Tema 1. Conceptos De Un Test. Parametros Flashcards
- Para la elección de un programa de detección precoz de enfermedad, se deben tener en cuenta una serie de criterios, entre los cuales NO figura:
- Debe conocerse la historia natural de la enfermedad.
- El coste del test debe ser razonable dentro del presupuesto de salud.
- El tratamiento en el estado presintomático debe reducir la morbimortalidad en mayor medida que el tratamiento en estado sintomático.
- La enfermedad debe ser poco frecuente y grave.
- La comunidad debe sentir la necesidad de
programas de salud pública.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Parala estrategia de detección precoz de la enfermedad, tenemos unos criterios dependientes de la enfermedad,otros del test, y otros de la población diana:
• Criterios dependientes del test: fácil aplicación, coste razonable, inocuo, capacidad de repetición, validez.
•Criterios dependientes dela enfermedad: enfermedadcomún y grave, CONOCER LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD, el tratamiento en fase presintomática reduce la morbimortalidad en mayor medidaqueel tratamiento después de la aparición de síntomas.
• Criterios dependientes de la población diana: elriesgo de ser afectado por la enfermedad es alto,información demográfica disponible, la comunidad siente la necesidad de programas de salud pública.
- Una de las propiedades más importantes a la hora de decidir la puesta en marcha de un programa de detección precoz es la existencia de una prueba diagnóstica de alta sensibilidad para la patología de interés. Son criterios necesarios para establecer un programa de detección precoz todos los siguientes, EXCEPTO:
- Que la enfermedad a cribar asocie morbilidad y mortalidad significativa.
- Que la historia natural de la enfermedad sea bien conocida.
- Que la prueba diagnóstica inicial permita diagnosticar la enfermedad con los primeros síntomas.
- Que el tratamiento de la enfermedad en sus fases precoces reduzca la morbilidad y mortalidad de la misma.
- Que los beneficios de la detección precoz superen los costes derivados.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Para La estrategia de detección precoz de la enfermedad, tenemos unos criterios dependientes de la enfermedad,otros del test, y otros de la población diana:
• Criterios dependientes del test: fácil aplicación, coste razonable, inocuo, capacidad de repetición, validez.
•Criterios dependientes de la enfermedad: enfermedad común y grave, conocemos la historia natural de la enfermedad, el tratamiento en fase presintomática reduce la morbimortalidad en mayor medida que el tratamiento después de la aparición de síntomas.
• Criterios dependientes de la población diana: el riesgo de ser afectado por la enfermedad es alto,información demográfica disponible, la comunidad siente la necesidad de programas de salud pública.
Sólo hay que pensar en un ejemplo típico de programa de screening como es la realización de mamografías; en la gran mayoría de casos se diagnostican en pacientes asintomáticas, lo cual aumenta considerablemente la supervivencia respecto a esperar a la aparición de los primeros síntomas.
- La especificidad de una prueba diagnóstica corresponde a:
- La probabilidad de que un individuo enfermo tenga un resultado positivo de la prueba.
- La probabilidad de que un individuo con un resultado de la prueba positivo tenga la enfermedad.
- La probabilidad de que un individuo con un resultado de la prueba negativo no tenga la enfermedad.
- La probabilidad de que un individuo no enfermo tenga un resultado negativo de la prueba.
- La probabilidad de que la prueba indique la verdadera situación del individuo.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La eficacia de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correctamente la presencia o ausencia de la enfermedad que se estudia, lo que se expresa matemáticamente en cuatro índices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. La sensibilidad y la especificidad son valores muy preguntados en el MIR. Una pregunta como ésta no debería darte ningún tipo de problema.
La especificidad corresponde a la probabilidad de que un individuo sano tenga un resultado negativo en el test.
- La sensibilidad de una prueba diagnóstica mide:
- La proporción de casos de pacientes sin la enfermedad que presentan un resultado negativo de la prueba diagnóstica.
- La proporción de casos de pacientes sin la enfermedad que presentan un resultado positivo de la prueba diagnóstica.
- La proporción de pacientes que se someten a la prueba que tienen la enfermedad.
- La proporción de casos de enfermos con resultado positivo de la prueba diagnóstica.
- La proporción de casos con resultado positivo
de la prueba que son verdaderamente enfermos.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La sensibilidad de una prueba diagnóstica nos proporciona información sobre su capacidad para clasificar de forma correcta a las personas que están enfermas. Es decir, la sensibilidad nos indica del total de personas que están enfermas cuántas son clasificadas como enfermas (personas con resultado positivo de la prueba). Por el contrario, la especificidad nos habla de la capacidad de la prueba para clasificar de forma correcta a las personas sanas, es decir, la especificidad nos indica del total de personas sanas cuántas son clasificadas como sanas (resultado de la prueba negativo). En esta pregunta la respuesta correcta es la 4, ya que se trata de la definición de lo que es la sensibilidad: del total de personas enfermas cuántas han sido clasificadas como tales expresado como una proporción.
- Se debe utilizar un test con elevado valor predictivo positivo especialmente en una de estas situaciones:
- Cuando el tratamiento de los falsos positivos pueda tener graves consecuencias.
- Cuando la enfermedad sea grave y no pueda pasar desapercibida.
- Cuando la enfermedad sea importante, pero difícil de curar o incurable.
- Cuando ser falso positivo no suponga ningún tipo de traumatismo psicológico.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Cuidado con esta pregunta porque la clave está en la redacción del enunciado.
El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica hace referencia al número de enfermos que existen dentro del grupo diagnosticado como positivo. Es decir, si el valor predictivo positivo es alto, significa que lo más probable es que los resultados positivos correspondan a enfermos (“aseguramos” el diagnóstico). Tal como dice el enunciado, esto es ESPECIALMENTE importante en la respuesta 1. Habrá que elegir una prueba cuyos resultados positivos correspondan a enfermos, para evitar las graves consecuencias que se desprenderían de tratar a los falsos positivos.
- El valor predictivo positi- vo de una prueba diagnóstica se define como:
- Una cantidad igual a 1 menos la sensibilidad.
- La proporción de falsos positivos entre los pacien-
tes con resultado negativo en el test. - La probabilidad de que un individuo enfermo
tenga un resultado positivo. - La probabilidad de una enfermedad, dado un
resultado positivo en el test. - La proporción de verdaderos positivos entre los
enfermos.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El valor predictivo positivo representa el número de “aciertos diagnósticos” del test, es decir, de entre todos los diagnosticados como positivos por el test, cuántos son verdaderamente enfermos. La respuesta correcta es la 4. La respuesta 1 alude a los falsos negativos. La respuesta 2 no define ninguna magnitud real, puesto que no hay positi- vos (ni verdaderos ni falsos) entre los negativos, está puesta para confundir. Tanto la respuesta 3 como la 5 definen la sensibilidad.
- Queremos validar el eco-doppler carotídeo como prueba de cribado de la estenosis carotídea asin- tomática. Para ello comparamos los parámetros velocimétricos del eco-doppler velocidad sistólica (VS) y velocidad telediastólica (VTD), frente al re- sultado de la RMN (estenosis sí/no). En una curva COR se obtiene un área bajo curva para la VS de 82% y para la VTD de 70%. Señale la correcta:
- Estos resultados indican que ambos test son simi- lares, ya que en ambos el área bajo COR es supe- rior al 50%.
- La curva VTD se aproxima más al ángulo supe- rior izquierdo de la gráfica COR.
- La VS es un mejor test diagnóstico.
- Nos falta conocer la prevalencia de la enfermedad
para poder saber qué parámetro es mejor. - El empleo de curvas COR no es apropiado para valorar la validez de parámetros cuantitativos
frente a la RMN.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Para validar parámetros cuantitativos frente a una prueba de referencia se emplean las curvas COR. En ellas se establece en un eje de coordenadas la Sen- sibilidad (odenadas) y 1- Especificidad (abscisas).
El test será tanto mejor cuanto mayor área bajo curva tenga, lo que significa que quedará más cerca del ángulo superior izquierdo de la gráfica. Por tanto en ese ángulo, tanto la sen- sibilidad como la especificidad serán altas. Para determinar la bondad del test no es necesaria la prevalencia en esta oca- sión ya que tanto sensibilidad como especificidad son pará- metros de validez interna que no dependen de ésta.
- Cuál de las siguientes NO es una explicación po- sible de un resultado que no es estadísticamente significativo?:
- Se trata de un error estadístico tipo I.
- Se trata de un error estadístico tipo II.
- Número de sujetos insuficiente.
- Sesgo.
- Ausencia de efecto o asociación en la realidad.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Un sesgo, un tamaño muestral pequeño o la ausencia de asociación real podrían justificar que un re- sultado no sea estadísticamente significativo. La verdadera duda está entre las opciones 1 y 2.
El error tipo II consiste en que nuestro test no detecta una diferencia cuando realmente existe. En otras palabras, el re- sultado no es estadísticamente significativo, cuando la reali- dad es distinta (sí hay diferencias). Por tanto, un error tipo II puede justificar una ausencia de significación.
La respuesta correcta es la 1. El error tipo I consiste en de- tectar una diferencia que realmente no existe, es decir, el re- sultado del test es estadísticamente significativo, cuando en realidad no existen tales diferencias. Por lo tanto, un error tipo I nunca podría justificar una ausencia de significación, ya que su definición es justo lo contrario: dar por significati- vo algo que no lo es.
- Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con respecto al proceso de cribado (screening) poblacional?
- Identifica un subgrupo de personas con riesgo elevado de padecer enfermedad.
- Se refiere al periodo asintomático de la enfermedad.
- Requiere confirmación de los resultados negativos encontrados.
- Es diferente de la búsqueda oportunista de casos o “case finding”.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En general, en los procesos habituales de screening se utilizan pruebas muy sensibles, pero no tan específicas. Por este motivo, se produce un número considerable de falsos positivos. Por ello, son los resultados POSITIVOS los que después deben ser confirmados, y no los negativos (respuesta 3 falsa).
- Cuando se trate de llevar a cabo la detección en fase asintomática (screening) de una enfermedad, la prueba diagnóstica que vaya a emplearse tiene que tener todas las características siguientes, EXCEPTO una. Señálela:
- Ser aceptable por parte de los miembros de la comunidad.
- No someter a las personas en las que se practique a riesgos desproporcionados.
- Tener la suficiente sensibilidad para detectar la enfermedad, incluso en la fase presintomática.
- Ser menos costosa que lo que costaría tratar un caso de la enfermedad cuando ésta se manifieste.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Entre los criterios deseables para un programa de screening, debemos conocer los que aparecen en el Manual, puesto que han sido preguntados en múltiples ocasiones:
1) Criterios dependientes de la enfermedad.
• La enfermedad debe ser común y grave.
• Debe conocerse la historia natural de la enfermedad.
• El tratamiento, en el estado presintomático, debe reducir la morbimortalidad en mayor medida que el tratamiento después de la aparición de los síntomas.
2) Criterios dependientes del test.
• De fácil aplicación.
• Coste razonable dentro del presupuesto de salud.
• Inocua para la población.
• Confiabilidad o capacidad de repetición.
• Validez. Se refiere a la capacidad del test de medir
lo que realmente deseamos medir. El concepto de validez incluye los de sensibilidad, especificidad y valor predictivo.
3) Criterios dependientes de la población diana.
• El riesgo de ser afectado por la enfermedad debe ser alto.
• La información demográfica debe estar disponible en la comunidad.
• La comunidad debe sentir la necesidad de programas de salud pública.
11 La probabilidad de padecer estenosis coronaria en hombres de más de 65 años, con angina de pecho de esfuerzo típica, es mayor del 90%. A un paciente de estas características se le practica un ECG de esfuerzo que se informa como negativo. La sensibilidad es del 80% y su especificidad del 90%. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?
1. Se puede descartar por completo estenosis coronaria porque la prueba es negativa.
2. No se puede excluir la estenosis coronaria porque el valor predictivo positivo de la prueba es alto.
3. No se puede excluir la estenosis coronaria porque el valor predictivo negativo de la prueba es bajo.
4. Se podría descartar el diagnóstico de estenosis coronaria si la especificidad de la prueba fuera del 100%.
Cuando nos planteen una pregunta de este tipo, lo primero que debemos realizar es construir la tabla de contingencia.
Enfermo Sano Prueba positiva 72 1 73 Prueba negativa 18 9. 27 90 10
La probabilidad de 90: de 100 estarán enfermos
El 80% de 90 es 72 (90x80/100)
El 90% de 10 es 9
Como podemos ver, del total de pacientes con resultado negativo en la prueba (18+9=27), la mayoría de ellos (16, es decir un 64%) realmente tienen la enfermedad. Sólo un 36% de los resultados negativos corresponden a pacientes sanos. Por lo tanto, cabe decir que la prueba tiene un valor predictivo negativo muy bajo, por lo que no es fiable para descartar la enfermedad (a pesar de que su especificidad es muy alta). La respuesta correcta, por tanto, es la 3.
Ten cuidado con la respuesta 2. Es cierto que el valor predictivo positivo es alto, como puedes comprobar si lo calculas… Pero, ¿qué es el valor predictivo positivo? La probabilidad de que un paciente con la prueba positiva tenga realmente la enfermedad. Y nuestro paciente ha resultado negativo en la prueba. Por tanto, aunque el VPP es elevado, ésta no es la razón por la que no podemos excluir la estenosis coronaria en este paciente.
- Decimos que una prueba diagnóstica es muy específica cuando:
- Aplicada a una población de enfermos, tiene pocos falsos negativos.
- Cuando un resultado negativo es poco probable que corresponda a un enfermo.
- Aplicada a una población de sanos, tiene pocos falsos positivos.
- Tiene pocos falsos positivos y pocos falsos negativos.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La especificidad de una prueba consiste en la probabilidad de dar un resultado negativo en un paciente sano, es decir, la mayoría de los sanos obtendrán un resultado negativo. Por lo tanto, pocos sanos son clasificados como positivos por esta prueba, así que la tasa de falsos positivos será baja (respuesta 3 correcta).
- Se pretende aplicar una prueba de cribado a una enfermedad infecciosa de pronóstico fatal y cuya prevalencia es muy baja (1/10.000). El beneficio de detectar a los enfermos es grande porque se evitaría la transmisión por sangre, al impedirles ser donantes. El principal coste es la carga psicológica que supone el creer estar enfermo de una enfermedad fatal. En media, la razón costes/beneficios es 1:50. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es VERDADERA?
- Se precisa una prueba más sensible que específica porque la prevalencia es baja.
- Se precisa una prueba más sensible que específica porque el coste de un falso positivo es mayor que el de un falso negativo.
- Se precisa una prueba igualmente sensible y específica.
- Se precisa una prueba más específica que sensible porque la prevalencia es baja.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En general, para una prueba de screening es preferible una prueba con una alta sensibilidad, pero existe una excepción a esta regla: enfermedades con prevalencia muy baja (observa el dato que nos dan en el enunciado: “prevalencia muy baja”, 1/10000). En estos casos, es preferible elegir una prueba altamente específica (respuesta 4 correcta), ya que una prueba muy sensible produciría un número descabellado de falsos positivos.
- QUÉ SIGNIFICA UN COEFICIENTE KAPPA IGUAL A 0?
- LA CONCORDANCIA ES COMPLETA.
- LA CONCORDANCIA ES DEBIDA AL AZAR.
- LOS OBSERVADORES DISCREPAN EN MÁS MEDICIONES DE LO ESPERADO.
- NO EXISTE NINGUNA CONCORDANCIA.
- LOS OBSERVADORES NO COINCIDEN EN NINGUNA MEDICIÓN.
Rta 2
Una pregunta importante, sobre un tema muy frecuente en el MIR: el estudio de un test diagnóstico. El coeficiente Kappa es una medida del grado de concordancia no aleatoria entre observadores, o entre distintas mediciones de determinada variable, cuando dicha variable es cualitativa (si fuese cuantitativa, habría que usar el coeficiente de correlación intraclase). Varía de - 1 a +1, con la siguiente interpretación:
- Kappa positivo: Concuerdan más mediciones de las que serían esperables por azar. Si k=1, habría concordancia de todas las mediciones.
- Kappa = 0. Concordancia debida al azar (como en esta pregunta)
- Kappa negativo. Discrepan más mediciones de las esperables por azar. Si k = - 1, habría discordancia de todas las mediciones.
- SE DISEÑA UN ESTUDIO PARA DETERMINAR SI LAS MUJERES OBESAS TIENEN O NO MÁS RIESGO DE SUFRIR PREECLAMPSIA DURANTE EL EMBARAZO. PARA ELLO SE SIGUIERON A 200 MUJERES DURANTE SU EMBARAZO, DE LAS QUE 80 ERAN OBESAS. SE DESCRIBIERON 40 CASOS DE PREECLAMPSIA, DE LOS QUE 28 FUERON EN OBESAS. CALCULE EL RIESGO ATRIBUIBLE:
- 3,5.
- 0,42.
- 4,81.
- 0,35.
- 0,25.
Rta 5
Pregunta de dificultad elevada ya que nos pide determinar el RA a partir de un caso práctico. Esta forma de preguntarla no es la típica del MIR, pero recuerda que sí es bastante frecuente que se pregunte al revés, es decir, te dan un estudio con el resultado y te piden interpretarlo. También debes saber bien calcular el RR y la FAE a partir de estudios como este. Antes de empezar ten cuidado en este tipo de preguntas e identifica claramente lo que te piden, pues muchas veces te puedes confundir. El RA es una medida de impacto que evalúa el exceso de riesgo en los individuos expuestos frente a los no expuestos al factor de riesgo. Su cálculo se establece mediante la diferencia de incidencias en ambo grupos. Así debemos calcular la incidencia en expuestos: obesas que desarrollaron preeclampsia (28) entre el total de obesas (80), es decir, 28/80 = 0.35; y la incidencia en no expuestas: no obesas que desarrollaron preeclampsia (40- 28 = 12) entre el total de no obesas (200- 80=120), es decir, 12/120 = 0.1. El resultado es la resta, es decir, 0.25. La interpretación es que si se suprimiera la obesidad como factor de riesgo de preeclampsia en el embarazo evitaríamos un 25 de cada 100 casos de la misma. Cuidado con la opción 1, ya que es el cálculo del RR, porque consiste en la división de una incidencia por la otra y eso no es lo que se te pide en este problema.