Nódulo tiroideo Flashcards
Varón de 59 años remitido por aparición reciente de bulto en cuello. No refiere sintomatología asociada y no tiene antecedentes de interés. A la exploración física se encuentra un nódulo tiroideo derecho de 1.7 cm, liso, duro, móvil, sin cambios en la piel suprayacente o adenopatías. TSH: 4,5 mUI/L (VR: 0.3-4.7). La ecografía de tiroides reporta un nódulo hiperecoico de 18 x 10 x 12 mm de diámetro en lóbulo tiroideo derecho, sin microcalcificaciones en su interior, ni adenopatías.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
A. Realizar ACAF de la lesión, y si es negativo el resultado realizar nueva ecografía y ACAF en los siguientes 6 a 12 meses.
B. Realizar ACAF de la lesión, y si es negativo el resultado se recomienda no realizar seguimiento, solo se debe educar al paciente sobre la patología
C. Realizar ACAF de la lesión, y si es negativo el resultado realizar nueva ecografía a los 12 meses.
D. Realizar ACAF de la lesión, y si la citología reporta categoría Bethesda II se recomienda programar para tiroidectomía total
Respuesta correcta: C
Respuestas
Tema e ítem: Nódulo tiroideo (NT) – Enfoque Práctico basados en las directrices de la American Thyroid Association’s (ATA)
Argumento: El principal reto en el enfoque del paciente con nódulo tiroideo es definir si es benigno o maligno. La prevalencia de malignidad en los NT es del 7 - 15 % aproximadamente y es independiente del tamaño del nódulo. Todos los pacientes con nódulo tiroideo deben tener TSH.
En la versión resumida sería: nódulo tiroideo palpable con TSH suprimida va a gammagrafía de tiroides y con TSH normal o alta va a ecografía para definir según las características si amerita ACAF (aspirado con aguja fina). Para fines prácticos de examen de admisión, definiremos las indicaciones de ACAF en NT según las directrices de la ATA:
* Nódulo sólido hipoecoico ≥ 1 cm
* Nódulo sólido ≥ 1 cm con características ecográficas de malignidad (bordes irregulares, más alto que ancho, microcalficaciones centrales, ganglios redondos, vascularización central)
* Nódulo complejo o sólido iso o hiperecoico ≥ 1,5 cm
* Quiste o forma espongiforme ≥ 2 cm
Este paciente tiene un nódulo hiperecoico de 18 mm (1.8 cm), lo cual sería indicación para realizar ACAF según directrices de la ATA. Si es negativo el resultado se debe realizar nueva ecografía de seguimiento a los 12-24 meses para evaluar cambios morfológicos. RECUERDA que ningún nódulo tiroideo menor de 1 cm es indicación para ACAF.
Lectura recomendada:
1. Builes Barrera, CA. Enfoque diagnóstico del paciente con nódulo tiroideo. Medellín: XXI Memorias Congreso de
Actualización en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022.
Masculino de 55 años, sin antecedentes de interés, remitido por aparición reciente de ‘’bulto’’ en zona anterior del cuello.
Niega disfagia, disfonía, temblor distal, pérdida de peso u otra sintomatología. Al examen físico presenta signos vitales estables, presencia de nódulo bien delimitado de: consistencia dura, no doloroso, desplazable, localizado a nivel de lóbulo tiroideo superior derecho, de aproximadamente 2.1 x 1.9 cm. Analítica: TSH 4.5 mUI/L (VR: 0.4- 5). Ecografía de tiroides:
nódulo tiroideo sólido hipereocico de 21 mm, más alto que ancho, bordes mal definidos, categoría EU-TIRADS 3.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir en este paciente?
A. Realizar seguimiento ecográfico del nódulo en 1 año
B. Realizar gammagrafía de tiroides
C. Realizar aspiración con aguja fina (ACAF)
D. Realizar seguimiento ecográfico en 6 meses y según resultados definir si la lesión requiere ACAF
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Nódulo tiroideo (NT) - ¿Qué recomiendan las guías europeas 2023?
Argumento: El principal reto en el abordaje del paciente con NT es definir si es benigno o maligno. La prevalencia de malignidad en los nódulos tiroideos es del 7-15 % aproximadamente y es independiente del tamaño del nódulo. Todos los pacientes con NT palpable deben tener TSH. Si la TSH está suprimida va a gammagrafía de tiroides y con TSH normal o alta va a ecografía. Los hallazgos ecográficos deben ser evaluados mediante la clasificación ATA o EU-TIRADS, los
cuales permiten con base a las características definir si amerita ACAF (aspirado con aguja fina). En los pasados exámenes de admisión de la Universidad de Antioquia los hallazgos ecográficos se evaluaron mediante los criterios de la ATA, los cuales resultan prácticos cuando se tratan de exámenes de admisión. No obstante, recientemente se publicaron las guías europeas del 2023, las cuales deben ser tenidas en cuenta para los próximos exámenes de admisión ya que los autores
que realizan las preguntas pueden evaluar el tema basados en las directrices de esta nueva guía. En forma de resumen, la guía europea recomienda realizar ACAF del NT acorde al tamaño:
* EU-TIRADS 5: >10 mm (> 1 cm)
* EU-TIRADS 4: >15 mm (> 1.5 cm)
* EU-TIRADS 3: >20 mm (> 2 cm)
Recuerda siempre que en NT menores de 1 cm NO se recomienda realizar ACAF, y la conducta adecuada a seguir es realizar ecografía de seguimiento en 6 a 12 meses.
Lectura recomendada:
1. Durante C, Hegedus L, Czarniecka A, Paschke R, Russ G, Schmitt F, Soares P, Solymosi T, Papini E. 2023 European Thyroid Association clinical practice guidelines for thyroid nodule
Varón de 41 años, es remitido de la consulta externa por aparición de lesión ocupante espacio (LOE) en región cervical anterior. Niega historial de dolor, disfagia, cambios en la voz u otra sintomatología asociada. A la exploración se evidencia una LOE en lóbulo tiroideo derecho de bordes irregulares, consistencia dura, no doloroso a la palpación o movilización, de aproximadamente 17 x 20 mm. Paraclínicos: TSH 4.2 mUI/L (VRN: 0.4- 5). Trae reporte de ecografía de tiroides, la cual evidencia un nódulo tiroideo sólido hipoecoico de 17.5 mm, más ancho que alto, bordes mal definidos, sin evidencia de calificaciones, categoría EU-TIRADS 4.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir en este paciente?
A. Realizar aspiración con aguja fina (ACAF)
B. Realizar seguimiento ecográfico del nódulo en 6 meses
C. Realizar TAC de cuello como estudio de extensión
D. Realizar seguimiento ecográfico en 12 meses y según resultados definir si la lesión requiere ACAF como estudio de extensión
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Nódulo tiroideo (NT) – Repasando las recomendaciones de la guía europea 2023
Argumento: La prevalencia de malignidad en los nódulos tiroideos es del 7-15 % aproximadamente y es independiente del tamaño del nódulo. El principal reto en el abordaje del paciente con NT es definir si es benigno o maligno. Todo paciente con NT palpable debe tener inicialmente una TSH. Si la TSH está suprimida va a gammagrafía de tiroides y con TSH normal o alta va a ecografía (como es el caso de este paciente). Los hallazgos ecográficos deben ser evaluados mediante la clasificación EU-TIRADS si nos basamos en las directrices de la guía europea, la cual permite con base a las características definir si amerita aspirado con aguja fina (ACAF). Para fines prácticos de examen de residencia, la guía recomienza realizar ACAF como estudio de extensión de un NT cuando el tamaño es:
* >10 mm (> 1 cm) cuando la clasificación es EU-TIRADS 5
* >15 mm (> 1.5 cm) cuando la clasificación es EU-TIRADS 4 (Respuesta correcta A)
* >20 mm (> 2 cm) cuando la clasificación es EU-TIRADS 3
Recuerda, los NT menores de 1 cm NO son candidatos para realizar ACAF, y la conducta adecuada a seguir siempre será realizar ecografía de seguimiento en 6 a 12 meses.
Masculino de 45 años, quien se realizó chequeo ejecutivo previo al ingreso a su trabajo como gerente de empresa. En el examen físico se evidencia una lesión nodular a nivel del lóbulo tiroideo derecho, de unos 2.5 cm. Trae reporte de ecografía en el cual concluye lesión nodular solida hiperecocica, más ancha que alta, bordes mal definidos, de 2.8 cm en lóbulo tiroideo derecho.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. TAC de cuello contrastada
B. Realizar aspiración con aguja fina (ACAF)
C. Medir TSH
D. Ordenar levotiroxina y ecografía de control
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Abordaje del nódulo tiroideo - ¿Qué hacer si hay reporte ecográfico, pero no bioquímico?
Argumento: Todo paciente con un nódulo tiroideo debe tener medición de la hormona estimulante de tiroides (TSH), ya que en caso de estar suprimida se debe proceder con la gammagrafía y no con la ecografía, error frecuente en la práctica
clínica. Si se llegara a realizar un ACAF a este nódulo (aun cuando tiene criterios para el mismo), se corre el riesgo de desencadenar una tormenta tiroidea en caso de tratarse de un adenoma toxico.
La determinación de TSH resulta de utilidad para descartar una situación de hiperfunción tiroidea ya que, en ese caso, sería adecuado realizar antes que el ACAF una gammagrafía tiroidea que logre caracterizar dicha lesión y determinar si se trata de un nódulo frio o caliente.
Lectura recomendada:
1. Builes Barrera, CA. Enfoque diagnóstico del paciente. Medellín: Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, XXI
Memorias Curso de Actualización en Medicina Interna; 2023.
2. Ruales Mora, K. Nódulo tiroideo. Medellín: Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, XIX Memorias Curso de
Actualización en Medicina Interna; 2019.
Enfoque general de nódulo tiroideo
Indicaciones de ACAF
Paciente masculino de 51 años, sin antecedentes de interés. Es evaluado tras detectar incidentalmente un nódulo tiroideo en una TAC simple de tórax indicada por sospecha de un posible absceso pulmonar.mLaboratorios: TSH 3.7 mUI/L (VR: 0.5-4.7), T4L 1.8 ng/dL. Ecografía de tiroides: nódulo solido hipoecoico de 7.8 mm en el lóbulo derecho con bordes regulares, con microcalcificaiones, sin extensión extratiroidea y exploración Doppler sin marcada vascularización.
¿Cuál sería la conducta a seguir en este paciente?
a. Realizar aspiración con aguja fina de la lesión
b. Realizar gammagrafía de tiroides
c.Realizar biopsia con aguja gruesa
d. Seguimiento ecográJco en 12-24 meses
Respuesta: D
El tema sobre nódulo tiroideo en el examen UdeA ha sido fijo en los últimos años. De entrada, siempre debemos recordar que NO existe hasta la fecha actual ninguna indicación para realizar aspiración con aguja fina (ACAF) en nódulo tiroideos < 1cm. . Este paciente tiene un nódulo sólido hipoecoico con bordes regulares y microcalcificaciones, el cual se clasifica como nódulo de sospecha intermedia según las directrices de la American Thyroid Association. El riesgo
estimado de malignidad de estos nódulos es del 10-20%. La biopsia de este tipo de nódulos sólo estaría indicada si midiera ≥ 1 cm (10 mm). En este caso, al ser de sospecha intermedia debe ser reevaluado en 12 a 24 meses nuevamente con una ecografía para evaluar cambios en la morfología que puedan ser candidatos a ACAF.
Clasificación de Bethesda
