarose, Cabelos quebradiços e alopecia.
• Neurológico: Lentidão de raciocínio, sonolência, déficit cognitivo, humor deprimido, reflexos lentificados, parestesias.
• Cardiovascular: Bradicardia, hipertensão convergente, derrame pericárdico.
• Respiratório: Depressão respiratória
• Digestivo: Constipação, hipomotilidade.
• Musculoesqueléticas: Fraqueza muscular, miopatia, pseudomiotonia.
• Reprodutor: S.U.A., galactorreia, perda de libido, puberdade precoce.

Question 21

Quais são as principais causas de hipotireoidismo?

Como diferenciá-las e estabelecer o diagnóstico etiológico?

Answer 21

Hipotireoidismo Primário: TSH alto e T4 livre baixo

• Principal causa: Tireoidite de Hashimoto
• Outras causas: Outras tireoidites; Iatrogênica (cirurgia); Drogas (amiodarona e lítio); Deficiência de Iodo (raro no BR); Congênito.

Diferenciação:

• História clínica: Excluir cirurgias e drogas prévias
• Hashimoto x Outras tireoidites: Anti-TPO (positivo só em Hashimoto)

Hipotireoidismo Secundário: TSH e T4 livre baixos

• Principal causa: Doença hipofisária ou hipotalâmica
• Diagnóstico: RM de sela túrcica (ou de crânio)

Question 22

Como tratar o hipotireoidismo?

Answer 22

Reposição de Levotiroxina (T4): 1,6 mcg/kg/dia

• 1x ao dia, pela manhã, em jejum.
• Cuidado com o coronariopata e com o idoso: começar com doses baixas (12,5 a 25 mcg/dia e ir aumentando a cada 4-6 semanas até alcançarmos a dose ideal).

No Hipotireoidismo primário o objetivo é manter os valores de TSH inferiores à metade dos níveis de referência do laboratório, em geral entre 1,0 e 2,0 mU/L. No entanto, o TSH só deve ser dosado a partir de 1-2 meses após o início da reposição. Caso o valor do TSH que objetivamos não sejam alcançados, aumentamos gradualmente a tiroxina em 12,5 a 25ug/semana. Uma vez ajustada a dose, o TSH deve ser checado anualmente.

Não devemos nos surpreender com pacientes que mantêm sintomas mesmo após redução do TSH, pois muitos só apresentam melhor após 3-6 meses com o TSH no alvo.

Question 23

Qual perfil laboratorial em encontraremos no hipotireoidismo subclínico? Quando deve ser tratado?

Answer 23

Perfil: TSH alto e T4 livre normal.

Tratar se: 
- Grávida 
Na gravidez 1o tri: Se TSH > 2,5
Na gravidez 2o e 3o tri: Se TSH > 3,0
- Infertilidade / Desejo de engravidar 
- TSH > 10 
- Sintomático (clínica de hipotireoidismo) 
- Anti-TPO positivo em altos títulos 
- Dislipidêmicos e/ou Cardiopatas

Question 24

Qual cuidado temos que ter ao avaliar adequabilidade da dose do tratamento com levotiroxina em um paciente com hipotireoidismo secundário (ex: panhipopituitarismo)?

Answer 24

Nesses casos não podemos nos basear pela dosagem de TSH, pois sempre estará baixo, devendo usar o T4 livre para monitoramento

Question 25

Em relação ao Como Mixedematoso:

• Quais são os fatores precipitantes?
• Qual é a clínica?
• Como tratar?

Answer 25

FATORES PRECIPITANTES

• Uso irregular de reposição hormonal;
• Infecções, principalmente a pneumonia
• Administração de sedativos;
• IAM, ICC, AVE;
• Agravamento de condição clinica preexistente.

CLÍNICA: Início insidioso

• Diminuição do nível de consciência
• Bradicardia
• Depressão respiratória
• Acidose respiratória e hipercapnia
• Hipotermia, Hiponatremia, Hipoglicemia

TRATAMENTO

1) Suporte:
- Aquecimento se hipotermia
- Suporte respiratório: IOT
- Corrigir hipoglicemia e hiponatremia
2) T4 em altas doses +/- T3, EV.
3) Hidrocortisona, EV: Pela redução da reserva adrenal