synthèse Flashcards
Quels sont les critères diagnostiques de l’ACD?
• Glycémie très élevée
• Acidose métabolique
‒ Bicarbonates ≤15 mmol/L et pH ≤7.3
• Présence de corps cétoniques
‒ urinaires ou sanguins
• Trou anionique >12 mmol/L
= (sodium + potassium) – (chlorure + bicarbonate)
Signes et sx de l’ACD?
• L’hyperglycémie engendre un état de déshydratation et une perte d’électrolytes
‒ Polyurie, soif, faiblesse, muqueuses sèches,
tachycardie
• L’acidose métabolique engendre l’hyperventilation
• La présence de corps cétoniques engendre:
‒ Anorexie, Dlr abdo, nausées et vomissements
Traitement ACD?
- Remplacement hydro-électrolytiques
- NS, NaCl 0,45%/D5%
- K, parfois bic - Insuline
- Perfusion IV - Correction de la cause sous-jacente
Éléments de suivi de l’ACD?
• Fréquence: q 1 h initialement et q 2-4 h ensuite:
‒ Signes vitaux (T, FC, RR, TA) ‒ Glycémie ‒ Cétones ‒ Électrolytes (Na, K, Cl, Bicarb, Créat, urée) ‒ Gazométrie ‒ Insuline et solutés administrés ‒ Ingesta/excreta ‒ État clinique
Quelle sont les 2 principales différences entre un Coma hyperglycémique non-cétonique et un ACD?
• Peu ou pas de corps cétoniques en raison d’une
action suffisante de l’insuline pour le coma hyperglycémique
• Développement 1 sem et plus pour le coma hyperglycémique (vs ACD 1-2 jrs)
Quand doit-on vérifier la présence de cétones dans les jours de maladie (faire la distinction entre D1 et D2)
‒ Vérifier la présence de cétones
. si glycémie > 14 mmol/L Db type 1
. si glycémie > 20 mmol/L Db type 2
Quand doit-on consulter un md lors des jours de maladie?
Consulter Md si:
‒ Présence cétones
‒ Glycémie très élevée qui persiste
ex: type 1, glycémie>16 mmol/L à deux reprises sans amélioration suite à un ajustement de l’insulinothérapie
‒ Incapable de manger et boire
ex: vomissements continuels Db type 1
Quels sont les hormones de contre-régulation de l’hypoglycémie? À partir de quelle valeur de glycémie sont-elles sécrétées?
Diminution de la glycémie (3,6-3,9mmol/L) amène une sécrétion des hormones de contre-régulation:
‒ Epinéphrine, glucagon (rapide)
‒ Cortisol, hormone de croissance (retardé)
Quels sont les sx classiques de l’hypoglycémie? (distinguer les sx selon la glycémie)
• Adrénergiques ou autonomiques (glycémie 2,8 3,1mmol/L ; selon autre pp c’était 3.6-3.9):
faim, sueurs, tremblements, palpitations, anxiété,
nausées, picotements.
• Neuroglycopéniques (glycémie inférieure à 2,5-2,8mmol/L):
céphalée, difficulté à se concentrer ou à parler,
faiblesse, étourdissements
Quels sont les sx de l’hypoglycémie pour lesquels les personnes âgées sont plus à risque?
• Les personnes âgées sont plus à risque de confusion,
convulsions, perte de l’état conscience, arythmies, et
AVC.
L’alcool cause des risque d’hyper ou d’hypo glycémies? Pourquoi?
L’alcool interfère avec la gluconéogénèse
‒ Risque d’hypoglycémie, surtout si consommé à jeun
Quels sont les critères permettant de déterminer la présence de néphropathie chronique diabétique?
RAC ≥ 2,0 mg/mmol
et / ou
DFGe < 60 mL/min/1,73m2
Traitement de la néphropathie?
Microalbuminurie +/- HTA: IECA ou ARA
• Alternatives: BCC non-DHP, BB, diurétiques
Bénéfices IECA/ARA chez Db type 1
- Les IECA diminuent la progression de la microà la macroalbuminurie.
- Les IECA diminuent la progression vers l’insuffisance rénale terminale en présence de néphropathie et créat sérique > 132 umol/L.
- Les ARAs diminuent la protéinurie
Bénéfices IECA/ARA chez Db type 2
Les IECA et ARA diminuent la progression micro- à macroalbuminurie
• Les ARA retardent la dialyse chez les sujets ayant une dysfonction rénale
Conclusions des études:
• Contrôle étroit de la glycémie et de la TA diminue généralement le risque de complications ____ (surtout ___) chez les personnes diabétiques de type 1 et 2.
Bénéfices démontrés sont moins importants sur
les complications _____ (événements moins fréquents dans les études)
• Contrôle étroit de la glycémie et de la TA diminue
généralement le risque de complications
microvasculaires (surtout néphropathie) chez les
personnes diabétiques de type 1 et 2.
Bénéfices démontrés sont moins importants sur
les complications chroniques avancées
(événements moins fréquents dans les études)
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Metformin
ne pas utiliser si DFG inférieur à 30 mL/min*
(certains suggèrent ad 15 mL/min); ajuster entre 30-44
mL/min
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Exénatide / Lixisénatide
‒ Ne pas instaurer Exe/Lixi si DFG inférieur à 30 mL/min
. Ajuster Exe DFG 30-50 mL/min
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Dulaglutide / Liraglutide
‒ Ne pas instaurer Dula/Lira si DFG inférieur à 15 mL/min
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Concernant les iSGLT-2
‒ Ne pas instaurer si DFG inférieur à 60, sauf si utilisé pour protection CV/rénal (excluant dapa)*
‒ Cana/Empa ok à maintenir ad DFG 30 mL/min*
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Alogliptine / Saxagliptine
‒ DFG < 15 mL/min ou dialyse: éviter alo/saxa
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Concernant iDPP-4 : Quel rx ne nécessite pas d’ajustement?
‒ Ajustements doses pour tous sauf linagliptine
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Acarbose
Acarbose: ok ad 30 mL/min
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Repaglinide
ok, attention risque d’hypo (durée d’action
prolongée)*
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Gliclazide et glimeperide
ok ad 30 mL/min
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Glyburide
‒ Glyburide déconseillé*
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
TZD
prudence car: rétention liquidienne*
En IRC : Donner les précautions / CI / Ne pas instaurer pour:
Insulines
ok mais accumulation possible…
Conclusion études
Contrôle intensif des glycémies = impact sur les complications ___ mais +/- sur les complications ___ .
• Contrôle \_\_\_\_ est à favoriser tant chez type 1 et 2 (« legacy effect »)
- Tenir compte du risque ___
- Approche ____ = la clé du succès
Contrôle intensif des glycémies = impact sur les complications microvasc. mais +/- sur les complications macrovasc.
• Contrôle étroit initial est à favoriser tant chez type 1 et 2 (« legacy effect »)
- Tenir compte du risque CV initial
- Approche multifactorielle = la clé du succès
Conclusion étude HTA
• ↓ TA de façon intensive (<120mmHg) _____
le risque d’ÉCV chez db type 2 à haut risque CV
‒ Vs 130-140mmHg
‒ <130mmHg inconnu…
• Important d’individualiser selon le pt
‒ ex: pt à moins haut risque CV?
• Contrôler ____ des FR est plus important que le contrôle ____ d’un FR
• ↓ TA de façon intensive (<120mmHg) ne réduit pas
le risque d’ÉCV chez db type 2 à haut risque CV
‒ Vs 130-140mmHg
‒ <130mmHg inconnu…
• Important d’individualiser selon le pt
‒ ex: pt à moins haut risque CV?
• Contrôler l’ensemble des FR est plus important que le contrôle aggressif d’un FR
Conclusion étude DLP
- Ajout d’une fibrate à une statine chez des pts diabétiques type 2 ____ le risque d’ÉCV vs la statine seule
- Un sous-groupe de pts avec ___ et ___ semblent bénéficier légèrement mais effet modeste
- L’usage d ’une ___ et ___ comme cible demeure l’objectif premier
- Ajout d’une fibrate à une statine chez des pts diabétiques type 2 ne réduit pas le risque d’ÉCV vs la statine seule
- Un sous-groupe de pts avec HDL bas et TG élevés semblent bénéficier légèrement mais effet modeste
- L’usage d ’une statine et LDL comme cible demeure l’objectif premier
Chez les diabétiques, quels sont les 6 facteur importants à vérifier? (Approche multifactorielle)
1- Habitudes de vie 2- Glycémie 3- TA 4- DLP 5- Nécessité IECA / ARA même sans HTA? 6- Nécessité d'un antiplaquettaire?
Quelle est la cible de TA et le tx de choix chez les diabétiques (ainsi que les combinaisons à faire si non-atteinte de la cible)?
• Cible TA <130/80
‒ 1er choix :
. IECA ou ARA
‒ Ajout pour combinaison (en premier):
. A. BCC DHP (amlodipine, nifedipine, felodipine)
. B. Diurétique thiazidique (HCTZ ou indapamide)
‒ Ajout pour combinaison (en deuxième):
. Béta-bloqueurs cardiosélectifs
. BCC non-DHP (diltiazem, verapamil)
Cible DLP + Traitement + quand initier le traitement chez le diabétique?
Initier si :
‒ Âge ≥ 40 ans
‒ Complications macrovasculaires (angine, IM, AVC,
maladie artérielle périphérique)
‒ Complications microvasculaires (néphropathie,
rétinopathie, neuropathie)
‒ Durée du Db > 15 ans et âgé de > 30 ans
Cible :
• Cible principale: LDL cible ≤ 2.0 ou diminution >50%
• Cible principale alternative : Apo B ≤ 0.8g/L ou C-non-HDL ≤ 2.6mmol/L
Tx : Statine
Quand doit-on ajouter un IECA / ARA chez un diabétique?
‒ Âge ≥ 55 ans + FR CV ou Albuminurie ou Rétinopathie ou Hypertrophie ventriculaire gauche
‒ Complications macrovasculaires (angine, IM, AVC,
maladie artérielle périphérique)
‒ Complications microvasculaires (néphropathie,
rétinopathie, neuropathie)
Quel est le suivi des ARA/IECA?
Labo : créatinine et électrolytes (K+) après 2
semaines et aux 3 à 6 mois si stable
Qui bénéficie de l’ASA?
• Ajout ASA à faible dose (80-325mg) :
‒ Prévention secondaire MCV : Oui
‒ Prévention primaire : ça dépend…
. Db à faible risque CV : Non . Db à haut risque CV : Selon le jugement clinique
- > Évaluer le niveau de risque CV (FR add.) vs innocuité
(ex: ATCD ulcère gastroduodénal, etc)
• FR additonnels CV :
‒ ATCD familiaux positifs, tabac, HTA, DLP (↑LDL ou
↓HDL), obésité sévère
• FR additionnels de saignement :
‒ Âge avancé, ulcère gastroduodénal actif ou passé,
ATCD saignements, IR, IH, problème de
coagulation, cancer, usage d’anti-thrombotiques,
d’AINS ou de corticostéroïdes
