Nowotwory hematologiczne

Question 1

Mutacje w MDS

Answer 1

punktowe mutacje protoonkogenów (N-RAS, K-RAS);

• inaktywacja genów supresorowych (białko p53);
• zaburzenia funkcji białek odpowiedzialnych za apoptozę komórek (np. hipermetylacja genu p 15INK4b);
• niestabilność genomu (liczne mutacje), upośledzenie procesów naprawczych

Question 2

Klonalne nieprawidłowości w MDS

Answer 2

w 40-70%

najczęstsze, niekorzystne rokowniczo: monosomia 7, del(7q)

Question 3

Kryteria MDS wg ICWG

Answer 3

» Stabilna cytopenia 2/3 linii utrzymująca się co najmniej 6 miesięcy, o ile nie towarzyszą jej swoiste zmiany kariotypu;
» Stabilna cytopenia jedynie przez 2 miesiące z dysplazją dwóch linii komórkowych (⩾10% komórek ⩾1 linii lub >15% synderoblastów) + charakterystyczne zmiany cytogenetyczne;
» Wykluczenie innych przyczyn dysplazji i/lub cytopenii.

Question 4

cytopenia bez ustalonych cech MDS lub dysplazja bez cytopenii

Answer 4

ICUS/ IDUS - idiopatyczna cytopenia o nieustalonym znaczeniu/idiopatyczna dysplazja o niepewnymznaczeniu
Mogą ulec progresji do aML, MDS, npl mieloproliferacyjnego
Powtórz badania szpiku po 6mies

Question 5

Cytopenie w MDS - kryteria wstępne

Answer 5

• Hb <11 g/dl
• granulocyty segmentowane <1,5 G/l
• płytki <100,0 G/l

Question 6

Leczenie MDS

Answer 6

‣ wyleczenie: tylko allo-HCT
‣Jeśli odsetek mieloblastów w szpiku >10%, duże ryzyko - chemia intensywna indukująca remisję lub azacytydyna
‣ Azacytydyna jeśli nie można allo-HCT a trzeba, duże objawy
‣ Lenalidomid w zespole o wczesnym początku MDS del(5q)
‣ EPO endogenna <500 IU/l - leczenie ESA, ubogoleukocytarny KKCz,
‣ czasem trzeba dołączyć G-CSF i KKP ubogoleukocytarny
‣ Jeśli ferrytyna >1000ug/l, po przetoczeniu 20-25j KKCz: deferoksamina

Question 7

MDS - NALEŻY WYKLUCZYĆ: t(8:21), inv(16), t(15:17)

Answer 7

mogą przemawiać za AML

Question 8

Małopłytkowość w MDS

Answer 8

‣ Pacjenci z małopłytkowością-agoniści receptora TPO –
‣ romiplostin – 750ug/tydzień – odpowiedź 36% (zmniejsza ryzyko incydentów krwotocznych i konieczność przetoczeń KKP, nie zwiększa ryzyka progresji),
‣ eltrombopag – 50-300mg p.o/dz– odpowiedź 47%.

Question 9

Pacjenci transfuzjozależni MDS

Answer 9

LECZENIE CHELATUJĄCE
‣ Desferioxamina (Desferal), jest rekomendowane gdy stężenie ferrytyny > 1000ug/l lub po ok. 20j KKCz. Dawka- 20-40mg/kgcc. podawana przez 12 godz. w infuzji podskórnej lub dwa razy dziennie bolus podskórnie przez 5 -7 dni w tygodniu. Wlew ciągły należy rozważać gdy stężenie ferrytyny > 2500ug/l lub występuje choroba serca. Należy monitorować stężenie ferrytyny, wskazane stężenie < 1000ug/l.
‣ Deferasirox (Exjade)– jest doustnym lekiem chelatującym żelazo. Dawka 10- 30mg/kg cc 1xdz.

Question 10

AML - mediana wieku

Answer 10

65rż

Question 11

AML - odsetek u dorosłych

Answer 11

80%

Question 12

Czynniki ryzyka AML

Answer 12

ekspozycja na benzen, promieniowanie jonizujące, wcześniejsza chemioterapia - alkilujące, inhibitory topoizomerazy, zespół Downa, MDS i inne klonalne choroby układu krwiotwórczego, obecność mutacji predysponujących.

Question 13

Objawy leukostazy w AML

Answer 13

w 5% dla WBC >100tys/ul: zaburzenia czynności OUN - szumy uszne, zaburzenia widzenia, objawy ogniskowe, zaburzenia świadomości, duszność, niewydolność oddechowa, DIC, priapizm, niedokrwienie mięśnia serca, kończyn

Question 14

Kryteria całkowitej remisji AML

Answer 14

blasty krwi obwodowej <5%, nieobecne blasty i komórki z pałeczkami Auera we krwi, brak pozaszpikowych zmian, neutrofile ⩾1000/ul, płytki ⩾100tys/ul

Question 15

Zapobieganie zakażeniom w neutropenii

Answer 15

fluorochinolon
acyklowir
pozakonazol u HSV-pozytywnych

Question 16

Do blastów w AML należą

Answer 16

mieloblast, monoblast, promonoblast, megakarioblast

NIE NALEŻY: proerytroblast

Question 17

PODSTAWA W DIAGNOSTYCE AML

Answer 17

Badanie cytologiczne szpiku!
Trepanobiopsja nie jest rutynowym badaniem w diagnostyce AML, jest wykonywana w przypadku braku możliwości uzyskania adekwatnego materiału do badania w biopsji aspiracyjnej szpiku.

Question 18

Cytometria w AML

Answer 18

Potwierdza obecność komórek blastycznych za pomocą specyficznych antygenów np CD34, CD117;
Umożliwia różnicowanie pomiędzy blastami AML i ALL;
Jest podstawową metodą w diagnostyce ostrych białaczek

Question 19

Leczenie AML >60rż

Answer 19

1. U starszych chorych – gorszy stan ogólny, choroby współistniejące, gorzej rokujące anomalie cytogenetyczne
2. Chorzy w dobrym stanie ogólnym, bez chorób współistniejących powinni być kwalifikowani do standardowej CHT indukującej, leczenia konsolidującego (1-2 cykle ID Ara-C), ew. allo-HSCT z kondycjonowaniem o zredukowanej intensywności
3. Leczenie demetylujące (decytabina, azacytydyna) u pacjentów z AML i liczbą blastów 20-30%
4. Udział w badaniach klinicznych z nowymi cząsteczkami: np. wenetoklaks

Question 20

Ostra białaczka promielocytowa (APL) - M3

Answer 20

• • Szczególna postać AML, stanowi ok 5-10% AML
• • Patogeneza: zrównoważona translokacja t(15;17) prowadząca do powstania genu fuzyjnego PML/RAR alfa
• • Przebieg kliniczny: gwałtowny, objawy kliniczne i laboratoryjne DIC, stan nagły w hematologii, wymagający pilnej diagnostyki i leczenia!
• • Dwia postacie APL: typowa (pancytopenia), drobnoziarnista (leukocytoza, liczne promielocyty w rozmazie)
• • Odmienne postępowanie terapeutyczne: w leczeniu stosowany jest kwas all-transretinowy (ATRA) w skojarzeniu z chemioterapią
• • Przy podejrzeniu APL: jak najszybciej włączyć ATRĘ, kontrolować i leczyć zaburzenia krzepnięcia, potwierdzić rozpoznanie na poziomie genetycznym