Dolor torácico/SCA Flashcards
Masculino de 51 años, sin antecedentes de interés, consulta a urgencias por dolor torácico muy intenso de inicio abrupto hace 2 horas. Niega otros síntomas asociados. Refiere que su padre murió de un IAM a los 55 años. El paciente se evidencia pálido y diaforético. Signos vitales: T°: 36.9°C, PA: 179/105 mmHg, FC 110 lpm, FR 18 rpm. Al examen físico los pulsos radiales se encuentran disminuidos, ruidos cardiacos rítmicos, murmullo vesicular conservado. Un electrocardiograma evidencia taquicardia sinusal, con aumento del voltaje del QRS en varias derivaciones e inversión de la onda T en las derivaciones V5 y V6. Se realiza una TAC de tórax muestra signos compatibles con disección de aorta tipo A según clasificación de Stanford. Se inicia analgesia, ¿Cuál de los siguientes tratamientos debe recibir de forma inmediata este paciente?
A. Nitroprusiato.
B. Hidralazina.
C. Hidroclorotiazida.
D. Labetalol
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Síndromes aórticos – Disección aortica aguda.
Argumento: La disección aórtica (DA) que afecta a la aorta ascendente (tipo A según la clasificación de Stanford) se considera una urgencia quirúrgica, con tasas de mortalidad de hasta el 2% por cada hora transcurrida desde el inicio, diagnóstico y tratamiento. Los objetivos de la terapia inicial de la DA incluyen:
- Control adecuado del dolor
- Reducción de la PAS a 100-120 mm Hg.
- Disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo para reducir el estrés de la pared aórtica.
- Disminución de la frecuencia cardiaca menor a 60 lpm.
Los β-bloqueadores intravenosos como el labetalol son de elección como tratamiento inicial para reducir la frecuencia cardiaca, la PAS y la contractilidad del VI. Estos efectos conducen a una disminución en la velocidad de aumento de la PAS y de la tensión de la pared aórtica.
Lecturas recomendadas:
- Giraldo J. Síndrome aórtico agudo. VIII Simposio Medicina deUrgencias.2020
Luis David de 68 años con antecedente de hipercolesterolemia en manejo con atorvastatina de 40 mg y diabetes mellitus tipo 2 no insulino requiriente, consultó por cuadro clínico de 2 horas de evolución, caracterizado por dolor esternal de carácter opresivo de intensidad 8/10 en la EAD, asociado a diaforesis y náuseas. Comentó que el dolor inició de forma súbita mientras el paciente veía Netflix. Signos vitales con FC de 80 lpm, PA de 128/84 mm/Hg, FR de 22 rpm. Al examen físico, paciente con abundante panículo adiposo, murmullo vesicular conservado, sin agregados, con ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Se realiza un electrocardiograma inicial el cual no evidencia anormalidades y se mide troponinas ultrasensibles, las cuales están aumentadas 6 veces el valor de referencia. A los 25 minutos de ingresado el paciente refiere aumento del dolor, se repite el electrocardiograma (anexa foto abajo). ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Administración de fondaparinux
B. Administración de Clopidogrel
C. Administración de Prasugrel
D. No se indica manejo con inhibidores de P2Y12
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Se debe dar inhibidor de P2Y12 en IAM no ST?
Argumento: En un paciente con antecedentes de riesgo cardiovascular que cursa con una clínica aguda de aparente origen cardiológico, pero que cuenta con cambios dinámicos que sugieren isquemia en el electrocardiograma y elevación de biomarcador >5 veces el valor de la normalidad se configura el diagnóstico de un IAM no ST de muy alto riesgo, por ende es un paciente en quien se indica realizar PCI inmediata; por ende, no se debe administrar ningún tipo de inhibidores de la P2Y12 (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que para pacientes con un diagnóstico inicial de IAM no ST NO se recomienda el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 antes de conocer la anatomía coronaria en aquellos que se prevé una estrategia invasiva temprana.
- Por otra parte, se puede considerar el pretratamiento con inhibidor de P2Y12 selectiva, es decir, de las 24 horas de confirmado el diagnóstico en adelante. La indicación es seleccionar Fondaparinux en caso de no haber riesgo de sangrado; y en caso de haber riesgo de sangrado se indica el uso de Clopidogrel. No hay evidencia que recomiende el uso de Prasugrel en este contexto de IAM no ST.
Lectura recomendada: - Robert A Byne; et all. Guidelines for the management of acute coronary syndrome. Developed by the task force on the management of acute coronary syndrome of the European Society of Cardiology (ESC). Available in European Heart Journal 2023.
Tratamiento de IAMNST
Paciente de 78 años, masculino, antecedente de HTA y diabetes tipo 2. Consulta a un primer nivel de atención manifestando disconfort torácico de 3 horas de evolución, sin ningún otro síntoma. Al examen físico no se encuentran hallazgos anormales y se realiza el siguiente EKG de 12 derivaciones. Se decide remitir a un centro de mayor complejidad con capacidad de realizar ICP, el cual se encuentra a 3 horas del primer nivel.
¿Qué medicamentos debería iniciar en este paciente antes de realizar la remisión?
A. Clopidogrel 75 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 1 mg/kg s.c
B. Clopidogrel 300 mg v.o + ASA 100 mg v.o + enoxaparina 30 mg i.v
C. Clopidogrel 75 mg + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg s.c
D. Prasugel 60 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg i.v
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Síndrome Coronario Agudo (SCA) – Ajuste de dosis según edad y contraindicaciones
Argumento: Este tema ha sido evaluado dos veces en el examen UdeA de los últimos tres años. Cuando se trata de ajuste de dosis en los SCA, la clave SIEMPRE estará en tener presente la edad del paciente y los antecedentes médicos relevantes. De esta manera, recordaremos con facilidad que:
- En pacientes >75 años, NO se dan dosis de carga de clopidogrel de 300 mg, sino de 75 mg seguido de una dosis de mantenimiento de 75 mg/día. Por el contrario, en un paciente <75 años, la dosis de carga oral es de 300mg, seguido de una dosis de mantenimiento de 75-100mg/día.
- En pacientes ≥ 75 años, la dosis de enoxaparina se inicia con 0.75mg/kg s.c y NO en bolo IV. Por el contrario, en pacientes <75 años la dosis inicial comienza con un bolo i.v de 30mg seguido 15 minutos más tarde de 1mg/kg/s.c cada 12 horas hasta la revascularización o el alta médica.
No se recomienda usar prasugel en pacientes con edad ≥ 75 años debido al riesgo hemorrágico, además de estar contraindicado en pacientes con historial de ACV previo.
Lectura recomendada:
1. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367.
Ajuste de dosis para pacientes mayores de 75 años en SCA
Don Andrés de 67 años, con antecedente de HTA de larga evolución e IAM de cara inferior hace 3 meses, no revascularizado por presentación tardía. En manejo actual con ASA, clopidogrel, bisoprolol, enalapril y atorvastatina. Ingresa al servicio de Urgencias del HSVF por cuadro clínico de varios días de evolución consiste en disnea de esfuerzo y fatiga. Al examen físico presenta signos vitales estables, impulso aplicar desplazado a la izquierda, crepitos pulmonares bilaterales basales. El EKG muestra ritmo sinusal, y ondas Q profundas en derivaciones DI, AVL y V2-V5, con elevación del segmento ST de 2.2 m, siendo similar al EKG realizado hace 3 meses desde el alta.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. Taponamiento cardiaco
B. Pericarditis aguda
C. Embolia pulmonar
D. Aneurisma ventricular
Respuesta correcta: D
Argumento: Este paciente presenta una clínica compatible con falla cardiaca descompensada progresiva debido a un aneurisma del ventrículo izquierdo (VI), el cual es una complicación tardía del infarto de miocardio anterolateral (responsable en más del 80% de los casos de los aneurismas del VI). Es la complicación más frecuente del IAM anterolateral que afecta al área de perfusión de la arteria descendente anterior izquierda.
La elevación del segmento ST en el EKG suele normalizarse a las pocas semanas del evento isquémico agudo. El aneurisma del VI se presenta con hallazgos al EKG de elevación persistente del segmento ST y ondas Q profundas en las mismas derivaciones. Un aneurisma de VI grande puede conducir a un agrandamiento progresivo de la cavidad, causando falla cardiaca, angina refractaria, arritmias ventriculares y dilatación del anillo mitral con regurgitación mitral secundaria. También puede desarrollarse un trombo mural dentro del aneurisma, lo que aumenta el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular. El diagnóstico se confirma mediante una ecocardiografía que muestra una pared del VI adelgazada y discinética en la zona del IM previo.
Lectura recomendada:
1. Sattar Y, Alraies MC. Ventricular Aneurysm. [Updated 2022 Nov 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL)
Diego de 54 años, con antecedente de diabetes tipo dos, hipertensión arterial y consumo de cigarrillo con IPA de 20, consulta ahora por una hora de dolor en hemitórax izquierdo, de carácter opresivo, sin referirse a otro segmento. El cuadro se acompaña de diaforesis y disnea. Signos vitales FC 59 lpm, FR 18 rpm, PA de 85/56 mm Hg. Al examen físico, palidez generalizada, frialdad distal, murmullo vesicular conservado y ruidos cardiacos rítmicos sin sobreagregados. Sin otro hallazgo anormal. Se realiza un electrocardiograma que muestra lo siguiente (foto al final). ¿Cuál de las siguientes conductas es la más adecuada para el manejo de este paciente?
A. Bolo de solución salina al 0.9%
B. Atropina intravenosa
C. Morfina intravenosa
D. Nitroglicerina
- Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sobre que usar y que no en infarto agudo de miocardio derecho
Argumento: En un paciente que cursa con dolor torácico agudo de las características del descrito en la pregunta previa, y que cursa con un electrocardiograma con elevación del segmento ST en las derivadas de cara inferior, se debe sospechar posible extensión hacia lado derecho. Además, dada la presencia de hipotensión e hipoperfusión (frialdad) se debe sospechar un gasto cardíaco bajo y un shock cardiogénico inminente, por lo que en este escenario se deben administrar líquidos intravenosos (Respuesta correcta A) para optimizar la precarga. Recordemos futuro R1 que el manejo del IAM derecho se centra en mantener un equilibrio adecuado del volumen intravascular para asegurar un llenado ventricular óptimo, dado que el ventrículo derecho es más sensible a las variaciones de volumen.
- Por otra parte, la atropina intravenosa se puede utilizar para tratar las bradiarritmias que frecuentemente ocurren dentro de las 24 horas posteriores al infarto de miocardio inferior; sin embargo, se debe considerar otra intervención antes de administrar atropina (uso de líquidos), antes de usar esta última que puede ser ineficaz sin realizar primero oro tipo de intervenciones.
- Por otra lado, la morfina intravenosa se usa para tratar el dolor torácico intenso y la ansiedad en el infarto agudo de miocardio, sin embargo, está medicación reduce la precarga al inducir dilatación venosa; por tanto, está contraindicado en el infarto del ventrículo derecho (el cual recordemos es precarga dependiente).
- Finalmente, los nitratos se indican para el tratamiento sintomático del síndrome coronario agudo (SCA), excepto cuando se presente alguno de los siguientes síntomas: sospecha o confirmación de afectación ventricular derecha, hipotensión, bradicardia o uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa. Los pacientes con disfunción ventricular derecha, dependen de la precarga para mantener una presión arterial adecuada. Por tanto, el uso de nitratos puede asociarse a problemas específicos como disminución de la precarga, riesgo de hipotensión y dificultad para la priorización del manejo volumétrico. Lo que, en resumen, es una contraindicación del uso de nitratos en el manejo del paciente con sospecha o confirmación de IAM derecho.
Lectura recomendada:
- Jeffers, J. L., Boyd, K. L., Parks, L. J. Right Ventricular Myocardial Infarction. Available In StatPearls. 2023
Masculino de 35 años consulta a urgencias por dolor en hemitórax derecho de intensidad 8/10. El paciente se encuentra ansioso, agitado y diaforético. Signos vitales: T°: 37.1°C, PA: 165/92 mh, FC: 130 lpm, FR: 21 rpm. A la exploración física destacan pupilas midriáticas y mucosa nasal atrófica. De resto el examen físico es anodino. Un electrocardiograma evidencia depresión del segmento ST e inversión de la onda T en las derivaciones V4-V6. Dentro de los paraclínicos las troponinas son negativas. Y la radiografía de tórax es normal. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado?
A. Iniciar terapia trombolítica.
B. Dejar en observación e iniciar metoprolol IV.
C. Llevar a cateterismo urgente.
D. Iniciar diazepam IV.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Intoxicación por cocaína.
Argumento: Este paciente presenta un cuadro clínico alta sugerente de una intoxicación aguda por cocaína: agitación psicomotora, midriasis bilateral, mucosa nasal atrófica, HTA e isquemia miocárdica sugerida por el dolor torácico y los cambios electrocardiográficos comentados. La cocaína potencia las acciones simpaticomiméticas al producir una inhibición de la recaptación de norepinefrina en la neurona simpática. Esto provoca la estimulación de los receptores αβ adrenérgicos y puede producir vasoconstricción coronaria y aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial sistémica y demanda miocárdica de oxígeno. También potencia un estado protrombótico al promover la activación y agregación plaquetaria. Todos los pacientes con esta intoxicación e isquemia miocárdica deben ser tratados inicialmente con oxigenoterapia y benzodiacepinas IV. Al reducir el flujo simpático, las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad y la agitación, mejoran la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La aspirina retrasa la formación de trombos; los nitratos y los bloqueadores de canales de Ca++, al ser vasodilatadores, ayudan a disminuir la vasoconstricción coronaria inducida por cocaína.
Recuerda que los betabloqueadores, incluidos los agentes cardioselectivos como metoprolol NO deben utilizarse en pacientes con infarto de miocardio inducido por cocaína hasta que la sustancia haya sido depurada por el organismo. Su uso puede provocar una estimulación alfa adrenérgica sin oposición y empeorar la vasoconstricción coronaria.
Lectura recomendada:
- Lewis S Nelson. Oladapo Odujebe. Cocaine: Acute intoxication. Disponible en Uptodate Advanced 2024.
Mujer de 35 años, bailarina, ingresa al servicio de Urgencia por cuadro de dolor torácico opresivo, continuo, de 2 días de evolución. Niega otros sintomas asociado. Al examen físico se encuentran signos vitales estables, ruidos cardiacos ritmico, R1 único, sístole silente, R2 único, diástole silente. Se realiza electrocardiograma:
A. Síndrome de Tietze – Iniciar diclofenaco
B. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST – Iniciar antiagregación + anticoagulación
C. Pericarditis aguda – Iniciar colchicina + ibuprofeno
D. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I – Iniciar atropina
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Pericarditis aguda – Diagnóstico y tratamiento
Argumento: El EKG de esta paciente muestra elevación de morfología concava del ST en todas las derivaciones (exceptuando III/aVF/aVR) descenso del ST en aVR y descenso del PR. Estos hallazgos sugieren una pericarditis aguda. El signo de Spodick, consiste en una apariencia descendente o cadente del segmento TP en los pacientes con PA, puede estar presente en cerca del 80% de ellos. La derivada DII ofrece con mayor frecuencia la mejor visualización de este signo, seguida por las derivadas precordiales laterales (V5, V6). Recuerda que hasta un 10% de los pacientes puede no presentar el dolor típicamente agudo y de carácter pleurítico.
El ácido acetilsalicílico (AAS) o los AINEs son la base del tratamiento de la pericarditis aguda en complemento con la colchicina, la cual está recomendada a dosis bajas y ajustadas por el peso para mejorar la respuesta al tratamiento médico y prevenir recurrencias.
Lectura recomendada:
1. Gándara Ricardo, JA. Grandes síndromes pericárdicos. Medellín: XX Curso de Actualización para Médicos Generales – ANIR; 2020.
Mujer de 53 años, consulta al servicio de Urgencias por disnea en reposo, dolor torácico y malestar general de una semana de evolución. Describe el dolor torácico como retroesternal, no irradiado. Tiene antecedente de adenocarcinoma de colon estadio IVA (diagnosticado por oncología en 2022), diabetes tipo 2 e hipertensión arterial. Al examen físico se encuentra pálida, ansiosa, PA 110/70 mh, FC 140 lpm, FR 25 rpm, distension venosa yugular, crépitos bibasáleses, sin otros hallazgos a la exploración. EKG: taquicardia sinusal. Ecocardiograma TT: derrame pericárdico moderado de 310 ml.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Administrar diurético tipo furosemida y revalorar en 6 horas
B. Administrar indometacina + colchicina
C. Iniciar furosemida + digoxina + betabloqueador selectivo y revalorar en 6 horas
D. Periocardiocentesis urgente
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Taponamiento cardiaco – ¿Cuándo requiere drenaje urgente?
Argumento: Se trata de una pregunta de dificultad moderada, donde nos refieren del caso de una paciente oncológica con una Ca de colon avanzado y que presenta disnea progresiva, dolor torácico, ingurgitación yugular, taquicardia sinusal y ecocardiograma TT que evidencia un derrame pericárdico moderado, lo cual nos orienta a pensar en un taponamiento cardiaco (TC) como causa de su cuadro clínico.
La combinación de signos conocidos como tríada de Beck (hipotensión, ruidos cardiacos disminuidos e ingurgitación yugular), solo están presentes en una minoría de los casos de taponamiento cardiaco. Los pacientes con TC suelen tener uno o más signos característicos (particularmente taquicardia y presión venosa yugular elevada), aunque estos signos físicos varían según el tipo y la gravedad. La taquicardia sinusal se observa en casi todos los pacientes con taponamiento cardíaco, mientras que la hipotensión (un signo siniestro que sugiere que la taquicardia no compensa la disminución del volumen sistólico) está presente de manera más variable. En el contexto de TC, recuerda siempre que la taquicardia sinusal es una compensación por el compromiso hemodinámico y debe orientar a realizar un drenaje urgente del líquido pericárdico, incluso si aún no se ha desarrollado hipotensión (como es el caso de esta paciente).
Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, la prueba diagnóstica de elección es el ecocardiograma transtorácico, y el tratamiento de elección si se confirma el diagnóstico es la pericardiocentesis urgente.
Lectura recomendada:
1. Brian D Hoit. Cardiac tamponade. Available on Uptodate Advanced 2024.
