Tenue E Crasso Flashcards
Eziopatogenesi appendicite acuta
L’ostruzione del orifizio appendicolare trasforma l’appendice in un diverticolo chiuso ostacolando i fisiologici meccanismi di difesa.
L’accumulo di secrezioni mucose e trasudato infiammatorio aumentano la pressione e compromettono il drenaggio linfatico e la vascolarizzazione fino all’ischemia della parete
Forme di appendicite acuta
Forma catarrale con appendice edematosa e congesta.
Forma flemmonosa con viscere ricoperto da pseudomembrane infiammatorie.
Forma gangrenosa con aree necrotiche e contenuto fetido. In tali casi la perforazione è quasi sempre presente dando luogo a peritonite focale o diffusa
Quali sono le principali cause di ostruzione del lume appendicolare
Iperplasia dei follicoli linfoidi che è la causa più comune
Appendicoliti o fecaloma
Corpi estranei o microrganismi come yersinia
Tumori
Clinica appendicite acuta
Dolore epigastrico colico
Nausea e vomito
Dolore continuo a livello della Fossa iliaca destra
Anoressia febbricola sono presenti in quasi tutti i casi. la febbre che supera i 38 ° lascia sospettare un’appendicite perforata.
in presenza di appendicite gangrenosa o già perforata si realizza una zona di difesa, ossia il cosiddetto piastrone appendicolare che circoscrive la zona per evitare la propagazione dell’infezione
Punti appendicolari
Mcburney: giunzione del terzo esterno con i due terzi interni della linea che va dall’ombelico alla spina iliaca antero superiore
Rovsing: si esercita una pressione al livello della Fossa iliaca sinistra (non destra!) Il segno è positivo se compare dolore
Segno dello psoas: l’estensione della gamba destra provoca dolore. È un segno dell’ appendicite retrocecale
Segno di rotter: dolore nel cavo di Douglas durante l’esplorazione rettale. È un segno dell’appendicite pelvica
Com’è la diagnosi di appendicite
Essenzialmente clinica
Com’è la diagnosi di appendicite
Essenzialmente clinica
Ruolo dell’ecografia nella appendicite
Raggiunge una sensibilità del 85% è una specificità superiore al 90%.
L’appendicite può risultare aumentata di dimensioni,non comprimibile con pareti ispessite.
Si può anche evidenziare un versamento periappendicolare
Complicanze dell’appendicite
Perforazione
Peritonite focale
Peritonite diffusa
Pileflebite
Cos’è la pile flebite
Rara complicanza dell’appendicite ma molto grave.
Si sviluppano emboli settici fino al fegato che danno origine a tromboflebite settica che risale dalla vena porta e che può dare ascessi epatici
Decorre con febbre alta brividi dolore in ipocondrio destro e subittero
Diagnosi della pile flebite
Dimostrazione di ascessi epatici e di gas intraportale con ecografia tac (‘esame di prima scelta)
Prima causa di addome acuto in gravidanza
Appendicite
Ruolo dell’ antibioticoterapia
da uno studio del 2017 è emerso che gli antibiotici sono efficaci nel risolvere il 75% dei casi di appendicite acuta non complicata
Terapia in caso di appendicite con piastrone appendicolare
Antibiotici e appendicectomia posticipata in genere dopo un mese
Classificazione dei diverticoli
I diverticoli possono essere congeniti o acquisiti
i diverticoli congeniti sono rari e sono caratterizzati da una erniazione di tutta la parete intestinale
I diverticoli acquisiti si realizzano per un meccanismo di pulsione e sono costituiti da soli due strati, mucosa e sierosa
Localizzazione dei diverticoli colonici
Tra tenia mesenterica e antimesenterica nella sede di ingresso dei vasi retti provenienti dall’ arteria marginale
Anomalia più frequente del tubo digerente
Diverticolo di meckel
Origine del diverticolo di meckel
Persistenza del Dotto onfalomesenterico
Sede caratteristiche del diverticolo di meckel
Si colloca al bordo antimesenterico dell’ileo ed è rivestito da mucosa ileale nella metà dei casi, gastrica, duodenale, pancreatica o colonica
Clinica del diverticolo di meckel
In genere asintomatico
Emorragia che comunque è rara dopo la prima decade.
Diverticolite con un quadro simile all’appendicite.
Ostruzione intestinale.
Diagnosi diverticolo di meckel
La scintigrafia con tecnezio 99 pertecnetato può identificare diverticoli non complicati
Terapia diverticolo di meckel
Chirurgica in presenza di complicanze
Dove si collocano la gran parte dei diverticoli colonici
A livello del sigma
Fattori predisponenti la formazione di diverticoli colonici
Stipsi e dieta povere di fibre cosa che aumenta la pressione intraluminale
Quando si parla di malattia diverticolare
In pazienti che sviluppano le complicanze dei diverticoli
Principali complicanze dei diverticoli
Diverticolite
Emorragia
Eziopatogenesi diverticolite acuta e sua sede
Più spesso si colloca a livello del colon di sinistra.
Dipende da una ostruzione del diverticolo da parte di residui (spesso fecaloma).
È facile che si perfori perché la parete sottile
Clinica della diverticolite
Dolore in fossa iliaca sinistra
Irritazione peritoneale
Leucocitosi
Complicanze della diverticolite
Ascesso
Perforazione
Stenosi del colon
Fistole (specie fistola colo-vescicale)
Cos’è la classificazione di hinchey
È la classificazione della malattia complicata da ascessi che particolarmente utile per pianificare la terapia
Classificazione di hinchey
Stadio 1: diverticolite con ascesso pericolico confinato
Stadio 2: diverticolite con ascesso distante
Stadio 3: diverticolite con peritonite purulenta
Stadio 4: diverticolite con peritonite stercoracea
Quando è fattibile la terapia conservativa nella diverticolite
Paziente con primo attacco di diverticolite non complicata
Si fa idratazione,digiuno e terapia antibiotica
Quando è indicata la terapia chirurgica nella diverticolite
Dopo due episodi o per un episodio di diverticolite complicata
Tipo di intervento che viene adottato in chirurgia di elezione per la malattia diverticolare
Resezione intestinale e anastomosi in tempo unico
Tipo di terapia della diverticolite complicata secondo la classificazione di hinchey
Hinchey1: antibioticoterapia e intervento in elezione
Hinchey2: drenaggio percutaneo o resezione retto-colica
Hinchey3 e 4: intervento di hartmann: cokectomia allargata alla regione prossimale del retto con colostomia terminale in fossa iliaca sinistra e affondamento retroperitoneale del moncone rettale.
resezione retto colica in tempo unico se si tratta di pazienti giovani e in buone condizioni generali
Causa più comune di emorragia digestiva bassa in soggetti con età superiore ai 65 anni
Diverticoli del colon dopo aver escluso una patologia retto-anale benigna
Diagnosi diverticolo sanguinante
Clisma opaco o colonscopia che invece sono controindicati in presenza di diverticolite
Evoluzione del sanguinamento da diverticoli
nella gran parte dei casi si risolve spontaneamente o mediante iniezione di sostanze vasocostrittrici come vasopressina o adrenalina
Cause più comuni di ostruzione intestinale
Le cause più comuni sono le aderenze post operatorie
Seguono le ernie incarcerate
Cause più comuni di ostruzione in base alla fascia di età
Nei neonati ileo meconiale
Nei lattanti invaginazione
negli adulti con anamnesi di chirurgia addominale la prima causa è rappresentata dalle aderenze. In assenza di anamnesi chirurgica positiva la prima causa e l’ernia incarcerata
Nei soggetti gastrectomizzati da prima causa è rappresentata dalle aderenze la seconda causa dai bezoari
Sopra 50 anni la prima causa e la neoplasia del sigma mentre la seconda causa è il volvolo del sigma
Clinica dell’ostruzione intestinale
Dolore addominale colico
Vomito
Distensione addominale
Assenza di emissione di gas e feci
Caratteristiche della peristalsi nell’ ostruzione intestinale
In una prima fase si ha iperperistaltismo con rumori metallici.
in una seconda fase si ha paralisi intestinale favorita dall’ ischemia e dall’ipossia della parete
Alterazioni elettrolitiche associate all’ostruzione intestinale
Disidratazione
Marcata ipopotassiemia
Iponatremia
Comune ipoglicemia
Clinica dell’ostruzione alta
Vomito precoce ed abbondante
Vomito biliare con perdita di acqua acido cloridrico e potassio con la conseguente comparsa di alcalosi metabolica
Aspetto RX ostruzione intestinale
Livelli idroaerei
Assenza di gas a livello distale
Terapia iniziale dell’ostruzione intestinale
Ripristino equilibrio idroelettrolitico e sondino naso gastrico
La gran parte dei pazienti con subocclusione risponde a queste misure in nel giro di 24 ore
Quando si fa terapia chirurgica dell’ ostruzione intestinale
Nei casi di ostruzione completa e in pazienti con febbre tachicardia e segni di peritonismo
Terapia chirurgica in base alla sede di ostruzione
Nel caso di ostruzione del tenue si usano lisano aderenze e si attua la resezione delle anse ischemiche
nel caso di ostruzione del colon destro e del trasverso si effettua una resezione e una anastomosi ileocolica primaria
Nel caso di ostruzione del colon sinistro si effettua una resezione con lavaggio intraoperatorio e un’anastomosi colo-rettale. se non è possibile l’anastomosi primaria si effettua una Hartman chiudendo la colostomia e ricostruendo la continuità in secondo momento in genere dopo tre mesi
Quando si forma un volvolo
Quando un segmento di intestino ruota intorno a sé stesso considerando come asse il mesentere dal quale è sotteso
Sede più comune di volvolo
Sigma sebbene talora interessi il ceco
Aspetto rx del volvolo del sigma
Immagini a chicco di caffè gigante
Prima scelta terapeutica del volvolo del sigma
Decompressione endoscopica seguita da posizionamento di sonda rettale per evitare recidive.
Una recidiva si ha tra il 40 e l’ottanta per cento dei casi
Seconda scelta terapeutica in caso di volvolo del sigma
Chirurgia con derotazione del volvolo e fissaggio del sigma al mesentere per evitare che recidivi.
In caso di sofferenza si dovrà resecare il sigma con intervento di hartmann e ricorrere ad una ricostruzione successiva. Altrimenti si ricorre ad una resezione e anastomosi primaria
Diagnosi di volvolo del cieco
mediante rx che mette in evidenza un cieco molto dilatato verticalizzato che arriva fino al ipocondrio sinistro o all’epigastrio
Si associa ad immagini di occlusione del tenue
Terapia del volvolo del cieco
Chirurgica dal momento che l’endoscopia risulta inutile
Cause di ischemia mesenterica acuta
Embolo di origine cardiaca
Trombosi arteriosa acuta su placca aterosclerotica
Clinica ischemia acuta e mesenterica
Dolore addominale acuto con alterazioni dell’alvo.
si ha un iniziale iperperistaltismo a cui segue chiusura dell’alvo a feci e gas con vomito incoercibile
Aspetto RX ischemia acuta mesenterica
Ileo paralitico
Diagnosi di conferma del ischemia acuta mesenterica
Angiotac
Cause di ischemia mesenterica acuta non occlusiva
Si ha in genere in pazienti con deterioramento emodinamico secondario ad altra causa
La diagnosi si effettua con angio tac
Prognosi peggiore rispetto all’ischemia occlusiva perché il paziente già si trova in uno stato emodinamico compromesso
Eziopatogenesi colite ischemica
tipica di pazienti in età avanzata ed in genere è dovuta a ischemia non occlusiva della microcircolazione colica nel contesto di ipotensione o ipovolemia (come anche nell’ insufficienza cardiaca congestizia)
Clinica della colite ischemica
Dolore addominale in genere collocato in fossa iliaca sinistra seguito da diarrea e da rettorragia
Diagnosi definitiva di colite ischemica
Colonscopia
Prognosi colite ischemica
in genere buona perché anche col solo trattamento conservativo si riesce a controllare il processo che ha scatenato la colite ischemica
Cos’è la angiodisplasia del colon
Disturbo acquisito del colon destro da degenerazione della parete vasale
Tipica di anziani
Si manifesta con sanguinamento cronico talora massivo
Diagnosi angiodisplasia del colon
Colonscopia
A cosa può associarsi l’angiodisplasia del colon
Stenosi aortica a dare la sindrome di Heyde
Terapia angiodisplasia del colon
Endoscopica
Si può anche provare una terapia con estrogeni e progestinici
