Niedokrwistości Flashcards
Utrata krwi I°
0-750ml <15% TBV CTK norma AS <100/min oddechy <20/min diureza >30ml
Utrata krwi II°
750-1500ml 15-30% TBV CTK N/↓ AS >100/min oddechy <30/min diureza 20-30ml
Utrata krwi III°
Wstrząs hipowolemiczny! 1500-2000ml 30-40% TBV CTK ↓ AS >120/min oddechy 30-40/min diureza 5-15ml
Utrata krwi IV°
>2000ml >40% TBV CTK ↓↓ AS >140/min oddechy >35/min diureza - anuria
Niedobór Fe: WBC i PLT
WBC↓ PLT często ↑
Niedobór B12: WBC i PLT
WBC↓ NEUTRO↓ PLT↓(umiarkowana, czasem duże płytki)
granulocyty z nadmierną segmentacją >5-6 płatów
czyli nawet do pancytopenii!
Niedokrwistość chorób przewlekłych (ogólnie)
normocytowa (rzadziej mikrocytowa) aregeneracyjna, RDW norma
Niedokrwistość aplastyczna (ogólnie)
normocytowa aregeneracyjna, RDW norma
Niedokrwistość w chorobie nerek (ogólnie)
normocytowa aregeneracyjna, RDW norma
Talasemia β (ogólnie)
mikrocytowa, z/bez anizocytozy, regeneracyjna
Niedokrwistość z niedoboru Fe (ogólnie)
mikrocytowa (najpierw, wcześnie - normocytowa), z anizocytozą, aregeneracyjna (coraz mniej retikulocytów)
Ostra niedokrwistość pokrwotoczna - anemia (ogólnie)
normocytowa, anizocytoza, regeneracyjna
Anemie hemolityczne (ogólnie)
normocytowe, regeneracyjne, z anizocytozą
Niedokrwistość z niedoboru B12 lub kwasu foliowego (ogólnie)
(wcześnie normocytowe) makrocytowe, anizocytoza, aregeneracyjna
Alkoholizm - niedokrwistość (ogólnie)
makrocytoza, bez anizocytozy, aregeneracyjna
Mieszana niedoborowa niedokrwistość (ogólnie)
normocytowa, anizocytoza, aregeneracyjna
MDS - niedokrwistość (ogólnie)
normocytowa/makrocytowa, aregeneracyjna, anizocytoza
Niedokrwistość aplastyczna (ogólnie)
bez regeneracji, makrocytowa, RDW norma
Niedokrwistość po chemioterapii (ogólnie)
makrocytowa, RDW norma, bez regeneracji
Przewlekłe choroby wątroby - niedokrwistość (ogólnie)
makrocytowa, bez/z anizocytozy, regeneracyjna
Talasemia β - szczegółowo laboratoryjnie
poziom niedokrwistości: każdy MCV: ↓ ↓ ↓ ferrytyna surowicy: norma/↑ TIBC: N/↓ wysycenie transferyny: ↑ Fe w surowicy: N/↑ Fe szpiku: obecne
Nieustalona etiologia niedokrwistości z niedoboru Fe, oporność na leczenie żelazem - jakie badania dodatkowo
celakia - zawsze, już na pierwszym etapie! wykrycie H.pylori stężenie gastryny w surowicy Abs na komórki okładzinowe i/lub IF endoskopia jelita cienkiego
O skuteczności leczenia preparatami Fe świadczy
wzrost retikulocytów po 7 dniach i stężenia Hb o 2g/dl po 1-2tyg od rozpoczęcia leczenia.
Kontynuacja leczenia preparatami Fe
3 miesiące po normalizacji Hb i ferrytyny (min 1miesiąc!)
Oporność na leczenie preparatami Fe - definicja
brak wzrostu stężenia Hb o co najmniej 1g/dl po 4-6tyg leczenia Fe p.o. 100mg/d
(utrzymywanie się krwawienia, błędne rozpoznanie, zaburzenia wchłaniania, nieprzestrzeganie zaleceń, dieta ubogożelazowa)
U kogo żelazo pozajelitowo (i.v., wyjątkowo i.m.)?
nietolerancja, nieskuteczność preparatów p.o.,
duża utrata Fe (krwawienie z p.pok),
konieczność szybkiego zgromadzenia zapasów Fe w ustroju (hemodializa, chemioterapia z EPO),
upośledzone wchłanianie
NZJG,
przewlekłe choroby zapalne,
PChN
Wzór na dawkę Fe i.v.
masa ciała (kg) x 2,4 x [docelowa Hb - aktualna Hb] + zapasy tkankowe (zwykle 500mg)
Druga najczęstsza niedokrwistość po niedoborze Fe
niedokrwistość z chorób przewlekłych
Etiopatogeneza niedokrwistości z chorób przewlekłych
zmniejszenie produkcji erytrocytów na skutek pobudzenia odporności komórkowej i produkcji cytokin prozapalnych i hepcydyny
Niedokrwistość z chorób przewlekłych - w jakich schorzeniach?
zakażenia bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze, choroby autoimmunologiczne (RZS, SLE, układowe zapalenia naczyń), nowotwory złośliwe.
» po kilku miesiącach od początku choroby podstawowej, nasilenie rośnie wraz z ciężkością
» PRZEWLEKŁY STAN ZAPALNY
Dodatkowe badania (poza gospodarką Fe) w niedokrwistości z chorób przewlekłych?
często wykładniki stanu zapalnego
EPO nieadekwatne do poziomu niedokrwistości
Kiedy EPO w nowotworze?
Hb ⩽10g/dl w trakcie chemioterapii - rozważ!
preparaty s.c. raz na tydzień (r-HuEPO, ludzka rekombinowana EPO α, β) lub co 3 tygodnie 0,5mg (darbepoetyna - Aranesp)
Cel leczenia EPO
najmniejsze stężenie Hb, które pozwala uniknąć przetoczeń
Jeśli brak efektu po 4-6tyg - zwiększ dawkę
Brak efektu po 6-8tyg - odstaw
Preparaty EPO
Ze względu na większą zawartość węglowodanów (5 łańcuchów zamiast 3) stężenie darbepoetyny α utrzymuje się powyżej minimalnego stężenia stymulacji erytropoezy dłużej niż po r-HuEPO; w porównaniu z r-HuEPO darbepoetyna α charakteryzuje się dłuższym całkowitym t1/2 i większą aktywnością in vivo.
WSKAZANIA: Leczenie objawowej niedokrwistości związanej z PNN.
Leczenie objawowej niedokrwistości u dorosłych chorych otrzymujących chemioterapię z powodu choroby nowotworowej (z wyjątkiem nowotworów złośliwych pochodzenia szpikowego).
P/WSKAZANIA: NT niepoddające się leczeniu, nadwrażliwość na składnik
Co w trakcie leczenia EPO?
Monitorowanie ciśnienia tętniczego
U wszystkich chorych, zwłaszcza w pierwszych fazach leczenia, należy monitorować ciśnienie tętnicze.
Przewlekła niewydolność nerek
U chorych z przewlekłą niewydolnością nerek występowały przypadki ciężkiego nadciśnienia, w tym przełom nadciśnieniowy, encefalopatia nadciśnieniowa i drgawki.
Żelazo
W celu zapewnienia skutecznej erytropoezy, u wszystkich chorych przed leczeniem oraz w jego trakcie należy oznaczyć parametry gospodarki żelazem i, jeśli to konieczne, zastosować suplementację żelaza.
Brak odpowiedzi na leczenie
Brak odpowiedzi na leczenie powinien skłaniać do poszukiwania przyczyn, takich jak niedobór żelaza, kwasu foliowego czy wit. B12; reakcja układu erytropoetycznego może być zaburzona również na skutek wielokrotnych zakażeń, chorób zapalnych, urazów, utajonej utraty krwi, hemolizy, ciężkiego zatrucia glinem, współistniejących chorób hematologicznych lub włóknienia szpiku kostnego. W przypadku wykluczenia najczęstszych przyczyn niepowodzenia leczenia należy rozważyć postępowanie diagnostyczne, obejmujące m.in. oznaczenia stężenia retikulocytów, badanie szpiku kostnego i badanie na obecność przeciwciał przeciwko erytropoetynie.
Aplazja układu czerwonokrwinkowego
W przebiegu leczenia erytropoetyną opisywano występowanie aplazji układu czerwonokrwinkowego (pure red cell aplasia – PRCA) wywołanej neutralizującymi przeciwciałami skierowanymi przeciwko erytropoetynie (przeważnie u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, którym podawano lek s.c.) Przeciwciała te reagują krzyżowo ze wszystkimi białkami odgrywającymi rolę w procesie erytropoezy, dlatego u chorych, u których podejrzewa się obecność takich przeciwciał, nie należy rozpoczynać leczenia darbepoetyną α.
Ciężkie reakcje skórne
Jeśli w odpowiedzi na leczenie epoetyną wystąpiły ciężkie niepożądane reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa i Johnsona lub toksyczna nekroliza naskórka, nie należy nigdy więcej stosować preparatów epoetyny u takiego pacjenta.
Kiedy ryzyko zgonu przy leczeniu EPO?
W badaniach klinicznych obserwowano zwiększenie ryzyka zgonu, wystąpienia ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych lub mózgowo-naczyniowych (w tym udaru) oraz zakrzepicy dostępu naczyniowego w przypadku gdy docelowe stężenie hemoglobiny >12 g/dl.
Stosowanie leku przez zdrowe osoby może prowadzić do nadmiernego zwiększenia liczby krwinek, co może powodować zagrażające życiu powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego. W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano istotnych korzyści w związku ze stosowaniem epoetyn, jeśli przekroczono wartość stężenia hemoglobiny konieczną do opanowania objawów niedokrwistości i uniknięcia przetoczenia krwi.
NIE PODAWAĆ JEŚLI HB >12-14 BO SKRACA PRZEŻYCIE
Leki zaburzające wchłanianie B12
Metformina
IPP
podtlenek azotu (anestezja)
Najczęstsza przyczyna niedoboru transkobalaminy II
choroba Addisona Biermera (syn. niedokrwistość złośliwa) - autoprzeciwciała na komórki okładzinowe
Zmiany skórne w niedoborze B12
skóra nieznacznie zażółcona - cytrynowa
bielactwo nabyte
przedwczesne siwienie
plamica małopłytkowa
Zmiany skórne w niedoborze kwasu foliowego
ogniska hiperpigmentacji na grzbiecie palców i błonach śluzowych
Najwcześniejszy objaw niedoboru B12
granulocyty z nadmierną segmentacją 1% z ⩾5 lub 5% z ⩾6 płatami, neutropenia zleukopenią
Laboratoryjne wykrycie niedoboru B12
oznaczenie B12 dużo fałszywie + i fałszywie -
homocysteina↑ kwas metylomalonowy MMA↑ >440nmol/l
umiarkowana hemoliza z LDH↑ (bez B12 krótsze przeżycie krwinek)
zmniejszona haptoglobina, niewielki wzrost bilirubiny niesprzężonej
Fe w surowicy↑
Abs na okładzinowe w Addisonie Biermerze
Leczenie niedoboru B12
cyjanokobalamina 1mg i.m/głęboko s.c. 1x/d przez 7-14d
→ 1x/tyg przez 4-8tyg do ustąpienia niedokrwistości
w przypadku zaburzeń neurologicznych do końca życia 1mg co miesiąc
p.o. tak samo skutecznie ale nie ma w PL preparatu z dużą dawką 1-2mg/d
wzrost RET po 4-5
Przyrost Hb, Ht i RBC po 7d, normalizacja po 2 mies
po 6 mies neuropatia obwodowa się poprawia
uszkodzenie rdzenia kręgowego - nieodwracalne
Chory z dużym niedoborem na początku leczenia niedoboru B12
może wystąpić hipokaliemia z powodu zużycia K+ do produkcji nowych komórek
Choroba Addisona-Biermera wiąże się z ryzykiem
ca żołądka 2-3x↑
Niedobór B12/foliowego a miażdżyca i zakrzepica
↑ ryzyka poprzez ↑ hiperhomocysteinemii
Leki zmniejszające wchłanianie/obniżające poziom kwasu foliowego
MTX, trimetoprim (antagoniści folianów)
fenytoina
sulfasalazna
Bez kwasu foliowego niemożliwa jest
synteza puryn, tymidyny, aminokwasów
Zapasy ustrojowe B12 i foliowego
B12: 4 lata
kwas foliowy: max 4 miesiące
Główne źródło kwasu foliowego
rośliny zielone, produkty odzwierzęce, cytrusy
Badania laboratoryjne w niedoborze foliowego
LDH↑, spadek haptoglobiny (umiarkowana hemoliza), niewielki↑ bilirubiny niesprzężonej
MMA prawidłowe, homocysteina↑
Fe surowicy↑
Leczenie niedoboru kwasu foliowego
- leczenie choroby podstawowej
- dieta!
- 0,8-1,2mg/d (do 5mg przy upośledzonym wchłanianiu - Crohn) przez 1-4mies, do czasu wyrównania morfologii lub tak długo jak trwa przyczyna niedoboru
Leczenie tylko kwasem foliowym osoby ze współistniejącym niedoborem B12
MOŻE SPOWODOWAĆ NAGŁE UJAWNIENIE LUB NASILENIE OBJAWÓW NEUROLOGICZNYCH
Powikłania niedokrwistości hemolitycznej
przełom hemolityczny i aplastyczny (parwowirus B12!), ŻChZZ, kamica żółciowa z hiperbilirubinemii, niedobór kwasu foliowego (zwiększone zapotrzebowanie), owrzodzenia skóry (zakrzepy i zatory w mikrokrążeniu), hemosyderoza wtórna
Najczęstsza wrodzona niedokrwistość hemolityczna
- sferocytoza wrodzona
2. niedobór kinazy pirogronianowej
Czynniki wywołujące przełomy hemolityczne w niedoborze G-6-PD
chlorochina, sulfonamidy, dapson, nitrofurantoina, witamina C w dużych dawkach, doksorubicyna
pokarm: strączki
zakażenia, stres
Zaostrzenia w niedoborze PK
stres, ciąża, zakażenie ostre - ujawnia się u dorosłych, poza wymienionymi stanami stabilizacja
Methemoglobinemia
wrodzona (hemoglobina M) lub nabyta (częstsza)
❊ wywołana związkami utleniającymi żelazo: nitroprusydek sodu, fenacetyna, sulfonamidy, lidokaina, benzokaina, dapson, rasburykaza, azotany, nitrogliceryna, tlenek azotu, azotyny, anilina, chloryny
❊ sinica występuje gdy MetHb >1,5g/dl
❊ w nabytej postaci gdy MetHb >40% całkowitej Hb
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
żołtaczka, kamica żółciowa, opóźnienie wzrostu i rozwoju, BÓL RĄK I STÓP (najwcześniejszy objaw, objaw częsty), owrzodzenia kostek, zatory narządów wewnętrznych, priapizm, powiększenie śledziony, ostry zespół piersiowy, powiększenie serca
Najczęstsza nabyta NH
NH z obecnością przeciwciał ciepłych
Leczenie NH z przeciwciałami ciepłymi
❊ GKS: prednizon/w dużym nasileniu metyloprednizolon
❊ alternatywna na ostro: IVIG/plazmafereza
❊ brak tolerancji/skuteczności - po kilku mies bez efektu splenektomia
❊ jeśli nie można splenektomii/była nieskuteczna - rituksymab
❊ alternatywne na zmianę: cyklofosfamid, CsA, azatiopryna mykofenolan mofetilu
Choroba zimnych aglutynin
❊ chłoniaki, EBV, Mycoplasma
❊ akrocyjanoza dystalnych cz.ciała
❊ ból przy zimnych pokarmach, napojach
❊ napadowa zimna hemoglobinuria
❊ siność siatkowata
❊ leczenie: ograniczenie ekspozycji na zimno
❊ płyny ogrzewać
❊ unikać przetaczania preparatów z dużą zawartością komplementu
❊ewentualnie w ciężkich: rituksymab/cyklofosfamid, fludarabina
❊ GKS, splenektomia - NIESKUTECZNE
Methemoglobinemia - leczenie
błękit metylenowy i.v., odstawić leki nasilające
ciężkie: rozważyć hiperbaryczną tlenoterapię
ewentualnie wymienna transfuzja
Przewlekle: witamina C i ryboflawina
Zaostrzenia: błękit metylenowy p.o.
Talasemia beta - leczenie i profilaktyka
witamina C i cynk, ciężkie zaostrzenia - allo-HCT
Leczenie PNH
ekulizumab, eliminacja klonu komórek bez GPI-AP - allo-HCT, leczenie powikłań zakrzepowych, profilaktyka pierwotna: heparyna, wtórna: VKA
Nasilona hemoliza: prednizon
umiarkowana/ciężka niedokrwistość: danazol
RBC normy
K: 3.9-5.6 mln/µl
M: 4.5 – 6.0 mln/µl
HCT normy
K: 36-48%
M: 40-52%
Zanikowe zapalenie języka w niedoborze B12 (eponim)
język Huntera
Fazy rozwoju niedokrwistości z niedoboru Fe
- Faza przedutajona: obniżenie surowiczego stężenia ferrytyny (↓ FRT)
- Faza utajona:
↓↓↓ FRT
↑ sTfR,
↓Fe surowiczego i ↑ TIBC → ↓ wysycenia transferyny
↑ RDW - Faza jawna klinicznie: j.w. + niedokrwistość mikrocytowa hipochromiczna
