Système nerveux II : Examen III Flashcards
Quels est l’objectif du Patient Health Questionnaire?
PHQ-2 avec 2 premières questions du PHQ-9
PHQ-9
Dépister les patients qui ont besoin d’une évaluation plus poussée (pas de faire Dx).
Repérage de première ligne de la présence et de l’intensité de sx dépressifs.
Établir une valeur de base pour suivre l’évolution et réaliser les changements.
Score de 0-4 est visé pour le rétablissement
Quels sont les objectifs du tx de l’EDC en phase aiguë et pour le maintien?
Réponse et rémission des sx Rétablissement fonctionnel puis ... Rétablissement fonctionnel complet Retour à la pleine qualité de vie Prévention des rechutes et récurrences
- Réponse : amélioration sx > 50%
- Rémission : atteinte score prédéterminé sur échelle (ex PHQ-9 < 5
- Rétablissement fonctionnel : Rémission soutenue avec fonctionnement normal (idem avant épisode)
Quels sont les MNP/traitements non pharmacologiques disponibles pour l’EDC?
- Psychothérapie (TCC, thérapie interpersonnelle, activation comportementale)
- Stimulation magnétique transcrânienne (1e ligne)
- Électroconvulsivothérapie (ECT) (1e ligne)
- Luminothx (seul ou combiné)
- Exercice
Reste ont données insuffisantes - Yoga
- Acupuncture
- Privation de sommeil
…
Quels sont les PSN qui ont été étudiés dans le tx de l’EDC?
Millepertuis
MA : récepteurs 5-HT, inhibition MAO, modulation neuroendocrinienne et canaux ioniques
Inducteur puissant CYP450 3A4 (attention contraception orale)
Combinaison autre antidépresseur peut augmenter risque syndrome sérotoninergique
Oméga-3 (acides gras polyinsaturés
Données cliniquement non significatives, mais sécuritaire et peu E2
Quelles sont les classes et les médicaments utilisés en première ligne de tx pour l’EDC?
ISRS : Escitalopram, Sertraline, citalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine
ISRN : Venlafaxine, duloxétine, desvenlafaxine
Autres : Mirtazapine, bupropion, vortioxétine
Quelles sont les classes et les médicaments utilisés en deuxième et troisième ligne de tx pour l’EDC??
2nd
Antipsychotiques de 2e génération : quétiapine
ADT : antidépresseurs tricycliques
Autres : trazodone, moclobémide, sélégiline, lévomilnacipran, vilazodone
3rd
IMAO : phenelzine, tranylcypromine
Quels sont les principaux E2 des ISRS?
*Idem modulateur de la sérotonine (vortioxétine) et inhibiteur de la recapture de la 5-HT et agoniste partiel 5-HT1a
Réactions extra-pyramidales par augmentation de la 5-HT
Exacerbation de l’anxiété dans les premières semaines de tx
Hyponatrémie (surveiller taux Na à 2 sem si facteurs de risque)
Augmentation risque saignements digestifs hauts
Quels sont les principaux E2 des IRSN?
Semblables ISRS + E2 augmentation NA
HTA, tachycardie, hypotension orthostatique
Tremblements, hyponatrémie
Quels sont les principaux E2 du bupropion et de la mirtazapine?
(inhibiteur de la recapture de la NA et de la DA)
(agoniste 5-HT2a-2c et alpha2 adrénergique)
Bupropion :
no, xéro, agitation, insomnie, céphalée, tremblements, HTA, tachycardie, dim seuil de convulsions
Mirtazapine :
Idem aux autres, mais aussi bloque récepteurs H1 à faible dose, donc augmente gain de poids et somnolence
Quels sont les antidépresseurs moins à risque d’interactions avec les CYP450?
(Faibles inhibiteurs)
Citalopram, escitalopram
(Non inhibiteurs)
Lévomilnacipran, mirtazapine, vortioxétine
Quels antidépresseurs ont une dose max > 65 ans pour limiter le risque de prolongation du QT?
Citalopram (40 mg => 20 mg > 65)
Escitalopram (20 mg => 10 mg > 65)
Quels sont les pires antidépresseurs a/n du gain de poids?
MA : d’antagonisme des récepteurs 5-HT2c et H1 surtout. Non clair si dose dépendant.
IMAO et ADT > Mirtazapine > Paroxétine > ISRS > venlafaxine > duloxétine et desvenlafaxine
Vortioxétine, vilazodone et bupropion sont le moins à risque.
Quels sont les pires antidépresseurs a/n des troubles sexuels?
Comment peut-on les gérer lorsqu’ils se manifestent?
MA : inhibition de recapture de la 5-HT et NA, antagonistes récepteurs 5-HT3A, D2 et a2-adrénergiques
ISRS ( > 30%) > venlafaxine/duloxétine
citalopram et escitalopram moins pire que les autres
Facteurs de risques supplémentaires on aussi un impact
Comment gérer :
- Attendre 1-3 mois ad 6 mois
- Réduire la dose de l’AD
- Changer antidépresseur
- Utiliser un agent correcteur (bupropion ou viagra)
Quel est le délai de réponse aux AD?
1ère semaine : amélioration anxiété, insomnie, appétit
2-4 semaines : réponse initiale (idéale > 20-30%)
6-12 semaines : réponse optimale (50% réduction) ad rétablissement fonctionnel
Sx cognitifs et fonction sexuelle prennent plus de temps à répondre.
6-12 mois : rétablissement fonctionnel complet, retour pleine qualité de vie et prévention rechutes (surtout premier épisode)
Si amélioration < 25% après 2-4 sem et bonne tolérance, optimiser la dose. Sinon, substituer
Qu’est-ce que le syndrome de retrait aux AD?
PAS UN SEVRAGE (pas de dépendance)
Arrêt ou diminution trop brutale, apparition de sx 24-72h suivant l’arrêt qui durent 1-21 jours. Auto résolution en 2 semaines pour la majorité des personnes. Comme si sous-stimulation temporaire du système neuronal.
Comment doit-on arrêter un AD?
Dépend de l’AD et de la personne
*Paroxétine et venlafaxine sont plus difficiles à cesser
Viser prévention syndrome de retrait, rechutes et récurrences.
Cesser sur min 4 semaines quand tx > 6 sem, généralement plus 3 mois pour arrêt définitif. Réduction de 1/4 dose / semaine selon tolérance patient.
Comment doit-on adresser l’EDC chez l’enfant et l’adolescent?
Mêmes critères dx
Aucun AD approuvé par santé canada chez < 18 ans
1e ligne : TCC et autres psychothérapies
2e ligne : fluoxétine > 8 ans et s’ajoute escitalopram > 12 ans
Durée idem adulte (6-12 mois) ad > 1 an si pas premier
ATTENTION, monitorer de près présence d’idées suicidaires chez tous, mais surtout < 24 ans
Comment doit-on adresser l’EDC chez la personne âgée?
Dépression fréquente et souvent non traitée, peu avouée et cachée derrière sx physiques. Attention évaluation troubles cognitifs.
Plus sensibles aux E2 des AD (effets hypotenseurs et risques de chute, extrapyramidaux, hyponatrémie)
Éviter AD anticholinergiques, à risque cardio ou potentiel interaction élevé.
Débuter dose faible (1/2), mais ajuster ad dose max prn si toléré => on se rend à nos doses cibles efficaces
Comment doit-on adresser la dépression péripartum ou postpartum?
Impact sur la mère et sur l’enfant à considérer
Attention 1er trimestre : risque malformations congénitales Paroxétine
3e trimestre : syndrome d’abstinence néonatal possible
Considérer pharmacothx si préférence de la patiente, échec psychothérapie seule ou déjà sous AD
1e ligne : TCC
2e ligne : sertraline, citalopram, escitalopram
Combinaison idéale
Si sx intensité élevé, passer à pharmacothx stat
Compatibles avec l’allaitement
Comment définit-on une dépression réfractaire ou résistante?
- Essai significatif de > 2 AD à doses thx sans succès
- > 25% d’amélioration des sx (absence de réponse)
Quelle est la différence entre un médicament …
- sédatif
- hypnotique
- sédatifs-hypnotiques
Sédatif : diminue l’activité motrice, inhibe l’excitation et calme le patient
Hypnotique : somnolence, facilite apparition et maintien d’un état de sommeil qui ressemble au sommeil naturel
Effet sédatif-hypnotique : lié à la dose et à l’activité intrinsèque des agents, ont aussi un effet anxiolytique. Non caractérisés par une structure commune.
Quelles sont les différences entre les récepteurs GABAa et GABAb?
Quelles sont les caractéristiques du récepteur GABAa?
2 accueillent GABA, principal NT inhibiteur du SNC
Glutamate (acide aminé) -> GABA
- GABAa a effet sédatif, hypnotique et anticonvulsivant*
(canaux ioniques)
- GABAb a effet relaxant musculaire
(couplés aux protéines G)
GABAa : Partie extracellulaire hydrophile et intra-membranaire lipophile. 5 unités protéiques (2 x a, 2 x b, 1 x y) en pseudo symétrie autour du pore pour former un canal ionique pour entrée Cl dans les neurones.
Possibilité de liaison d’un modulateur à un des sites allostériques pour ouvrir encore mieux le canal, hyperpolariser la cellule/membrane et diminuer l’excitation neuronale.
Il existe gènes homologues pour les sous-unités des récepteurs -> une douzaine d’assemblages possibles
Quelles sont les caractéristiques essentielles à l’action des benzodiazépines?
https://www.researchgate.net/figure/Structure-chimique-de-base-des-benzodiazepines_fig1_308146617
Cycle aromatique essentiel à l’activité
7 : gr électroattracteur essentiel
6,8 et 9 : non substituées
5 : gr aromatique augmente l’activité
2’ et 6’ : R - gr électroattracteurs augmentent activité
OH en 3 augmentent hydrophilicité ( élimination)
1 : azote essentielle à l’activité
2 : gr carbonyle ou liaison C=N nécessaires pour activité maximale
*Lors de la prise d’une benzo, il faut s’attendre à ce que l’effet viennent de la molécule ET de tous les métabolites formés
Quelles sont les benzodiazépines de 1ère série - dérivés à métabolites actifs?
Chlordiazépam, nordazépam, diazépam, flurazépam (3A4), clorazépate (vite décarboxylé dans l’estomac), bromazépam
Nitrazépam et clonazépam sont théoriquement les métabolites actifs
Absorption orale et complète (lipophiles)
Quelles sont les benzodiazépines de 2ème série - dérivés hydroxylés (OH) en position 3?
Oxazépam (Sérax), Lorazépam (Ativan), Temazépam (Restoril)
Temazépam déméthylé -> oxazépam
Absorption + lente et complète
Quelles sont les benzodiazépines de 3e série - dérivés tricycliques (position 1 et 2)?
Alprazolam (Xanax), Trizolam, Midazolam
Cycles triazoles (3N) ou imidazole (2N) Absorption orale rapide et complète
Quel est l’antidote aux benzos?
FLUMAZÉNIL
Antagoniste compétitif des benzodiazépines
Quels sont d’autres anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques utilisés dans le tx de l’insomnie et de l’anxiété ainsi que leurs caractéristiques?
Buspirone
- anxiété moyenne intensité
- pas d’activité hypnotique, anticonvulsivante et myorelaxante, mais petite sédation
- agoniste partiel des 5-HT1a (effet ici), et effet D2 et a1
- > EI et intolérance p/r benzos, mais long délai avant effet
Dropéridol
- antagoniste récepteurs D2 et alpha 1A
- hypnotique et antiémétique
Hydrate de chloral (trichloroacétaldéhyde monohydrate)
Hydroxyzine
- agoniste inverse des récepteurs H1, antagoniste des récepteurs a1 et 5-HT2a
- sédatif, hypnotique, analgésique et tranquillisant
Méprobamate
- dérivé de carbamate
- anxiolytique, tranquillisant mineur lgtmps best seller
- modulateur allostérique du GABAa + recapture adénosine
Prométhazine
- antagoniste H1, muscariniques, D2 et a1, 5-HT 2a et 5-HT2c
- sédation et sédation préopératoire
- inhibition nausées postnarco
Quels sont les anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques Z?
Eszopiclone (Lunesta) - agoniste des sous-unités a1 du GABAa (effet anxiolytique) - isomère actif S
Zopiclone (Imovane) : mélange racémique de l’eszopiclone comme juste isomère S est actif
=> modulateurs allostériques GABAa
Zolpidem (Sublinox) : modulateur allostérique GABAa - très faibles propriétés anxiolytiques, mais fortes hypnotiques
Zaleplon (Starnoc) : modulateur allostérique GABAa
=> hypnotiques courte durée et moins de dépendance
Sont nos gros canons pour l’insomnie, moins de risques et EI vs benzos
Pharmaco :
- action rapide (env 30 min, aide à prise prn)
- durée action courte (-/pas somnolence diurne)
- interactions similaires benzos
*Laisse goût métallique ds la bouche
Qu’est-ce que les orexines?
Hypocrétines - 2 neuropeptides synthétisés et sécrétés par neurones oxinergiques (hypothalamus latéral)
- Orexine A : 33 acides aminés + 2 ponts disulfure
- Orexine B : 28 acides aminés
2 familles de récepteurs couplés aux protéines G
- Type 1 : 425 acides aminés
- Type 2 : 444 acides aminés
Rôle essentiel dans processus physiologique veille/éveil => promotion et maintien/éveil
=> ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DES OREXINES
Lemborexant (Dayvigo) pour insomnie avec difficulté endormissement ou maintien sommeil, effets durent 7h et bcp somnolence -> 5 - 10 mg hs
T1/2 > 15h et CYP3A4, serait sécuritaire chronique
Quelles sont les caractéristiques des barbituriques?
Indication :
épilepsie, anesthésie, tremblements
Effet et MA :
- sédatifs, hypnotiques et anticonvulsivants
- effet dépresseur du SNC
- liaison à leur propre site allostérique, potentialisent effet inhibiteur du GABAa et activent GABAa sans présence du GABA
- avec usage répété, augmentent activité des enzymes oxydatives hépatiques -> accélèrent dégradation de substances y compris eux-même
E2 :
- somnolence diurne (attention cognition)
- induction enzymatique à long terme
- tolérance
- dépendance
Toxicité :
- écart thx étroit
- risque abus et overdose, risque dépression respiratoire
- synergie avec autres dépresseurs du SNC
4 classes de molécules selon la durée d’action : ultra-courte, courte action, action intermédiaire, longue action
(butalbital, primidone)
Quelles sont les caractéristiques de l’éthanol comme dépresseur du SNC et de son métabolisme?
2 enzymes permettent ce métabolisme (mécanisme de détoxification), mais elle sont saturables
éthanol (alcool déshydrogénase catalase)-> acétaldéhyde (cause les E2I)
-> fomépizole
Aétaldéhyde (aldéhyde déshydrogénase) -> acétate -> acétylCoA utilisé par organisme
-> antabuse (métronidazole, disulfiram)
Même séquence avec le méthanol, mais métabolites encore + toxiques => donner alcool»_space;> car gagne compétition et élimination autre
Méthanol -> formaldéhyde -> acide formique
Interactions :
Métronidazole et autres rx effet antabuse
Dépresseurs du SNC (synergie)
Paradoxe Français : petite consommation die accorderait petite protection CV, mais biais possibles et consommation > le risque. Les courbes de risques remontent +++ vite p/r à l’effet négatif sur d’autres pathos par contre … (nuit rapidement aux autres même si aide CV). Zone de sécurité hommes > femmes
MAIS ASSOCIATIONS, pas de lien cause-effet
Plus causé par rythme de vie plus doux?
Attention grossesse (syndrome alcoolisme foetal)
Toxiques multi-systèmes
carence certaines vitamines et nutriments
sevrage avec benzo
tx empoisonnement méthanol
influence génétique
Quelles sont les caractéristiques des benzodiazépines et de leur utilisation comme dépresseurs?
Risques toxicité et overdose faible vs autres drogues d’abus.
Indiqués : troubles anxieux, insomnie, agitation, amnésie (- désagréable), anticonvulsivants, sevrage alcoolique, relaxant musculaire
MA et effets :
- anxiolytique et hypnosédatif
- liaison au site allostérique GABAa pour dépolariser ++
Fonctionne bien, problème est l’utilisation à long terme
- belle fenêtre thérapeutique
Lorazépam, oxazépam et témazépam (OH) métabolisées par gluc et ont pas de métabolites actifs, avantageux personnes âgées avec fonctions hépatiques qui diminuent et moins interactions (délai un peu + long)
Xanax risque abus +++
Clonazépam rapide, peu long, juste 3A4 (aimé)
Chlordiazépoxides utilisé 1er avant, mais ++ puissant
Métabolites actifs font perdurer action*** attention personnes âgées et non voulu insomnie
Interactions :
- dépresseurs SNC (pire alcool)
- passent par +++ CYP (avantage 3 glucuronidés)
- opioïdes (précaution)
E2 :
- somnolence qui perdure -> augmentation risque chute personnes âgées avec conséquences fatales
- risque abus et dépendance + tolérance avec efficacité rapide
- tolérance surtout tx insomnie
- amnésie antérograde (pire avec alcool)
- excitation paradoxale (inhibition MA inhibiteurs)
- léger trouble cognitif
- comportements somnambuliques complexes
Liposolubilité varie beaucoup -> vitesse distribution SNC
(clonazépam -> diazépam/midazolam)
Qu’en est-il de l’usage de la mélatonine dans le tx insomnie?
Moins puissant, mais efficacité démontrée!
(0.3-5 mg) -> 5 mg donné, mais 3 seraient suffisants
Choix intéressant 1ère ligne
Molécule endogène libérée pour induire sommeil, limité avec lumière bleue
Sommeil 10 min + vite et dure 10 min de +
Serait sécuritaire chronique, mais risque sur notre cycle naturel??
Peu E2, mais risque somnolence diurne lendemain
Qu’en est-il de l’usage des antihistaminiques de 1ère génération dans le tx insomnie?
Ex diphenydramine (bénadryl)
- récepteurs H1 - aimés en gériatrie comme effets antiAch
- augmente durée sommeil et réduit éveils > induction sommeil
- délai 30-60 min (+long) et sédation lendemain,
- viser dose min et usage prn
- Antidépresseurs tricycliques causent aussi somnolence, mais effet anti-H1 et antiAch - aimé, + 2 en 1 si dépression
- doxépine et trazodone
Qu’elles composantes contribuent à la physiopathologie des troubles anxieux?
Tonus du SNA plus élevé (fight or flight) -> habituellement, adaptation aux stimuli répétés, mais non présente avec troubles anxieux.
Sursimulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surréalien (déséquilibre dans homéostasie) => +++ libération cortisol par hypothalamus
*Niveau adéquat aide à la mémorisation, mais niveaux»_space;> nuisent et suppriment l’information
Incapacité à s’adapter, réponse du stress constante
Quels signes distinguent une anxiété normale d’une anxiété pathologique?
Et quelle est la distinction entre l’anxiété et la peur?
Normale :
- Réaction adaptée au signal d’alarme
- Peu anticipatoire
- Confrontations répétées peuvent diminuer l’intensité
Pathologique :
- Réaction désorganisée au signal d’alarme et trop intense
- Réaction anticipatoire à la menace
- Confrontations répétées à la menace de diminuent pas l’intensité
Peur :
Danger réel et imminent/immédiat (vs anticipé et imaginé)
Sécrétion adrénaline, cortisol et activation SNA instantané/momentané (activation généralisée > anxiété)
Quels facteurs doivent être couverts lors de l’évaluation d’un trouble anxieux?
- Évaluation des symptômes (moment d’apparition, sévérité, impact fonctionnel, > 6 mois)
- Revue des systèmes pour éliminer une cause physique. -> dx d’exclusion (rx, substances abus, bilan sanguin et urinaire, ECG)
- Revue des affections médicales qui peuvent causer (neurologiques, cardio-respiratoires, endocriniennes, infectieuses, etc)
Quels sont les traitements possibles du trouble anxieux?
Psychothérapie
- TCC avec exposition pour apprendre à gérer sx (no 1)
- Intégration de mvts oculaires pour ESPT (controversé, mais revivre souvenirs)
Pharmacothérapie
- ISRS ou IRSN (1ère ligne)
- Benzos (2e ligne)
Quelles régions cérébrales (3) sont principalement impliquées dans les troubles anxieux?
Cortex préfrontal : Prise de décision, planification
Hypoactivité avec diminution de capacité à relativiser/ prendre une décision => INQUIÉTUDES
Hippocampe : Souvenirs associés aux événements/ contexte, régulation de l’axe HHS du fight or flight
Amygdale : Traitement et mémorisation des réactions émotionnelles
Suractivation qui affecte le cortex préfrontal et l’hypothalamus qui libère +++ CRF -> cortisol => PEUR
Implique les NT GABA, 5-HT et NA (cibles pharmaco!!) ainsi que le facteur de libération de la corticotropine - axe HHS - CRF
ISRS et benzos ciblent récepteurs GABA de l’amygdale pour inhiber la suractivation, indirectement agissent sur striatum et thalamus pour calmer aussi.
IRSN ont des effets retardés en augmentant niveau de NA sur l’amygdale pour désensibiliser les récepteurs alpha et bêta 1 à long terme et diminuer les effets du SNA avec augmentation initiale (2 sem) des sx le temps d’adaptation.
Comment se déroule le circuit de l’anxiété dans le SNC?
Peur : Hyperstimulation de l’amygdale qui affecte le cortex préfrontal et l’hippocampe
Émergence de l’émotion : circuit cortico-striato-thalamo-cortical
Quels sont les mécanismes de régulation du sommeil?
Équilibre éveil-sommeil (homéostasie)
- somnolence et besoin de dormir augmentent en fonction de durée d’éveil
- besoin de dormir diminue à mesure que la période de sommeil se prolonge
Rythmes circadiens (horloge interne)
- Propension à dormir/entrer en sommeil varie en fonction de l’heure du jour et de la nuit
- sommeil/éveil soumis à nos rythmes biologiques, mais influencé par facteurs externes => luminosité, saison, demandes sociales, …
Il existe une harmonie entre l’homéostasie et les cycles circadiens, car tout s’aligne à la lumière du jour (plus grand synchronisateur)
Quels sont les caractéristiques/critères dx de l’insomnie du DSM-V?
- Insatisfaction a/n de la quantité ou de la qualité du sommeil qui peut se présenter comme :
- une difficulté à induire le sommeil
- une difficulté à maintenir le sommeil dans la nuit
- un réveil matinal précoce avec une incapacité à se rendormir - Détresse importante, affecte le fonctionnement diurne (humeur, concentration, mémoire, performance travail er relations interindividuelles).
- Difficultés présentes > 3 nuits/semaine
- Persistent > 3 mois
Peut être un trouble autre, mais peut aussi être un trouble en soi. Risque de récidive de dépression si non pris en charge.
Quels sont les risques et conséquences de l’insomnie chronique?
- accentue risques de dépression et HTA
- diminue qualité de vie
- diminution rendement travail et + absentéisme
- utilisation services de santé et coûts associés (personnel et sociétal)
- risques d’accidents
Quels sont les 3 types de facteurs qui contribuent à l’insomnie?
*L’impact de ces facteurs varient en fonctions des caractéristiques de l’insomnie
Facteurs qui prédisposent (vulnérabilité)
- démographiques (vieillissement, femmes)
- hx familiale (gènes ou font comme parents?)
- psychologie (tempérament anxieux, perfectionniste,
obsessif)
- biologiques (hyperactivation, hormones, réactivité au
stress)
Facteurs associés au déclenchement de l’insomnie
Facteurs qui maintiennent les difficultés de sommeil
- mauvaises habitudes/hygiène de sommeil
- horaires de sommeil irréguliers
- croyances erronées
Facteurs prédisposants, mais besoin de facteurs déclencheurs pour que se manifestent
Quels sont les effets des hypnotiques sur le sommeil?
- Réduction délai endormissement, nb et durée éveils noctures
- Augmentation durée du sommeil
- Augmentation stade 2 (ok, mais pas celui avec le + de bénéfices)
- Diminution sommeil lent-profond (stade 3) et du sommeil paradoxal (REM)
Les benzos affectent le + la physiologie du sommeil vs autres molécules
*Effets dépendants de doses et propriétés rx + caractéristiques de l’individu
Quelles sont les limites liées à l’usage des benzodiazépines?
Effets résiduels sur fonctions cognitives et psychomotrices (surtt si longue T1/2)
Somnolence diurne résiduelle
Risque tolérance et dépendance
Insomnie rebond si cesse soudainement après prise hs
Quelles sont les cibles thérapeutiques dans la TCC en traitement de l’insomnie?
Comportemental
- restriction du sommeil, contrôle par le stimulus, relaxation
- attention à temps excessif au lit, horaires irréguliers, activités incompatibles avec sommeil, hyperactivation
Cognitif
- restructuration cognitive
- attentes irréalistes, croyances erronées, anxiété de performance, inquiétude
Éducatif
- Enseignement de l’hygiène du sommeil
- caféine, nicotine, alcool, facteurs environnementaux
Quels sont les avantages et inconvénients liés à la TCC vs à la pharmacothx dans le tx de l’insomnie?
TCC :
- Efficace + effets durables
- Bien accepté par pt et peu E2
- Demande temps et motivation
- Observance peut être difficile
Pharmaco :
- Soulagement rapide
- Peu de données sur durabilité
- Risques d’E2
- Enjeu de la dépendance
- (combinaison) - investi pour TCC
Dépend des caractéristiques des patients, souvent combinaison des 2 est méthode la + efficace dans les premières semaines ad effets de la TCC embarquent
Comment le sevrage des hypnotiques utilisé en tx de l’insomnie devrait-il être effectué?
- Période de 6-10 semaines
- Stabiliser pt sur 1 seul rx
- Réduire rx de 25%/sem ad plus petite dose dispo
- Introduction graduelle de nuits sans rx
- Prescrire à jours fixes et non «prn» car vont avoir besoin de prn die hs et vont passer trop vite
- Ajouter recommandations comportementales
Quelles sont les alternatives à la TCC pour que pts soient plus confortables/pour la rendre plus accessible?
Thérapie de groupe Consultation téléphonique/télésanté Approches numériques (cyberthérapies) Auto-gestion Autres professionnels de la santé
Quels sont les trois seuls tx recommandés pour le tx de l’insomnie?
TCC (en premier et rx si insuffisant)
Benzodiazépines et agonistes similaires (comme médicaments z) à court terme
Mélatonine
Quelles sont les deux méthodes employées pour mesurer l’amélioration du sommeil?
Polysomnographie (objectif)
- test qui permet de recueillir des données sur qualité du sommeil, taux d’oxygènes, respiration et mvts
- résultats intéressants pour objectiver, mais ne pas oublier que sort pt de son contexte pour mesures ->moins fiable
Impression subjective des gens
- ce qui est considéré dans la vraie vie
- les pts sont pas hyper exigeants en matière d’efficacité (sont :) dès que qq minutes gagnées)
- demeure le plus important
- le journal du sommeil permet de garder remarques en notes et d’observer l’évolution
Quels sont les deux types de sommeil?
Sommeil lent/non REM
Stade 1 : transition veille-sommeil (5%)
Stade 2 : 50% du sommeil total
Stade 3 : sommeil lent ou profond (20%)
Sommeil paradoxal (REM)
- mvts oculaires épisodiques et perte de tonus musculaire
- associé au rêve
- formation de la mémoire, régulation émotionnelle et fonction exécutive
- se prolongent au fil de la nuit
Alternance pour former cycles de 90 min
Stade N3 et REM diminuent avec le vieillissement
Quel est la place de la mélatonine dans le traitement de l’insomnie?
*Autres PSN n’ont pas de preuves valables, mais sécuritaires. Kava kava retiré du marché comme cause hépatites.
PSN le + étudié avec qq évidences
Hormone sécrétée par glande pinéale, inhibée avec la lumière et stimulé dans la noirceur, elle informe le cerveau qu’il est temps de dormir.
La production diminue avec le vieillissement.
Étudiée chez les adultes et les enfants > 2 ans. Permet de gagner environ 10 min de sommeil.
Efficacité à court terme pour l’induction du sommeil (jet lag ex), études de 28 jours max.
Formulation libération immédiate : 3-5 mg 30-60 min avant coucher (temps d’endormissement)
Formulation libération prolongée : 2 à 5 mg 1-2h avant coucher (temps total éveil nocturne, moins efficace)
Quelle est la place de la valériane dans le traitement de l’insomnie?
Constituants du rhizome sont des agonistes directs des récepteurs GABAa + peuvent inhiber métabolisme GABA dans la fente synaptique pour augmenter leur action
Auraient certaine efficacité pour induire, mais résultats contradictoires. CI en grossesse et risque potentialisation et E2 si jumelé à autres dépresseurs.
Peut recommander extraits normalisés (capsules, cos, tisanes -> attention amazon etc.), mais utilisation occasionnelle et court terme.
Quelles seraient les caractéristiques recherchées chez un hypnotique idéal?
- N’altère pas processus/architecture normale du sommeil
- Efficacité soutenue tout au long de la nuit
- Aucun effet résiduel le lendemain (somnolence diurne)
- ## Possibilité d’usage régulier sans dépendance ni insomnie rebond
Qu’elle est la place des benzodiazépines dans le traitement de l’insomnie?
Efficacité modeste et à court terme, difficile à affirmer que bénéfices>risques.
(-) stade N1 -> endormissement rapide
(++) stade N2 -> plus de temps sommeil total
… mais pas le sommeil idéal à augmenter (déjà 50%)
(-) stade 3 et REM :((
Dans les études, pts semblent rapporter satisfaction!
Ont tous propriétés anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsivantes et myorelaxantes à différents niveaux
Quelles sont les benzodiazépines les plus appropriées et pourquoi?
Clonazepam (Rivotril)
- action rapide (15-30 min), T1/2 18-50h (raisonnable), passe slmt par 3A4 et aucun métabolite actif pour allonger t1/2
Lorazepam (Ativan)
- action rapide (15-30 min), court t 1/2 (10-20h), élimination par conjugaison et aucun métabolite actif
- max 3 mg/jr chez personnes âgées
Oxazépam (Serax) et Temazepam (Restoril)
- idem Lorazépam, mais début d’action plus long (30-60 min), donc doit se prévoir d’avance (+ diff prn)
Personne âgées : choisir 1 des 3 glucuronoconjugués à dose + petite et durée min possibles. Augmentation risque de chute, sensibilité +++ aux EI
NNT 13 vs NNH 6 …
Quels sont les EI des benzodiazépines?
Structure sommeil : sédation excessive, fatigue, confusion, troubles concentration
AntiAch : vision brouillée, bouche sèche, constipation, rétention urinaire
Dysarthrie, nystagmus
Relaxants musculaires : faiblesse musculaire, vertiges, ataxie chutes
Amnésie antérograde
Agitation paradoxale (effet de classe, surtout enfants et adultes)
Syndrome de retrait (sevrage, mais pas synonyme de dépendance. gens ont peur d’être dépendants) - après 4-6 sem usage DIE
Que faire en cas de surdosage aux benzos?
Assez fréquent, cause sommeil profond avec état de stupeur et risque de dépression respiratoire, habituellement qd combinaison avec autres dépresseurs du SNC ou alcool.
Antidote de flumazénil (attention si intoxication mixte qui augmente risque épilepsie, on diminue dose, mais convulsions mieux à gérer vs dépression respiratoire). Peut précipiter sevrage chez dépendants.
Quels hypnotiques sont plus à risques d’engager des comportements du sommeil complexes (tâches)?
Benzos officiellement approuvés comme hypnotiques - effet de classe - et SURTOUT hypnotiques et Z (zolpidem et zopiclone)
Activités complètes sans être totalement éveillé et suivis d’une amnésie. Alcool et autres dépresseurs en concomitance augmentent risque.
Quels sont les sx de sevrage associés à la cessation des benzo?
Plus fréquents :
Anxiété, irritabilité, agitation, insomnie, cauchemars
Étourdissements, tremblements
Transpiration excessive, crampes musculaires
Tachycardie légère, petite HTA
Plus rares : Hypersensibilité lumière, sons, odeurs et goûts Hallucinations/illusions transitoires Anorexie, no/vo Convulsions occasionnelles
Dépendants de durée d’action des molécules :
Courtes actions => début qq heures, pic 2-3 jrs, durée 7-10 jrs et intensité marquée (pas de métabolites)
Longues actions => début qq jours, pic 7-10 jrs, durée 17-21 jrs et intensité moindre (pleins de métabolites)
Comment s’effectue le sevrage des benzos?
La meilleure méthode est celle qu’on essaie avec le patient.
Prendre son temps, pt doit être motivé et prêt à reculer si trop souffrant. Phcien flexible, dispo et outiller pour modifier dose prn.
- Phcien doit évaluer consommation réelle pour pt de départ.
- Guide de base : enlever 10-25% de la dose de départ q 1-2 semaines ad fin. Aux plus petites doses, étirer nb doses sur nb soirs. Prn, switch vers autre molécule à dose équivalente avec + doses existantes petites pour continuer sevrage.
Quels sont les hypnotiques en Z utilisés dans le tx de l’insomnie et quelles sont leurs caractéristiques?
Zopiclone (Imovane) - 3,75 mg à 7,5 mg
- Pour initier et maintenir sommeil
- Début d’action rapide (30 min) et durée action > 6h
- Attendre 12h après prise pour activité avec vigilance mentale
- Risque troubles complexes comportements sommeils (pire classe)
- substrat CYP3A4
- ajustement IR
- goût métallique
- non remboursé
Zolpidem (Sublinox, forme sublinguale) - 5-10 mg
- Pour initier sommeil slmt
- Début action 15-30 min et durée < 4h
- Risque comportements sommeil complexes
- Substrat CYP 3A4
- Non remboursé RAMQ
- 5 mg femmes (métabolisme diff)
- Clcr < personnes âgées
Eszopiclone (Lunesta) - 1 à 3 mg Idem zopiclone (même rx, juste isomère S)
Quels sont les EI à l’usage des hypnotiques en Z dans le tx de l’insomnie?
- Pas de relaxation musculaire
- Pas propriétés antiépileptiques ni anxiolytiques
- Potentiel d’abus car euphorie à haute dose
- EI semblables benzos (xérostomie et goût métallique)
- risque tolérance, dépendance, et syndrome de sevrage
- données vs benzos pour utilisation long terme (6 mois)
Quelle est la place de la Doxépine (Silénor) dans le tx de l’insomnie chronique?
ADT commercialité comme hypnotique à faible dose (3 et 6 mg) pour viser effet antagoniste H1
- prise 30 min avant hs à jeun (nourriture décale début action et ++ risques somnolence diurne)
- pour réveils nocturnes fréquents et réveils précoces matin (personnes âgées)
- demande pt d’exception
- assez sécuritaire personnes âgées
E2 :
- somnolence, sédation, no (perdurent jour)
- risque E2 AntiAch, mais faible à ces doses
- trouble complexe comportement sommeil
Quelle est la place du Lemborexant (Dayvigo) dans le tx de l’insomnie chronique?
Considérer insomnie comme état d’éveil excessif => frein sur l’état d’éveil
Voie de signalisation de l’orexine pourrait être hyperactive en insomnie
Bloque les 2 types de récepteurs de l’orexine pour atténuer éveil excessif la nuit
5-10 mg hs avec min 7h avant réveil prévu
EI : somnolence diurne, céphalées, rêves anormaux
Pas de tolérance se développe
Aucun ajustement poso requis en IR, juste IH modérée à sévère et interaction CYP 3A4
*SEULE MOLÉCULE QUI NE JOUR PAS SUR LE SOMMEIL REM ET QUI L’AUGMENTE POSSIBLEMENT
Quel est l’usage des antidépresseurs sédatifs en insomnie?
- Trazodone et Mirtazapine
Souvent utilisés, mais peu de données à l’utilisation. Non recommandé et découragé par derniers guidelines car E2 à risque.
Trazodone le + étudié et légère amélioration qualité sommeil observée. No, céphalées, HTO et étourdissements augmentent risque chute.
Mirtazapine et Amitriptiline ont 0 évidence, réservés slmt si insomnie comorbide avec dépression ou migraines. Ont des E2 notables
Quels est l’usage de la Quétiapine (antipsychotique sédatif) dans le tx de l’insomnie?
0 évidence n’appui l’usage, si pr, suivi poids et effets métaboliques (EI même à dose faible)
Réservé aux échecs et pts schizophrènes, bipolaires ou en épisode dépressif majeur
Quel est l’usage des anticonvulsivants dans le tx de l’insomnie?
Pas recommandés dans insomnie primaire sans comorbidités associées -> bénéfices sur sommeil pour dlrs chroniques.
Prégabaline pourrait être considérée avec trouble anxiété généralisé enfants avec insomnie comorbide.
Plus d’études gabapentin (aucune prégabaline)
Comment le monitoring de la thérapie de l’insomnie devrait-il être effectué?
Efficacité dès la première semaine => suivi rapide
- monitorer E2
- rechercher l’inobservance et la surconsommation
Vérifier MNP en encourager prise prn
Utiliser carnet du sommeil
Réévaluer aux renouvellements pertinence
Quels médicaments peuvent induire de l’anxiété?
Antidépresseurs, corticos, bronchodilatateurs, psychostimulants, antipsychotiques, hormones thyroïdiennes
Quels sont les recommandations quant au traitement du trouble panique?
1ère ligne : ISRS et IRSN
citalopram*, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, venlafaxine XR
- diminuent force et intensité sx
2e ligne : benzos et mirtazapine
usage prn et plus courte durée possible, soulagement des épisodes et plus du tx de 1ère intention en base
Quels sont les recommandations quant au traitement du trouble d’anxiété sociale?
1ère ligne : ISRS, prégabaline et venlafaxine XR (surtout si comorbidité comme dlr)
- prégabaline dose de 600 mg/jour > placebo
2e ligne : Benzos
Quels sont les recommandations quant au traitement du trouble d’anxiété généralisé?
1ère ligne : ISRS et IRSN + pregabaline
2e ligne : benzos, Quétiapine et Vortioxétine
Sont derniers de la ligne. Quétiapine est aussi efficace que antidépresseurs, mais E2 importants.
Quels sont les recommandations quant au traitement du troubles obsessionnel compulsif (TOC)?
- Un des plus durs à tx, taux de réponse et de rémission inférieurs
1ère ligne : ISRS
Bien étudiés, pousser les doses au max
2e ligne :
venlafaxine, mirtazapine, clomipramine (ADT)
Quels sont les recommandations quant au traitement du trouble de stress post-traumatique?
1ère ligne : ISRS
fluoxetine, paroxetine, venlafaxine
- viser doses élevées et plus de temps
2e ligne :
fluvoxamine, mirtazapine, phenelzine
- qq (seules) études négatives citalopram
- benzos peuvent aggraver sx
Quels sont les recommandations quant au traitement des phobies spécifiques?
Pas de tx pharmaco
-> stratégies d’exposition
Quelle devrait être la durée du tx pour les troubles anxieux?
À la rémission, poursuivre le tx pour min 6 à 24 mois pour une durée totale d’au moins 1 an.
(Diminue risque rechute)
Dans le tx de l’anxiété, quels tx sont les pires pour …
- effets métaboliques (gain de poids)
- altération du rythme cardiaque et TA
- troubles de la fonction sexuelle
Poids : mirtazapine, venlafaxine et paroxétine
TA : IRSN
Sex : venlafaxine et paroxétine/fluoxétine
(touche 30-40% des gens et diminué base par anxiété)
Quels sont les différents troubles dépressifs existants?
Trouble dépressif …
- caractérisé
- persistant
- disruptif avec dysrégulation émotionnelle
- dysphorique prémenstruel
- induit par une substance/médicament
- dû à une autre affectation médicale
Quels sont les critères dx du trouble dépressif caractérisé selon le DSM-V?
A) Min 5 sx présents presque toute la journée et quotidiennement x 2 dernières semaines :
(Au moins 1 de 2 ) - QSP-2
1. Humeur dépressive signalée par la personne ou observée par les autres
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir
(+ reste dans la liste) - QSP-9
3. Perte ou gain de poids sans régime ou changement appétit
4. Insomnie ou hypersomnie
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur
6. Fatigue/perte d’énergie
7. Sentiment dévalorisation ou culpabilité excessive/inappropriée
8. Diminution aptitude à penser ou à se concentrer/indécision
9. Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires avec ou sans plan précis
B) Sx induisent détresse cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel ou autres domaines importants.
C) Épisode non causé par effets physiologiques d’une substance ou autres affection médicale.
*Souvent sont capables de dire qd a commencé selon altération fonctionnement
Quels sont les sous-types de dépression susceptibles d’être rencontrés?
- Avec détresse anxieuse (survolté, tendu, agité, peur de perdre contrôle de soi)
- Avec caractéristiques mixtes (activation lignée hypomaniaque/maniaque)
- Avec caractéristiques mélancoliques (forme sévère, personne se laisse aller complètement)
- Avec caractéristiques atypiques (humeur réactive + gain appétit/poids, hypersomnie ou hypersensibilité au rejet)
- Avec caractéristiques psychotiques (délire/hallucinations)
- Avec caractéristiques catatoniques (changements psychomoteurs immobiles ou erratiques
- Péri-partum ou post-partum (début durant grossesse ad 4 semaines après accouchement, urgence médicale si sx psychotiques)
- À caractère saisonnier (récurrent saison particulière)
Quelle variante du QSP-9 peut être utilisé chez les enfants/adolescents 11-17 ans?
Le Patient Health Questionnaire-A
Quels sont les conseils à suivre lors de l’évaluation du risque suicidaire?
Poser la question directement
- réponse franche recherchée
- silence peut parler
Ne pas laisser à interprétation et ne pas sous-estimer
Pousser à aller chercher l’aide nécessaire
Évaluer la fréquence des idées
Évaluer la construction du plan -> comment, où, quand
Quels sont les facteurs de risque pour le suicide?
Non-modifiables :
- Homme âgé, tentatives antérieures, hx de comportements dommageables pour soi ou aux autres, minorité sexuelle, hx familiale, hx de problèmes légaux, surdouance (2,5% de la population)
Modifiables :
- Idéations actives, désespoir, sx psychotiques, impulsivité-victimisation, abus de substances, ESPT, TP limite, dlr chronique, cancer
Quand le trouble dépressif est-il persistant?
- > 2 ans adultes et > 1 an enfants/adolescents
- min 1 sx suivant : trouble appétit, sommeil, fatigue, faible estime de soi, difficultés concentration, désespoir
- < 2 mois sans critères précédents
- critères pour épisode majeur présents pour 2 ans consécutifs
- Pas manie/hypomanie
- Exclus troubles psychotiques
- Exclus effet de substances
- Détresse significative
Quelles sont les manifestations du trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle?
- Crises de colères sévères récurrentes (3x/sem pdt 12 mois pour 3 situations différentes)
- Manifestations verbales et/ou comportement hors de proportion
- Crises non en lien avec niveau de développement
- Humeur irritable ou colérique presque tout la journée observable par parents/professeurs
Dx entre 6-18 ans
Ne coexiste pas avec trouble d’opposition, trouble explosif intermittent ni trouble bipolaire
Quels médicaments/substances peuvent induire une dépression?
Lien certain : corticos, méfloquine, interféron, leuprolide/goséréline, éfavirenz, flunarizine, vigabatrine
Lien possible : clomiphène, antiHTA, digoxine surdosage, isotrénitoine (topique ou po), antinéoplasiques
Quelles structures cérébrales sont impliquées dans les troubles anxieux?
Hippocampe : (-) souvenirs/événements, diminution volume et hypofonction
Amygdale : (+) Tx et mémorisation des émotions, hyperactivité
Cortex préfrontal : (-) hypoactivité de prise de décision et planification
Cortex cingulaire antérieur : Stimuli émotionnels diminués et émotions augmentées
Noyau accumbens : hypo ou hyperactivité système récompense selon abus de substances, jeux compulsifs
Quelles sont les caractéristiques structurales des caécholamines?
Catéchol : gr benzène + 2 gr - OH en ortho
Éthylamine : gr étyle + amine (NH2) au bout
Différentes substitutions sur cette base permet la formation des différents NT (DA, NE, E, 5-HT, ACh)
Garder en tête similarité par précurseurs
1) L-tyrosine -> L-DOPA -> dopamine
2) dopamine -> noradrénaline -> adrénaline
« nor » : 1 méthyl de - (que l’adrénaline)
Qu’elles sont les voies de dégradation importantes des NT?
MAO : clive le gr amine par oxydation pour former l’aldéhyde -> désamination oxydative
ALDH : oxydation de l’aldéhyde en acide
COMT : méthylation en position 3
Qu’est-ce que la théorie des amines biogènes?
Théorie selon laquelle la dépression serait causée par une diminution d’activité de la NA et 5-HT au cerveau récurrente à une diminution de concentration synaptique des NT.
Mais problèmes dans la théorie a/n de l’équation directe humeur/modulateur :
- effet clinique après qq semaines alors que l’effet sur fente synaptique est immédiat
- drogues qui élèvent niveaux de NA ds la fente synaptique ne sont pas antidépresseurs (cocaïne, amphétamines)
Ce que l’on sait :
- les rx efficaces favorisent une modification adaptative durable de l’activité des systèmes NA et 5-HT qui soulagent la dépression
- théorie récente sur modification de sensibilité des récepteurs monoamines, temps de désensibilisation correspondrait à délai d’action des rx.
Quels sont les mécanismes possibles pour les tx de la dépression?
Catécholamines + 5-HT
- Activation des récepteurs postsynaptiques et présynaptiques (plus d’effets)
- Inhibition de la MAO (enzyme de dégradation oxydative des amines)
- Recapture par le neurone présynaptique
- Blocage des autorécepteurs présynaptiques qui régulent la qté de NT relarguée dans la fente synaptique (ADT et fluoxétine)
Quelles sont les classes de rx antidépresseurs et leur mécanisme d’action?
Antidépresseurs tricycliques (ADT)
- inhibiteurs recapture NA
- inhibiteurs recapture NA et 5-HT
Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
- générale à IMAO a et b
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la 5-HT (ISRS)
Inhibiteurs de la recapture de la 5-HT et de la NA (IRSN)
Atypiques
- inhibiteurs de la recapture NA et DA (Bupropion)
- Antagonistes des auto-récepteurs alpha2 (Mirtazapine)
- Antagoniste 5-HT2/IRS (Trazodone)
- Stimulateur et modulateur 5-HT (Vilazodone, Vortioxetine)
Quelles sont les caractéristiques chimiques des ADT?
Inhibiteurs recapture NA
- Tricyclique - 2 phényles + azepane (N + 6C) ou cycloheptane
- chaîne de 3 C + amine secondaire
Inhibiteurs de la recapture NA + 5-HT
- idem à classe supérieure
- amine tertiaire vs 2nd
- différents groupements accessoires
Activité par orientation des 2 cycles aromatiques non linéaire. Chaîne latérale nécessaire. Amines 3nd a plus d’E2 ACh que 2nd. Tous très liposolubles et commercialisés sous sels hydrosolubles.
Particularités :
Imipramine (1er) -> désipramine (métabolite)
Trimipramine vendue en mélange racémique
Cl sur clomipramine augmente liposolubilité
Amitriptyline -> nortripriline
Quels sont les E2 des antidépresseurs tricycliques?
-> Effet antagoniste a/n des récepteurs muscariniques et H1
=> effets atiAch périphériques et centraux
=> blocage a1 adrénergiques périphériques (HTO, tachycardie réactionnelle)
=> effets anti-H1 centraux : sédation, gain de poids
Index thx étroit (risques convulsions et arythmies à haute dose)
Quels types de modifications/biotransformations des ADT peuvent être retrouvées?
- Oxydation des amines
- Hydroxylation, puis glucuronidation
- N-Désalkylation amine du cycle ou chaîne latérale=
Quelles sont les 2 classes retrouvés a/n de la structure des ISRS?
Aryl alkilamines
citalopram, escitalopram, sertraline, fluvoxamine
Aryl oxylamines -> « o » entre les 2 cycles
paroxétine et fluoxétine (oxétine)
Quelles sont les caractéristiques spécifiques aux ISRS qui devraient être retenues?
Fluoxétine :
- métabolite actif (norfluoxétine) qui allonge T1/2 ad 160-300 h
- fort inhibiteur 2D6
- propriétés stimulantes à haute dose
Paroxétine :
- fort inhibiteur 2D6
- ajustement à Cl < 50 ml/min
- gain de poids +++
- risque syndrome de retrait élevé
Fluvoxamine :
- fort inhibiteur du 1A2 et 2C19
- +++ troubles GI et somnolence
Citalopram et Escitalopram (non-couvert RAMQ) ++ bien tolérés, risque prolonger intervalle QT -> diminution 1/2 dose di risques et CI si atcd ou QT long connu
Quelles sont les caractéristiques spécifiques aux IRSN qui devraient être retenues?
Venlafaxine :
- métabolites actifs +++
- T1/2 élimination 5h (rapide)
- effet vise plus < 5-HT surtt à faible dose, sinn NA visée
Desvenlafaxine :
- cible mieux 2 transporteurs pour effet > venlafaxine
- non-couvert RAMQ
Duloxétine :
- inhibiteur modéré du 2D6
- non-couvert RAMQ pour EDC
Lévomilnacipran :
- inhibition repapture 2x Na > 5-HT
- non-couvert RAMQ
Ajustements ou CI en IR -> changer de classe si trop de risques rénaux
Quelles sont les caractéristiques spécifiques aux antidépresseurs autres qui devraient être retenues?
Bupropion :
- stimulant
- minimise E2 sexuels
- recapture + DA vs autres, mais d même + 5-HT et NA vs DA
- métabolite actif 50% de la puissance
Mirtazapine :
- minimise E2 sexuels
- Somnolence, appétit et poids (antagoniste H1)
- favorable peu interactions
Vortioxétine (trintellix) :
- favorise fonctionnement cognitif
- E2 GI sévères (vo après 15 min, devient inutile)
- non-couvert RAMQ
- favorable peu interactions
Vilazodone (Viibryd) :
- non-couvert RAMQ
- troubles GI aussi, mais < trintellix
Qu’est-ce que le syndrome sérotoninergique et quels sont ses symptômes?
Suractivation ds récepteurs 5HT1a et 5-HT2 par addition/ augmentation d’un agent sérotoninergique.
Manifestations par sx:
1. neuropsychiatriques (confusion, coma, agitation/ nervosité, insomnie)
2. neurovégétatifs (fièvre, hypersudation, tachycardie, diarrhée, variation TA)
3. neuromusculaires (myoclonie, tremblements, frissons, rigidité, hyperréflexie, incoordination, mydriase, akathisie
Quel est le mécanisme d’action de l’eskétamine (Spravato)?
Dépression : diminution taux de glutamate dans la fente
Antagoniste non compétitif NMDA (récepteurs)
-> diminue effet inhibiteur du GABA sur la neurotransmission glutamatergique pour augmenter niveaux de glutamate
Admin à l’hôpital avec surveillance accrue
Qu’elles sont les 6 étapes de l’évaluation d’un trouble neurocognitif majeur?
- Tests cognitifs brefs (MMSE, MoCA, horloge) - trouble ou non -> pas encore dx
- Hx structurée avec le malade - atcd familiaux?
- Validation avec un tiers (intimidant pour pt)
- Examen physique complet + neuro - étiologie sous-jacente
- Tests labo de base
- Neuro-imagerie structurale
Le dx n’est urgent qu’en présence de délirium, sinon pas de presse à le passer
Quels changements cérébraux sont liés au cours normal du vieillissement ?
- Perte volume cérébral
- Dommage à la substance blanche
- Petits infarctus silencieux
- Associations des dommages à facteurs de risques vasculaires
- Moins bonne performance en évaluation chronométrées, mais aussi bien/mieux sans pression du temps => atteinte de l’attention divisée et de la vitesse de tx de l’information
- trucs mnémotechniques et indices aident ad meilleurs que nous
Quels sont les critères dx d’un trouble neurocognitif majeur selon le DSM-V?
A) Preuves d’un déclin cognitif significatif vs niv antérieur dans un ou plusieurs domaines cognitifs.
B) Déficits cognitifs interfèrent avec autonomie dans actes du quotidien - aide nécessaire
C) Ne surviennent pas slmt dans le contexte d’un état confusionnel aiguë (délirium)
D) Altérations pas mieux expliqués par autre trouble mental
Quels sont les points à aborder pendant l’anamnèse (entrevue avec le malade et ses tiers)?
=> y a-t-il un trouble neurocognitif majeur?
- Hx familiale de troubles neurocognitifs majeurs
- Facteurs de risque vasculaire
- Facteurs de risque de déclin cognitif (microtraumatisme)
- Médication
- Facteurs protecteurs (ex : éducation)
- Mode et type d’évolution
- Inventaire cognitif
- Impact fonctionnel dans les sphères de la vie (grande différence entre le trouble majeur vs mineur)
- Présence de symptômes psychiatriques
- Présence de sx neurologiques
Tiers - Changements de personnalité ou comportements gênants
- Repréciser répercussions fonctionnelles
- Vérifier support familial et communautaire
- Appréhender l’impact sur les proches
Que sont les stades de Reisberg?
Il s’agit d’une stratification de la mx d’Alzheimer
Tous les patients passent toutes les étapes dans le même ordre, mais durée à chaque stade varie selon ses propres facteurs de risques.
Incontinence urinaire slmt au stade 6 sur 7
Quels sont les critères diagnostiques du DSM-V pour la maladie d’Alzheimer?
A. Critères de trouble neurocognitifs majeurs remplis
B. Début insidieux et progression graduelle d’une altération dans au moins 2 domaines cognitifs
C. Critères de présence de la mx soit probables ou possibles sont remplis
D. La perturbation ne peut être mieux expliquée par un autre dx (mx cérébrovasculaire, dégénérative, substance , trouble mental, neurologique ou systémique)
Qu’est-ce que l’échelle ischémique d’Hachinski?
Score qui permet de départager les sx de démence vasculaire et le risque qu’il soit présent.
- Vasculaire, mixte ou dégénérative possible
Quel est le tableau clinique classique de la maladie à corps de Lewy?
Apparition dans < 12 mois
- Parkinsonisme (rigidité/bradykinésie)
- Fluctuation rapide et significative de la cognition
- Dysfonction exécutive»_space;» mémoire
- Hallucinations visuelles complexes
- Sensibilité augmente aux antipsychotiques et exacerbe sx Parkinsoniens (indice de mauvais dx des hallucinations)
- Suspension de conscience inexpliquée
- Trouble sommeil REM -> vit et agit son rêve
Inclusions éosinophiles retrouvées diffusément dans le cortex (vs restreint à substance noire en Parkinson) + protéine anormale (alpha synucléopathie)
Quel est le tableau clinique de la démence fronto-temporale?
Atrophie focale des lobes frontaux et temporaux, survient svt chez jeunes (< 65 ans)
Inclu plusieurs sous-types de démences (classification)
Tableau familial, trble cognitifs à début précoce ou trbls psychiatriques atypiques chez 50%
=> contribution génétique la plus importante de toutes ces mx
Marqueur spécifique : protéine TAU
NE PAS donner d’inhibiteurs Ach car inhibe anomalies comportementales
Difficulté à décoder émotions autrui, apathie, émotions explosives et exentriques, hyperoralité (sucre), hypersexualité -> pu de filtres comme des ados
Peu troubles de mémoire, surtout LANGAGE (inventent mots et mauvais usage mots)
Quels sont les AchEI utilisables dans la maladie d’Alzheimer?
Besoins de bonne liposolubilité pour se distribuer au SNC et permettent hausse environ 3 points
Donépézil (inhibiteur réversible et compétitif) - DIE
(connu depuis lgtmps et peut être conservé avec progression)
Galantamine (inhibition compétitive et réversible de l’AChE + modulation allostérique des récepteurs nicotiniques centraux) - DIE par gélules à libération prolongée
(mieux tolérée et aurait meilleur adhérence?)
=> les 2 passent par 2D6 et 3A4
Rivastigmine (pseudo-irréversible : avantage théorique comme bloque les 2) - T1/2 vie court, mais agit + lgtmps car reste au site d’action - CI en IR
-> forme timbre disponible die ($$)
Maux de tête, diarrhée, no/vo
Augmentation de la dose q 4 semaines si bien toléré
Quel est le seul antagoniste glutamatergique dans le tx de la MA?
Mémantine 5 - 10 mg
antagoniste non compétitif NMDA (faible affinité)
pour stades modérés à avancé
aurait suractivation en MA (libération excessive glutamate)
Principalement éliminé rénal (IR) et très bien tolérés (personnes âgées)
E2 : étourdissements, confusion, insomnie, céphalée, HTA, constipation
Chassé croisé couvert pdt 1 mois si changement vers lui
Combo avec donézépil associé à avantages cliniques significatifs - RAMQ couvre 1 des 2
Quels PSN peuvent être abordés dans le tx de la MA?
Acides gras oméga-3 et polyphénols
- peu efficaces et tx, mais intéressantes et prévention
Vit E et gingko bilboa -> études négatives
Quelles MNP peuvent être suggérés dans le tx de la MA?
Prévention est une priorité**
- Contrôle des risques vasculaires
- Activité cognitive (nouvelle langue is best)
- Activité physique
- Alimentation (oméga-3, fruits et légumes, …)
Idéalement substances/nutriments qui traversent la BHE
Dans quelles autres circonstances les IAChE peuvent-ils être utilisés?
Rivastigmine : démence parkinsonienne et mx à corps de Lewy
Donézépil : Alzheimer sévère (le - mauvais)
Galantamine : démence vasculaire
-> pas vrm approuvés en démence vasculaire
CI en démences frontotemporales
Quels sont les bénéfices/réponses attendu(e)s des IAChE chez les patients MA?
Retardent l’évolution clinique de la MA
- (+) capacités fonctionnelles - éveil observé 1ères sem
- (-) besoin aide à domicile (1h de - pour proche aidant)
- retarde hébergement
- retarde troubles comportement
- (-) utilisation psychotropes (mais pt se sent mieux??)
- impact qualité de vie (?)
2/3 des pts répondent, peut pas savoir qui donc on essaie!
Si perte de > 3 pts au test cognitif, non efficace)
Première demande pour 6 mois, ensuite q 1 an
Quelles sont les précautions à prendre avec les IAChE dans le tx de la MA?
Exclusion :
ATCD troubles cardiaques comme QT long et IC
Précautions :
- épilepsie
- MPOC (activité cholinergique augmente mucus)
- Troubles génito-urinaires
- Mx peptique active (+ HCl)
Ajustement en IR avec la Galantamine
Quels sont les E2 des IAChE?
Pires à l’introduction du tx (7-10 jrs) et relation dose effet (pire femmes petites et > 85 ans)
- GI surtout : anorexie, no/vo, diarrhée
- fatigue, insomnie, cauchemars -> bon signe pour effets*
- crampes musculaires
- perte de poids
- étourdissements et HTO
Prendre estomac plein et au lever si insomnie
Quels sont les critères de dx du DSM-5 pour le TDAH?
Problématique comportementale et neurocognitive
Pré-requis :
- apparition avant 12 ans
- au moins 2 environnements affectés
- altération marquée du fonctionnement mise en évidence
- pas 2nd à une autre mx
> 6 ans, sx suivants ont persisté pdt > 6 mois à un degré inconsistant avec le niveau de développement et impact négatif direct sur activité sociales et professionnelles/scolaires.
Si > 17 ans, > 5 sx requis (vs 6)
Vrai ou Faux : C’est manifestations sont des sx cliniques du TDAH?
Opposition, défiance, hostilité, échec à la compréhension d’une tâche ou d’une consigne
Faux
Ce sont plus des sx liés à la difficulté à moduler et inhiber les stimuli non pertinents
=> distractibilité, bougeotte, impulsivité, hyperactivité
Qu’elles sont les 3 grandes tendances comportementales du TDAH?
Inattention
Hyperactivité (mvt, mais aussi parole et mentale)
Impulsivité (veut qqch tout de suite)
Permet l’identification de 3 types de TDAH :
- mixte, de type inattention prédominante, de type hyperactivité prédominante
Quels facteurs environnementaux peuvent avoir un impact sur la prévalence du TDAH?
Exposition significative au plomb Tabac pdt la grossesse Prématurité Exposition toxique prénatale Insulte cérébrale prénatale
Quelles sont les options de tx non stimulants disponibles pour le TDAH?
*Exceptions RAMQ
Atomoxetine (straterra)
- Inhibiteur transporteurs NE -> augmente DA et NE
- ne peut pas augmenter DA et NE dans le centre de la récompense -> moins risque abus
Prend 6-12 sem avant action vs 1 jour avec les PS
- E2 : somnolence/insomnie, - appétit, dlr abdominales et irritation GI, no/vo, idées suicidaires, - 2,5 kg et 2,7 cm
- interaction 2D6 et IMAO
- seul où poids importe pour dose***
Guanfacine (Intuitiv XR)
- agoniste central alpha 2A -> - risques sédation et HTO
- spécifique vs clonidine, pas un stimulant
- métabolisé par CYP 3A4 + augmentation [c] avec repas riche
- attention si donné avec dépresseurs du SNC
- attention risque HTA avec arrêt soudain (vaut aussi clonidine)
- délai action 2-4 sem
- E2 : somnolence, bouche sèche, céphalées, dlr abdo, cauchemars, effets cardios inverse au reste
- poso fixe, mais alternative sur poids
- seuvrage progressif sinon HTA rebond
Quelle molécule a le plus de données en pr aux enfants d’âge préscolaire?
le Méthylphénidate
-> il peut être pr si interventions comportementales par patents formés n’ont pas amélioration significative ET fonctionnement enfant perturbé modéré/sévère de façon constante.
Quels sont les rôles de la NA et de la DA dans le dérèglement associé au TDAH?
NA => sur ou sous stimulation qui permet en temps normal de se concentrer sur une tâche
DA => sur ou sous stimulation qui permet en temps normal d’éliminer les stimuli externes et dérangeants pour se concentrer sur la tâche demandée.
Quel est le mécanisme d’action des psychostimulants?
Augmentation taux NA et NE présynaptique (cortex frontal) par :
- Inhibition recapture DA et NE (méthylphénidate et amphétamines)
- Relâche DE et NE dans la synapse
=> augmentent l’efficacité de l’activité du cortex préfrontal et optimise fonctions exécutives et de l’attention
Quels sont les médicaments psychostimulants donnés dans le tx du TDAH?
*Suivre croissance et TA
Méthylphénidate courte action et intermédiaire:
- Ritalin et Ritalin SR
« » longue action :
- Concerta (pompe osmotique) - 10-12h
- Biphentin (bi couche sur chaque granule) - 10-12h
- Foquest (bi couche) - 16h (- bon sommeil)
Amphétamines longue action
- Adderall XR (sel mixte - chaque granule diff) - 10h
- Vyvanse (Lys-dexamphétamine) - 13-14h
Efficacité dès premier jour observée
Certains pt répondent mieux à un rx vs un autre
E2 : céphalées, insomnie, - appétit et perte de poids, no/vo, dlrs abdominales, augmentation FC et TA
-> possible de diminuer dose, attendre qq sem si diminue ou changer agent
Quelle serait la cause du ralentissement de la croissance avec le tx du TDAH?
- Suppression de l’appétit (- prise de poids)
- Suppression sécrétion hormone de croissance et prolactine par DA
- Ralentissement croissance cartilage
Diminution possible de la taille de 2-4 cm et surtout ds 2 premières années de tx, pourrait possiblement être rattrapé
Amphétamines ET Méthylphénidate ont impact
Suivre avec courbe de croissance q 6 mois/1 ans
- améliorer alimentation
avec diminution de 2 grandes lignes de percentile
- congé tx ou changement de classe (efficacité + courte peut augmenter appétit)
