Anticoagulación/tromboprofilaxis/trastornos Flashcards
Paciente masculino de 51 años
quien se encuentra hospitalizado por una trombosis venosa en sistema venoso superficial de la pantorrilla, incluyendo la vena safena mayor, sin un factor de riesgo provocador. No tiene antecedentes familiares de trombosis. ¿Requiere el paciente anticoagulación?
a. Si, durante 6 semanas, siendo el fondaparinux de primera elección
b. No, ya que tiene un bajo riesgo de progresión a TVP o embolia pulmonar
c. Si, durante 3 meses, siendo el
rivaroxabán de primera elección
d. Si, requiere anticoagulación indeJnida, siendo el fondaparinux de primera
elección
Cuando se evalúa la trombosis venosa en exámenes de residencia, generalmente se hace énfasis a la TVP. Sin embargo, es importante que conozcamos el manejo de la trombosis venosa superficiales (TVS) cuando son sintomáticas. Las directrices del American College of Chest Physicians 2021 sugieren 45 días de anticoagulación en pacientes con TVS cuando esta tiene un mayor riesgo de progresión a trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP). Para esto, debemos tener presente los factores de riesgo de progresión, los cuales incluyen: TVS extensa, compromiso de la vena safena mayor, presencia de un trombo por encima de la rodilla o cerca de la unión safenofemoral, cirugía reciente, cáncer activo o antecedente de trombosis venosa. La guía favorece el uso de fondaparinux para el tratamiento de la TSV, pero permite el uso de rivaroxaban si la anticoagulación parental supone un problema. Este paciente tiene una TVS extensa que compromete la vena safena mayor; por lo tanto, está indicada la anticoagulación.
Lectura recomendada:
1. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al.
Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2021;160:e545 e608
Paciente de 43 años con diagnóstico reciente de cáncer de adenocarcinoma gástrico quien va a iniciar quimioterapia específica, no tiene historia previa de enfermedad tromboembólica venosa. Tiene un puntaje de Khorana de 3 dado por su diagnóstico de base y una hemoglobina (Hb) de 8 g/L. Se decide iniciar tromboprofilaxis debido al alto riesgo. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas no recomendaría en este paciente?
a. Rivaroxabán
b. Enoxaparina
c. Dabigatrán
d. Apixaban
Respuesta: C.
El cáncer y la enfermedad tromboembólica venosa son 2 condiciones clínicas que caminan de la mano. Los pacientes con cáncer tienen 4 a 7 veces más riesgo de presentar un evento tromboembólico y 3 veces más riesgo de una recurrencia de estos; por otro lado, en presencia de este binomio tienen un mayor riesgo de muerte y el doble de riesgo de presentar sangrados mayores. En vista de lo anterior, los pacientes con cáncer en el contexto hospitalario deben recibir profilaxis antitrombótica y algunos pacientes en el ámbito ambulatorio con alto riesgo también se benefician de la terapia, estos últimos cuando tienen un puntaje de khorana
≥ 2 antes de iniciar un nuevo régimen de quimioterapia siempre y cuando no tengan un alto riesgo de sangrado. Según guías como la NCCN y ASCO, las opciones terapéuticas serán HBPM, Apixabán y Rivaroxabán a dosis profilácticas al menos por 6 meses o durante el tiempo que dure la terapia.
Lectura recomendada:
1. Andrea Restrepo, Rafael Herrera, Alejandro Hernández Arango. Escenarios clínicos en
anticoagulación: ¿Cuándo y cómo?. XXI Memorias Curso de Actualización en Medicina Interna (2022). Medellín:
Universidad de Antioquia.
Masculino de 72 años consulta por dolor intenso en su pierna izquierda que inició con sensación de hormigueo hace varias horas, pero que desde entonces se ha vuelto doloroso. Tiene antecedente de HTA, DM2, FA paroxística y osteoartritis. Fue fumador de 45 paquetes-año. Signos vitales: PA de 142/80 mmHg y FC de 112 lpm e irregular. Al examen físico, la piel de la extremidad inferior izquierda aparece moteada y fría al tacto. Los pulsos distales de la pierna izquierda no son palpables. ¿Qué medicamento prevendría la condición actual de este paciente?
A. Apixaban.
B. Aspirina.
C. Clopidogrel.
D. Metoprolol.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Anticoagulación en pacientes con Fibrilación Auricular.
Argumento: Este paciente con dolor agudo en las extremidades inferiores, parestesia y falta de pulso tiene isquemia aguda en las extremidades. Dados los antecedentes de fibrilación auricular paroxística del paciente y pulso irregular en el examen, la causa más probable es la embolia de un trombo en la aurícula izquierda, que podría haberse evitado con un tratamiento anticoagulante adecuado. Las guías actuales recomiendan el uso de la puntuación CHA2DS2-VASc para la evaluación del riesgo tromboembólico en pacientes con FA. Los pacientes masculinos con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2, como este paciente (puntuación = 3: hipertensión, diabetes mellitus, edad 65-74), tienen un alto riesgo de eventos tromboembólicos y deben tratarse con terapia anticoagulante. En estos pacientes, el beneficio de la reducción del riesgo de embolización supera el riesgo de hemorragia (hemorragia intracraneal). El apixabán es un anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (NOAC) que inhibe directamente el factor Xa, evitando que escinda la protrombina en trombina. Los NOAC (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán) reducen significativamente el riesgo de embolización sistémica con una eficacia similar o superior a la de la warfarina, pero con menor riesgo de hemorragia grave (accidente cerebrovascular hemorrágico) y sin necesidad de pruebas de INR de rutina. Por el contrario, la terapia antiplaquetaria con aspirina o una combinación de aspirina y clopidogrel es significativamente menos efectiva para reducir el riesgo tromboembólico en comparación con la terapia anticoagulante con NOAC o Warfarina
Doña Tulia de 54 años, sin antecedentes patológicos de interés, quien hace 1 mes se realizó una cirugía por fractura de cadera derecha sin complicaciones. Consulta al servicio de Urgencias por presentar dolor en la pierna derecha de varias horas de evolución. Niega disnea u otra sintomatología asociada. EKG: ritmo sinusal. Paraclínicos: Hb 13 g/dL, Cr 1.1 mg/dL. Le ordenan Doppler venoso por edema en miembro inferior derecho, con lo que diagnosticaron trombosis venosa profunda femoral derecha. P: 60 kg, IMC: 25.2.
¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada a seguir?
A. Hospitalizar y programar para trombólisis dirigida por catéter
B. Dar alta médica con rivaroxabán 15 mg VO cada 12 horas por las primeras 3 semanas, luego continuar 20 mg una vez al día y recomendaciones/signos de alarma
C. Hospitalizar e iniciar enoxaparina 60 mg s.c cada día por 5 días y luego rotar a dabigatran 150 mg VO cada 12 horas
D. Dar alta médica con dabigatran 150 mg VO cada 12 horas y recomendaciones/signosdealarma
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trombosis venosa profunda (TVP) - ¿Cuál es el manejo ideal?
Argumento: Para la mayoría de los pacientes con TVP de miembros inferiores que tienen un riesgo bajo de hemorragia (como el caso de doña Tulia), la anticoagulación es la base del tratamiento, siempre que no existan contraindicaciones. El objetivo principal es la prevención de una mayor propagación y complicaciones de la TVP, como la embolia pulmonar (EP) aguda, TVP recurrente, el síndrome postrombótico (posflebítico) y la muerte. Se puede considerar la terapia ambulatoria cuando los pacientes tienen todas las características siguientes:
*Estabilidad hemodinámica
*Un bajo riesgo de sangrado.
*Sin insuficiencia renal grave
*Un sistema práctico implementado en el hogar para la administración y vigilancia de la terapia anticoagulante (p. ej., buenas condiciones de vida, apoyo del cuidador, acceso telefónico, comprensión y capacidad de regresar al hospital en caso de que se produzca un deterioro).
Varios ensayos aleatorios y metanálisis sugieren que, en pacientes seleccionados, el tratamiento ambulatorio es seguro y eficaz. La decisión de tratar la TVP en el ámbito ambulatorio debe tomarse en el contexto de la comprensión por parte del paciente de la relación riesgo-beneficio, sus preferencias y su condición clínica. Para la mayoría de los pacientes en quienes se selecciona la terapia ambulatoria, se sugiere la anticoagulación con rivaroxaban o apixaban en monoterapia (no es necesario un tratamiento previo con heparina). Como regímenes alternativos, son apropiados la heparina de bajo peso moleclar superpuesta con warfarina o el tratamiento previo con heparina de bajo peso molecular seguido de la administración de dabigatrán o edoxabán (requieren al menos 5-10 dias de anticoagulación parenteral).
Recuerda siempre que las dosis de rivaroxabán o apixaban se inician de la siguiente manera:
* Rivaroxabán 15 mg VO cada 12 horas por las primeras 3 semanas, luego continuar 20 mg una vez al día
* Apixaban se inicia con 10 mg dos veces al día (durante los primeros siete días), luego se continua con 5 mg cada 12 horas.
La duración de la anticoagulación mínima en un paciente con ETEV provocada, como el caso de doña Tulia es de 3 meses.
Lectura recomendada:
1. Stevens SM et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest 2021 Aug 2.
2. Ortel TL et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020 Oct13;4:4693.
Varón de 41 años, sin antecedentes de interés, acude al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en picos febriles intermitentes (Max T° 38.7°C), fatiga, aparición de hematomas en todos los miembros y episodios de epixtasis. Examen físico: T 38°C, PA 110/70 mh, FC 110 lpm, FR 23 rpm, palidez mucocutánea y múltiples hematomas en miembros superiores e inferiores, además de petequias palpables a nivel de ambos maléolos. Analítica: TTP 38s, Tp 26s, Dimero D 2.6, Hto: 20%, leucocitos 2100, plaquetas 21.000, albumina 3.6 g/dL, ALT/AST 31/36, BT 0.8 mg/dL, fibrinógeno 60 (VR: 200-400).
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Anemia aplásica
B. Síndrome urémico hemolítico
C. Coagulación intravascular diseminada
D. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Pancitopenia - ¿Cómo enfocarla de manera práctica?
Argumento: Ante un paciente que curse con tiempos de coagulación prolongados, fibrinógeno bajo, y dímero D elevado debes pensar indudablemente en coagulación intravascular diseminada (CID). Las neoplasias sólidas y hematológicas pueden cursar con CID, especialmente la leucemia promielocítica aguda (lo que explicaría la pancitopenia de este paciente).
La CID es el resultado de la activación simultánea de la coagulación y la fibrinólisis. Se asocia a sepsis grave, específicamente con shock séptico; a neoplasias diseminadas, más clásicamente con adenocarcinoma pancreático secretor de mucina; y en el embarazo, con complicaciones de desprendimiento de placenta y eclampsia. La patogenia inicial implica una lesión endotelial generalizada con la posterior liberación de procoagulantes que forman trombos microvasculares diseminados, con consumo de plaquetas y factores de coagulación, y lesión por cizallamiento eritrocitario que conduce a hemólisis. La fibrinólisis se acelera, lo que provoca la disolución del trombo microvascular, normalmente antes de que se observen complicaciones trombóticas. Los hallazgos clásicos en los paraclínicos incluyen trombocitopenia, TPT y TP prolongados, INR elevado, hipofibrinogenemia y dímero D elevado.
El tratamiento se dirige principalmente a la causa desencadenante de la CID y se apoya con transfusiones de plaquetas, crioprecipitado y plasma fresco congelado según sea necesario.
- La anemia aplásica puede explicar la pancitopenia del paciente, pero no explicaría los hallazgos en el perfil de coagulación.
- La trombocitopenia y la hemólisis microangiopática son las características de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Sin embargo, la PP no se asocia a anomalías de la coagulación ni a hipofibrinogenemia grave, como se observa en este paciente.
Lectura recomendada:
1. Braulio Cabrera, H. Regino Agamez, C. Domingo Torres, J. Enfoque del paciente con pancitopenia. Medellín: XXI Memorias Curso de Actualización en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021.
2. Levi M, Sivapalaratnam S. Disseminated intravascular coagulation: An update on pathogenesis and diagnosis. Expert Rev Hematol. 2018;11:663-672.
