TCE

Question 1

• A lesão neurológica ocorre quando é exercida uma força externa sobre o crânio e estruturas do SNC
• A lesão imediata que resulta dessa força é a lesão____

Answer 1

Primária

Question 2

A lesão primária não é suscetível de tratamento

Answer 2

Verdade

Question 3

Força externa–>Lesão1ª (pele cortada)-resulta da ação dessa força- —>Não é suscetível de tratamento

Answer 3

Aceleração-objeto que nos bate
\+
Desaceleração-nós batemos contra algo
\+
Deformação

Question 4

Minimização da mortalidade e mobilidade do TCE

-Objetivo 1º-Prevenção

Answer 4

• Evitar o acidente-educação
• Veículos mais seguros
• Estruturas viárias adequadas
• Uso de dispositivos de proteção
• Habilitações adequadas
• Apoio social

Question 5

• Evitar a lesão 2ª

- Tratar as complicações

Answer 5

Objetivo do tratamento

Question 6

Causas de TRAUMA

Answer 6

Viação
Quedas
Desporto
Agressão
Outros

Question 7

Aceleração 
Desaceleração
Aceleração-desaceleração
Rotação 
Deformação
Perfuração

Answer 7

Mecanismos

Question 8

saber como despistar uma fratura

Answer 8

fratura- > risco de hemorragia intracraniana

Question 9

Saber como despistar uma fratura

Answer 9

• Saber o mecanismo do trauma
• Estrutura do couro cabeludo + extensível é a pele
• Escalpe imp.= ferida importante=> fraturas da calote
• Equimose retroauricular=fratura do rochedo

Question 10

Fratura
Laceração
Concussão
Contusão
Lesão axonal difusa

Answer 10

Lesão primária

Question 11

Edema

Isquemia/hipóxia

Answer 11

Lesão secundária

Question 12

Hematoma extradural
Hematoma subdural
Contusão expansiva

Answer 12

Complicações precoces

Question 13

Não suscetível de tratamento

evitável pela prevenção

Answer 13

Lesão 1ª

Question 14

Fraturas do crânio

Tipos de fraturas

Answer 14

Linear simples
Cominutivas
Afundadas
Fraturas da base

Question 15

Suspeitar de fratura se

Answer 15

Fraturas da calote:
Hematoma epicraniano extenso
Escalpe importante
Equimose retroauricular
Olhos de guaxinim
Hemotímpano/otorragia/otorráquia
Nasorráquia

Question 16

Suspeitar de fratura se

Answer 16

Fraturas da base:Fístula de LCR
Compressão do nervo óptico
Lesão do nervo facial
Lesão vascular (fístula carotidocavernosa)

Question 17

Lesão axonal difusa

Answer 17

Pode ocorrer na ausência de impacto directo
Depende das forças de aceleração-desaceleração, com componente rotacional que deformam, distendem e laceram os axónios
O citoesqueleto do amónio é alterado pelas forças mecânicas
Ocorrem alterações dos canais de sódio, com entrada de sódio e cálcio nas células. Este induz proteólise, agravando a lesão do citoesqueleto axonal

Question 18

Resulta na desaferentação dos neuróticos afetados

Answer 18

lesão axonal difusa

Question 19

Lesão axonal difusa

Answer 19

• alteração importante de consciência

- > risco de ruptura entre transição substância branca-cinzenta

Question 20

CT normal
ou
Pequenos focos hemorrágicos

Answer 20

Região do corpo caloso
Pedúnculos cerebelosos
tronco cerebral
transição sub branca-cinzenta

Question 21

Concussão cerebral-alteração FUNCIONAL sem tradução anatómica

Answer 21

Síndrome clínico caracterizado por alteração imediata de funções neuronais, como alterações de consciência. perturbações da visão, da motilidade e sensibilidade devida a forças mecânicas
—->Classicamente não há anomalias estruturais

Question 22

Grau 1
confusão e desorientação momentâneas sem amnésia

Grau 2
confusão inicial, seguida de amnésia (pode manter actividade coordenada)

Grau 3
confusão e amnésia desde o início

Grau 4 (clássica)
 perda de consciência,  assim como amnésia retrógrada e pós-traumática, estando a duração desta relacionada com a gravidade da lesão. Podem ocorrer alterações sistémicas transitórias como bradicardia, hipertensão, apneia, dilatação pupilar e flacidez. Retoma consciência perfeita em menos de 24 h.

Answer 22

Concussão cerebral

Question 23

Contusão cerebral

Answer 23

Lesões focais que ocorrem quando forças mecânicas causam ruptura de pequenos vasos e disrupção tecidular (neurónios e células da glia).
Se predominar a lesão vascular são hemorrágicas, se predominar a lesão tecidular são necróticas.

Por si só não condicionam alterações de consciência, mas podem causar déficits neurológicos focais

Podem ocorrer isoladamente ou associadas a lesão difusa

Question 24

Subjacente a fractura

Contusão de golpe – subjacente ao local de impacto

Contusão de contragolpe – distante do local de impacto, não necessariamente diametralmente oposta

Contusões associadas a herniações

Contusões de deslizamento frequentemente associadas a lesões difusas

Answer 24

Contusão cerebral

Question 25

Localização

Answer 25

Pólos frontais
Porção orbitária dos lobos frontais
Pólos temporais
Córtex justa silviano
Ápices dos giros

Question 26

Pode evoluir por extensão da hemorragia para o córtex adjacente, causando necrose secundária dos neurónios e edema – contusão expansiva, com herniação cerebral e hipertensão intracraniana

Answer 26

ainda contusão

Question 27

Laceração cerebral

Answer 27

Rupturas primárias do parênquima cerebral que ocorrem no momento do trauma

Ocorrem geralmente com lesões penetrantes

Ferida craniocerebral por projéctil
Ferida craniocerebral por objectos cortantes

Question 28

lesão secundária

-fatores agravantes-

Answer 28

Hipotensão
Evitar TA sistólica < 95 mm Hg

Hipoxia
Evitar Pa O2 < 60 mm Hg

Hipercapnia
Pa CO2 >45 mm Hg – vasodilatação

Hipocapnia
Pa CO2 < 25 nmm Hg vasoconstrição

Anemia

Convulsões

Question 29

Lesão secundária

-Edema-

Answer 29

Aumento de volume de parte do ou de todo o cérebro, devida a aumento do conteúdo em água das células (edema cerebral), do aumento do conteúdo intravascular (cérebro congestivo) ou combinação dos dois

Question 30

Tipos de edema

Answer 30

Vasogénico
Acumulação de fluido extracelular por alteração da BHH
Citotóxico
Acumulação de fluido intracelular por alteração dos gradientes iónicos das membranas celulares

Question 31

edema cerebral

Answer 31

• cinzento uniforme-sinal de mau prognóstico

- colapso ventricular

Question 32

Lesão secundária

-lesão hipóxico-isquémica

Answer 32

Ocorre quando há, separadamente ou em conjunto, redução do conteúdo em oxigénio do sangue (hipóxia hipóxica) ou do fluxo sanguíneo (hipóxia isquémica)

A diminuição do fluxo sanguíneo cerebral é a causa mais importante de lesão hipóxico-isquémica

Outros fatores importantes são a deficiente oxigenação (trauma torácico associado)

Question 33

Hematoma extradural ou epidural

• pequenos vasos lacerados
• vasos da dura correm na sua face externa

Answer 33

Colecção hemática entre crânio e dura

Resulta de lesão de vasos localizados neste espaço
Artérias meníngeas (a mais importante é a artéria meníngea média)
Seios venosos
Vasos do díploe

Intervalo livre
Trauma , com ou sem perda de conhecimento, recupera e deteriora

Na TC – imagem hiperdensa em forma de lente biconvexa

Tratamento
Cirúrgico
Conservador se pequeno (< 25 ml) e doente sem alterações neurológicas

Question 34

Hematoma subdural

Answer 34

Colecção hemática entre dura e córtex

Resulta de lesão de vasos localizados neste espaço 
Veias ponte ou de amarra
Vasos corticais (veias ou artérias)
Associado a contusões cerebrais

Na TC – imagem hiperdensa em forma de lente concavoconvexa

Tratamento
Cirúrgico
Conservador se pequeno (< 25 ml) e doente sem alterações neurológicas
Conservador se associado a múltiplas contusões bilaterais (cirurgia não melhora resultado)

Question 35

Gravidade do trauma definida pela avaliação de consciência através da Escala de Coma de Glasgow

A avaliação neurológica deve ser efectuada após estabilização hemodinâmica

Esta avaliação é importante na orientação do doente para unidade de saúde adequada

Answer 35

Avaliação clínica
-Escala de glasgow (avaliação dos traumatizados)
referir como somatório de cada parâmetro
TCE grave, quando <8

Question 36

Pontua-se a melhor resposta

Valores entre 3 e 15

Avalia-se abertura dos olhos, respostas verbal e motora

Answer 36

TCE grave <8
TCE moderado 9-13
TCE ligeiro 14 e 15

Question 37

Protocolo nacional para os traumatismos cranioencefálicos

Answer 37

Causa mais comum de deterioração neurológica
Principal causa de morte antes dos 40 anos
Mortalidade 12 a 14%
70 a 80% sem observação no local
Falta de coordenação dos diversos intervenientes

Question 38

Objetivos do protocolo

Answer 38

Reduzir mortalidade e morbilidade estudo epidemiológico
Uniformização de protocolos de registo, investigação e tratamento
Informatização de dados
Reformulação de unidades assistenciais
Integração de diversos sectores de assistência

Question 39

Orientações gerais

Answer 39

Registos clínicos
Princípios de actuação
Recomendações e opções de tratamento
Orientação e definição dos exames complementares
Harmonização de registos na alta, aos 3 e 6 meses

Question 40

Funcionalidade do protocolo

Answer 40

Circular Normativa da DGS
Impõe regras de conduta
Define melhores condições de actuação
Permanente divulgação e ensino
Avaliação de resultados

Question 41

Tipo I – Centro de Saúde
Tipo II – Hospital com RX mas sem TC
Tipo III – Hospital com TC
Tipo IV – Hospital com Neurocirurgia

Answer 41

Classificação Unidades de Saúde

Question 42

No local do acidente

Answer 42

A B C D E
Via aérea (Airway)
Respiração (Breathing)
Circulação (Circulation)
Alterações neurológicas (Disability)
D – avaliação neurológica
O exame neurológico no local do acidente é fundamental para decisão terapêutica, avaliação de prognóstico e orientação do transporte
Escala de Coma de Glasgow
Pupilas e assimetrias motoras
Sinais externos de TCE
Registo da hora da observação e tempo decorrido após o acidente
Mecanismo do acidente
Atitudes
Imobilização. Entubação endotraqueal, oxigenação, fluidoterapia. Analgesia. Sedação (curta duração)
Se deterioração ou sinais de herniação – antiedematosos (manitol, se ausência de hipovolemia, ou soro salino hipertónico

Question 43

Fatores de risco no tce

• com a mesma gravidade, há mais lesões nos idosos
• cocaina- altera os vasos

antiagregado-hemorrgia precoce

anticoagulado-fase + tardia-avaliação imagiológica + tardia

Answer 43

Idade superior a 65 anos

Alcoolismo

Drogas ilícitas

Hipocoagulação, antiagregação ou doenças hematológicas com alterações da coagulação

Epilepsia

Antecedentes de cirurgia intracraniana

Alterações neurológicas prévias

Question 44

Se não houve melhoria na escala de glasgow de 14-15, então é pq a TC estava normal

Answer 44

sim

Question 45

Grupo1

ECoG 15, sem perda de conhecimento; sem cefaleias ou vómitos

Grupo 2

ECoG 15, com perda transitória de consciência e/ou amnésia, cefaleias, vómitos

Grupo 3

ECoG 14

Answer 45

TCE ligeiro

Question 46

Tce moderado

Answer 46

Vigilância neurológica
Consciência

Cefaleias

Agitação
pode ser dor, abstinência, mas também sinal de deterioração neurológica e aumento da pressão intracraniana

Avaliação pupilar

Função motora

Linguagem

Question 47

Repetir TC cerebral
Deterioração 1 a 2 pontos na Escala de Glasgow

Agitação
Pode ser dor, abstinência, mas também sinal de deterioração neurológica e aumento da pressão intracraniana
Se não há causa óbvia e não melhora com analgesia

Anisocoria de novo
pode traduzir herniação cerebral; para valorizar uma anisocoria deve haver também alteração da reactividade pupilar

Déficit neurológico de novo

Não houver melhoria até Glasgow 14-15 em 12 h

Answer 47

tce moderado

Question 48

Cuidados no internamento
Repouso no leito com cabeceira a 30º

Avaliação neurológica horária ou de 2 em 2 horas

Monitorizar PA e evitar hipotensão (PAS > 90 mm Hg)

Monitorizar oxigenação e evitar hipoxemia (Sat O2 > 90%)

Nada per os até vigil

Fluidoterapia - 100 ml/ soro fisiológico com potássio

Analgésicos – paracetamol

Anti-eméticos em SOS

Se fístula de LCR (nasorráquia ou otorráquia) ou sinais de fractura da base (olhos de guaxinim ou equimose retroauricular) vigiar temperatura corporal (avaliar sempre antes de administração de analgésicos com efeito antipirético) e sinais meníngeos

Answer 48

tce moderado

Question 49

No local
Imobilização. Entubação endotraqueal, oxigenação, fluidoterapia. Sedação (curta duração)
Se deterioração ou sinais de herniação – antiedematosos (manitol ou soro salino hipertónico)

Na urgência
Avaliação do doente – ABCD
Prioritário estabilização hemodinâmica e oxigenação (sempre)
Protocolo de trauma com TAC cerebral logo que possível
Se lesão cirúrgica bloco operatório
Sem lesão cirúrgica intensivismo e monitorização de pressão intracraniana (PIC)

Objectivo - prevenir lesão secundária

Answer 49

tce grave

Question 50

Monitorização de pressão intracraniana

Answer 50

A monitorização da PIC permite-nos ter uma avaliação indirecta do fluxo sanguíneo cerebral através da pressão de perfusão cerebral (PPC)

PPC = PAM – PIC
PPC – pressão de perfusão cerebral
PAM – pressão arterial média (PD+⅓(PS-PD))
PIC pressão intracraniana

A elevação da PIC pode ser o primeiro sinal de agravamento da lesão intracraniana ou de aparecimento de lesão que necessita de evacuação cirúrgica

Question 51

Permite ajustar a terapêutica antiedematosa e evita o seu uso indevido, com os riscos inerentes

Ajuda a manter adequada pressão de perfusão permitindo evitar lesão hipóxico-isquémica

A monitorização de PIC está associada a melhores resultados

Devem ser iniciadas medida terapêuticas se PIC > 20 mm Hg

Answer 51

ainda sobre monitorização de pressão intracraniana

Question 52

Indicações

Pacientes com possibilidade de recuperação com Glasgow ≤ 8 e TC anormal (nível 2)

Pacientes com possibilidade de recuperação com Glasgow ≤ 8 e TC normal com 2 ou mais dos seguintes factores de risco (nível 3)
Idade > 40 anos
PAS < 90 mm Hg
Postura em descerebração uni ou bilateral

Lesões traumáticas sistémicas com alterações de consciência que requeiram sedação intensa ou cujas terapêuticas possam ter efeitos deletérios na PIC (níveis elevados de PEEP, grandes volumes de fluidos)

Em doentes com Glasgow ≥ 9 mas com lesão traumática com potencial efeito de massa (HED, HSD, contusão)

Em pós-operatório

Answer 52

continuação

Question 53

Hematoma extradural
Deve ser drenada colecção hemática com volume superior a 30 ml ou que condicione desvio da linha média > 5 mm, independente do valor na Escala de Coma de Glasgow (excepto se ausência de reflexos de tronco)
Se hematoma extradural com menos de 30 ml de volume, menos de 15 mm de espessura e com desvio da linha média < 5 mm pode ser tratado conservadoramente e controlado com TC seriadas

Hematoma subdural agudo
Deve ser drenado se espessura superior a 10 mm ou desvio da linha média 5 mm, independentemente do valor da Escala de Coma de Glasgow (excepto se ausência de reflexos do tronco)
Ponderar lesões associadas
Ponderar idade e comorbilidades

Lesões intraparenquimatosas
Deve ser considerada craniotomia e aspiração da contusão se lesão focal com volume superior a 25 ml, desvio da linha média > 5 mm e deterioração neurológica.

Answer 53

a cirurgia no paciente com tce

Question 54

Quando não se consegue controlar a pressão intracraniana com as medidas médicas, cujo objectivo é diminuir o volume do conteúdo craniano pela redução do edema, tenta-se aumentar o volume do continente

Answer 54

A Cirurgia no paciente com TCEcraniectomia descompressiva

Question 55

Craniectomia descompressiva

Profiláctica

Quando o cirurgião procede a uma craniotomia para evacuação de lesão hemorrágica e face às condições do cérebro decide não recolocar o retalho ósseo pois prevê possibilidade de hipertensão intracraniana difícil de controlar.

Terapêutica

Quando é efectuada para controle de hipertensão intracraniana refractária às medidas médicas.

Answer 55

A Cirurgia no paciente com TCE

Question 56

Não há de momento evidência da sua eficácia na melhoria do resultado final ou na melhoria da mortalidade, excepto no edema maligno da criança e adolescente

Não é considerada útil se lesões parenquimatosas bilaterais

Diminui o tempo de intensivismo

Indicação muito duvidosa se Glasgow inicial muito baixo, traduzindo lesão primária muito severa

Tem sido levantadas questões éticas sobre possibilidade aumentar estados vegetativos persistentes

Answer 56

continuação

Question 57

Fístula de LCR
Pode ser precoce ou tardia

Meningite
Pode ser precoce ou tardia

Epilepsia
Ocorre em cerca de 5% dos TCE
Mais frequente nas feridas craniocerebrais e nas contusões
Pode surgir até 10 anos após o TCE

Answer 57

Complicações tardias do TCE

Question 58

Hidrocefalia

Hidrocefalia comunicante

Dificuldade de circulação de LCR por aderências aracnoideias

Answer 58

complicações tardias do tce

Question 59

Hematoma subdural crónico
Mais frequente nos idosos

Manifesta-se geralmente após semanas ou mesmo meses após o TCE

Cefaleias, alterações de comportamento, déficit neurológico focal

O evento traumático inicial pode não ser descrito

Answer 59

complicações tardias do tce

Question 60

Hematoma subdural crónico - etiopatogenia
Formação de membranas em volta do coágulo

Teoria oncótica
Membranas semipermeáveis, o gradiente de pressão oncótica entre os dois compartimentos permite a deslocação de fluido extracelular e aumento do volume do hematoma

Teoria de neovasos
Membranas inflamatórias com neovasos que ao sangrarem aumentam o hematoma

Teoria integrativa

Answer 60

continuação de complicações tardias do tce

Question 61

Hematoma subdural crónico - Tratamento

Conservador
Se pequenos e assintomáticos
Corticóides

Cirúrgico
Orificios de trépano, drenagem, lavagem da cavidade e colocação de drenos 48 a 72 horas

Answer 61

continuação

Complicações tardias do TCE