Neumopatía crónica Flashcards
Hernán de 68 años, con antecedente de hipertensión arterial y consumo de cigarrillo con IPA de 15, consultó ahora por disnea y tos productiva durante el último año. Refiere que puede subir las escaleras sin detenerse. Signos vitales con FC de 98 lpm, PA de 134/88 mm/Hg, SO2 del 93% al ambiente. Al examen físico, sibilancias espiratorias y roncus en ambos campos pulmonares. La espirometría muestra una relación FEV1:FVC del 63% y un FEV1 del 65% del predicho. Su capacidad de difusión de monóxido de carbono (CDMC) es del 40% de lo previsto. ¿Cuál es la causa más probable de los hallazgos de este paciente?
A. Asma
B. Bronquitis crónica
C. Enfisema pulmonar
D. Hipertensión pulmonar
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Espirometría-Diagnóstico
Argumento:Este paciente, la edad que tiene, los síntomas (disnea, tos productiva, sibilancias espiratorias), y los antecedentes de asma y consumo de tabaco en combinación con signos de obstrucción de las vías respiratorias en las pruebas de función pulmonar son altamente sugestivas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC puede manifestarse con enfisema por la destrucción de las paredes alveolares, debido a la obstrucción respiratoria e infecciones recurrentes. La disminución de la CDMC es un hallazgo típico de enfisema (Respuesta correcta C), que refleja la reducción del intercambio gaseoso debido a una pérdida del área de difusión.
- En cuanto al asma, los síntomas respiratorios y los hallazgos de la espirometría de este paciente pueden sugerir esta entidad; sin embargo, la CDMC está reducida en lugar de normal o elevada, como se esperaría en pacientes con asma (La CDMC está elevada en pacientes con asma, debido a un aumento de perfusión en los ápices pulmonares). Además, sus síntomas han progresado durante más de un año, y no suceden en forma de “ataques” agudos de asma.
- Por otra parte, la bronquitis crónica es un diagnóstico diferencial importante en pacientes con antecedentes de fumar. Además, este grupo de pacientes suele presentar disnea (de esfuerzo), tos productiva y sibilancias al final de la espiración que duran al menos 3 meses en 2 años consecutivos, junto a un patrón pulmonar obstructivo; sin embargo, la CDMC suele ser normal en pacientes con bronquitis crónica, en contraste con los niveles disminuidos observados en este paciente, ya que no hay cambios estructurales en los alvéolos que afectan la capacidad de difusión.
Finalmente, la hipertensión pulmonar suele ser asintomática en las primeras etapas, pero puede manifestarse con disnea y tos, para posteriormente cursar con síntomas de falla del corazón derecho. Además, la CDMC también suele verse afectada en los individuos con hipertensión pulmonar, y la espirometría puede mostrar un patrón pulmonar obstructivo (Cuando la EPOC es la causa subyacente, generalmente muestra resultados normales en pacientes con hipertensión pulmonar)
Lectura recomendada:
- Palacios J. Espirometría interpretación y aplicación clínica Medellín. XXI actualización en medicina interna. Universidad de Antioquia 2021.
- Femenina de 58 años presenta disnea progresiva desde hace 3 meses asociado a tos seca ocasional. Ha fumado un paquete de cigarrillos al día durante los últimos 40 años. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 94 lpm, FR de 21 rpm y PA de 130/88 mmHg. Al examen físico se auscultan una fase espiratoria prolongada y sibilancias al final de la espiración. Se toma una espirometría que evidencia un FEV1/FCV de 58% luego de prueba con broncodilatadores, un FEV1 del 60% del predicho, una capacidad vital forzada del 125% del predicho. La capacidad de difusión pulmonar está disminuida. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
A. Enfermedad pulmonar intersticial.
B. Neumonitis por hipersensibilidad.
C. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
D. Asma bronquial.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Diagnostico y reconocimiento de patrón espirométrico.
Argumento: La GOLD define a la Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) como una afección pulmonar heterogénea que se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios (Disnea, tos, expectoración y/o exacerbaciones) debido a anomalías de las vías respiratorias (Bronquitis, Bronquiolitis) y/o alvéolos (Enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire. Fisiopatológicamente y como lo indica su nombre se debe entender como una enfermedad obstructiva (Recuerda que las enfermedades pulmonares se pueden dividir en restrictivas y obstructivas) en la que el flujo de aire espiratorio se encuentra alterado. Para el diagnóstico de EPOC en la práctica clínica se requiere de todo lo siguiente:
a. Presencia de síntomas pulmonares: disnea, tos y/o producción de esputo.
b. El contexto clínico apropiado, sobre todo, pero no exclusivamente exposición al tabaco.
c. Evidencia de limitación del flujo de aire, demostrado por espirometría. Actualmente la GOLD hace hincapié en que la confirmación espirométrica de la EPOC se hace obteniendo una relación FEV1/FVC <0.7 (o 70%) post broncodilatador.
Este paciente cuenta con todas estas características adicionando una FEV1 disminuida (<80% del valor predicho) y una capacidad vital forzada (>120% del valor predicho) lo que apoyaría el diagnostico. Los niveles reducidos de difusión pulmonar indican una superficie reducida para el intercambio de gases seguramente debido a destrucción alveolar (Enfisema). Recuerde que posterior al diagnóstico los pacientes deben ser clasificados en función de la FEV1 postbroncodilatador para determinar la gravedad de obstrucción de flujo aéreo y realizar las escalas de disnea mMRC y de evaluación de síntomas con el cuestionario CAT que junto con los antecedentes de exacerbaciones permitirá determinar el manejo farmacológico inicial. NOTA IMPORTANTE: En versiones anteriores la GOLD clasificaba a los pacientes en 4 grupos: ABCD con el objetivo de determinar el manejo inicial. La versión 2023 simplifica esto a un sistema ABE en el que solo existen 3 grupos en los que se encasillan a los pacientes para determinar dicho manejo.
- La enfermedad pulmonar intersticial y la neumonitis por hipersensibilidad son enfermedades pulmonares restrictivas por lo que dentro de los hallazgos espirométricos destacan la capacidad vital forzada reducida y una FEV1/FCV normal o aumentada.
- El asma bronquial, al igual que la EPOC, es una enfermedad obstructiva, sin embargo, se diferencian clínicamente porque el asma se caracteriza por exacerbaciones agudas, en contraste de los 2 meses de disnea de esta paciente. Además, espirométricamente se diferencian porque en las pruebas postbroncodilatador hay una mejora significativa de la FEV1/FCV >0.7.
Lecturas recomendadas:
- Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).
