Taquiarritmias/bradi/palpitaciones Flashcards
Angela de 33 años, con antecedente de consumo de cigarrillo con IPA de 14 y antecedente familiar de madre que falleció por un IAM a los 60 años, consultó a urgencias por 2 horas de evolución de palpitaciones de forma intermitente. Refiere que cada episodio ha tenido una duración de 10 minutos. No refiere ningún dolor torácico. Signos vitales T° de 37,0 °C, FC de 190 lpm, PA de 104/76 mm/Hg. Al examen físico murmullo vesicular conservado. Auscultación cardíaca sin soplos, ni fricciones, ni galopes. Se realiza un electrocardiograma (Anexa foto en la parte de abajo). ¿Cuál es la conducta inicial adecuada a seguir?
A. Realizar maniobras vagales
B. Administración de adenosina intravenosa
C. Indica angioplastia coronaria
D. Administración de aspirina oral
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Qué hacer ante una taquicardia por reentrada del nódulo AV?
Argumento: Ante un electrocardiograma donde se evidencian complejos QRS estrechos regulares sin ondas P, se debe sospechar de una taquicardia por reentrada del nódulo AV (TRNAV), un tipo de taquicardia supraventricular paroxística. En donde las maniobras vagales son el paso inicial (Respuesta correcta A) en el tratamiento de un paciente estable, porque son rápidas, pueden ser realizadas por el paciente y no tienen efectos secundarios. Recordemos futuro R1 que las maniobras habituales son la maniobra de Valsalva y el masaje carotídeo. Si las maniobras vagales fallan, otras opciones en la fase de tratamiento agudo incluyen adenosina, betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio.
- Por otra parte, la adenosina se utiliza para el tratamiento de taquicardia de reentrada nodal AV (TRNAV) y taquicardia de reentrada AV (TRAV) ortodrómica; sin embargo, la adenosina es un tratamiento de segunda línea que se utiliza si el tratamiento de primera línea fallo o si el paciente está inestable hemodinámicamente. Se debe tener cuidado para establecer el diagnóstico correcto basándose en los hallazgos del ECG, ya que los agentes bloqueadores del nódulo AV como adenosina, verapamilo, betabloqueantes, digoxina y amiodarona están contraindicados en pacientes con signos de taquicardia preexcitada en el ECG (TRAV antidrómica o la fibrilación auricular en un paciente con Wolff-Parkinson-White)
- Por otro lado, la revascularización inmediata con angioplastia coronaria está indicada para el tratamiento agudo del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Aunque esta paciente fuma y tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (ambos factores de riesgo de infarto de miocardio (IM)), su presentación no sugiere IM (ya que no tiene dolor en el pecho o algún equivalente anginoso). Además, el electrocardiograma carece de las elevaciones del ST en dos derivaciones contiguas que son características del STEMI. Por otro lado, tampoco cursa con alteraciones electrocardiográficas o un reporte de troponinas que hiciera pensar en un IM no ST.
- Finalmente, la aspirina es un fármaco importante dentro de la terapia antiagregante en los pacientes en quienes se diagnostica un infarto de miocardio; no obstante, esta paciente no cursa ni con la clínica, ni con los hallazgos electrocardiográficos que sugieren un síndrome coronario; por ende, se debe sospechar de un diagnóstico y tratamiento diferencial.
Lectura recomendada:- Hafeez Y, Armstrong TJ. Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia. Available in StatPearls. 2024
Hernán de 76 años, con antecedente de hipertensión arterial, DM2, gota y consumo de cigarrillo con un IPA de 30 (dejó de fumar hace 5 años). Consultó para seguimiento postoperatorio de 6 meses, de cirugía de derivación de las arterias coronarias (no tuvo complicaciones) por enfermedad coronaria. El paciente refiere que el dolor torácico de esfuerzos se ha resuelto por completo posterior a la cirugía. No informa palpitaciones, disnea, ni síncope. Al examen físico, pulso irregular. La incisión quirúrgica del tórax está bien cicatrizada. Auscultación cardiopulmonar sin soplos. No hay edema periférico. Se realiza un electrocardiograma de control que evidencia lo siguiente (se anexa foto en la parte de abajo). ¿Cuál es la conducta de manejo adecuada para este paciente?
A. Realizar una ablación de la vía lenta del nódulo auriculoventricular
B. Inicio de acetato de flecainida
C. Indica terapia anticoagulante oral
D. Seguimiento de rutina en 6 meses
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo de un aleteo auricular?
Argumento: El EKG de este paciente muestra ondas de aleteo en dientes de sierra compatibles con aleteo auricular. La frecuencia auricular suele ser de aproximadamente 300/min y la respuesta ventricular puede ser constante o variable. Este paciente tiene una frecuencia de respuesta ventricular variable que crea un ritmo irregular. El aleteo auricular suele deberse a un gran circuito de reentrada que afecta al istmo cavotricuspídeo de la aurícula derecha. Los factores de riesgo son similares a los de la fibrilación auricular, e incluyen enfermedad de las arterias coronarias, hipertensión e insuficiencia cardíaca. La arritmia también se observa con frecuencia después de una cirugía cardíaca. El aleteo auricular conlleva un riesgo de tromboembolismo arterial similar al de la fibrilación auricular; por lo tanto, este paciente con múltiples factores de riesgo CHA2DS2-VASc debe iniciar tratamiento anticoagulante crónico (rivaroxaban, apixaban) (Respuesta correcta C).
- En cuanto a la ablación de la vía lenta del nódulo auriculoventricular (AV), es una estrategia que se utiliza para tratar la taquicardia por reentrada del nódulo AV, un tipo de taquicardia supraventricular, en caso de que se tratara de esta entidad, el EKG mostraría un ritmo regular con una frecuencia rápida y sin ondas P.
- Por otra parte, la flecainida es un antiarrítmico de clase IC que a veces se usa para tratar la fibrilación auricular. Estos agentes de control del ritmo generalmente no se utilizan para el aleteo auricular debido a su escasa eficacia y al riesgo de precipitar una respuesta ventricular rápida. Además, que en nuestro medio este fármaco no es de tan fácil acceso ni disponibilidad.
- Finalmente, el seguimiento de rutina en 6 meses no es apropiado porque el aleteo auricular aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular embólico en este paciente con múltiples factores de riesgo CHA2DS2-VASC.
Lectura recomendada:- Gándara J.Patrones electrocardiográficos de alto riesgo. Medellín: VII Simposio de medicina de urgencias. Asociación nacional de internos y residentes regional Antioquia (ANIR) 2019
Luis David de 68 años con antecedente de hipercolesterolemia en manejo con atorvastatina de 40 mg y diabetes mellitus tipo 2 no insulino requiriente, consultó por cuadro clínico de 2 horas de evolución, caracterizado por dolor esternal de carácter opresivo de intensidad 8/10 en la EAD, asociado a diaforesis y náuseas. Comentó que el dolor inició de forma súbita mientras el paciente veía Netflix. Signos vitales con FC de 80 lpm, PA de 128/84 mm/Hg, FR de 22 rpm. Al examen físico, paciente con abundante panículo adiposo, murmullo vesicular conservado, sin agregados, con ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Se realiza un electrocardiograma inicial el cual no evidencia anormalidades y se mide troponinas ultrasensibles, las cuales están aumentadas 6 veces el valor de referencia. A los 25 minutos de ingresado el paciente refiere aumento del dolor, se repite el electrocardiograma (anexa foto abajo). ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Administración de fondaparinux
B. Administración de Clopidogrel
C. Administración de Prasugrel
D. No se indica manejo con inhibidores de P2Y12
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Se debe dar inhibidor de P2Y12 en IAM no ST?
Argumento: En un paciente con antecedentes de riesgo cardiovascular que cursa con una clínica aguda de aparente origen cardiológico, pero que cuenta con cambios dinámicos que sugieren isquemia en el electrocardiograma y elevación de biomarcador >5 veces el valor de la normalidad se configura el diagnóstico de un IAM no ST de muy alto riesgo, por ende es un paciente en quien se indica realizar PCI inmediata; por ende, no se debe administrar ningún tipo de inhibidores de la P2Y12 (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que para pacientes con un diagnóstico inicial de IAM no ST NO se recomienda el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 antes de conocer la anatomía coronaria en aquellos que se prevé una estrategia invasiva temprana.
- Por otra parte, se puede considerar el pretratamiento con inhibidor de P2Y12 selectiva, es decir, de las 24 horas de confirmado el diagnóstico en adelante. La indicación es seleccionar Fondaparinux en caso de no haber riesgo de sangrado; y en caso de haber riesgo de sangrado se indica el uso de Clopidogrel. No hay evidencia que recomiende el uso de Prasugrel en este contexto de IAM no ST.
Lectura recomendada: - Robert A Byne; et all. Guidelines for the management of acute coronary syndrome. Developed by the task force on the management of acute coronary syndrome of the European Society of Cardiology (ESC). Available in European Heart Journal 2023.
Tratamiento de IAMNST
Paciente masculino de 46 años se encuentra en su segundo día de posoperatorio de reparación laparoscopia de hernia inguinal. El procedimiento no tuvo complicaciones. Al día de hoy refiere palpitaciones. Tiene antecedente de hipertensión arterial y DM-2 por lo que toma hidroclortiazida y metformina. Se encuentra recibiendo hidromorfona para el dolor. Sus signos vitales son: Temperatura de 37°C, FC de 75 lpm, FR de 14 rpm y PA de 140/85 mmHg. Al examen físico el ritmo cardiaco es irregular. Las heridas quirúrgicas tienen buen aspecto. Se muestra el electrocardiograma. ¿Cuál es la posible causa de la condición de este paciente?
a.Hipokalemia.
b. Síndrome de Wolff-Parkinson-White
c. Administración de hidromorfona.
d. Isquemia miocárdica aguda.
Respuesta: A.
El electrocardiograma de este paciente evidencia bigeminismo con bloqueo de rama derecha. Tenga en cuenta que las arritmias posoperatorias son un hallazgo frecuente después de cirugías cardiacas y no cardiacas. La fisiopatología subyacente suele ser compleja, pero los factores contribuyentes pueden incluir niveles elevados de catecolaminas, desequilibrios electrolíticos o del estado acido base, ventilación reducida y la administración de ciertos medicamentos. Este paciente se encuentra tomando un diurético tiazidico que se asocia a un mayor riesgo de hipokalemia. En las células cardiacas la hipokalemia predispone a la presencia de arritmias cardiacas. No es necesario saber exactamente qué tipo de arritmia tiene este paciente, más bien, es indispensable conocer los factores de riesgo que se asocian a estas en el posoperatorio. -El síndrome de Wolf-Parkinson-White se manifiesta como un intervalo PR acortado y la presencia de onda delta, los cuales no están presentes en el electrocardiograma. No es necesario que usted reconozca esta arritmia. Más bien sepa que esta se trata de un defecto
congénito que se manifiesta en la edad pediátrica y por tanto es poco probable que se presente en este momento. -Si bien la administración de ciertos
medicamentos en el periodo periopeatorio se asocia a arritmias la hidromorfona no es una causa común. - Este paciente tiene factores de riesgo cardiovascular y la isquemia miocárdica es una posible causa de arritmia postoperatoria. Sin embargo no presenta signos
electrocardiográficos o síntomas que sugieran isquemia miocárdica.
Lecturas recomendadas: - Postoperative complications. Longnecker D.E., & Brown D.L., & Newman M.F., & Zapol W.M.(Eds.), Anesthesiology, 2e. McGraw Hill.
https://accessanesthesiology.mhmedical.com
/content.aspx?
bookid=490§ionid=40114761
3Femenina de 54 años consulta por 2 episodios de hematoquecia el día de hoy. Tiene antecedentes de migraña por lo que toma verapamilo de forma profiláctica. Se encuentra estable. Signos vitales: FC de 81 lpm y PA de 120/80 mmHg. El examen cardiopulmonar es normal. Al examen rectal hay sangre franca al dedo del examinador. Paraclínicos séricos: HB de 10.4 g/dL, Leu: 5000/mm3, plaquetas 175.000, TPT de 35 seg. Se le realiza un electrocardiograma (Ver imagen). ¿Cuál es el paso a seguir con respecto a los resultados del electrocardiograma de esta paciente?
A. Iniciar atropina.
B. Iniciar adenosina.
C. Colocar un marcapasos.
D. No es necesaria terapias adicionales.
- Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Bradiarritmias – Bloqueo AV de primer grado.
Argumento: El electrocardiograma de esta paciente evidencia un bloqueo AV de primer grado. Los bloqueadores de canales de calcio, como el verapamilo, pueden provocar una prolongación del intervalo PR y el desarrollo de un bloqueo AV de primer grado, como se ve en este paciente. Dado que este paciente se encuentra asintomático y no tiene evidencia de una enfermedad cardíaca estructural subyacentes o alteraciones electrolíticas, lo más probable es que el intervalo PR prolongado sea un hallazgo benigno que solo requiera observación. Se puede realizar un ECG de seguimiento para controlar cualquier progresión de la enfermedad.
- La colocación de un marcapasos generalmente no se encuentra indicada en el bloqueo AV de primer grado a menos que se manifieste con complejos QRS anchos en el ECG. Si su bloqueo AC se volviera sintomático lo primero que debería hacerse es suspender el verapamilo antes de considerar la colocación de un marcapasos.
- La atropina inhibe temporalmente la actividad vagal y puede mejorar la conducción a través del nódulo AV, lo que acorta el intervalo PR. Estaría indicado si esta paciente estuviera hemodinámicamente inestable debió a la bradicardia del bloqueo AC de primer grado. Sin embargo, ella se encuentra asintomática.
- La adenosina ralentiza la conducción a través del nódulo AV y probablemente prolongaría aún más el intervalo PR de esta paciente y empeoraría su bloqueo. Por lo tanto, la adenosina se encuentra contraindicada en este caso.
Lecturas recomendadas:
- Bradiarritmias. ACLS.
- Masculino de 80 años presenta fatiga y mareo. Tiene antecedente de hipertensión arterial e hiperlipidemia por lo que toma atorvastatina, metoprolol y lisinopril. Signos vitales: FC de 48 lpm, FR de 16 rpm y PA de 80/50 mmHg. Al examen físico las mucosas están secas, la región distal de las extremidades está frías y el tiempo de llenado capilar es de 4 segundos. Se toma un electrocardiograma evidenciándose el siguiente trazado. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Iniciar manejo con adenosina.
B. Colocar un marcapasos transcutáneo.
C. Iniciar manejo con amiodarona.
D. Iniciar manejo con atropina.
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Abordaje de las Bradiarritmias – Reconocimiento y manejo de los bloqueos Auriculo-Ventriculares (AV) en urgencias.
Argumento: Este paciente presenta una bradicardia sintomática asociado a alteraciones hemodinámicas y con la presencia de un bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado Mobitz II en el electrocardiograma. Los bloqueos AV se definen como un retraso o interrupción en la transmisión del impulso de despolarización desde las aurículas hacia lo ventrículos. Este tipo de bloqueo AV se caracteriza electrocardiográficamente por la presencia un intervalo PR constante con presencia de ondas P regulares seguidos de una onda P que no conduce a un complejo QRS, como se ve en este electrocardiograma. Este tipo de bloqueo se suele presentar en pacientes con cardiopatía subyacente pudiéndose identificar causas como la presencia de infarto de miocardio con isquemia del nódulo AV y medicamentos que alteran la conducción a través de este nódulo como los betabloqueadores (Este paciente toma metoprolol). La mayoría de pacientes son sintomáticos presentando: disnea, dolor torácico de características isquémica, síncope e incluso presentar paro cardiaco.
En el abordaje de las bradiarritmias se debe iniciar por determinar el estado hemodinámico del paciente, en este caso inestable por lo que se requiere de un manejo inmediato ya que esta condición tiene un alto riesgo de progresar a un bloqueo AV de tercer grado e incluso la muerte. Recuerde que la administración de atropina y agentes adrenérgicos como la dopamina y epinefrina se encuentran indicados en el contexto de la mayoría de casos de bradicardia sintomática. Sin embargo, en pacientes con bloqueo infranodal, con el bloqueo AV Mobitz II la atropina suele ser ineficaz y puede empeorar los síntomas (Respuesta D incorrecta). Por lo tanto, la colocación de un marcapasos cardíaco transcutáneo o transvenoso es la medida indicada para el manejo de pacientes con inestables con este tipo de bloqueo.
- La adenosina reduce la conducción del nódulo AV y suele estás indicada en el manejo de taquiarritmias. Este fármaco se encuentra contraindicado en pacientes con bloqueo AV poque puede empeorar el retraso de la conducción y a su vez, aumentar el riesgo de bloqueo AV completo o de tercer grado. (Respuesta A incorrecta)
- La amiodarona está indicada en el manejo de taquiarritmias ventriculares y supraventriculares refractarias. Este medicamente se asocia a un mayor riesgo de bradicardia sinusal y bloqueo AV por lo que se encuentra contraindicado en este paciente.
Lecturas recomendadas:
- ACLS Provider Manual. Copyright ©️ 2020 American Heart Association, Inc.
Femenina de 40 años consulta por palpitaciones intermitentes desde hace 2 horas. Refiere que cada episodio dura aprox. 10 minutos. Niega otros síntomas. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 190 lpm y PA de 104/76 mmHg. Al examen físico los pulmones son claros y el examen cardiaco no evidencia soplos, galope o roces. Se toma un electrocardiograma en el que se evidencia una taquicardia supraventricular por reentrada del nodo auriculoventricular. ¿Cuál es el manejo inicial adecuado para esta paciente?
A. Administrar procainamida IV.
B. Realizar maniobras vágales.
C. Realizar angioplastia coronaria.
D. Administrar adenosina IV.
Respuesta correcta: B
Argumento: Manejo de las taquiarritmias en pacientes hemodinámicamente estables.
Comentario: Las taquiarritmias se definen como ritmos cardíacos anormales con una frecuencia ventricular de 100 o más latidos por minutos siendo con frecuencia sintomáticos y a menudo hacen que los pacientes busquen atención médica. En pacientes con una taquiarritmia sintomática, se debe obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones mientras se realiza una breve evaluación clínica del paciente en busca de signos de inestabilidad hemodinámica: dolor torácico isquémico, signos de shock, hipotensión, alteración del estado de la conciencia y hallazgos sugestivos de insuficiencia cardiaca. El hallazgo de estas condiciones será fundamental para la toma de decisiones. Esta paciente presenta una taquiarrtimia tipo taquicardia por reentrada del nodo AV el cual es un tipo de taquicardia supraventricular paroxística que se caracteriza por la presencia de QRS angostos (≤0.12 seg) regulares, con ausencia de onda P. En tal caso las maniobras vagales son el manejo inicial en el manejo de pacientes estables hemodinamicamente (Esta paciente no tiene signos de inestabilidad). Actualmente la maniobra de Valsalva modificada se recomienda por su mayor efectividad y seguridad que otras maniobras, esta consiste en realizar una espiración prolongada en una jeringa de 10 cc por 15 segundos y luego colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas a 45° durante otros 45 segundos mientras se observa el trasado electrocardiográfico. Esta maniobra tiene sus bases fisiológicas en la estimulación vagal sobre los nódulos sinusal y auriculoventricular, lo cual ralentiza el ritmo cardiaco y conduce a reducción de la velocidad de conducción. Si las maniobras vagales no funcionan, otras opciones para el tratamiento agudo incluyen la adenosina, los betabloqueadores y algunos bloqueadores de canales de calcio.
- Como todos los antiarrítmicos de clase Ia, la procainamida estabiliza la membrana celular y tiene un papel en el manejo de las taquiarritmias incluyendo las taquicardias supraventriculares. Sin embargo, es un tratamiento de segunda línea y solo se usa si el manejo de primera línea no tiene éxito.
- La angioplastia coronaria tiene indicación en infarto agudo del miocardio el cual puede causar arritmias cardiacas. Sin embargo, esta paciente no tiene una presentación que sugiera un infarto y el caso clínico ya nos brinda un diagnostico definitivo.
Lecturas recomendadas:
- ACLS Provider Manual. Copyright ©️ 2020 American Heart Association, Inc.
¿Cuándo usar atropina?
Tratamiento taquiarritmias - Enfoque general
Tratamiento de taquiarritmias, signos de inestabilidad hemodinámica
Varón de 35 años, sin antecedentes de interés, acude a su consulta externa por presentar palpitaciones diarias durante los últimos 15 días de algo más de 1 minuto de duración las cuales se resuelven de forma espontánea. Al examen físico presenta signos vitales estables, sin ningun hallazgo relevante.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Ordenar prueba de esfuerzo con ejercicio
B. Hospitalizar y ordenar holter de 30 días
C. Realizar EKG de 12 derivaciones
D. Ordenar holter ambulatorio de 24 horas
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Palpitaciones – Enfoque práctico para el médico general
Argumento: Las palpitaciones son un síntoma frecuente, su etiología está explicada la mayoría de las ocasiones por entidades benignas, no obstante, puede ser la manifestación inicial de una condición potencialmente fatal.
La prueba diagnóstica más importante en el enfoque del paciente con palpitaciones es el electrocardiograma de 12 derivaciones, ya que es el estándar de referencia a la hora de determinar si las causas de las palpitaciones son de origen arritmogénico o no, cuando se toma mientras el paciente está experimentando las palpitaciones. También nos puede proveer información adicional, incluso cuando el paciente no experimenta las palpitaciones, ya que puede evidenciar signos de cardiopatías arritmogénicas como: indicios de preexcitación, ritmos ectópicos, bloqueo auriculoventricular o retraso de la conducción intraventricular, que pueden ayudar a comprender la causa de los síntomas. Otras afecciones que pueden sospecharse a partir del EKG son la miocardiopatía hipertrófica (hipertrofia ventricular izquierda marcada y ondas Q septales profundas en las derivaciones DI, aVL y V4 a V6) o un infarto de miocardio previo (ondas Q), que sugieren la posibilidad de taquicardia ventricular. También puede sospecharse una taquicardia ventricular si el EKG muestra un intervalo QT prolongado.
La necesidad de estudios adicionales viene determinada por los resultados del EKG y la sospecha de cardiopatía estructural o funcional. Por ejemplo, un holter de 30 días es útil para síntomas poco frecuentes que se cree que están relacionados con una arritmia. Esta herramienta sería ideal cuando los síntomas duran más de 1 o 2 minutos, de modo que los pacientes puedan activar el monitor a tiempo para que se registren los síntomas. Estos monitores pueden llevarse encima y sujetarse al tórax cuando aparecen los síntomas o fijarse al tórax mediante electrodos. Sin embargo, aunque el EKG de 12 derivaciones en reposo fuera normal, este paciente tiene síntomas frecuentes, que se producen a diario. En esta situación, un holter de 24 horas sería una prueba diagnóstica más adecuada, no obstante, la prueba inicial sigue siendo un EKG de reposo de 12 derivaciones.
Lectura recomendada:
1. Jaramillo Álvarez, JC. Ribero Vargas, DA. Gándara Ricardo, JA. Enfoque del paciente con Palpitaciones. Medellín: XXI Memorias Curso de Actualización en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021.
Don Juan, 51 años, quien ha sufrido un infarto agudo de miocardio recientemente, se somete a un EKG de control posterior a la terapia de reperfusión.
¿Cuál es el diagnóstico más probable según el trazado electrocardiográfico?
A. Ritmo idioventricular acelerado
B. Ritmo de unión
C. Torsades de pointes
D. Taquicardia ventricular
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Patrones electrocardiográficos - ¿Cómo identificar un ritmo idioventricular?
Argumento: El EKG de esta paciente muestra un ritmo idioventricular acelerado, el cual es un ritmo de escape que surge del miocardio ventricular. Los complejos QRS son anchos (como en todas las arritmias ventriculares) y regulares. Un ritmo idioventricular suele tener una frecuencia entre 30/min y 40/min, pero se considera acelerado cuando la frecuencia es superior a 50/min, pero inferior a 100/min; la frecuencia cardíaca en este trazado es de aproximadamente 90/min. El ritmo idioventricular acelerado, que comúnmente surge después de la reperfusión en pacientes con síndrome coronario agudo, generalmente es benigno y transitorio. La frecuencia lenta es una diferencia importante entre el ritmo idioventricular acelerado y la taquicardia ventricular.
Lectura recomendada:
1. Gangwani MK, Nagalli S. Idioventricular Rhythm. [Updated 2022 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
- Masculino de 84 años consulta por perdida gradual de su resistencia y poca energía. Ya no puede correr la misma distancia que hacia de forma rutinaria sin detenerse a descansar. Antecedente de HTA por lo que toma lisinopril. Signos vitales: PA de 130/80 mmHg y FC de 52 lpm. Frecuencia cardiaca regular, resto de examen físico normal. Paraclínicos dentro de limites normales. Se evidencia un ECG. Un holter de ECG de 48 horas evidencia una FC máxima de 72 lpm durante actividad física vigorosa. Un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo realizada hace 1 año por dolor torácico es normal. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Hospitalizar para realizar estudios adicionales.
B. Realizar implantación de marcapasos.
C. Cambiar lisinopril por amlodipino.
D. Tranquilidad y seguimiento clínico.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Bradiarritmias – Manejo.
Argumento: La colocación de un marcapasos es el manejo adecuado para el manejo de este paciente con síntomas secundarios a disfunción del nódulo sinusal. Las indicaciones para la implantación de un marcapasos permanente incluyen la bradicardia sintomática sin causa reversible, bloqueo de rama alterno y bloqueo cardíaco completo, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2 y bloqueo AV de alto grado independientemente de los síntomas. Este paciente tiene bradicardia al inicio del estudio, no presenta respuesta taquicárdica a la actividad física en la monitorización ambulatoria y se encuentra sintomático. Un desafío común entre estos pacientes, muchos de los cuales son mayores, es diferenciar entre la disminución de la actividad física relacionada con la edad y la disfunción del nódulo sinusal patológica y sintomática. Es menos probable que el primero mejore con la estimulación cardíaca, y el segundo a menudo mejora de manera significativa. En este caso, el paciente es muy activo, con clara pérdida de energía y hallazgos electrocardiográficos de bradicardia sinusal. Los resultados recientes de la prueba de esfuerzo confirman una función ventricular izquierda normal y sin isquemia; por lo tanto, la estimulación cardíaca es el siguiente paso adecuado.
- Los pacientes con disfunción del nódulo sinusal rara vez están inestables, pero si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica, está indicada la hospitalización. Los signos y síntomas de advertencia de inestabilidad hemodinámica que justifican la hospitalización incluyen hipotensión, estado mental alterado, dolor torácico isquémico e insuficiencia cardíaca aguda.
- Es poco probable que Lisinopril contribuya a la bradicardia de este paciente, aunque su antecedente de hipertensión arterial probablemente sea un factor de riesgo para la disfunción del nodo sinusal. El uso de amlodipina, un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico, puede empeorar la bradicardia.
Lecturas recomendadas:
- 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 20;74(7):932-987.
