Système nerveux II : Examen I Flashcards
Quelles sont les principales fonctions du folate / acide folique dans l’organisme ?
- Développement du SNC
- Synthèse de l’ADN
- Croissance et régénération des cellules
- Production de globules rouges
Absence entre 2e et 5e semaine de grossesse surtout peut mener à anencéphalie ou spina bifida
Quelles sont les causes possibles d’une déficience en vitamine B9 / acide folique ?
- Maladie / déficience qui entraîne problème d’absorption
- Apport alimentaire insuffisant
- Prise concomitante d’un Rx qui augmente l’excrétion / réduit l’absorption
- Besoins de l’organisme augmentés (ex : grossesse)
dans quels aliments retrouve-t-on de bonnes quantités de folates ?
- Légumes verts foncés et légumineuses (brocoli, pinto beans, lentilles, asperges, jus de tomate)
- Farines enrichies par politique au Québec, effet bénéfique surtout pour grossesses imprévues
La F est faible comme les folates sont très sensibles à la chaleur et à l’eau (cuisson)
Quelles sont les caractéristiques d’une alimentation réduisant les risques de dépression ?
- Alimentation méditerranéenne/ Guide alimentaire canadien (-33%)
- Riche en aliments aux propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires (-24%) -> polyphénols, vitamine C, E, zinc
Polyphénols -> fruits et légumes colorés
Oméga-3 -> poissons gras
Vitamine, sel minéraux antioxydants -> fruits et légumes colorés, grains entiers, noix et graines, huiles végétales, légumineuses
Évite
- Viande rouge et transformée
- Aliments ultra-transformés
- Boissons sucrées
- Gras trans, sodium, sucres
Par quel(s) mécanisme(s) l’alimentation peut prévenir / diminuer l’intensité des sx de dépression ?
5 avenues métaboliques ont été identifiées par lesquelles l’alimentation peut intervenir :
- Stress oxydatif augmenté, diminution d’antioxydants (Vit C et E, coenzyme Q10) et augmentation de l’oxydation des lipides.
- Débalancement dans production et transmission de NT.
- Débalancement neurogénèse et plasticité neuronale par diminution facteur BDNF dans hippocampe (apprentissage, mémoire et humeur).
- Inflammation systémique avec augmentation CRP, interleukines 1 et 6, TNF-alpha : Alimentation de bonne qualité a effet anti-inflammatoire.
- Débalancement axe hypothalamo-pituitaire-adrénalien (HPA) augmente taux de cortisol (stress).
Obésité aussi associée à mauvaise alimentation
Obésité (58%) Dépression (55%)
Quels sont les risques liés à l’utilisation du millepertuis et du kava kava dans le traitement de la dépression ?
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES!
Millepertuis : Inhibiteur de la capture de la sérotonine comme antidépresseurs, en combinaison avec ISRS risque syndrome sérotoninergique.
Kava kava : Utilisé pour anxiété, nervosité, stress et insomnie, augmente l’effet des Rx avec effet dépresseur du SNC et diminue l’effet de la lévodopa.
Quels sont les mécanismes suspectés dans le vieillissement cognitif ?
- Inflammation (neuro-)
- Métabolisme énergétique
- Anémie
- Obésité et facteurs de risque cardiométabolique
a) Résistance à l’insuline
b) Fonction vasculaire altérée
c) Inflammation systémique
- Obésité, surpoids et diabète type 2 augmentent 2x risque de démence
Quels aliments ont été associés à un déclin cognitif, un risque de démence et/ou Alzheimer plus faible ?
Oméga-3 Vitamine C et E Zinc Sélénium Polyphénols Caféine Gras saturés (et trans mais néfastes)
Donc : Diète méditerranéenne privilégiée
Pas de données sur les suppléments nutritionnels car déclins commencent dans 30aine. On peut pas régler par suppléments à 65 ans problème qui due depuis des années.
Quelles sont les principales différences structurales entre la COX-1 et la COX-2 ?
60 % d'homologie Même affinité pour l'acide arachidonique COX-1 : - AA 434 et 523 sont Ile - Site catalytique plus petit, droit et hydrophobe comme le reste de l'enzyme Cox-2 : - AA 434 et 523 sont Val - Site catalytique 25% plus grand et crée une pochette hydrophile
Quel effet ont les AINS sur l’estomac ?
Irritation gastrique causée par 2 mécanismes
- Dommage direct abrasif sur la muqueuse gastrique. AINS s’ionisent moins dans le milieu acide (restent neutres) et leurs propriétés causent abrasion.
- Inhibition de la production de PG cytoprotectrices dans le TGI par inhibition de la COX-1 (constitutive).
Quelles sont les différentes classes des inhibiteurs des COX-1 et COX-2 ?
- AAS (seul inhibiteur irréversible)
- Dérivés de l’acide salicylique (Diflunisal)
- Dérivés hétérocycliques de l’acide acétique (-ac)
- Dérivés aromatiques de l’acide propionique (-ène)
- Dérivés de l’acide énolique (oxicams)
Quel est l’effet des COX sur l’acide arachidonique ?
Acide arachidonique -> précurseur endoperoxide PGH2 -> prostaglandines + thromboxanes (plaquettes) + prostacyclines (PG cyclique vasodilat. et fluidité circulation sanguine)
L’activité AINS des profènes est due à un énantiomère. lequel est-il ?
Seul un profène ne subit pas de réaction. Lequel est-il ?
Il s’agit de l’énantiomère S, mais les mélanges racémiques sont acceptés comme les R subissent une réaction d’esthérisation, puis une épimérisation du CH3 pour donner l’énantiomère S au final.
Seul le flurbiprofène n’effectue pas cette réaction.
Pourquoi tous les AINS sélectifs à la COX 2 sauf 1 ont été retirés du marché ou n’ont pas été approuvés malgré la réduction théorique des E2 ?
Il a été noté que la réduction des E2 intestinaux et du risque d’IR aigüe n’était que peu observée en clinique, puis s’y sont ajoutés une augmentation des E2 cardiovasculaires et du risque d’AVC. En effet, l’augmentation de la production des prostacyclines (vasodilatation et flux) alors que celle des thromboxanes (plaquettes) reste normale serait à l’origine de cette augmentation du risque.
Comme le celecoxib est seulement légèrement plus sélectif pour ls COX-2, ses E2 sont moins notables.
Quelles sont les propriétés pharmacologiques des opiacés?
Analgésique, antidiarrhéique et antitussif
Quelles conclusions ont été tirées de la découverte de la morphine, un alcaloïde analgésique qui agit au niveau du SNC ?
- Des récepteurs opioïdes endogènes doivent exister dans le SNC.
- L’organisme doit produire des molécules destinées à interagir avec ces récepteurs -> encéphalines et endorphines.
- Les encéphalines et endorphines ont toujours la même séquence en N terminal qui est aussi mimée par la morphine.
- Le N+ est le point central d’encrage des liaisons avec les récepteurs, autant pour les structures stables que rigides
À quels sites de liaisons des récepteurs opioïdes se lient les différentes structures dérivées de la morphine ?
Dérivés rigides : exploitent les sites A et B
Dérivés flexibles : exploitent les sites B et C
Les opioïdes endogènes exploitent les 3 sites, B étant le site central où se lie le N+.
Quelle est la différence entre les fibres A delta et les fibres C ?
Les fibres A delta offrent une conduction rapide et localisé de la douleur suite à un stimuli thermique ou mécanique. C’est le premier passage qui stimule un réflexe de retrait / protection.
Les fibres C offrent une conduction lente à partir de stimuli thermiques, chimiques ou mécaniques. Il produit un second message de douleur après la fibre A delta où la douleur est plus intense, se propage lentement et est plus diffuse.
Les deux types de fibres afférentes libèrent des acides aminés excitateurs au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière.
Quand considère-t’on qu’une douleur est chronique?
- Elle est présente depuis 3 à 6 mois
- Il n’y a pas de dommage tissulaire visible ou aucune guérison n’est apparente
Dans quelles circonstances la COX-1 et la COX-2 agissent-elles respectivement?
COX 1 : C’est une enzyme constitutive présente dans tous les tissus pour produire les prostaglandines. Elles agissent surtout sur la protection gastrique, l’homéostasie vasculaire, agrégation plaquettaire et la fonction rénale. Dans le processus inflammatoire, elle contribue pour 10-15% de la formation des plaquettes et agit surtout en début de la réaction.
COX 2 : C’est une enzyme inductible induite par les cytokines pro-inflammatoires lors du processus inflammatoire. Elles occasionnent de l’inflammation (shocking) et de la douleur, mais surtout accélèrent les réactions.
Qu’est-ce qu’un profil d’aptitudes différentielles?
Il s’agit d’un tableau graphique qui résume l’évaluation psychologique globale de la patiente en comparant ses scores obtenus à la moyenne pour différents domaines cognitifs (attention / vitesse de traitement, mémoire de travail, mémoire épisodique, mémoire sémantique, habiletés visuoconstructives, fonctions exécutives).
Qu’est-ce que la neuropsychologie clinique?
C’est une science qui étudie la relation entre le cerveau et le comportement humain. Elle s’intéresse à la fois au comportement normal et anormal du cerveau. Elle investigue le rôle des structure cérébrales dans l’apprentissage et la reconnaissance, puis tente de comprendre comment les troubles neurologiques développementaux, acquis ou dégénératifs affectent la cognition, le comportement, la personnalité et les émotions.
Qu’est-ce que la phrénologie?
C’est la science de la cartographie du crâne utilisée pour localiser les différentes parties du cerveau et la fonction associée. L’on pensait qu’une déformation du crâne à un endroit précis causait / représentait la fonction mentale affectée. Théorie infirmée (forme du crâne de REFLÈTE PAS le cerveau)
Qu’est-ce que le cas de HM et quelle(s) avancée(s) a-t’il permis?
HM est un patient dont des aires bilatérales et l’hippocampe ont été retirés en vue de cesser son épilepsie importante. Suite à cette opération, HM n’est plus capable d’apprendre de nouvelles informations ni de créer de nouveaux souvenirs. Il se souvient de toute l’information avant la lésion. Lors du suivi en psychologie, HM ne peut se souvenir d’une séance à l’autre, mais son cerveau s’améliore tout de même au fil de temps avec la réalisation des exercices => Il y aurait donc différents types de mémoire (procédurale et épisodique)
Quelles sont les aires dominantes du cerveau entre les gauchers et les droitiers?
L’hémisphère gauche du cerveau est dominante chez les droitiers et la majorité des gauchers alors que l’hémisphère droite est dominante chez seulement une minorité de gauchers.
Un patient dessine une figure de Rey comportant plusieurs tronçons détaillés, mais peu de structure globale. Que peut-on dire sur ses compétences cognitives? (Diapo 26)
Le patient a effectué le dessin principalement avec son hémisphère gauche (détails), son hémisphère droite (globalité) semble affectée.
Qu’est-ce que l’approche de Boston?
C’est une approche qui s’intéresse à la spécialisation hémisphérique du traitement de l’information et aux effets de l’atteinte des différents hémisphères.
Quelle est la difficulté liée à l’atteinte du lobe frontal vs des ganglions de la base / noyaux gris centraux?
En raison des projections et associations des noyaux gris centraux (sités dans l’aire sous-corticale) vers le cortex frontal, une atteinte à ce niveau peut facilement être confondu avec une atteinte de cortex frontal/préfrontal. Toutefois, les traitements et effets de ces attentes ne sont pas les mêmes.
Quelles sont les atteintes frontales et pseudofrontales possibles ?
Frontales : traumatisme crâniocérébral, tumeurs, dégénérescence/démence précoce, épilepsie frontale, AVC, TDA/H (lobes frontaux sont les derniers à se développer)
Pseudofrontales : Mx psychiatriques (dépression, schizophrénie), Mx neurologiques (Parkinson, Huntington, lésions cérébelleuses, encéphalopathies, hydrocéphalie normotensive, anorexie diffuse, sclérose en plaque …-> troubles de manifestations frontale mais qui originent des circuits frontaux sous-corticaux
Quelles atteintes peuvent nuire à l’intégrité pariétale ?
Tumeurs, épilepsie, dégénérescence cortico-basale avec début + somesthésique, atrophie corticale postérieure
Surtout AVC dans artères cérébrales moyennes et/ou postérieure droite et Alzheimer
Quelles atteintes peuvent nuire à l’intégrité temporale ?
Épilepsie (+ hallucinations auditives), AVC de l’artère cérébrale moyenne, tumeurs
Surtout Alzheimer (aire la plus touchée typiquement au début de la maladie) et démence sémantique (affecte les connaissances générales)
Quelle est la visée du dépistage cognitif?
- Départager les personnes qui sont probablement atteintes d’un trouble non Dx ou d’un facteur de risque.
- Orientée les personnes chez qui trouble/facteur reconnu vers une investigation complémentaire.
*NE PERMET PAS d’établir le Dx ni de conclure la présence ou à l’absence
Quelle est la pertinence du dépistage des troubles cognitifs?
- Mettre en évidence des déficits difficilement observables au quotidien
- Orienter vers une investigation plus poussée prn
- Orienter conduite à tenir (suivi +/- près?)
- Mesurer l’évolution dans le temps
- Rassurer le patient et ses proches
Quels facteurs peuvent influencer la performance cognitive d’un individu lors d’un test de dépistage?
- Fonctions sensorielles non compensées (vision/audition)
- Difficultés physiques ou motrices
- Degré de scolarité
- Groupe culturel / linguistique
- Fatigue et niveau de vigilance
- Motivation et collaboration
- Environnement pendant le test
- Mx psychiatrique antérieure persistante
- État affectif pendant le test
- Rx et E2 potentiels sur la cognition *****
Quand les tests MMSE et MoCA sont-ils utilisés respectivement?
MMSE : Ils peuvent être requis pour un remboursement de Rx à la RAMQ, mais ils sont surtout utilisés pour des patients avec une régression fonctionnelle, un faible niveau de fonctionnement antérieur ou un faible degré de scolarité car il est considéré comme plus facile.
MoCA : Ils sont utilisés pour les patients avec un niveau plus élevé de fonctionnement antérieur, dans le cas d’un doute avec un score élevé au MMSE et pour les patients ayant un niveau de scolarité plus élevé. Il évalue bien les fonctions exécutives et est plus sensible aux troubles cognitifs légers. Cut off est recommandé selon l’âge et la scolarité.
Existe version sans éléments visuels pour aveugles et version pour les illettrés
Quelles sont les faiblesses des tests MMSE et MoCA ?
MMSE : surévalue habileté verbale, n’évalue pas les fonctions exécutives (frontales), est influencé par l’âge, le sexe, la scolarité et est peu sensible aux troubles cognitifs légers => score a besoin d’être formaté en fonctions des normes avec âge, sexe et scolarité du Qc.
MoCA : Risque de faux positif avec niveau de scolarité faible, la correction pour la scolarité n’est pas validée et la validité de reconnaissance des domaines cognitifs est à évaluer.
Quelles sont les caractéristiques du test de l’horloge?
Indique 11h10
Diapo 66
- Rapide et facile à administrer
- Apprécie plusieurs fonctions cognitives dont habiletés visuo-constructives
- 2 versions possibles : sur commande ou en copie
- Système de cotation varie avec l’évaluateur (difficile de comparer)
- Bonne sensibilité de détection des troubles cognitifs légers
- Normes franco-Qc déterminent score avec âge et niveau de scolarité
Quelle est la visée du Continuous Performance test (CPT)?
- Test informatisé qui requiert de ne pas appuyer sur le X
Ce test permet de mesurer plusieurs aspects attentionnels simultanément : temps de réaction, indices d’inattention, indices d’impulsivité, indices d’attention soutenue.
Que permet de mettre en évidence le test de vitesse psychomotrice ?
(chiffre associé à clef, doit associer)
L’attention sélective : moduler son attention pour être rapide sans trop faire d’erreur et efficacité de l’attention portée aux associations.
Comment fonctionne le gradient temporel de la mémoire?
Stimuli
-> perception par les sens, doit avoir pleine fonction de ces derniers
Mémoire sensorielle (< 1 sec)
-> Attention
Mémoire à court terme/de travail (<30 sec et capacité limitée à +/- 7 éléments)
-> Traitement, encodage/consolidation
Mémoire à long terme (capacité illimitée)
Qu’est-ce que la mémoire de travail selon Baddeley?
C’est un modèle à 3 boîtes qui illustre le pont de la mémoire à court terme vers la mémoire à long terme. Il est composé de :
Boucle phonologique (retenir temporairement mots, lettres, chiffres)
-> utilise l’aire de Broca comme «voix intérieure» qui répète l’information
Administrateur central (coordonner, gérer, distribuer des informations pour trouver des stratégies vers la mémorisation à long terme)
Calepin visuo-spacial (retenir des images, aide à mémoriser l’information associée aux images)
-> active les régions près du cortex visuel
Quels sont les 3 processus mnésiques distingués dans la mémoire épisodique?
- L’encodage
- La consolidation
- La récupération
Qu’est-ce que sont les aphasies de Broca et de Wernicke?
Aphasie de Broca : Compréhension parfaite, mais difficulté à communiquer car vocabulaire limité. Le mot peut disparaître du répertoire de connaissance.
Aphasie de Wernicke : Incompréhension des mots ou des symboles auditifs, visuels, tactiles. Les patients ne répondent pas vraiment à la question et ça ne semble pas les déranger. Ils créent des mots et ils récupèrent n’importe quoi d’un répertoire de connaissance pourtant fonctionnel.
Qu’est-ce qu’une agnosie?
C’est un trouble de l’identification des stimuli (visuels, tactiles, auditifs) en l’absence de déficits sensoriels élémentaires ou de déficit linguistiques. Renvoie à la reconnaissance des choses
Qu’est-ce qu’une apraxie?
C’est une perturbation de la gestualité (commande à faire un geste moteur) consécutive à une lésion cérébrale, en l’absence de troubles moteurs et perceptifs, d’agnosies et de déficits de la compréhension.
Peut être idéatoire (objets et tâches), idéomotrice (gestes abstraits), de l’habillage et visuo-constructive.
La personne est capable de faire le geste physiquement, mais si on le lui demande, incapable de le faire volontairement et consciemment.
Qu’est-ce que sont les fonctions exécutives?
C’est un ensemble de fonctions cognitives nécessaires à la coordination et à l’organisation des actions dirigées vers un but pour permettre à l’individu de s’adapter à une situation nouvelle et complexe.
Quels tests peuvent être effectués pour évaluer les fonctions exécutives?
Tower of London (boules de couleur): organisation/planification
Effet Stroop (dénomination de couleurs et lecture de mots pour interférence) : inhibition cognitive
Suivi séquences alternées lettres-chiffres : flexibilité mentale (garder but sans perdre le fil)
Nommer plus de mots difficiles commençant pat la même lettre : Fluence verbale phonémique (stratégies pour retrouver l’information)
Quels sont les impacts cliniques de l’inhibition sélective de la COX-2?
- Pas d’effets sur l’agrégation plaquettaire/allongement du temps de saignements
- E2 GI sont réduits de 50%
- E2 rénaux tout de même présents (vasoconstriction de l’artériole afférente, risque d’occasionner triade de Wallis)
- Réduction théorique des E2 cardiovasculaires, mais plusieurs coxib retirés du marché en raison d’éléments CV importants causés par la prise (surtout quand affinité COX-2»_space;> COX-1)
Quelles sont les principales caractéristiques pharmacocinétiques des AINS?
- % de liaison aux protéines plasmatiques est très élevé (>99% en moyenne)
- L’excrétion est majoritairement rénale
- La prise avec nourriture retarde le pic plasmatique, mais accorde une protection gastrique
Vrai ou Faux?
Les AINS traitent la cause des symptômes
Faux
Les AINS offrent un soulagement, mais il ne Tx pas la cause des Sx
Les AINS peuvent occasionner un risque CV dont le mécanisme est encore mal décrit, et ce risque est augmenté chez les patients avec des antécédents. Quelles stratégies peut-on appliquer pour réduire le risque lié à la prise?
- Considérer alternative de Tx
- Utiliser plus faible dose possible
- Limiter la durée d’utilisation
- Essayer une forme topique moins bien absorbée a/n systémique
Quels sont les facteurs de risques rénaux qui devraient être considérés avant la recommandation d’un AINS?
- Fonction rénale réduite (personnes âgées, IR, hypovolémie / déshydratation)
- Hyperkaliémie ( > 5 mmol/L)
- HTA
- Certains Rx (diurétiques, IECA/ARA, lithium, …)
Quelles situations demandent de prendre des précautions avec la prise d’AINS?
- ATCD de Mx CV
- Troubles de coagulation / prise d’anticoagulants
- Mx inflammatoire intestinale
- Personnes âgées
- IC
- ATCD ulcères gastriques ou saignements
- Utilisation concomitante d’ASA, ISRS, IRSN ou corticostéroïdes
- HTA
- Grossesse/allaitement (éviter premier trimestre et après 26 semaines)
Le célécoxib est contre indiqués en présence d’une allergie croisée avec un groupement spécifique. Quel est-il?
Le groupement sulfonamide contenu dans le célécoxib. Par conséquent, la prise de ce médicament avec une sulfamide est CI.
Quelles sont les principales interactions médicamenteuses avec les AINS?
- Lithium (concentration et E2 augmente car AINS diminuent clairance rénale - monitorer)
- Antihypertenseurs (monitorer si mal contrôlée ou > 5 jrs)
- Phénytoïne (augmentation des concentrations libres par déplacement de liaison aux protéines plasmatiques par AINS, augmente effet et E2)
- Corticostéroïdes (E2 GI additifs)
- Warfarine et anticoagulants (augmente risque de saignements par inhibition coagulation et plaquettes des AINS)
Quel est le mécanisme d’action des opioïdes?
1- Bloquent ouverture des canaux calciques -> empêchent relargage de glutamate et substance P (NT excitateurs) -> empêchent transmission influx
2- Encouragent ouverture des canaux potassiques -> engendrent une hyperpolarisation qui rend atteinte de dépolarisation plus difficile pour transmission de l’influx nerveux
3- Activation des récepteurs Mu dans la substance grise -> bloquent relargage GABA (activation médulla). Projections de substance grise dans la moelle épinière activent relargage de SE et NA + atténuent l’excitabilité.
4- Projections de la substance grise dans le système limbique augmentent NA et SE -> effet humeur
Quels sont les 3 principaux types de récepteurs opioïdes au SNC et quels effets y sont associée?
Mu (u) : transmission de l’influx nerveux/analgésie spinale et supra-spinale, sédation, dépendance physique, euphorie
Kappa (k) : dysphorie (opposé à l’euphorie, état de malaise) et sédation
Delta (d) : dépression respiratoire et mobilité GI réduite
Quelle molécule est un agoniste partiel des récepteurs opioïdes?
La buprénorphine est un agoniste partiel du récepteur mu et un antagoniste des récepteurs kappa
Quelle particularité pharmacocinétiques ont en commun la codéine et le tramadol?
Quelle différentes ont-ils avec l’oxycodone et le tapentadol?
La codéine (inactive) et le tramadol sont toutes deux métabolisées par le 2D6 pour produire un métabolite plus puissant que la molécule mère : la morphine et la O-désméthyltramadol.
L’oxycodone et le tapentadol sont aussi métabolisé par le 2D6, mais cette réaction est en vue de leur excrétion.
Quelle particularité est retrouvée avec la morphine en cas d’IR?
Il existe un risque d’accumuler les métabolites M3G et M6G chez les patients > 70 ans, IR, déshydratation, augmentation des doses, usage long terme.
=> augmentation des E2
M3G : agitation centrale, hallucinations, convulsions, …
M6G : sédation, nausées, dépression respiratoire, coma, analgésie
Que doit-on surveiller lors de l’utilisation de codéine et de tramadol chez la population?
Le risque de polymorphisme du CYP 2D6 (5-10% de la population)
- Métabolisateurs lents auront une absence d’efficacité
- Métabolisateurs ultra-rapides verront beaucoup D’E2
Vrai ou Faux?
La codéine est toujours recommandée pour le Tx de la toux
Elle peut être recommandée, mais attention aux personnes âgées (tout dépend de ses caractéristiques et d’à quel point elle est fragile car risque E2)
Quelles sont les particularités associées au mécanisme d’action du Tramadol et du Tapentadol?
- agoniste des récepteurs mu (mais faible affinité, métabolite a meilleur effet)
- inhibiteur du recaptage de sérotonine et NA (agit sur les voies descendantes inhibitrices de la douleur
=> double mécanisme d’action
Tapendadol a forte affinité avec récepteurs mu
Codéine non considérée comme contrôlée ou narcotique sur le plan légal, non couvert par RAMQ…mais moins risque d’abus/dépendance?
Le Fentanyl SL doit être utilisé dans un contexte bien précis. Quel est-il?
Pour Tx les accès douloureux transitoires chez les patients cancéreux > 18 ans qui reçoivent déjà un Tx continu par des opioïdes pour lequel il est tolérant.
Il ne PEUT PAS être utilisé en Tx de douleurs chroniques non cancéreuses ni en douleur aiguë.
Quel est le risque associé aux formulations de morphine longue durée?
Le MS-Contin / M-Eslon est une formulation qui dure 12h alors que le Kadian dure 24h. Il est important de ne pas confondre les deux formulations car une prise BID de Kadian pourrait entraîner une toxicité.
Quelles sont les caractéristiques pharmacocinétiques des opioïdes en timbres transdermiques?
- Le délai d’action peut varier entre 12-24h, il faut donc être patient avant de ressentir un soulagement.
- le pic d’action est également retardé, ce qui doit être considéré pour l’ajustement.
- Métabolisme au CYP 3A4 (attention interactions)
- Un effet résiduel est obtenu, plusieurs 10aines d’heures sont nécessaires avant élimination complète.
Fentanyl timbre est avantageux et IR et application q 3 jrs peut être bien ou causer risque d’oubli
L’efficacité des opioïdes est similaire à dose équianalgésique. Que doit-on prendre en compte lors d’un changement de molécule?
Les opioïdes ont une tolérance croisée, mais imparfaite. Il faut donc amorcer en diminuant de 25-30% la dose équianalgésique. Une surdose sera évitée.
De plus, une entre-dose devrait représenter 10% de la dose quotidienne.
Quelles sont les équivalences suivantes?
a) codéine -> morphine
b) morphine -> hydromorphone
c) morphine -> oxycodone
d) morphine -> Fentanyl transdermique
*Connaître le schéma et effectuer à l’examen
a) 10
b) 5
c) 2
d) 2 à 3,6
morphine 5 = hydromorphone 1 = oxycodone 2,5
Les doses équivalentes sont moins bien définies pour tramadol, tapentadol et buprénorphine. Quelles sont-elles?
morphine 10 mg = tramadol 100 mg (1:10)
morphine 40 mg = tapentadol 100 mg (4:10)
Plus complexe pour buprénorphine, mais on suggère toujours de commencer à 5 mcg/h et d’augmenter par la suite.
Quels sont les principaux effets indésirables des opioïdes?
No/vo (nourriture peut aider), constipation (favoriser molécules - en lien ou prévoir d’emblée laxatif), sédation/somnolence, euphorie/dysphorie, rêves/hallucinations/confusion, spasmes musculaires, rétention urinaire, hypotension, prurit (libération d’H2), bouffées de chaleur, dépression respiratoire, tolérance, dépendance
Autres E2 s’ajoutent lors d’une utilisation à long terme
Quelles interactions sont possibles avec les opioïdes?
Inhibiteurs du 2D6 : codéine et tramadol (diminue)
Inhibiteurs ou inducteurs du 3A4 : oxycodone et fentanyl (augmente et diminue)
ISRS : tramadol (augmente risque de syndrome sérotoninergique
Quels opioïdes pourraient être privilégiés en IR?
L’oxycodone pourrait être un choix intéressant, mais les doses doivent être ajustées. La morphine et l’hydromorphone pourraient être tentés, mais l’accumulation possible de métabolite doit être surveillée.
Quels sont les 3 différents types de douleur et leurs caractéristiques?
Douleur nociceptive somatique : bien localisée, augmentée à la pression de la structure en cause, à la mobilisation ou par la mise en charge. Peut être due à intervention/chirurgie ou à blessure.
Douleur nociceptive viscérale : localisation moins précise, peut être projetée. Selon l’organe en cause, peut être constante ou sous forme de crampes.
Douleur neuropathique : plus diffuse, peut être constante ou intermittente, souvent décrite comme choc électrique, brûlure, picotements et fourmillements.
En quoi consiste l’analgésie multimodale?
C’est une méthode qui consiste à utiliser plusieurs méthodes d’analgésie simultanément ou en succession pour mieux contrôler la douleur en la bloquant à différents niveaux. Moins d’E2 sont observés car les doses des Rx sont minimales.
Das certains contextes, les AINS peuvent être proscrits pour ne pas empêcher les bénéfices de l’inflammation ou pour éviter un risque de saignement élevé post-opératoire.
À quoi correspond un traitement jugé efficace pour le soulagement de la douleur chronique?
À une amélioration d’environ 30%, ce qui est bien loin du 100% espéré. On ne prévoit pas faire disparaître la douleur, mais la rendre assez supportable pour permettre au patient de fonctionner. Les patients ont un travail d’acceptation à faire. L’encadrement par une équipe multidisciplinaire en plus du Tx pharmacologique est la clef.
Comment s’effectue le sevrage d’un opioïde?
Diminution de 5-10% de la dose q 3-4 semaines
Possibilité de faire rotation de l’agent pour diminution de dose équivalente de 25-30% d’un coup
Éviter de compenser par entre-doses
Bien expliquer les Sx de sevrage et expliquer qu’ils sont passagers
Quels sont les 3 types de cellules osseuses importantes ainsi que leurs rôles?
Ostéoblaste : formation de nouveaux tissus osseux
Ostéocytes : ostéoblastes matures emprisonnés dans la matrice osseuse et qui permettent le remodelage osseux (les plus abondantes)
Ostéoclastes : s’occupent de la résorption de l’os/des déchets pour permettre sa réparation par les ostéoblastes
Le risque d’ostéoporose augmente lorsque résorption osseuse > formation osseuse
Quels sont les facteurs de risque de l’ostéoporose?
Génétique, insuffisance gonadique, sédentarité, tabagisme, alcoolisme, alimentation (Ca, vit D, Mg et P) et corticostéroïdes
=> majorité = habitudes de vie
=> favoriser pic de masse osseuse avant maturation du squelette et réduire le rythme du déclin à partir de 40 ans
Fibrose kystique, maladie coeliaque (- absorption nutriments), hyperparathyroïdie, anorexie nerveuse
Quels sont les 4 endroits dans le mécanisme de la migraine qui peuvent être ciblées pour atténuer la douleur?
- Récepteurs 5-HT 1B après relargage de neuropeptides : lorsqu’ils sont activés, causent une vasodilatation directe et une induction de la réponse inflammatoire à l’origine de la migraine
- Récepteurs préjonctionels 5-HT 1D : inhibition de la libération des neuropeptides qui stimulent vasodilatation et réponse inflammatoire aux récepteurs 5-HT 1B
- Récepteurs 5-HT 1D centraux : diminution de la transmission du signal de la douleur après activation des nocicepteurs périphériques par réponse inflammatoire
- Récepteurs 5-HT 1D au centre de la douleur : inhibition de la transmission centrale de la douleur à partir du noyau caudalis du trijumeau
Quel est le mécanisme d’action des triptans?
Ce sont des agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT 1B et 1D :
- 5-HT 1B : vasoconstriction a/n de la musculature lisse des vaisseaux sanguins des méninges
- 5-HT 1D : empêchent libération des neuropeptides qui induisent l’inflammation, bloquent le signal de transmission de la douleur en inhibant libération de NT sensoriels pendant l’inflammation
ce sont des analogues chimiques de la sérotonine, ds composés indoliques
Quel est le mécanisme d’action des dérivés de l’ergot (methysergide)?
Ce sont des antagonistes des récepteurs 5-HT qui sont utilisés en prophylaxie (activité 5-HT 2B).
Ils entraînent un risque de développement de complications fibrotiques ou vasculaires lors d’un usage à long terme, donc requièrent une surveillance étroite.
Quel est le mécanisme d’action des dérivés de l’ergot (dihydroergotamine)?
Ce sont des agonistes partiels des récepteurs 5-HT 1D et antagoniste sur récepteurs 5-HT 2B, 2C et 7.
Ils ont également un effet agoniste partiel ou antagoniste sur les récepteurs alpha-adrénergiques et dopaminergiques. Ils sont utilisés dans les crises aiguës.
Quel est le mécanisme d’action des barbituriques dans le traitement de la migraine?
Ils sont souvent combinés à d’autres PA comme aspirine et caféine. Ce sont des dépresseurs du SNC agissant a/n du récepteur GABA A. Ils augmentent l’entrée du chlore pour hyperpolariser le neurone et diminuer son excitabilité.
Dans quel contexte de la migraine les pizotifènes sont-ils utilisée?
En prophylaxie de la migraine
Quelles sont les fonctions du Ca dans l’organisme?
- Formation et structure des os et des dents (os sont aussi réserve de Ca pour l’organisme, régulation constante de l’équilibre Ca os vs circulation)
- Normalisation rythme cardiaque, TA et contraction /relaxation musculaire
Quels sont les rôles de la calcitonine et de la paratormone dans la régulation du Ca?
Calcium sanguin > valeurs normales
Thyroïde sécrète calcitonine -> 1) inhibe action vit D 2) empêche réabsorption Ca aux reins 3) limite absorption intestinale de Ca 4) inhibition des ostéoclastes pour limiter libération Ca => diminution du Ca sanguin
Calcium sanguin < valeurs normales
Parathyroïde sécrète parathormone -> 1) simulation action vit D -> (+ vit D) 2) stimule réabsorption rénale de Ca 3) augmente l’absorption intestinale de Ca 4) stimulent les ostéoclastes pour libérer Ca de la matrice osseuse => augmentation du Ca sanguin
Quels facteurs influencent l’absorption du Ca?
Favorables :
Acidité GI, vitamine D, lactose (enfants), faible concentration sanguine (parathormone)
Défavorables :
Faible acidité GI, déficience vitamine D, apports élevés P, phytates et oxalates, fibres alimentaire (mineur, juste savoir mais fibres importantes)
Corticos et diurétiques de l’anse augmentent l’excrétion urinaire
Quels sont les caractéristiques du carbonate de Ca vs le citrate de Ca?
- Prise 1h après biphosphonates
- Séparer prise de Fe
- Fractionner en BID dose > 600 mg/jr
Carbonate de Ca :
plus grande proportion de Ca élémentaire (40%) par co et + petits cos, mais absorption dépend de l’acidité GI, prise avec aliments nécessaire et E2 GI + fréquents
Citrate de Ca :
Absorption non dépendante de l’acidité GI, prise à jeun possible et E2 Gi - fréquents, mais - grande proportion de Ca élémentaire / co (21%) et cos + gros difficiles à avaler
Quelles sont les fonctions de la vitamine D dans la régulation de la santé osseuse?
- Régulation des concentrations sanguines de Ca et P
- Contribue à l’absorption intestinale de Ca et prévient excrétion urinaire
- Rôle dans dépôt et retrait du Ca des os
- Développement des fibres musculaires
Concentration sanguine de 50 nmol/L recommandée
Quelle est la différence entre la vitamine D2 et D3?
D2 => origine / forme végétale
D3 => origine / forme animale (aussi endogène)
Quelles sont les principales caractéristiques du phosphore?
- 2e minéral + abondant après Ca
- Absorption dépend de vit D
- Impliqué dans la calcification des os et des dents + équilibre acido-basique
- Apport nutritionnel de 700 mg/jr recommandé, max 4000 mg/jr tolérable
- Besoins facilement comblés
Quelle est la fonction du Mg au niveau de la santé osseuse et du fonctionnement de l’organisme?
- Augmentation de la stabilité du Ca des os et des dents en modulant la formation des cristaux d’hydroxyapatite
- Maintient du rythme cardiaque
- Contractions musculaires (antagoniste du Ca)
- Apport nutritionnel de 400 mg/jr (H) et 310 (F) recommandés, pas de seuil maximal via l’alimentation, mais 350 en suppléments
- 35% des Québécois auraient apport insuffisant
Suppléments sous forme de sels sont mal absorbés et ont effet laxatif. Prendre avec repas. Certains Rx limitent absorption.
Quels sont les effets des protéines sur la santé osseuse?
1/3 de la composition des os
- Stimulation d’acide G quand ingérés, ce qui favorise absorption du Ca
- Permet de préserver masse musculaire chez personnes âgées qd consommées suffisamment, prévient fractures ostéoporosiques
- Protéines animales vs végétales pas de différence santé osseuse, mais avantageux pour masse musculaire (animales sont complètes tt acides aminés et + dense en énergie vs végétales manque qq acides aminés)
Quels sont les critères diagnostiques de la migraine?
- Au moins 5 crises correspondant aux critères suivants
- Attaques épisodiques d’une durée de 4 à 72h
- Minimum 2 des Sx suivants : douleur unilatérale, douleur palpitante, douleur modérée à sévère, douleur aggravée au mouvement
- Présence de no/vo ou photophobie / phonophobie
- Aucune autre cause (céphalée secondaire) ne pourrait expliquer ces crises
- Précédée d’un aura chez environ 30% des patients, survient 10-60 minutes avant
Quelle est l’origine physiologique de l’aura?
Les migraines seraient précédées pour le patient par une vague de dépolarisation des neurones corticaux voyageant lentement sur le cortex (cortical spreading depression). Cette dépolarisation provoquerait aussi les symptômes de l’aura précédant la crise de migraine qui peuvent comprendre des troubles visuels (lignes ondulées, points lumineux ou sombres, par exemple), d’autres modifications sensorielles (engourdissements ou fourmillements), des dysfonctionnements du langage et des vertiges.
Perte de vision partielle et temporaire, éclairs lumineux, anneaux de lumière, engourdissements, Sx visuels ou sensoriels divers.
Quelles sont les cibles d’action potentielles pour les triptans?
Vasculaire 5-HT 1B : constriction de vaisseaux intracrâniens et extra-cérébraux
Neurogénique 5-HT 1D/F : réduction de l’activation des nerfs sensoriels des trijumeaux et inhibition du relargage de neuropeptides vasodilatateurs comme le CGRP
Central 5-HT 1B, D, F: inhibition du relâchement de NT provenant du trijumeau dans le tronc cérébral
=> agonistes sérotoninergiques 5HT qui créent vasoconstriction et empêchent libération de neuropeptides pro-inflammatoires respos de vasodilatation
Pour quelle raison les médicaments suivants sont-ils si peu utilisés en première ligne de traitement dans la prophylaxie des migraines?:
ß-bloqueurs (propanolol, métoprolol, nadolol, timolol), Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline (ElavilMD), nortriptyline), etc. Topiramate
Acide valproïque (ou divalproex sodique (EpivalMD))
Car ils entraînent des E2 insupportables comme des ralentissements des rythmes cardiaques. Ces Tx sont difficiles à apporter puisque les patients ne ressentent pas de «soulagement», mais vivent des E2 importants (bénéfices < E2). Ils cessent donc le Tx.
Comment le CGRP, un peptide dilatateur puissant composé de 37 acides aminés, serait-il impliqué dans le processus de la migraine?
- Le CGRP est élevé dans le sang de la veine jugulaire externe pendant une crise de migraine et dans le sang périphérique des patients souffrant de migraines même lorsqu’ils ne sont pas en crise.
- L’amélioration de la douleur migraineuse après un traitement au sumatriptan est corrélée au retour à la normale des taux de CGRP après élévation au cours de la crise de migraine.
- Une perfusion intraveineuse de CGRP chez les personnes migraineuses peut déclencher des symptômes de migraine (un effet qui n’est partagé par tous les vasodilatateurs).
- L’activation du complexe sensitif du trijumeau libère du CGRP.
- Le CGRP provoque une vasodilatation.
- La « Cortical spreading depression » pourrait induire la libération de CGRP.
4 traitements d’anticorps monoclonaux sont actuellement approuvés par Santé Canada comme antagonistes de l’activité CGRP en prophylaxie de la migraine. Quels sont-ils?
Énérumab (Aimovig) : lie au récepteur des CGRP
Galcanézumab (EmgalityMD, Lilly) : lie au CGRP circulant
Frémanezumab (AjovyMD, Teva) : idem
Eptinézumab (VyeptiMD, Lundbeck) : idem
Elles ne traversent pas la BHE, donc agissent en périphérie hors du SNC. Ils s’auto-administrent à raison d’une injection sous-cutanée une fois par mois, sauf l’eptinézumab qui se donne par voie intraveineuse une fois aux trois mois. Ils sont très $$$ et aucun remboursement n’est en vue au Qc.
Mieux tolérés, moins interactions et fréquence avantageux, mais réduisent pas tlm plus fréquence des migraines vs autres produits sur marché. Impact long terme???
Vrai ou Faux?
Les triptans compenseraient un manque sérotoninergique?
Vrai
Tous les triptans sont des agonistes des récepteurs 5-HT1B/D et ils sont indiqués seulement pour le traitement de la migraine. Certains ciblent aussi le récepteur 5-HT1F.
Quels sont les effets indésirables associés à la prise de triptan?
Les triptans sont généralement bien tolérés, mais les patients peuvent ressentir :
Malaise, fatigue, paresthésies, rougeurs au visage (“flushing”), sensation de “pression” ou de douleur dans la poitrine, nausées altération du goût pour les formes IN, etc.
Il est important de prévenir les patients de sa sensation de pression car cette dernière peut être surprenante ou être confondue avec un malaise cardiaque. Dure 5-10 min, laisser passer.
En général, ces effets indésirables sont plus importants pour les triptans à action rapide.
Qu’est-ce que sont les guépants?
Ce sont des antagonistes des récepteurs CGRP, une classe de médicaments arrivant probablement sur le marché cette année dans le Tx de la migraine. Ils ciblent une autre partie du récepteur que les anticorps monoclonaux.
Vrai ou Faux?
La migraine est un phénomène chimique, électrique et inflammatoire
Vrai
+ composante génétique comme cerveau plus sensible à certains types de déclencheurs.
Quel est le processus de physiopathologique de la migraine?
1- Activation de l’hypothalamus => cause prodrome
2- Dépression corticale => cause l’aura
3- Activation du noyau trigéminé dans le tronc cérébral => déclenche l’inflammation neurogène
4- Libération de peptides /substances inflammatoires par les neurones (dont CGRP et substance P)
5- Stimulation des nerfs sensitifs intra-crâniens autour des artères et des méninges => vasodilatation des artères et inflammation des méninges
6- Douleur ressentie et référée, perceptions douleur ad visage, yeux et sinus, puis possiblement autour du cou
7- Les terminaisons nerveuses et neurones hypersensibles réagissent en hypersensibilité à la douleur visage et cou
Quels sont les 3 angles par lesquels on peut traiter un patient migraineux?
- Adoption de saines habitudes de vie pour éviter les déclencheurs (un patient sain n’aura as de migraine avec les mêmes déclencheurs)
- Traitement des crises aiguës adaptées au patient
- Traitement préventif lorsque migraines trop fréquentes
Quelles sont les phases d’une crise de migraine?
Prodrome : 6 à 10 heures avant, sensation de fatigue ou d’irritabilité, plus subtile ou ASx
Aura : période de 10-30 minutes chez 30% des migraineux où des phénomènes souvent visuels sont observés.
Céphalée : 4 à 72h, période où le plus d’invalidité est expérimenté. Sx d’abord légers, puis graduellement augmentent en intensité.
Postdromes : 1h à 24h après la migraine où Sx s’effaçent.
Quels sont les critères diagnostiques de la migraine chronique?
- Céphalées présentes > 15 jrs/mois
- Migraines présentes > et 8 jrs/mois
- Sx durent depuis 3 mois
- Accompagnée par surconsommation médicamenteuse?
Quels sont les critères de référence médicale / red flags pour la migraine?
- Pire mal de tête de sa vie (surtout installation rapide)
- Mal de tête différent de l’habitude
- Sx neurologiques (perte vue, paralysie, parole, conscience)
- Augmentation sur plusieurs jours
- Début soudain chez personne âgée
- Perte de poids / fièvre
- Augmentation à effort, toux, position couchée
- Empêche activités quotidiennes malgré Rx
- Rougeur et douleur à l’oeil
- Douleur pulsatile intense + sensibilité cuir chevelu + claudication mâchoire
- Coup de tonnerre
- Mal frontal qui s’aggrave à toux et qd penche tête avant
Quelles sont les caractéristiques de la céphalée de Horton?
Céphalée unilatérale autour de l’oeil avec Sx autonomes (brulement, irradiation, choc électrique, douleux max) sévère ou très sévère. Cause de l’agitation chez les patients, no/vo et photophobie/phonophobie possibles. Durée de 30 min à 3h, plus fréquent chez H, très rares.
Quels éléments doivent absolument être questionnés avant d’entreprendre une prise en charge d’un patient migraineux?
- Fréquence des céphalées (1-6 jrs, 7-17 jrs ou > 15 jrs / mois)
- Avec ou sans aura
- Prise de Rx? (molécule et fréquence d’utilisation)
Quels sont les objectifs de la tenue d’un calendrier de migraines?
Compter les crises, déterminer l’effet du Tx, identifier les déclencheurs, déterminer si Tx de fond nécessaire, déceler les abus médicamenteux
Quelles MNP peut-on recommander à un patient migraineux?
- Bonne hygiène de sommeil (min 7-8h)
- Nutrition régulière, diète saine faible en sucres. éviter repas préparés et aliments déclencheurs (glutamate monosodique, colorants, chocolat, tous sucres, édulcorants et sucres artificiels, alcool, noix, fromage, agrumes
- Hydratation (min 1-2 L / jr + éviter alcool, soda, jus)
- Caféine < 200 mg/jr, peut aider qqn qui en prend pas habituellement en petite qté
- Exercice régulier et modéré
- Relaxation, méditation, gestion du stress et de la charge mentale
- Gestion de l’énergie (composante anxieuse souvent associée)
LORS DES ÉPISODES : éviter lumière et bruit, endroit frais, compresses froides, dormir/repos
Quels sont les noms génériques des triptans suivants:
a) Amerge
b) Axert
c) Frova
d) Imitrex
e) Maxalt
f) Replax
g) Zomig
a) naratriptan (longue action, - efficace? 4h post 1e dose)
b) almotriptan (plsrs interactions, ok 12 ans)
c) frovatriptan (idem naratriptan)
d) sumatriptan (+ vieux + étudié + IN et s/c offerts, grossesse/allaitement)
e) rizatriptan
f) eletriptan (- interactions, pas reprendre 2e dose si efficace, allaitement)
g) zolmitriptan (IN)
Quelles sont les contre indications à la prise de triptans?
MCV, MVP, AVC-ITC, HTA non contrôlée, insuffisance hépatique grave, association dérivés de l’ergot ou IMAO (métabolisés MAO), migraines vues par neurologues
Quelles interactions médicamenteuses sont possibles avec les triptans?
ISRS/ISRN : Risque de syndrome sérotoninergique car risque d’accumulation de sérotonine au SNC (avertir patient Sx syndrome)
Inhibiteurs du 3A4 : espacer de 72h prise de l’élétriptan pour ne pas inhiber son métabolisme
IMAO : MAO métabolise sumatriptan, rizatriptan et zolmitriptan, augmentation risque toxicité CV
Dérivés de l’ergot : vasoconstriction additive, espacer 24h
Autres triptans : éviter associer dans même journée, vasoconstriction additive (si pt a 2 au dossier, s’assurer qu’il comprend quand prendre chacun)
Quelles sont les principales différences entre les triptans et les gepants qui se joindront bientôt à l’arsenal thérapeutique?
Triptans agissent a/n pré-synaptiques, début d’action plus rapide mais durée d’action plus lente, généralement bien tolérés mais patients doivent être avisés des E2
Gepants agissent a/n post-synaptique sur CGRP, amélioration de 75-100% de la crise dans récurrence avant 14h, début d’action plus lent mais durée plus longue, peu d’E2, PAS DE RISQUE DE SUR UTILISATION, mais ne seront pas en 1ère ligne de Tx en raison du coût (Rx d’exception)
Quelles sont les caractéristiques de la céphalée de surconsommation médicamenteuse?
Céphalées chroniques depuis au moins 3 mois
acétaminophène / AINS : > 15 jrs/mois
Triptans, opioides, barbituriques, DHE : > 10 jrs/mois
- Augmentation céphalées \ consommation analgésiques
- Perte efficacité Tx crise + récurrence douleur
- Céphalées matinales (sevrage pendant nuit)
- Apparition prévisible céphalée si Rx reporté
- Légère à modérée + près de céphalée de tension
Comment Tx la migraine chez l’enfant?
1- MNP
2- acétaminophène / AINS
3- almotriptan dès 12 ans (rizatriptan et sumatriptan pk 1/2 dose)
4- Vit B2 200-400 mg en prévention ou mg 300 mg BID
Quels sont les choix de Tx privilégiés pour la migraine chez la femme enceinte?
1- MNP 2- acétaminophène 3- AINS juste 2e trimestre 4- sumatriptan principalement car + données Tx d'appoint antiémétique prn (eletriptan ok allaitement aussi)
Quelles sont les CI à la prise de contraception orale (COC) avec la migraine?
Migraines avec aura (+ tabagisme pire) = facteur aggravant du risque d’AVC non négligeable
=> privilégier progestatifs (micronor, stérilet), éviter oestrogènes, si md ok peut pr faible concentration d’oestrogène comme lolo, alesse, marvelon et aviser de cesser si migraine
MAIS CONTRACEPTION IMPORTANTE!!!
