Pancreas, Fegato, Esofago Flashcards
Quale percentuale di lesioni cistiche pancreatiche sono maligne
25%
Epidemiologia lesioni cistiche pancreatiche
5% di tutti i tumori del pancreas.
La loro incidenza sta comunque aumentando a causa dell’aumento della realizzazione del numero di TAC addominale
Tipologie di tumori cistici pancreatici
Cistoadenoma sieroso
cistoadenoma mucinoso istologicamente caratterizzato per la presenza di tessuto dello stroma ovarico
Neoplasia papillare intraduttale IPMN
A quale sindrome si può associare il cistoadenoma sieroso pancreatico
Sindrome di von hippel-lindau
Differenze tra cistoadenoma mucinoso ed IPMN
Entrambi presentano un contenuto elevato di mucina.
Tuttavia le ipmn presentano una relazione diretta con il condotto pancreatico principale o con i condotti pancreatici secondari a differenza delle altre lesioni cistiche
Caratteristiche ed epidemiologia del cistoadenoma sieroso
Tipico di donne anziane.
Si caratteriza per la presenza di lesioni formate da varie cisti di piccole dimensioni divise da Setti con possibile cicatrice centrale calcificata
Caratteristiche ed epidemiologia cistoadenoma mucinoso
Tipico di donne giovani.
Si presenta come lesione solitaria che può presentare noduli calcifici periferici
Caratteristiche ipmn
Tipico di uomini anziani
si tratta di lesioni a forma di grappolo d’uva che possono dipendere dal condotto pancreatico principale dilatandolo oppure può coinvolgere i suoi rami secondari
Ruolo del cea nelle lesioni cistiche pancreatiche
Le lesioni mucinose presentano un CEA elevato rispetto a quelle sierose all’interno delle cisti
Ruolo della biopsia della parete della cisti pancreatica
Presenta bassa sensibilità e specificità per l’identificazione delle lesioni maligne
Gestione terapeutica in base al tipo di cisti pancreatica
Le cisti sierose richiedono la sola vigilanza clinica per il basso rischio di malignità. Chirurgia in caso di pazienti sintomatici o in caso di dubbi diagnostici
le cisti mucinose richiedono la chirurgia per il rischio di trasformazione maligna
Le IPNM richiedono chirurgia se dipendono dal condotto di wirsung. D’altra parte delle lesioni dipendenti da un ramo secondario richiedono la chirurgia se sono sintomatiche, se hanno un diametro superiore a 3 cm, se presentano noduli murali o in caso di sospetta malignità
Sicuri fattori di rischio carcinoma del pancreas
Tabacco e pancreatite cronica
non è chiaro il ruolo eziologico di alcol, dieta ricca di grassi, diabete, colelitiasi e agenti ambientali
Sede più frequente del carcinoma del pancreas
Testa del pancreas nel 70% dei casi
Il 20% dei casi corpo
10% dei casi coda
Cosa sono gli ampullomi
Sono adenocarcinomi che originano dal pancreas collocati nella papilla di vater, coledoco distale o duodeno periampollare
Origine del carcinoma pancreatico
Nel 90% dei casi origina dall’epitelio dei dotti
Nel 10% dei casi origina dagli acini pancreatici
Clinica del carcinoma pancreatico
Dolore localizzato all’epigastrio e irradiato entrambi ipocondri e alla schiena
Calo ponderale
Ittero
Segno di courvoisier terrier
Sindrome di trousseau
Varici gastro esofagee e splenomegalia da trombosi splenica
Caratteristiche dell’ ittero nell’ ampulloma
In genere l’ittero nei tumori pancreatici è progressivo
nel caso dell’ampollama è invece fluttuante a causa dell’ostruzione transitoria del coledoco
Altre caratteristiche salienti dell’ ampulloma
L’ ampulloma può causare sanguinamento con emorragia digestiva superiore
Ciò causa feci argentate a causa della presenza di feci acoliche e melena
Marcatore tumorale carcinoma pancreatico
Ca19 9
Poco utile per la diagnosi più Utile per la prognosi e follow-up
Sensibilità dell’ ecografia addominale nel rilevare il carcinoma pancreatico
Riesci a rilevare lesioni sopra i 2 cm
Tecnica più sensibile per rilevare lesioni pancreatiche di piccole dimensioni
Ecoendoscopia
Indagine di elezione per la diagnosi di carcinoma pancreatico
E la TAC. L’endoscopia è effettivamente la metodica più sensibile ma la TAC riesce comunque a rilevare lesioni a distanza ed è la tecnica fondamentale per lo studio della lesione
Caratteristiche carcinoma pancreatico tac
Con mezzo di contrasto appare come una lesione ipodensa sia in fase arteriosa ma anche in fase venosa
Ruolo della risonanza magnetica nello studio del carcinoma pancreatico
Non è superiore alla tac
Ruolo della ercp nella diagnosi di carcinoma pancreatico
È indicata in presenza di Forte sospetto se l’ecografia o la TAC sono normali o ambigue.
Consente di raccogliere dati citologici dall’agoaspirato pancreatico e di ottenere una biopsia della lesione
Ruolo dell’ agoaspirato citologico nel carcinoma pancreatico
Non consente la diagnosi definitiva. Richiede la conferma istologica la quale è sempre necessaria
Sopravvivenza del tumore pancreatico asportato
15 20% a 5 anni
Sopravvivenza dell’anpulloma asportato
50% 5 anni
Quello di origine biliare ha prognosi migliore
Quali lesioni pancreatiche sono ricercabili
Lesioni confinata al pancreas o con minimo coinvolgimento esclusivo della mesenterica superiore
Quali tumori pancreatico sono definiti localmente avanzati e borderline
Tumori che presentano infiltrazione di vario grado delle strutture vascolari adiacenti al tumore
sono lesioni candidato al trattamento neoadiuvante e in caso di risposta positiva si può pensare alla chirurgia o scopo curativo
Causa più frequente di trapianto epatico
Cirrosi epatica da epatite c
Cos’è il codice 0 del trapianto epatico
Include l’insufficienza epatica acuta e il rigetto nei primi sette giorni dopo il primo trapianto epatico.
il codice 0 implica priorità nazionale per cui il primo organo disponibile in Italia compatibile per gruppo sanguigno Sará assegnato A quel paziente
Rappresenta solo lo 8% dei trapianti epatici
Come viene stabilita la priorità del trapianto epatico elettivo
Sulla base del punteggio meld
Cosa considera il punteggio meld
Creatinina
Bilirubina totale
Inr
Il punteggio assegnato va da 6 a 40 punti
Punteggio minimo al meld per cui si può pensare per il trapianto
15
Cosa occorre pensare nel caso di cirrosi epatica nell’ indicazioni al trapianto epatico oltre al meld
Non solo al meld ma anche la presenza di eventuali complicanze come la sindrome epatorenale o l’ascite refrattaria. Nel caso di epatocarcinoma è necessario soddisfare i criteri di Milano
Controindicazioni assolute al trapianto di fegato
Patologia cardiopolmonare severa
Ipertensione polmonare severa
Patologia tumorale eccetto epatocarcinoma e colangiocarcinoma
Alcolismo o uso di droghe
Patologia psichiatrica attiva non controllata
AIDS non controllato
Infezioni sistemiche batteriche micotiche attive
Caratteristiche del rigetto acuto di fegato
Il più frequente e compare nelle prime due settimane
Si sospetta in presenza di brusco aumento delle transaminasi
Richiede la biopsia per la diagnosi
Si tratta con boli di steroidi
Rigetto cronico di fegato
Si manifesta dopo mesi o anni
Viene anche definito duttulopenico
Necessità di nuovo trapianto
Quali malattie non recidivano sul trapianto di fegato
L’epatite B in forma fulminante
Tutte le malattie metaboliche epatiche quindi emocromatosi e Wilson in particolare
Sopravvivenza a 5 anni dopo trapianto di fegato
70%
Sede dell’ adenocarcinoma esofageo
Nel 75% dei casi si colloca nelle esofago distale
Sede carcinoma squamocellulare dell’esofago
Spesso coinvolge il terzo medio
Tumore esofageo più comune
Squamocellulare anche se l’incidenza della adenocarcinoma è aumentata fino a coprire il 45% dei casi
Classificazione di siewert dei tumori dell’esofago distale
Tipo 1. Il centro della neoplasia è localizzato a 1-5 cm sopra il cardias
Tipo 2. il centro della neoplasia è localizzato tra un centimetro sopra e 2 cm sotto il cardias
Tipo 3. Il centro della neoplasia è localizzato a 2-5 cm sotto il cardias
Come vanno considerati i tumori di siewert tipo 3
Devono essere considerati come tumori dello stomaco
Fattore T del tumore esofageo
T1. Tumore che arriva al massimo alla sottomucosa. Il T1 a arriva alla muscolari mucose Massimo
T2. Invasione della muscolare propria
T3. Invasione della avventizia
T4. Invasione delle strutture adiacenti
Fattore n tumore esofageo
N1. Metastasi in uno o due linfonodi regionali
N2. Metastasi in tre o sei linfonodi regionali
N3. Metastasi in più di 7 linfonodi regionali
Quali sono i linfonodi regionali dell’esofago
Linfonodi dell’asse celiaco e linfonodi paraesofagei del collo ma non i sopraclavicolari
Fattori di rischio carcinoma squamoso dell’esofago
Alcol e tabacco Stasi prolungata del bolo alimentare come nei diverticoli e nell acalasia Tilosi o cheratoderma palmoplantare Plummer vinson Radioterapia
Fattori di rischio adenocarcinoma
Malattia da reflusso
Esofago di Barrett
Tabacco ed alcool ma con ruolo meno importante rispetto al carcinoma squamocellulare
Segni clinici di tumore esofageo
Disfagia dolore e calo ponderale
Alla loro comparsa in genere si ha una compromissione del 60% della circonferenza esofagea.
La disfagia interessa prima le sostanze solide e poi i liquidi
Da ricordare che il carcinoma squamocellulare può dare ipercalcemia
Da ricordare che sono possibili fistole tracheo esofagee
Storia naturale del carcinoma esofageo
L’assenza di sierosa e la ricchezza dei linfatici fanno sì che la diffusione sia fondamentalmente locoregionale
Ruolo della ecoendoscopia nel carcinoma esofageo
Consente di valutare il fattore T ed N e inoltre permette l’esecuzione di agoaspirato con ago sottile
Marcatori tumorali tumore esofageo
CEA
Ca19 9
Ca125
Hanno bassa sensibilità e specificità
Terapia del carcinoma esofageo ben differenziato limitato alla sola membrana mucosa
Mucosectomia endoscopica
Quando è particolarmente indicata la resezione chirurgica nel carcinoma esofageo
T1 T2 n0 m0
Intervento di elezione carcinoma esofageo
Esofagectomia totale o subtotale con linfoadenectomia e ricostruzione mediante gastroplastica o coloplastica (Yvore-Lewis)
Sopravvivenza a 5 anni del carcinoma esofageo resecabile
20%
Epidemiologia dei tumori gastrici benigni
10% dei polipi gastrici
Origine dei polipi gastrici
Possono originare dalla mucosa (adenomi) oppure dalla sottomucosa (non adenomi)
Classificazione istologica adenomi gastrici
Tubolari
Tubulo-villosi
Villosi
Potenziale maligno dei polipi gastrici
Fortemente correlato alle dimensioni. E del 5% per adenomi sotto 2 cm
Il rischio più alto per la variante villosa
Terapia degli adenomi gastrici
Exeresi chirurgica o endoscopica
Tumori gastrici benigni non adenomi
Leiomiomi Emangiomi Fibromi Lipomi Eccetera
Tumore non adenoma più comune dello stomaco
Leiomioma che tende ad avere dimensioni sopra 2 cm ed è asintomatico nella gran parte dei casi
Terapia chirurgica
Dati epidemiologici tumore gastrico
Negli ultimi anni incidenza e mortalità sono ridotti
si assiste comunque ad un incremento dei tumori della giunzione gastroesofagea e del cardias
Più comune della settima decade di vita
Rapporto uomo-donna di 2 ad 1
Sede più comune del carcinoma gastrico
Terzo inferiore dello stomaco
sto comunque aumentando l’incidenza del carcinoma collocato in sede prossimale cosa che potrebbe essere collegata la malattia da reflusso gastroesofageo
Sedi del tumore gastrico e loro frequenza
Antro pilorico 50%
Curvatura minore 20%
Cardias 25%
Curvatura Maggiore 5%
Istotipi del adenocarcinoma gastrico
Tipo intestinale
Tipo diffuso
Caratteristiche istologiche dell’adenocarcinoma gastrico tipo intestinale
Costituito da strutture simil tubolari a ghiandole che ricordano le ghiandole intestinali.
Strettamente correlato a fattori di rischio ambientali e dietetici
È la forma più comune in Asia orientale dove l’incidenza di cancro gastrico è più alto
Attualmente la sua incidenza in calo a livello globale
Caratteristiche dell’ adenocarcinoma di tipo diffuso dello stomaco
Mancano strutture ghiandolari.
si compone di cellule che infiltrano la parete gastrica con morfologia atipica ad anello con Castone.
Associato alla stessa frequenza in tutto il mondo.
compare in età più precoce e può determinare irrigidimento della parete gastrica ovverossia linite plastica
Fattori di rischio definiti per il carcinoma gastrico
Helicobacter pylori Tabacco Gastrite cronica atrofica Gastrectomia parziale Familiari di primo grado con cancro gastrico Polipi adenomatosi
Sindromi congenite correlate ad un aumento di rischio di adenocarcinoma gastrico
Poliposi adenomatosa familiare
Sindrome di Lynch
Caratteristiche peculiari della sintomatologia del tumore della regione antro pilorica
Nausea e vomito intensi
Caratteristiche cliniche peculiari del tumore collocato a livello della regione cardiale
Disfagia
Manifestazioni paraneoplastiche del tumore gastrico
Tromboflebite migrante
Anemia emolitica microangiopatica
Acantosis nigricans
Leser trelat
Sedi di estensione locoregionale del tumore gastrico
Fegato pancreas o colon
Localizzazione linfonodali particolari dell’adenocarcinoma gastrico
Ovaio (krukenberg)
Regione periombelicale (mary Joseph)
Cul de sac peritoneale (gradino di blumer)
Linfoadenopatia sopraclavicolare sinistra (virchow)
Ascite maligna
Sede più comune delle metastasi a distanza del adenocarcinoma gastrico
Fegato
Gold standard per la diagnosi di adenocarcinoma gastrico
Gastroscopia con biopsia
Tecnica di elezione per definire il fattore T ed N dell’adenocarcinoma gastrico
Ecoendoscopia consente anche di effettuare agoaspirato
Marcatori tumorali adenocarcinoma gastrico
CEA
Si usa solo per il follow up
Fattore T carcinoma gastrico
Tis. 1A invasione lamina propria. 1B sottomucosa
T2 muscolare propria
T3 sottosierosa
T4. 4A peritoneo. 4B strutture adiacenti
Fattore n del carcinoma gadtrico
N1 fino a due linfonodi regionali coinvolti
N2 fino a 6 linfonodi coinvolti
N3a fino a 15
N3b oltre 15
Cancro gastrico precoce
È un cancro gastrico invasivo che non si estende oltre la sottomucosa indipendentemente dalla presenza di metastasi (T1 qualsiasi N)
Di difficile diagnosi endoscopica. È meglio utilizzare tecniche di colorazione
Sopravvivenza 95% a 5 anni
Terapia del cancro gastrico precoce
Resezione endoscopica con mucosectomia in caso di tumore ben differenziato, limitato alla mucosa e di diametro non superiore a 2 cm senza invasione vascolare o ulcera intralesionale
nel caso in cui non vengano soddisfatti questi criteri si fa una gastrectomia subtotale o totale con 2 cm di margine e linfoadenectomia d1
Terapia del cancro gastrico avanzato
Gastrectomia totale o subtotale con 4 cm di margine se tipo intestinale, 5 cm se di tipo diffuso
Linfoadenectomia D2
Ricostruzione roux-en-y
In caso di tumore con compromissione anatomica prossimale (cardias fondo corpo alto) o diffusa va effettuata una gastrectomia totale
per tumori a localizzazione distale si può effettuare gastrectomia subtotale con conservazione del fondo
Prognosi tumori gastrici avanzati
25% Massimo ha 5 anni
Ruolo della chemioterapia nel carcinoma gastrico
Viene effettuato in caso di T superiore a 2 o adenopatie
Ruolo dei farmaci biologici nel carcinoma gastrico
Il trastuzumab Ha dimostrato di incrementare la sopravvivenza in pazienti con sovraespressione di her2
Epidemiologia dei tumori dello stroma gastrointestinale
Meno del 1% di tutte le neoplasie maligne
Sede più comune di gist
Stomaco nella metà dei casi
Segui il piccolo intestino
Istopatologia dei gist
Lesioni di natura mesenchimale
Hanno una morfologia cellule fusate coni per espressione di C-kit (cd117) O dog 1 il 95% dei casi
nel 80% dei casi si hanno mutazioni attivanti il gene kit mentre in una minoranza dei casi è mutato il PD GFR alpha
Comportamento biologico dei gist
Dipendente dalle dimensioni dalla neoplasia
Numero di mitosi
Sede della neoplasia
Tipologia di mutazioni geniche: nello specifico i gist commutazione delle zone 911 hanno un comportamento biologico più aggressivo
le mutazioni sono importanti anche perché predicono la risposta ai farmaci inibitori di recettori ad attività tirosin chinasica
in quali condizioni avviene spesso la Diagnosi del gist
Nel 40% dei casi avviene in urgenza per complicanze indotte dalla massa come la perforazione o emorragia
Nel 60% dei casi e incidentale in corso di esame endoscopico che evidenzia una massa sottomucosa
Terapia del gist
Chirurgia. in forme localmente avanzate e non resecabili è indicata la terapia citoriduttiva con imatinib e rivalutazione per la chirurgia
il trattamento post-operatorio prevede terapia con imatinib e in caso di progressione di malattia trattamento con Sunitinib
