Syndrome coronarien aigu Flashcards
Caractéristiques de la douleur thoracique devant faire évoquer un SCA
Prolongé (>20min) au repos Angor sévère de novo Angor accéléré récidive angineuse post infarctus
Examens complémentaires dans le SCA ST-
ECG:
- sous décalage ST>1mm localisatrices du territoire de l’ischémie
- Ondes T négatives, positives pointues
- Souvent sans ondes Q (nécrose non transmuable sous endocardique)
Dosages:
- troponine Tc ou Ic (6h après le SCA)
- myoglobine (6 premières heures)
- CPK-MB (J1-J2)
Radio de thorax
ETT: évaluer le VG
Bilan bio
dépistage diabète par glycémie à jeun, bilan lipidique
Prise en charge SCA ST-
Stratification du risque
Prise en charge avant revascularisation
Revascularisation
Traitements après revascularisation
Stratification du risque ischémie/hémorragie dans le SCA ST-
Antécédants personnels (âge, ATCD de coronaropathie, facteur de risque CV) Histoire (prise d'aspirine >7j) Etat hémodynamique ECG Troponine
(Score de risque ischémique: TIMI et GRACE
Score de saignement : CRUSADE)
Prise en charge avant revascularisation SCA ST-
USIC oxygénothérapie si OAP avec sat>90% Scope, monitorage, Holter Sérum glucosé 5% ou sérum Phy Surveillance
Beta Bloquants (CI si choc ou OAP ou asthme, BAV, bradycardie)
Aspirine (150 à 300 mg)
Dérivés nitrés (PAs > 100)
Morphiniques (3-5mg IV)
Antiagrégants plaquétaires (clopidrogel ou prasugrel ou ticagrelor)
Anticoagulants: fondaparinux, HBPM, HNF, bivalirudine
Revascularisation dans les SCA ST-
Aucune indication à la thrombolyse
Coronarographie + angioplastie/stent
Pontage (patient diabétique avec lésions du tronc commun, lésion tritronculaires)
traitement uniquement médical si grabataire (très rare)
Si patient en état instable: coro en urgence >2H
Si patient en état stable : critères de haut risque ischémique primaires (tropo, ECG, scores) et secondaires
-1 critère primaire : coro dans les 24h
-1 critère secondaire: coro dans les 24 à 72h
-pas de risques: test d’ischémie, coroscan, coronarographie si tests positifs
Ne pas revasculariser: lésions très distales ou patients coronariens connus pour ne pas être revascularisable= traitement médical
Traitements après revascularisation dans les SCA ST-
C BASIC (LEONARDA)
- Correction des FDR CV
- Beta bloquants
- Aspirine à vie
- Statines
- IEC
- Clopidrogel
(-Lasilix si signes congestifs
- Eplérénone
- Oméga 3
- Natispray si douleur
- Arrêt de travail
- Réadaptation cardiaque
- DAI
- ALD 30)
Angor de Prinzmetal
angor spastique
peut toucher les sujets jeunes
parfois facteurs déclenchants (tabac)
cause de mort subite
ECG: sus décalage ST, régresse avec natispray
Test au Méthégrin ou acétylcholine
anticalciques à tropisme cardiaque
Statines si athérome, arrêt tabac
Temps pour nécrose myocardite dans les SCA ST+
débute 15 à 30 min après l’occlusion
nécrose complète en 12h
sous endocardique vers sous épicardique
troubles de la fonction ventriculaire gauche à partir de 20% de myocarde nécrosé
choc cardiogénique fatal à partir de 45%
Altération de la fonction systolique et diastolique dans le SCA ST+
Zones d’akinésie ou d’hypokinésie
phénomène de sidération myocardique (reperfusion précoce, normal après quelques jours)
phénomène de viabilité myocardique (réversible après reperfusion)
hibernation myocardique (réversible)
anévrisme ventriculaire (distension des zones nécrosées)
Dilatation du VG pour s’adapter à la diminution de la FEVG
Autres étiologies pouvant entrainer un SCA
Angor de Prinzmetal Tako-Tsubo thrombose sur coronaires saines artérites traumatismes des artères coronaires dissection aortique embolies coronaires anomalies congénitales inadéquation entre les apports et les besoins en O2 causes hématologiques cocaine
Caractéristiques de la douleurs dans les SCA ST+
rétro sternale en barre, constrictive, violente
irradiant dans la mâchoire et dans les avants bras
durée >20min
trinitro résistant
survient souvent au repos
Examens à réaliser dans le SCA ST+
ECG:
- Onde de Pardee, sus décalage ST, dans les premières heures, retour a la ligne isoélectrique en 3 semaines sinon anévrisme ventriculaire
- Image en miroir
- Ondes Q de nécrose entre la 6ème et la deuxième heure, indéfiniment, séquelle
- négativation des ondes T
- BBG récent
Dosages:
- troponine Tc ou Ic (6h après le SCA)
- myoglobine (6 premières heures)
- CPK-MB (J1-J2)
Radio de thorax
ETT: évaluer le VG
Bilan bio
dépistage diabète par glycémie à jeun, bilan lipidique
Signes d’infarctus ventriculaire droit
- Etat de choc avec signes d’insuffisance ventriculaire droit
- ECG, sus décalage ST en V3r, V4r
- ETT dilatation et akinésie ventricule droit
Facteurs de mauvais pronostic des SCA ST+
Age avancé FDR CV Infarctus antérieur Signes hémodynamiques (FEVG, choc) Récidive Stade Killip Délai de prise en charge
Prise en charge pré-hospitalière du SCA ST+
- Transport médicalisé par SAMU
- Défibrillateur à portée de main
- Oxygénothérapie si sat>95%
Traitements:
- Aspirine
- dérivés nitrés
- Morphiniques
- ticagrelor (sauf si thrombolyse envisagée) ou prasugrel (sauf si ATCD d’AVC ou AIT, cirrhose child C, âge >75 ans, si thrombolyse envisagée), ou clopidrogel.
- HNF ou HBPM ou bivalirudine
Reperfusion myocardique dans le SCA ST+
- tous les patients présentant un SCA ST+ depuis moins de 12h
- thrombolyse dans les 30 min si l’angioplastie ne peut être réalisée dans les 2 premières heures suivant le premier contact médical.
- Angioplastie primaire (ATL) si peut être réalisée dans les 2 heures après le 1 er contact médical, si choc.
CI thrombolyse
Hémorragie cérébro méningée AVC ischémique > 6mois, AIT Malformation vasculaire ou tumeur cérébrale Traumatisme sévère récent (chirurgie, accouchement,...) Ulcères digestifs Diathèse hémorragique connue Coagulopathie Hémorragie sévère récente Dissection aortique Pontions >24h
Prise en charge hospitalière SCA ST+
USIC Beta bloquant après reperfusion +++ Aspirine Statines IEC (après reperfusion) Antiagrégants plaquettaire
Complications Infarctus du myocarde
Aigu -Mort subite (TV ou FV) -TV ou FV = pas de défibrillateur implantable -Troubles du rythme auriculaire (FA, flutter, tachycardie) -Troubles de la conduction -choc cardiogénique => dobutamine (inotrope positif) ECMO ou CPIA -Insuffisance mitrale -rupture septale -rupture de paroi libre -thrombose précoce de stent -péricardites précoces
Chronique:
- IC chronique
- Troubles du rythme ventriculaire (défibrillateur)
- Anévrisme ventriculaire (sous décalage ST après 3 semaines)
- Thrombose tardive de stent
- restenose intra stent
- pericardites tardives (syndrome de Dressler : arthralgie, épanchement pleural, syndrome inflammatoire )
- syndrome épaule main
Traitement d’une tachycardie ventriculaire secondaire à un infarctus
TV non soutenue:
- Bêta bloquants
- Amiodarone
TV soutenue :
- amiodarone
- bêta bloquants en seconde intention
- lidocaine apres
Toute TV mal tolérée doit être choquée
Traitement d’une FV dans l’infarctus du myocarde
Choc électrique externe puis massage et ventilation
Amiodarone
BAV de l’infarctus inférieur
Mécanisme vagal
BAV 2 mobitz 1
Atropine
BAV de l’infarctus antérieur
Lésion des branches du faisceau de His
Infra nodal -> mobitz 2 ou BAV 3
Atropine IV puis mise en place d’un entraînement electrosystolique externe puis interne
Signes d’IC droite au cours d’un SCA doit faire suspecter :
CIVET:
- CIV par rupture septale
- IVG lors de l’infarctus étendu
- VD pour infarctus du VD
- Embolie pulmonaire
- Tamponnade (rupture de paroi libre)
3 étiologies possibles de l’insuffisance mitrale dans l’infarctus
- dilatation de l’anneau
- atteinte du pilier inférieur (SCA inférieur )
- rupture du pilier postérieur (infarctus inf)
- antéro-lateral (infarctus ant)
