Endocardite Infectieuse Flashcards
Facteurs prédisposants à l’endocardite infectieuse
- toxicomanie
- prothèse valvulaire
- réalisation d’actes invasifs à risque de bactériémie
- chambre implantable/sondes de pacemaker ou défibrillateur
Germes responsables d’EI les plus fréquents
Staphylocoques (29%) dont dorés 23% et 6% epidermis
Streptocoques (58%) dont 17% oraux (alpha-hémolytiques) et 25% du groupe D
Porte d’entrée des Streptocoques alpha hémolytiques
Dentaires et ORL
- soins bucco-dentaires
- foyers infectieux dentaires
- sinusites fréquentes
Porte d’entrée des Streptocoques D et entérocoques
Digestive
- cancers coliques ou du grêle
- Sigmoïdites diverticulaires
- Angiocholites
Porte d’entrée des Staphylocoques
Cutanée et iatrogène
- toxicomanie
- furoncle
- brûlures
- maux perforant plantaires
- dialyse (Pseudomonas aeruginosa)
Hypothèses à évoquer devant une endocardite à hémoculture négative
- Infection décapitée
- Streptocoque déficient à culture difficile
- Germes du groupe HACCEK (culture longue)
- Maladie de lyme, mycobactéries
- Germes intracellulaires (Bartonella, coxiella burnetii, chlamydia pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, legionella, brucella)
- Endocardite fongique: Candida, aspergillose
Cardiopathie préexistante et classification
50% des cas
Groupe A (haut risque)
- prothèses valvulaires
- antécédents d’endocardite infectieuse
- cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales
Groupe B (risque moins élevé) -valvulopathies: IA>IM>RA
Les 4 facteurs nécessaires pour l’installation et la pérennisation d’une endocardite
- valvulopathie ou cardiopathie (CIV)
- thrombus fibrino-plaquettaire
- bactériémie transitoire (pluri quotidien pour streptocoques)
- taux élevés d’anticorps agglutinants
Principales lésions anatomiques lors de l’endocardite infectieuse
-Végétations:
Pédiculées ou sessile, composées de germes, fibrine, leucocytes
-Mutilations valvulaires:
perforations, rupture de cordage, abcès pré-valvulaires
La résultante est une fuite valvulaire
Mécanismes des complications d’une endocardite infectieuse
- Cardiaques: fuites valvulaires, sténose valvulaire, troubles de la conduction, péricardite
- Emboliques: embolie pulmonaire septique, embolie coronaire, abcès ou infarctus cérébral, spondylodiscite, infarctus splénique ou rénal, ischémie aiguë du membre inférieur
- Auto-immunes: vascularite, glomérulonéphrite, signes cutanés, arthralgies, anévrismes mycotiques
Diagnostic clinique de l’endocardite infectieuse
- fièvre prolongée (avec asthénie amaigrissement)
- souffle
- Splénomégalie
- faux panaris d’Osler
- placards éryhémateux de Janeway
- nodules de Roth
- purpura pétéchial vasculaire
Conduites à tenir immédiates
- rechercher une porte d’entrée
- recherche de complications emboliques
- recherche de foyer infectieux secondaires
- recherche de signes de gravité
- Radio de thorax
- ECG quotidien
- IRM/ARM cérébral
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien
- fond d’oeil
- recherche diabète, VIH, hépatites virales
- bandelette urinaire
Examens complémentaires
Hémocultures (3 à 1h d’intervalle, candida chez le toxicomane)
Echocardiographie (ETT et ETO)
si 1ère normale répéter à 8jours
Biologie: anémie fréquente, VS et CRP augmentés, thrombopénie, gammaglobulines élevées, fibrinogène augmenté
Critères de Duke pour le diagnostic d’endocardite infectieuse
Critères majeurs:
- Hémocultures positives
- Atteintes de l’endocarde
Critères mineurs:
- Prédispositions
- Fièvre
- Phénomènes vasculaires (embolies, purpura, anévrisme mycotique)
- phénomènes immunologiques (nodules d’Osler, taches de Roth)
- Preuves bactériologiques
Diagnostic positif si 2 critères majeurs, 1 critère majeur + 3 critères mineurs, 5 critères mineurs.
Formes cliniques de l’endocardite infectieuse
- Formes aiguës : tricuspide du toxicomane, post-op précoce sur prothèse. Syndrome septicémique, choc septique.
- Endocardite du coeur droit: en augmentation, staph doré, complications pulmonaires très fréquentes, toujours rechercher une EI du coeur gauche.
- Toxicomane: rechercher candidose, EI coeur droit surtout, fond d’oeil et co-infection VIH
- EI sur prothèse valvulaire: diagnostic plus difficile, mortalité élevée (30%), 2 types, précoces (< 2mois après implantation, tardives (type oslérien).
- EI sur pacemaker: à évoquer chez patient porteur d’un PM avec fièvre ou inflammation au niveau de la loge du PM.
Complications des endocardites sur prothèse valvulaire
- désinsertion de prothèse
- thrombose de prothèse
- abcès de l’anneau
- embolies systémiques
Mécanismes d’endocardite sur sonde de PM
- sonde infectée dans le cadre d’une septicémie
- inoculation cutanée au niveau de la loge du PM
Complications cardiaques de l’EI
- Insuffisance cardiaque et OA (liés aux fuites valvulaires)
- Troubles de la conduction (abcès du septum)
- Troubles du rythme ventriculaire (abcès myocardiques)
- Infarctus embolies septiques (embolies coronaires)
- Abcès périvalvulaire
- Péricardites et myocardites
- Rechutes
Complications infectieuses de l’EI
- choc septique
- métastases septiques
- persistance d’un syndrome fébrile
Complications emboliques de l’EI
cerveau, rate, rein, mésentère, coeur…
risque décroit rapidement après la mise en oeuvre d’une antibiothérapie efficace, mais reste élevée les 15 premiers jours du traitement.
Complications rénales de l’EI
- infarctus rénal
- glomérulonéphrite
- insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à l’IC
- insuffisance rénale aiguë dans le cadre d’un choc septique
- abcès rénaux
- nephrotoxicité
Complications neurologiques de l’EI
30% des EI
- AVC ischémiques
- anévrismes mycotiques cérébraux
- méningites
- abcès cérébraux
Complications immunologiques de l’EI
Nodules de Roth, placards de Janeway, faux panaris d’Osler
Glomérulonéphrites
Vasularites
Arthralgie
Mesures générales lors d’une EI
- hospitalisation en USIC ou réanimation
- traitement de la porte d’entrée
- traitement symptomatique de l’IC
- contre indication du traitement anti-coagulant à dose curative
- prévention par Lovenox
- surveillance clinique
Traitement antibiotiques de l’EI
Gentamicine 3mg
Netilmicine 6mg
Amikacine 15mg
3615 GNA
Antibio lors d’une endocardite à streptocoques
Pénicilline G ou Amoxicilline ou Ceftriaxone
+ Gentamicine
Antibio lors d’une endocardite à Staph méti-sensibles
Oxacilline et Gentamycine
Antibio lors d’une endocardite à Staph méti-R
Vancomycine et Gentamicine
Antibio lors d’une endocardite à entérocoques
Amoxicilline et Gentamicine
Antibio lors d’une endocardite à coxiella burnetii
Doxycycline et ofloxacine
Antibio lors d’une EI à staph sur valve prothétique
Oxacilline + Rifampicine+ Gentamicine
Vancomycine au lieu d’oxacilline si SARM
Antibio lors d’une EI à hémocultures négatives
Augmentin+Gentamicine
Indications opératoires dans l’EI du coeur gauche
- Hémodynamique: choc cardiogénique, OAP massif, IC, complications liés à une prothèse.
- Infectieuse: non contrôlée, fongique ou multi-résistant
- Préventif: à haut risque embolique
Traitement préventif de l’EI
- carte de prophylaxie de l’endocardite chez les patients porteurs de valves
- mesures d’hygiène strictes
- antibioprophylaxie réservée aux patients du groupe A
Evolution de L’EI traitée
CRP diminue rapidement au cours des 2 premières semaines
fièvre disparait en 5 à 10 jours
risque embolique diminue
attention au risque de rechute (traitement antibiotique trop court, antécédent d’EI)
Facteurs de mauvais pronostic dans l’EI
Age >60 ans
EI sur prothèse
Diabète type 2
Comorbidités
EI à staph doré, BGN, levures.
