Colecisti E Vie Biliari Flashcards
Tipologia di calcoli più comuni
Calcoli misti di colesterolo.
Sono formati da monoidrato di colesterolo, sali biliari, proteine, acidi grassi e fosfolipidi
Meccanismo di formazione dei calcoli misti di colesterolo
Quando aumenta il rapporto tra colesterolo e sali biliari.
Ciò si può verificare aumento della concentrazione di colesterolo nella bile come in caso di obesità, dieta ipercalorica, terapia con estrogeni.
Ma si può anche verificare per ridotta secrezione di sali biliari come si può verificare nelle restrizioni delirio terminale, ileite terminale e sovracrescita batterica
Elementi coinvolti nel processo di nucleazione dei calcoli di colesterolo.
Il processo di nucleazione del colesterolo è favorito dalle glicoproteine e dalla lisofosfatidilcolina.
Il processo di nucleazione viene invece contrastato dalla lecitina e dalle apolipoproteine A1 e A2.
Seconda tipologia di calcoli più comuni
Calcoli pigmentati
Sono formati da bilirubinato di calcio
Cause più comuni di calcoli pigmentati in occidente
Emolisi cronica ed epatopatia alcolica che determinano la formazione dei calcoli pigmentati neri
I calcoli pigmentati marroni invece sono tipici delle colangiti. L’infezione della bile in questi casi si associa alla secrezione di beta glucuronidasi batterica che scinde la bilirubina e favorisce la formazione di tali calcoli
Frequenza dei calcoli di colesterolo puri
Sono estremamente rari
Quali sono le complicanze della litiasi della colecisti
Coliche biliari
Colecistite acuta
Coledocolitiasi
Colangite e pancreatite
Cosa può determinare l’incuneamento del calcolo a livello del condotto cistico
Colecistite acuta
Coliche biliari
Cosa può determinare l’incubeamento del calcolo a livello del coledoco
Colangite
Coledocolitiasi
Pancreatite
Ruolo della Rx semplice nella colelitiasi
Rileva solamente i calcoli calcifici che sono il 15% dei calcoli misti e la metà di quelli pigmentati
Esame di elezione della colelitiasi
Ecografia epatica
Quando è indicata la terapia chirurgica nella colelitiasi
Nei pazienti che hanno presentato sintomi
Quando la colecisti ectomia viene effettuata in regime elettivo
Nel caso di rischio di recidiva della patologia o di complicanzebcome nel caso di colica biliare o in quadri clinici con rischio di malignità come la colecisti a porcellana
Quando la colecistectomia è indicata in regime di urgenza
Nella colecistite acuta specie enfisematosa, in pazienti diabetici e in caso di colecistite alitiasica o in caso di complicanze della colecistite acuta
Quali farmaci vengono utilizzati nella terapia medica della colelitiasi
Gli acidi biliari acido ursodesossicolico e chenodesossicolico
Quando è indicata la terapia con acidi biliari in caso di colelitiasi
Calcolo radiotrasparente non pigmentato
Dimensioni inferiore ad 1,5 cm
Colecisti funzionante in paziente asintomatico
Efficacia della terapia con acidi biliari nella colelitiasi
La metà dei calcoli si dissolve totalmente o parzialmente
Vi è comunque un alto tasso di recidive
Quando è indicata la litotrissia nella colelitiasi
Pazienti con calcoli radiotrasparenti
Colecisti funzionante
Anamnesi positiva per coliche biliari senza complicanze
si indica in pazienti con un massimo di 3 calcoli ma l’ideale è un solo calcolo inferiore a 20 mm
Rischio della litotrissia nella colelitiasi
il 5% dei pazienti deve essere colecistectomizzato d’urgenza o sottoposto a sfinterotomia endoscopica per la comparsa di complicanze
recidive nel 20% dei casi che necessita una terapia successiva con acidi biliari
Da cosa dipende la colica biliare
Dal incuneamento con ostruzione incompleta della colecisti da parte di un calcolo che si va a localizzare nel dotto cistico
Clinica della colica biliare
Dolore viscerale in corrispondenza del ipocondrio destro e dell’epigastrio irradiato alla regione interscapolare alla spalla destra.
Nel 25% dei casi si associa nausea e vomito.
È una colica lenta per cui può durare diverse ore ed in genere comunque meno di 6 ore.
Oltre le sei ore opportuno pensare ad una colecistite
Terapia della colica biliare
Colecistectomia in elezione
Complicanze della colecistectomia nell’immediato postoperatorio
Emorragia
Fuga biliare
Ascesso sotto epatico sottofrenico
Fistola bilio enterica
Sindromi post colecistectomia nel post operatorio tardivo
+Stenosi della via biliare
+Coledocolitiasi residuo
+Stenosi o discinesi a dello sfintere di oddi
+Gastrite o diarrea indotta da sali biliari
+Sindrome del moncone cistico caratterizzato da un dotto cistico rimanente sopra un cm
Molte di queste sindromi mimano una colica biliare ma comunque la principale causa di persistenza di segni dopo colecistectomia è una cattiva diagnosi pre chirurgica
Cos’è la colecistite
Infiammazione della parete della colecisti dovuta ad ostruzione da parte di un calcolo incuneato a livello del dotto cistico
Eziopatogenesi colecistite
Infiammazione meccanica da aumento della pressione intramurale
Infiammazione chimica per azione della lisolecitina
Infiammazione da infezione batterica
Principale batterio isolato nelle colecistiti acute
Escherichia coli fino al 80% dei casi
Clinica della colecistite acuta
Dolore all’ipocondrio destro irradiato alla spalla.
Possibile anoressia, nausea e segni di peritonismo.
In fase di inspirazione si ha arresto della respirazione se viene esercitata una pressione sull’ipocondrio destro (segno di Murphy).
Comune la presenza di febbre
Esami di laboratorio colecistite acuta
Comune la presenza di leucocitosi
Talora si ha incremento delle transaminasi
Cos’è la sindrome di mirizzi
Compressione estrinseca del coledoco a causa della colecisti molto infiammata. Determina la comparsa di ittero nel corso della colecistite acuta
Comunque l’ittero nel corso della colecistite acuta è raro
Principale esame diagnostico colecistite acuta
Ecografia
Reperti ecografici colecistite acuta
Colecisti distesa
Parete con spessore sopra 4 mm
Segno del doppio binario
Segno di Murphy ecografico
Storia naturale della colecistite acuta
Il 75% regredisce con la terapia medica
il 25% ha evoluzione molto lenta dopo la terapia medica e richiede chirurgia d’urgenza
Cosa indicano la gran parte delle linee guida sulla gestione terapeutica della colecistite acuta
Colecistectomia urgente a meno che il paziente non sia in grado di tollerare la chirurgia, vi sia quadro settico o esiste una patologia biliare associata alla colecistite acuta
Classificazione di Tokyo della colecistite
Colecistite lieve: lieve infiammazione della cistifellea senza nessuna disfunzione di organo e senza soddisfare i criteri di altre forme di colecistite
Colecistite moderata: uno o più dei seguenti. Globuli bianchi sopra 18.000, Massa palpabile quadrante superiore destro, durata sopra le 72 ore, peritonite biliare, ascesso pericolecistico, ascesso epatico, colecisti enfisematosa o cancrena della colecisti
Colecisti severa: presenza di disfunzione di almeno un organo (oliguria creatinina sopra 2, ipotensione che richiede terapia con dopamina, riduzione del livello di coscienza, inr sopra 1,5, piastrine sotto 100.000)
Terapia medica della colecistite acuta
Viene effettuata per stabilizzare il paziente
Si fa fluidoterapia,digiuno e antibioticoterapia secondo antibiogramma e analgesia
Momento ideale per effettuare la colecistectomia
Non è noto con chiarezza.
Gran parte delle linee guida consigliano la colecistectomia precoce o anticipata tra le 24 e le 72 ore
L’alternativa è la stabilizzazione del paziente seguita da colecistectomia differita
Nel paziente ad alto rischio chirurgico si deve pensare a un drenaggio della colecisti per via ecografica o fluoroscopica allo scopo di controllare il focolaio infettivo
Cos’è la colecistite alitiasica
Nel 10% delle colecistiti acute non sono presenti calcoli.
E’ una condizione tipica di traumatizzati, ustionati, nel periodo puerperale e post operatorio nonché in corso di diabete mellito, svariate infezioni come tubercolosi, actinomicosi, citomegalovirus, sifilide, leptospirosi, salmonella,colera.
Si può avere anche nel corso della alimentazione parenterale
Esami di immagini nella colecistite alitiasica
L’ecografia e la TAC mostrano la colecisti ingrandita tesa estatica
Terapia e prognosi colecistite alitiasica
Richiede la colecistectomia in urgenza perché spesso alla diagnosi è già presente cancrena
Prognosì peggiore rispetto alla litiasica
Colecistite enfisematosa
Più comune nei diabetici
è una colecistite acuta conoscenza calcoli che provoca necrosi della parete dovuta ad ischemia e gangrena con infezione batterica e produzione di gas
Più spesso dipende dal clostridium perfringens
Cos’è l’empiema
La raccolta di essudato purulento in una cavità corporea preesistente
Qual è la complicanza più comune della colecistite acuta
Empiema della colecisti
Clinica empiema della colecisti
Febbre
Leucocitosi
Dolore in ipocondrio destro
Può complicarsi in gangrena per cui va trattata tempestivamente con antibioticoterapia e intervento chirurgico in urgenza
Quali sono i fattori che favoriscono la gangrena e la perforazione della colecisti
Torsione e distensione della colecisti
Diabete mellito
Possibile evoluzione della perforazione della colecisti
Perforazione libera in peritoneo con peritonite diffusa gravissima.
perforazione locale con formazione di ascesso pericolecistico.
Perforazione in un organo vicino, in particolare duodeno o colon, per formazione di una fistola bilio digestiva
Ileo biliare
Ostruzione del tubo digerente da parte di un calcolo di grandi dimensioni che di norma si inserisce nella valvola ileocecale.
Dipende di norma da fistola bilio enterica.
Alla RX si ha aria nell’albero biliare e dilatazione delle anse dell’intestino tenue con livelli idroaerei
Cos’è la colecisti a porcellana
Deposito di sali di calcio sulla parete della colecisti
Alto rischio di degenerazione maligna
Tipologie di colecistosi
Adenomiomatosi. Dipende da proliferazione dell’epitelio superficiale della colecisti. Lesioni sopra un centimetro sono a rischio di trasformazione maligna
Colesterolosi o colecisti a Fragola. Dipende dalla deposizione anomala di colesterolo sulla mucosa della parete colecistica. Può dare origine a polipi di colesterolo
Cos’è la coledocolitiasi
Presenza di calcoli all’interno del Dotto biliare
In genere coinvolto il coledoco
Percentuale di pazienti con colelitiasi che sviluppa coledocolitiasi
15%
Caratteristiche dei calcoli che si formano nel coledoco
Sono calcoli pigmentati che compaiono nelle anemie emolitiche croniche, nella colangite cronica e nella colangite da dilatazione cronica delle vie biliari
Clinica della coledocolitiasi
Può essere assolutamente asintomatica oppure complicarsi con:
Colangite acuta
Ittero ostruttivo che in genere è doloroso e la colecisti non è palpabile a differenza dell’ ittero ostruttivo di origine neoplastica (courvoisier). Si associa a coluria, acolia, aumento della fosfatasi alcalina e delle gamma GT
Pancreatite acuta
Cirrosi biliare secondaria
Diagnosi di laboratorio coledocolitiasi
Tipico aumento della bilirubina e degli enzimi di colestasi
Indagini per diagnosi di elezione coledocolitiasi
Colangio risonanza magnetica
Esame più sensibile per la diagnosi di choledocholithiasis
Ecografia endoscopica o ecoendoscopia
Rileva calcoli fino a 2 mm
Opzioni terapeutiche nella coledocolitiasi
Chirurgia invasiva
ERcp
Interventi chirurgici praticati in caso di coledocolitiasi
Si può effettuare la colecistectomia e l’esplorazione della via biliare tramite il dotto cistico o una coledocotomia.
Se si dimostra la presenza di calcoli possono essere estratti e la via biliare può essere chiusa collocando al suo interno un tubo di kehr che ne consente l’esplorazione tramite la radiologia vascolare
Se non è possibile risolvere il quadro in questo modo si può effettuare una derivazione della via biliare al tubo digerente mediante coledoco duodeno stomia o epaticodigiunostomia
Ruolo della ercp nella coledocolitiasi
Si effettua la sfinterotomia endoscopica seguita da estrazione del calcolo.
E’ attualmente di prima scelta in tutti i pazienti.
Dopo la ercp è necessario fare la colecistectomia
Principali cause di colangite
Ostruzione benigna della via biliare come nella coledocolitiasi, pancreatite cronica e diverticoli duodenali
Ostruzione maligna
Accesso retrogrado dei germi da duodeno ad esempio secondariamente a sfinterotomia
Clinica della colangite
Triade di charcot:
Febbre con brividi
Ittero
Dolore ipocondrio destro
gli esami di laboratorio mostrano leucocitosi con aumento della bilirubina e degli enzimi di colestasi
Clinica della colangite nei pazienti anziani
Può essere molto aggressiva con la comparsa della pentade di reynolds:
Oltre alla triade di charcot si ha shock e confusione mentale
Diagnosi colangite
Clinica ed ecografica
La ercp è diagnostica e terapeutica allo stesso tempo
Terapia colangite
Digiuno con fluidoterapia, analgesici e antibioticoterapia ad ampio spettro.
Necessario drenaggio della via biliare tramite ercp ma anche tramite colangiografia transepatica percutanea.
L’ultima opzione è l’approccio chirurgico
Caratteristiche Cisti del coledoco
Possono determinare lo sviluppo di colangiti
aumentato rischio di degenerazione maligna
il tipo più comune è il tipo 1 in cui si ha una dilatazione cistica di tutto il coledoco
Necessario exeresi o drenaggio interno
Cos’è la malattia di Caroli
Dilatazione congenita dei dotti biliari intraepatici
Determina Stasi biliare con litiasi intraepatica, fibrosi e colangite
Terapia basata sulla epatectomiaa della zona interessata. Trapianto epatico in caso di dilatazione generalizzata dell’albero biliare
Da cosa origina il colangiocarcinoma
Degenerazione neoplastica dell’epitelio biliare
Sede e frequenza del colangiocarcinoma
Nel 10% dei casi origina dai Dotti intraepatici
Nel 60% dei casi a livello dell’ilo epatico
Nel 30% dei casi nel terzo medio inferiore della via biliare principale
Fattori di rischio colangiocarcinoma
Processi flogistici cronici dell’epitelio biliare come nel corso della colangite sclerosante primitiva, cirrosi epatica o epatopatie croniche come dell’infezione da epatite c b.
Nitrosammine
Cisti biliari
Parassitosi epatiche da clonorchis sinensis o opisthorchis
