Système nerveux II : Examen III Flashcards
Quels est l’objectif du Patient Health Questionnaire?
PHQ-2 avec 2 premières questions du PHQ-9
PHQ-9
Dépister les patients qui ont besoin d’une évaluation plus poussée (pas de faire Dx).
Repérage de première ligne de la présence et de l’intensité de sx dépressifs.
Établir une valeur de base pour suivre l’évolution et réaliser les changements.
Score de 0-4 est visé pour le rétablissement
Quels sont les objectifs du tx de l’EDC en phase aiguë et pour le maintien?
Réponse et rémission des sx Rétablissement fonctionnel puis ... Rétablissement fonctionnel complet Retour à la pleine qualité de vie Prévention des rechutes et récurrences
- Réponse : amélioration sx > 50%
- Rémission : atteinte score prédéterminé sur échelle (ex PHQ-9 < 5
- Rétablissement fonctionnel : Rémission soutenue avec fonctionnement normal (idem avant épisode)
Quels sont les MNP/traitements non pharmacologiques disponibles pour l’EDC?
- Psychothérapie (TCC, thérapie interpersonnelle, activation comportementale)
- Stimulation magnétique transcrânienne (1e ligne)
- Électroconvulsivothérapie (ECT) (1e ligne)
- Luminothx (seul ou combiné)
- Exercice
Reste ont données insuffisantes - Yoga
- Acupuncture
- Privation de sommeil
…
Quels sont les PSN qui ont été étudiés dans le tx de l’EDC?
Millepertuis
MA : récepteurs 5-HT, inhibition MAO, modulation neuroendocrinienne et canaux ioniques
Inducteur puissant CYP450 3A4 (attention contraception orale)
Combinaison autre antidépresseur peut augmenter risque syndrome sérotoninergique
Oméga-3 (acides gras polyinsaturés
Données cliniquement non significatives, mais sécuritaire et peu E2
Quelles sont les classes et les médicaments utilisés en première ligne de tx pour l’EDC?
ISRS : Escitalopram, Sertraline, citalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine
ISRN : Venlafaxine, duloxétine, desvenlafaxine
Autres : Mirtazapine, bupropion, vortioxétine
Quelles sont les classes et les médicaments utilisés en deuxième et troisième ligne de tx pour l’EDC??
2nd
Antipsychotiques de 2e génération : quétiapine
ADT : antidépresseurs tricycliques
Autres : trazodone, moclobémide, sélégiline, lévomilnacipran, vilazodone
3rd
IMAO : phenelzine, tranylcypromine
Quels sont les principaux E2 des ISRS?
*Idem modulateur de la sérotonine (vortioxétine) et inhibiteur de la recapture de la 5-HT et agoniste partiel 5-HT1a
Réactions extra-pyramidales par augmentation de la 5-HT
Exacerbation de l’anxiété dans les premières semaines de tx
Hyponatrémie (surveiller taux Na à 2 sem si facteurs de risque)
Augmentation risque saignements digestifs hauts
Quels sont les principaux E2 des IRSN?
Semblables ISRS + E2 augmentation NA
HTA, tachycardie, hypotension orthostatique
Tremblements, hyponatrémie
Quels sont les principaux E2 du bupropion et de la mirtazapine?
(inhibiteur de la recapture de la NA et de la DA)
(agoniste 5-HT2a-2c et alpha2 adrénergique)
Bupropion :
no, xéro, agitation, insomnie, céphalée, tremblements, HTA, tachycardie, dim seuil de convulsions
Mirtazapine :
Idem aux autres, mais aussi bloque récepteurs H1 à faible dose, donc augmente gain de poids et somnolence
Quels sont les antidépresseurs moins à risque d’interactions avec les CYP450?
(Faibles inhibiteurs)
Citalopram, escitalopram
(Non inhibiteurs)
Lévomilnacipran, mirtazapine, vortioxétine
Quels antidépresseurs ont une dose max > 65 ans pour limiter le risque de prolongation du QT?
Citalopram (40 mg => 20 mg > 65)
Escitalopram (20 mg => 10 mg > 65)
Quels sont les pires antidépresseurs a/n du gain de poids?
MA : d’antagonisme des récepteurs 5-HT2c et H1 surtout. Non clair si dose dépendant.
IMAO et ADT > Mirtazapine > Paroxétine > ISRS > venlafaxine > duloxétine et desvenlafaxine
Vortioxétine, vilazodone et bupropion sont le moins à risque.
Quels sont les pires antidépresseurs a/n des troubles sexuels?
Comment peut-on les gérer lorsqu’ils se manifestent?
MA : inhibition de recapture de la 5-HT et NA, antagonistes récepteurs 5-HT3A, D2 et a2-adrénergiques
ISRS ( > 30%) > venlafaxine/duloxétine
citalopram et escitalopram moins pire que les autres
Facteurs de risques supplémentaires on aussi un impact
Comment gérer :
- Attendre 1-3 mois ad 6 mois
- Réduire la dose de l’AD
- Changer antidépresseur
- Utiliser un agent correcteur (bupropion ou viagra)
Quel est le délai de réponse aux AD?
1ère semaine : amélioration anxiété, insomnie, appétit
2-4 semaines : réponse initiale (idéale > 20-30%)
6-12 semaines : réponse optimale (50% réduction) ad rétablissement fonctionnel
Sx cognitifs et fonction sexuelle prennent plus de temps à répondre.
6-12 mois : rétablissement fonctionnel complet, retour pleine qualité de vie et prévention rechutes (surtout premier épisode)
Si amélioration < 25% après 2-4 sem et bonne tolérance, optimiser la dose. Sinon, substituer
Qu’est-ce que le syndrome de retrait aux AD?
PAS UN SEVRAGE (pas de dépendance)
Arrêt ou diminution trop brutale, apparition de sx 24-72h suivant l’arrêt qui durent 1-21 jours. Auto résolution en 2 semaines pour la majorité des personnes. Comme si sous-stimulation temporaire du système neuronal.
Comment doit-on arrêter un AD?
Dépend de l’AD et de la personne
*Paroxétine et venlafaxine sont plus difficiles à cesser
Viser prévention syndrome de retrait, rechutes et récurrences.
Cesser sur min 4 semaines quand tx > 6 sem, généralement plus 3 mois pour arrêt définitif. Réduction de 1/4 dose / semaine selon tolérance patient.
Comment doit-on adresser l’EDC chez l’enfant et l’adolescent?
Mêmes critères dx
Aucun AD approuvé par santé canada chez < 18 ans
1e ligne : TCC et autres psychothérapies
2e ligne : fluoxétine > 8 ans et s’ajoute escitalopram > 12 ans
Durée idem adulte (6-12 mois) ad > 1 an si pas premier
ATTENTION, monitorer de près présence d’idées suicidaires chez tous, mais surtout < 24 ans
Comment doit-on adresser l’EDC chez la personne âgée?
Dépression fréquente et souvent non traitée, peu avouée et cachée derrière sx physiques. Attention évaluation troubles cognitifs.
Plus sensibles aux E2 des AD (effets hypotenseurs et risques de chute, extrapyramidaux, hyponatrémie)
Éviter AD anticholinergiques, à risque cardio ou potentiel interaction élevé.
Débuter dose faible (1/2), mais ajuster ad dose max prn si toléré => on se rend à nos doses cibles efficaces
Comment doit-on adresser la dépression péripartum ou postpartum?
Impact sur la mère et sur l’enfant à considérer
Attention 1er trimestre : risque malformations congénitales Paroxétine
3e trimestre : syndrome d’abstinence néonatal possible
Considérer pharmacothx si préférence de la patiente, échec psychothérapie seule ou déjà sous AD
1e ligne : TCC
2e ligne : sertraline, citalopram, escitalopram
Combinaison idéale
Si sx intensité élevé, passer à pharmacothx stat
Compatibles avec l’allaitement
Comment définit-on une dépression réfractaire ou résistante?
- Essai significatif de > 2 AD à doses thx sans succès
- > 25% d’amélioration des sx (absence de réponse)
Quelle est la différence entre un médicament …
- sédatif
- hypnotique
- sédatifs-hypnotiques
Sédatif : diminue l’activité motrice, inhibe l’excitation et calme le patient
Hypnotique : somnolence, facilite apparition et maintien d’un état de sommeil qui ressemble au sommeil naturel
Effet sédatif-hypnotique : lié à la dose et à l’activité intrinsèque des agents, ont aussi un effet anxiolytique. Non caractérisés par une structure commune.
Quelles sont les différences entre les récepteurs GABAa et GABAb?
Quelles sont les caractéristiques du récepteur GABAa?
2 accueillent GABA, principal NT inhibiteur du SNC
Glutamate (acide aminé) -> GABA
- GABAa a effet sédatif, hypnotique et anticonvulsivant*
(canaux ioniques)
- GABAb a effet relaxant musculaire
(couplés aux protéines G)
GABAa : Partie extracellulaire hydrophile et intra-membranaire lipophile. 5 unités protéiques (2 x a, 2 x b, 1 x y) en pseudo symétrie autour du pore pour former un canal ionique pour entrée Cl dans les neurones.
Possibilité de liaison d’un modulateur à un des sites allostériques pour ouvrir encore mieux le canal, hyperpolariser la cellule/membrane et diminuer l’excitation neuronale.
Il existe gènes homologues pour les sous-unités des récepteurs -> une douzaine d’assemblages possibles
Quelles sont les caractéristiques essentielles à l’action des benzodiazépines?
https://www.researchgate.net/figure/Structure-chimique-de-base-des-benzodiazepines_fig1_308146617
Cycle aromatique essentiel à l’activité
7 : gr électroattracteur essentiel
6,8 et 9 : non substituées
5 : gr aromatique augmente l’activité
2’ et 6’ : R - gr électroattracteurs augmentent activité
OH en 3 augmentent hydrophilicité ( élimination)
1 : azote essentielle à l’activité
2 : gr carbonyle ou liaison C=N nécessaires pour activité maximale
*Lors de la prise d’une benzo, il faut s’attendre à ce que l’effet viennent de la molécule ET de tous les métabolites formés
Quelles sont les benzodiazépines de 1ère série - dérivés à métabolites actifs?
Chlordiazépam, nordazépam, diazépam, flurazépam (3A4), clorazépate (vite décarboxylé dans l’estomac), bromazépam
Nitrazépam et clonazépam sont théoriquement les métabolites actifs
Absorption orale et complète (lipophiles)