le traitement du diabète chez la femme enceinte Flashcards
Indiquer les objectifs de tx du DG en grossesse :
Prévenir les complications associées (…)
▫ Malformations (diabète de type 1 ou 2)
▫ Toxicité fœtale
▫ Complications néonatales transitoires
▫ Complications obstétricales
▫ Complications maternelles à long terme
• Atteindre les cibles glycémiques et d’HbA1c visées (…)
• Minimiser le risque d’effets néfastes des médicaments
choisis sur le développement embryonnaire et fœtal
décrivez le diabète gestationnel:
• Intolérance au glucose diagnostiquée durant la
grossesse, après la première visite prénatale.
chez quelles patientes va-t-on recommander le dépistage du diabète gestationnel ?
Recommandé chez toutes les femmes entre leur 24e et
leur 28e semaine de grossesse
Si à risque élevé de diabète de type 2 :
▫ HbA1c à la première visite prénatal (+ glycémie à jeun
si maladie rénale ou hémoglobinopathie)
nommer les facteurs de risques du DG :
- Âge 35 ans
- Obésité (IMC ³ 30 kg/m2)
-Groupes à risque (Autochtones, Africains, Arabes,
Hispaniques, Asie du Sud) - Antécédent de diabète gestationnel
- Enfant avec poids de naissance > 4 kg à une autre grossesse
- Syndrome des ovaire polykystique
- Antécédents familiaux marqués
- Prise de corticostéroïdes (autres : clozapine, olanzapine, …)
indiquer les valeurs qui permettent de classifier une patiente enceinte avec le DG et le mode de dépistage nécessaire :
A)• Glycémie 1 h post 50g de glucose
▫ 11,1 mMol = Diabète gestationnel
▫ 7,8-11,0 mMol : faire HGPO
B) • Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO):
Glycémie à jeun, 1h et 2h post 75g de glucose
▫ Glycémie à jeun ³ 5,3 mMol
▫ Glycémie après 1h ³ 10,6 mMol
▫ Glycémie après 2h ³ 9,0 mMol
==> Diabète gestationnel si 1 valeur atteinte ou dépassée
doit faire A) et ensuite B)
si non aller directement a C):
Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO):
Glycémie à jeun, 1h et 2h post 75g de glucose
(sans dépistage préalable avec un 50 g)
▫ Glycémie à jeun ³ 5,1 mMol
▫ Glycémie après 1h ³ 10,0 mMol
▫ Glycémie après 2h ³ 8,5 mMo
==> Diabète gestationnel si 1 valeur atteinte ou dépassée
(augmentation/diminution) de la résistance à l’insuline à la fin du 2e trimestre et au 3e trimestre.
(augmentation) de la résistance à l’insuline à la fin du 2e trimestre et au 3e trimestre.
Expliquer les changements hormonaux survenant durant la grossesse au niveau placentaire :
production par le placenta d’hormone lactogène placentaire, progestérone et autres hormones telles que la prolactine et le cortisol
est ce qu’il va y avoir une augmentation du risque d’anomalie structurelle congénitale si c’est un vrai diabète gestationnel?
absence. Diabète se développant après l’organogenèse
nommer les complications foetales qui peuvent survenir à la suite d’une hyperinsulinisme fœtal menant à un
hyperanabolisme :
- Hyperinsulinisme et hyperanabolisme fœtal
- Croissance fœtale excessive, particulièrement tissus
adipeux : Macrosomie, dystocie de l’épaule avec atteinte du plexus brachial, accouchements instrumentés, césariennes, … - Hypoglycémie néonatale
- Retard de la maturation pulmonaire, détresse resp.
- Hypocalcémie
6.Hypertrophie cardiaque - Hypoxie tissulaire, acidocétose, mort in utero
les risques sont liés au contrôle glycémique –> si bien contrôlé = moins de risques.
quelles sont les cibles glycémiques en DG ?
Glycémie ac < 5,3 mmol/L
Glycémie 1 h pc < 7,8 mmol/L
Glycémie 2h pc < 6,7 mmol/L
vrai ou faux
lorsque le DG est diagnostiqué nous allons tout de suite commencé le traitement avec l’insuline. Ce dernier est sécuritaire en grossesse et on ne veux pas risquer d’avoir des complications associées à une non maîtrise de la glycémie.
Faux !
on ne va pas tout de suite commencé le traitement avec l’insuline; on va commencer par une thérapie nutritionnelle en référant la patiente à une diététiste et en favorisant l’activité physique.
Par la suite, si les cibles glycémiques ne sont pas
atteintes après 1 à 2 semaines de diète adaptée +
activité physique l’insulinothérapie est envisagé.
Par contre, il est vrai que l’insuline est sécuritaire en grossesse :
- Ne traverse généralement pas le placenta
- diminution morbidité fœtale et maternelle
- Permet une meilleure maîtrise des glycémies
c’est sur cela va dépendre des valeurs de la patiente à la base, si c’est vrm élevé il est possible qu’on instaure un tx d’insuline.. ( toujours individualiser)
Un MD décide d’instaurer un traitement d’insuline chez une patiente qui a un DG.
il vous demande quelle insuline devrait être privilégié si la patiente a seulement des glycémies à jeun élevées?
si seulement les glycémies à jeun sont élevées, on peut administrer seulement NPH au coucher pour commencer
(insuline longue action basale)
Un MD décide d’instaurer un traitement d’insuline chez une patiente qui a un DG.
il vous demande quelle insuline devrait être privilégié si la patiente a seulement des glycémies postprandiales élevées?
on peut administrer seulement lispro ou aspart avant les repas pour commencer.
(insuline courte action pour les pic de glucose après les repas)
selon les lignes directrices canadiennes
a) qu’est ce qui peut être une alternative si le tx à l’insuline n’est plus possible ?
b) est-ce un choix sécuritaire ?
a) la metformine
b)
-Traverse le placenta
-Absence d’études sur les effets à long terme
-Addition d’insuline nécessaire chez 40 % des femmes ( c’est ++ une question d’efficacité qui fait que l’on va aller vers l’insuline.)
: manque de données pour conclure de sa sécurité.
selon les lignes directrices canadiennes
vrai ou faux
Si l’utilisation d’insuline ou de metformine n’est pas
possible, option d’utiliser glyburide
vrai
vrai ou faux
lorsqu’une patiente prend de l’insuline pour son DG elle va souvent devoir continuer à le prendre pour la prochaine année post-accouchement.
Faux.
L’expulsion du placenta mène à une diminution
immédiate des niveaux d’hormones, avec contrôle
glycémique similaire à celui d’avant la grossesse.
▫ Arrêt du traitement après l’accouchement
Pendant l’accouchement d’une femme qui a le DG qu’est ce qu’on doit recommander comme traitement ?
Pendant l’accouchement, perfusion i.v. d’insuline
pour maîtriser les glycémies entre 4 et 7 mMol +
perfusion de glucose pour besoins accrus.
il est recommandé de suivre les glycémies du bébé pendant au moins ______ suivant l’accouchement afin d’éviter le risque de __________.
il est recommandé de suivre les glycémies du bébé pendant au moins 12 heures suivant l’accouchement afin d’éviter le risque de d’hypoglycémies néonatales.
indiquer les avantages à l’allaitement lorsque la mère a le DG ou le diabète de type 1 et 2?
AVANTAGES EN : Post-partum immédiat :
▫ Diminue hypoglycémie néonatale
▫ Enfant : diminue obésité et diabète :
Car un enfant qui nait d’une mère qui a eu le DG a plus de risque de dev. de l’obésité et le diabète dans l’enfance.
▫ Mère : diminue diabète type 2 et HTA : un risque augmenté de le dev. plus tard.
–> l’allaitement sera donc encouragé pour au moins 3-4 mois
Quel sera le suivi recommandé pour une mère qui a eu le DG ?
• Test de dépistage du diabète de type 2
(HGPO, soit 75 g de glucose):
▫ Entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement
▫ Avant de planifier une nouvelle grossesse
▫ À tous les 3 ans (ou plus selon facteurs de risque).
Nathalie, 34 ans, a un diabète de type 1 diagnostiqué
alors qu’elle avait 12 ans. Elle aimerait tomber enceinte
et vous demande ce qu’elle doit faire par rapport à ses
médicaments.
• Traitements actuels :
▫ Insuline aspart (NovorapidMD) et détémir (LevemirMD)
▫ Ramipril 10 mg po die
▫ Atorvastatine 20 mg po die
• Comment la conseillerez-vous ?
- le ramipril doit être cessé ; il va être tératogène à partir du 2e et 3e trimestre. Idéalement on doit le cesser avant la grossesse.
- cesser atorvastatine pas de preuves d’effet tératogènes des statines. toutefois on sait que le cholestérol est nécessaire au dev embryonnaire et foetale.
- ajout supplémentation vitaminique; 1 mg d’acide folique pour le diabète.
- ajout de l’AAS 81 mg pour prévenir la pré-éclampsie.
- si la patiente ne prend pas de calcium dans son alimentation ( au moins 2 portions de produit laitier) on peut recommander 1g de calcium en supplémentation pour prévenir la pré-éclampsie.
Vrai ou faux les IECA font des anomalies structurelles au niveau cardiaque.
et indiquer l’effet des IECA sur le bébé
faux
les IECA font des anomalies fonctionnelles au niveau rénale : provoque une IR chez le bébé qui peut persister durant sa vie et si IR ; il va faire moins de liquide amniotique. diminution du liquide peux affecter le dev pulmonaire et faire la contractures des membres,
V ou F
les complications foetales sont les mêmes lors de diabète de type 1 et 2 et DG
vrai, mais en plus, lors de diabète pré-existant, il y a en plus un risque d’hyperglycémie au premier trimestre qui est associé à un risque accru d’anomalies structurelles
nommer les anomalies qui sont associées à l’hyperglycémie :
Cardiovasulaires, ATN, rénale : parmi les anomalies
davantage associées à l’hyperglycémie
quelles sont les complications maternelles associées au diabète de type 1 et 2 ?
1.Rétinopathie
▫ Examen avant la conception, durant le premier trimestre, si besoin durant la grossesse et dans l’année post-partum
▫ Un diabète mal maîtrisé peut contribuer à augmenter le
risque de progression vers la rétinopathie
▫ La grossesse affecte probablement peu l’issue à long terme si maladie légère à modérée
2. Hypertension : 40-45% des grossesses
▫ Plus de pré-éclampsie
3.Maladie rénale :
▫ Si la créatinine est élevée avant la grossesse, peut mener à une détérioration permanente
Vrai ou faux
les cibles glycémiques pour le diabète de type 1 et 2 durant la grossesse sont les mêmes que pour le DG
VRAI : Glycémie ac < 5,3 mmol/L Glycémie 1 h pc < 7,8 mmol/L Glycémie 2h pc < 6,7 mmol/L \+ ON VISE UNE A1c < 6,5% idéalement <6,1%
Pourquoi dans la prévention de la pré-éclampsie donne l’AAS au coucher ?
diminution de la TA lorsqu’on le donne au coucher.
Lorsqu’une patiente a le diabète de type 1 ou 2 , quelle supplémentation vitaminique allez vous recommander ?
celles avec 1 mg d’acide folique
Lorsqu’une patiente est atteinte de diabète 1 ou 2 un ensemble d’éléments de suivi sera effectuer nommer en au moins 3 :
- Fréquence cardiaque
- Échographie
- Échocardiographie
- Dosage des a-fœtoprotéines
- Doppler
- Profil biophysique / NST
noter que le suivi variera selon les conditions maternelles et obstétricales présentes.
pendant l’accouchement quel traitement la patiente atteinte de diabète 1 ou 2 doit recevoir ?
idem au DG :
Pendant l’accouchement, perfusion i.v. d’insuline pour
maîtriser les glycémies entre 4 et 7 mMol + glucose
pour rencontrer les besoins accrus.
pour ce qui est du diabète de type 1 et 2
(Diminution/augmentation) des besoins en insuline après
l’accouchement, encore plus si allaite
Diminution des besoins en insuline après
l’accouchement, encore plus si allaite
est-ce que l’insuline est compatible avec l’allaitement?
oui
quel suivi va t-on faire chez la mère et le bébé en post-partum ?
• Bébé : suivi des glycémies pendant au moins 12
heures –> idem DG
• Mère : TSH 6-8 semaines post-partum, car D1 OU D2 plus a risque de dysthyroïdie
Marie vous appelle à la pharmacie. Elle vient
d’apprendre qu’elle est enceinte. C’est une grossesse
surprise, mais elle aimerait poursuivre sa grossesse.
• Elle est âgée de 40 ans et a un diabète de type 2
diagnostiqué depuis 2 ans pour lequel elle prend de
la metformine 850 mg po BID.
• Selon la date de sa dernière menstruation, vous
estimez la grossesse à 5 semaines.
• Comment la conseillerez-vous ?
- la metformine, il y a bcp d’études au premier trimestre qui ne montre pas d’augmentation du risque de malformation. on peut la rassurer.
- il faut la référer à un MD le plus vite possible.
- on peut l’informer que probablement que son tx sera changer pour de l’insuline ( ++ efficace), mais elle doit continuer sa metformine jusqu’à temps qu’elle voit son MD.
- renseigner su la supplémentation vitamique ; acide folique 1 mg
- doit prendre AAS 81 mg pour diminuer risque pré-éclampsie. (peut attendre de voir le MD avant de le commencer)
- +/- 1 g de calcium si alimentation déficiente.
est-ce que la metformine est sécuritaire en allaitement?
oui • Metformine
▫ Passe très peu dans le lait : bébé prend moins de 1 % de la dose maternelle ajustée au poids
(échantillons de lait chez 24 femmes)
▫ Cp BB : 10-15 % de Cp maternelle ou Cp non détectable (n=6)
▫ Aucun effet indésirable chez environ 75 bébés allaités
▫ Anti-hyperglycémiant…
est-ce que le glyburide est sécuritaire en allaitement ?
oui
▫ Non détectable dans le lait maternel
▫ 1,5 % de la dose maternelle ajustée au poids
▫ Hypoglycémiant…
Vrai ou faux
outre le glyburide et la metformine il n’y a pas assez de données en grossesse et en allaitement pour conclure de leur sécurité.
Vrai
on va les cesser.
