Tarczyca Flashcards
Lit a hormony tarczycy
blok wydzielania T3 i T4 z tarczycy
Leki mogące wywołać niedoczynność tarczycy
amiodaron, lit, nitroprusydek sodu, fenytoina, inh.kinaz tyrozynowych (sunitynib, sorafenib), INFα
Zmiany ciśnienia w niedoczynności tarczycy
niedociśnienie, rzadziej nadciśnienie z wysokimi wartościami rozkurczowymi
Zmiany w układzie moczowym - niedoczynność tarczycy
upośledzenie filtracji nerkowej i zmniejszenie wydalania H2O: istotne ryzyko zatrucia wodnego
Zaburzenia miesiączkowania w niedoczynności tarczycy
obfite miesiączki, skrócenie cyklu, niepłodność, poronienia
Zaburzenia psychiczne w niedoczynności tarczycy
depresja subkliniczna/jawna, zaburzenia skupiania uwagi, zaburzenia pamięci, niestabilność emocjonalna, ChAD, psychoza paranoidalna, otępienie, śpiączka
Czynniki wywołujące śpiączkę metaboliczną
infekcja: sepsa, zapalenie płuc i inne
leki: lit, barbiturany, amiodaron
krwawienie z przewodu pokarmowego
OZW
Leki mające wpływ na wchłanianie L-tyroksyny
preparaty Fe, Ca, bisfosfoniany, sulfonylomocznik, IPP, cholestyramina, preparaty glinu: odstęp kilkugodzinny między podaniem leków, zwiększenie dawki 4-8tyg po wdrożeniu nowego leku i badaniu TSH
Po wprowadzeniu leczenia estrogenami też może być potrzeba zwiększenia dawki tyroksyny.
Zależność anty-TPO a powikłania porodu
większe ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, niewydolności oddechowej noworodków
Kobieta z niedoczynnością tarczycy - zmiana dawki w ciąży
wzrost o co najmniej 30% (zwykle w 4.-6.hbd)
Monitorowanie TSH i fT4 w ciąży
w 4.-6.hbd po raz pierwszy
i co 4-6tyg w I i II trymestrze, co najmniej raz w III trymestrze
Po porodzie suplementacja tyroksyny
Zmniejsz do dawki sprzed ciąży i sprawdź TSH po 6tyg
Jeśli w ciąży była subkliniczna - ocenić konieczność jakiejkolwiek suplementacji 6 i 12mies po porodzie
Zmiany w układzie rozrodczym w nadczynności tarczycy
rzadkie miesiączki, cykle na ogół owulacyjne, zaburzenia libido, wzwodu, rzadziej brak miesiączki, gienkomastia
Ekspozycja na preparaty bogate w jod?
amiodaron, środki odkażające na bazie jodyny, leki wykrztuśne, radiologiczny kontrast
Przygotowanie do scyntygrafii tarczycy
Przerwać leczenie przeciwtarczycowe na co na ⩾5 dni
Przerwać podawanie L-T4 na ⩾3 tyg
Zapytać o inne leki zawierające jod (↓ jodochwytność)
Ma być na czczo
Przyczyny zmniejszenia TSH w surowicy poza nadczynnością tarczycy
stosowanie TSH, dopaminy, I trymestr ciąży
Wartości TSH - nadczynność
Subkliniczna nadczynność: <0,1 mIU/l
Subkliniczna łagodna: 0,1-0,4 mIU/l
Pierwotna, jawna: <0,05mIU/l
Nagłe załamanie się chorego z nadczynnością tarczycy
zawsze podejrzewaj przełom tarczycowy (hipermetaboliczny)
Badania tarczycowe w przełomie
TSH <0,05mIU/l
T4 i T3 NIE MUSZĄ BYĆ BARDZO ZWIĘKSZONE!
→ ocena wg Burcha Wartofsky’ego
TSH prawidłowe
0,4 - 4,0 mIU/l
Biotyna a wyniki tarczycowe
może nasuwać podejrzenie nadczynności tarczycy (wpływa na TSH i FT4)
Tyreotoksykoza ciążowa
Nie wymaga leczenia i ustępuje do 20hbd.
Różnicować z nadczynnością tarczycy w ciąży
Oedema pretibialis
1-3% patognomoniczny dla Gravesa Basedowa
Guzki w Ch.GB
1/4 może mieć, ale w USG przede wszystkim rozlana hipoechogeniczność miąższy
Poamiodaronowa nadczynność tarczycy typu I
na obszarach z niedoborem jodu, wole guzkowe lub nierozpoznana ChGB może się zautonomizować po podaży jodu = hipertyreoza ze wzmożonej syntezy HT.
Jodochwytność >5%
Tarczyca powiększona, możliwe zmiany ogniskowe, przepływ zwiększony
Jeśli ChGB - możliwa obecność TRAb
Leczenie: tiamazol 40-60mg/d I nadchloran sodu <4tyg 200-250mg 4x/d (hamuje gromadzenie jodu w tarczycy), rozważyć leczenie radykalne
Poamiodaronowa nadczynność tarczycy typu II
Bez wcześniejszej choroby tarczycy, na obszarach z dobrą podażą jodu. Jodochwytność <2%, wpływ amiodaronu toksyczny (zapalenie), destrukcja, uwolnienie HT z tyreocytów.
Tarczyca prawidłowa, przepływ zmniejszony
Leczenie: prednizon 40-60mg/d przez 1-3mies, potem 2 miesiące zmniejszania dawk
Jeśli nie można zróżnicować typu poamiodaronowej nadczynności tarczycy?
Rozpocznij leczenie mieszane: tiamazol z nadchloranem sodu, w razie braku poprawy dołącz prednizon
Propylotiouracyl - wskazania
Tylko I trymestr ciąży (wtedy mniej toksyczny od tiamazolu) i w razie ciężkiej reakcji alergicznej po tiamazolu
Działanie tiamazolu
Pochodna tioimidazolu, wykazująca silne i długotrwałe działanie przeciwtarczycowe, polegające na hamowaniu utleniania jodków do jodu i blokowaniu jodowania tyreoglobuliny (hamowanie aktywności peroksydazy tarczycowej). Ponadto hamuje syntezę monojodotyrozyny (MIT) i dijodotyrozyny (DIT) oraz sprzęganie MIT i DIT do trijodotyroniny i włączanie DIT do tyroksyny. Lek nie wpływa na ilość już wytworzonych hormonów, ani na ich uwalnianie, dlatego efekty jego działania pojawiają się po kilku dniach (1-3tyg) stosowania.
Kiedy absolutnie nie można podać tiamazolu?
Jeśli u chorego wystąpiła kiedykolwiek agranulocytoza
Działania niepożądane tiamazolu
Większość działań niepożądanych pojawia się w trakcie pierwszych 4–8 tyg. leczenia, a częstość ich występowania i nasilenie zależą od stosowanej dawki. Bardzo często: leukopenia. Często: gorączka, wysypka, świąd, bóle stawów. Niezbyt często: agranulocytoza. Z nieznaną częstością: niedokrwistość aplastyczna, małopłytkowość, limfadenopatia, neuropatia obwodowa, zawroty głowy, zapalenie naczyń, zapalenie stawów, zespół toczniopodobny, nudności, wymioty, bóle brzucha, ostry obrzęk ślinianek, żółtaczka zastoinowa, martwica wątroby, zapalenie nerek, zapalenie naczyń nerkowych, zmniejszenie łaknienia, autoimmunologiczny zespół insulinowy, zaburzenia smaku, zapalenie nerwu, polineuropatia, ciężkie postacie skórnych reakcji alergicznych, utrata włosów. Podczas leczenia może nastąpić zwiększenie masy ciała. Stosowanie zbyt dużych dawek może powodować niedoczynność tarczycy lub przerost wieloguzkowy tarczycy. Bardzo rzadko późna niedoczynność tarczycy. Przedawkowanie: nudności, wymioty, zaparcia, zaburzenia menstruacji, zmniejszenie temperatury ciała, bóle mięśni, bóle głowy, nadmierna senność lub ospałość, zmęczenie, zwiększenie masy ciała, nadmierna suchość skóry, bezsenność. W przypadku przedawkowania prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, podawanie węgla aktywowanego i leczenie objawowe.
Powikłania wymagające odstawienia leków p/tarczycowych bezwzględnie
niedokrwistość aplastyczna, zespół toczniopodobny, ostre zapalenie wątroby (propylotiouracyl), agranulocytoza, żłtaczka cholestatyczna (tiamazol), zapalenie naczyń z obecnością p/ciał ANCA
Jodek potasu - płyn Lugola
zmniejsza syntezę i uwalnianie HT
głównie przełom tarczycowy i w przygotowaniu do operacji ChGB
Jodochwytność będzie zmniejszona przez ⩾6 mies - nie stosować przed leczeniem 131jodem
Działanie litu na tarczycę
zmniejsza proteolizę tyreoglouliny i przez to zmniejsza wydzielanie HT
Nadchloran sodu - działanie
hamuje transport jodu do tarczycy i może być wykorzystany w leczeniu tarczycy indukowanej jodem.
Krótko leczyć <4tyg, bo uszkadza szpik.
Przygotowanie do zabiegu w wolu naczyniowym (kruche, duże ryzyko krwawienia)
tiamazol 4-6tyg (w pilnych co najmniej 2 tyg)
3-7 kropli Lugola 3x/d przez 7-10dni przed operacją (nawet do 10-15kropli 3x/d jeśli ogromne wole)
Operacja nadczynnej tarczycy w trybie pilnym - leczenie
❆ duże dawki Lugola
❆ GKS
❆ beta-bloker
❆ cholestyramina ewentualnie
Fazy podostrego zapalenia tarczycy (cichego)
- przejściowa nadczynność z małym wychwytem jodu
- przejściowa eutyroza z małym wychwytem jodu
- faza niedoczynności - wysoka jodochwytność
- powrót do eutyreozy z normą jodochwytności
Choroba Riedla
» Bardzo rzadko występujące włókniejące zapalenie tarczycy. Obejmuje tarczycę i tkanki szyi.
» Twarda tarczyca przy palpacji.
» Duszność, zsp.Hornera, niedoczynność przytarczyc, porażenie n.krtaniowego wstecznego.
» Nie można uzyskać materiału z BAC.
» Klinowa resekcja cieśni tarczycy - nieco zmniejsza ucisk na tchawicę, całej tarczycy nie da się usunąć.
» Ewentualnie GKS
Przewlekłe zapalenie tarczycy indukowane INF-α
U osób z predyspozycją genetyczną INF powoduje powstanie autoprzeciwciał, w tym antytarczycowych.
Ryzyko podostrego limfocytowego zapalenia tarczycy, rzadziej ChGB.
Zapalenie tarczycy de Quervaina
→ poprzedzone zakażeniem g.d.o. 2-8tyg wcześniej
→ (prawdopodobna etiologia wirusowa) + typowe HLA
→ 4 fazy
→ Ból promieniuje do uszu, kąta żuchwy, górna klp
→ Bolesny obrzęk i gorączka
→ NADCZYNNOŚĆ (I faza) - 3-8tyg: destrukcja
→ faza III niedoczynności nie zawsze występuje
→ brak trwałej niedoczynności (niezmiernie rzadka)
→ szybko rosnące zmiany - nacieki olbrzymiokomórkowe (ziarniniaki)
→ 2% nawrotów po 20 latach
→ OB ↑↑↑, TSH, fT4 zależnie od fazy, Abs p/tarzycowe: 10-20%, anty-Tg częściej niż anty-TPO
→ propranolol, NLPZ, prednizon (p/bólowe, szybsze ustąpienie objawów)
Czynniki etiologiczne ostrych zapaleń tarczycy
Streptococcus pyogenes, Staph.aureus, E.coli, Salmonella typhimurium
nawracające: beztlenowe
immunosupresja: Pneumocystis jiroveci
grzyby: Candida, Aspergillus, Cryptococcus
Ostre ropne bakteryjne zapalenie tarczycy - antybiotyk z wyboru
piperacylina z tazobaktamem + wankomycyna jeśli susp. MRSA
S.aur - cefazolina/wankomycyna dla MRSA
Streptococcus - penicylina/ceftriakson
Cechy oceniane w USG tarczycy
3 wymiary
echogeniczność - guzki lite, bezechowe torbiele
wewnętrzna struktura - homo/heterogenna
granice - wyraźne i gładkie, zatarte i nieregularne
zwapnienia - makro i mikro
ukrwienie całego narządu i zmian ogniskowych (color doppler/power doppler)
sztywność - elastyczność w elastografii
Elastyczność nowotworu tarczycy
nowotwór ma mniejszą elastyczność niż otoczenie z wyjątkiem pęcherzykowego, dzięki temu elastografia jest pomocna w wyborze ognisk do BAC
BAC - różnicowanie zmian gruczolakowych i hiperplastycznych od raków
NIE POZWALA, decyduje badanie histpat pooperacyjne
jest → podejrzenie nowotworu pęcherzykowego lub wariantu oksyfilnego.
Podejrzenie npl onkocytarnego: jeśli 75% komórek jest oksyfilne
Udowodniony czynnik ryzyka raka brodawkowatego tarczycy
ekspozycja na promieniowanie jonizujące (szczególnie jeśli w dzieciństwie - RTh chłoniaka Hodgkina!)
Ryzyko raka pęcherzykowego
na terenach ubogich w jod
Rak rdzeniasty
25% przypadków związane z z mutacją RET
NIFTP
Noninvasice follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features - nieinwazyjny nowotwór pęcherzykowy z jądrowymi cechami brodawkowymi
Rozpoznanie ŁAGODNE, nie wymaga leczenia
Charakterystyczny, choć rzadki objaw raka rdzeniastego tarczycy
biegunka (z wydzielania kalcytoniny i innych substancji biologicznie czynnych)
Marker przetrwałej choroby nowotworowej tarczycy/progresji (raków zróżnicowanych)
Tyreoglobulina - do monitorowania, przed operacją nie ma zastosowania. Działa jak marker npl
Badania obrazowe w ca tarczycy
USG tarczycy i węzłów chłonnych szyi scyntygrafia tarczycy scyntygrafia całego ciała - pooperacyjna ocena zaawansowania zróżnicowanego ca tarczycy: jeśli wykrywa się ogniska jodochwytne w płucach i kościach prawie na pewno są meta RTG klp TK szyi i górnego śródpiersia
Szczyt zapadalności ChGB
30-60rż
Czynniki zwiększające ryzyko ChGB
palenie tytoniu wywiad rodzinny (HLA-DR3 i DR4) stres ciąża rasa czarna duże spożycie jodu
Zespół Marine-Lenharta
Współistnienie ChGB i wola wieloguzkowego
Najczęstsze zaburzenie psychiczne w nadczynności tarczycy
zaburzenia lękowe
