Tenue de dossier

Question 1

Règle à respecter écrire au dossier *tenue de dossier

Answer 1

• pas de liquide paper
• ne pas corriger les fautes
• corriger les fautes selon les normes
• écrire avec un stylo à bille
• ne pas laisser de lignes vides
• toujours ecrire lheure et finir avec la signature

Question 2

Information de qualité à écrire au dossier (6)

Answer 2

1. Pertinente (information nécessaire, observations physique/métal, changement positif/négatif et ou stabilité)
2. Factuelle: signes (objectifs) symptômes (subjectifs)
3. Précise (pas de donnés superflu, terminologie, abréviation (ml,cm)
4. Complète: utilise une méthode pour rien oublier
5. A jour: sur 24h
6. Structurée: SOAPIE

Question 3

Méthode SOAPIE

Answer 3

S: donnés subjectives (symptômes, si oui utiliser PQRSTU)
O: donnés objective (examen physique/mental)
A: analysé et interprétation de S/O —> constats
P: plan d’intervention (PTI)
I: intervention, surveillance clinique, enseignement
E: évaluation de l’intervention

Question 4

Signature

Answer 4

Plus lisible possible, ex:

Camille Fortier, étudiante inf.

Question 5

Correction d’erreur du dossier

Answer 5

Procédure de correction: 
1. Faire un traits sur le/les mots 
2. Inscrire le type d’erreur (fausse note) 
3. Inscrire les initiale et la date
4. Corriger l’erreur 
Exemple: maux de tête (trait dessu), fausse note,CF,2021/10/14, céphalée 
L’erreur doit rester lisible 
Ne jamais effacer l’erreur 
Pas mettre de liquide paper

Question 6

Fonction du dossier

Answer 6

1. Communication
2. Continuité des soins
3. Amélioration continue de la qualité des soins (bon suivie)
4. Document juridique
5. Formation et recherche

Question 7

Organisation d’un dossier de santé (10)

Answer 7

1. formulaire à l’admission
2. Feuille d’ordonnance médicale
3. Évaluation à l’admission par l’infirmière
4. Feuille graphique
5. Antécédents médicaux
6. Note d’évolution d’infirmière
7. Feuille de médicament
8. Note d’évolution du medecin
9. Feuille connexe
10. Résume de plan de conge

Question 8

Confidentialité

Answer 8

Jamais dire des choses confidentielles 
Personnes pouvant consulter le dossier: 
- intervenante impliquée 
- client âgé de 14 ans et plus et responsable
- parents, tuteur