SUA, anticoncepção Flashcards
Quais as principais causas de sangramento uterino anormal (SUA)?
Estruturais (PALM):
- pólipos
- adenomiose
- leiomioma
- malignidade
Não estruturais (COEIN)
- coagulopatia
- ovulatória
- endocrinopatia
- iatrogênica
- não classificada
Quais o principal determinante para direcionar a busca pela causa?
- a idade da paciente
Quais as causas de sangramento anormal no período neonatal?
- privação estrogênica materna: após clampeamento, pode tem queda de estrogênio que descama um endométrio levemente proliferado
- autolimitada e benigna
Quais as causas de sangramento na infância? Quais condições sempre excluir?
- corpo estranho (papel higiênico)
- vulvovaginite inespecífica
- excluir trauma: queda a cavaleiro
- excluir abuso sexual: rompimento himenal
- excluir neoplasias de vagina (sarcoma botroide) e ovariano (puberdade precoce)
Quais as causas da adolescência? Quais causas excluir?
- anovulatórias: imaturidade do eixo nos primeiros 2 anos do menacme
- excluir gestação, IST, SOP, coagulopatia (PTI)
Quando suspeitar de PTI? Quais cuidados ter com SOP?
- paciente com sangramento intenso que cursa com anemia, internação, transfusão
- cuidado pois na adolescência os achado USG de ovários micropolicísticos são comuns, dando falso positivo em até 20% dos casos
Quais as causas em mulheres adultas?
- anovulatórias
- sangramentos da gestação
- IST
- neoplasias (mioma, pólipo, CA cervical), adenomiose
Quais as causas nas mulheres pós-menopausa?
- principais: atrofia (30%) e terapia de reposição hormonal (30%)
- terceira causa: câncer de endométrio
O que sempre se deve pensar e excluir?
- IST (ver atividade sexual e uso de camisinha)
- gravidez: pedir ß-HCG
- doenças sistêmicas (tireoide, fígado) e uso de medicações (contraceptivo, TRH)
O que o momento do sangramento pode informar?
- pós-coito (sinusorragia): trauma (lesão vaginal), IST, CA de colo, cervicite, pólipo cervical
Como avaliar a origem do sangramento? O que é endométrio suspeito? O que fazer?
Em paciente usuária de tamoxifeno, qual alteração típica podemos encontrar?
- 1º sempre fazer exame especular
- USGTV
- > 4-5mm pós-menopausa sem TRH e > 8mm com TRH
- histeroscopia com biópsia: padrão-ouro
- atrofia cística
Como fazer o manejo agudo da paciente com sangramento?
- excluir gravidez e realizar estabilização hemodinâmica
- terapia medicamentosa hormonal e não hormonal
Como fazer a terapia medicamentosa hormonal?
Dose alta de estrogênio (reepiteliza), opções:
- estrogênio equino conjugado: 1,25mg VO de 6/6h por 21 dias e depois acetato de medroxiprogesterona por 10 dias
- ACO com 30-35mcg de etinilestradiol 1cp 8/8h até parar e depois 1 cp/dia 21 dias
Como fazer a terapia não hormonal?
- antibibrinolítico: ácido tranexâmico
- AINES
Quais os tipos de pólipos e qual sua possível sintomatologia?
- cervical: sinusorragia (sangramento pós-coito)
- endometrial: assintomático a maioria (vê ao USGTV)
Qual o tratamento?
- sintomático: polipectomia histeroscópica
- assintomático: pode só acompanhar ou retirar sempre (risco pequeno de malignização)
Quais as características básicas dos miomas?
- hormônio dependentes
- 95% dos tumores benignos do trato genital feminino
- maioria assintomática
Qual a classificação? E com relação a sangramento e infertilidade?
- subseroso: não justifica sangramento
- intramural: podem justificar sangramento se grande que distorce a cavidade. Controvérsia com relação a infertilidade
- submucoso: podem justificar sangramento, há controvérsia com relação a infertilidade
Qual a classificação da FIGO?
Sempre de mais interno para externo crescente
- submucoso: 0 (pediculado), 1 e 2
- intramural: 3 e 4
- subseroso: 5, 6 e 7 (pediculado)
- 8: parasita (perdeu pedículo) ou cervical
- manto: distância da borda até endométrio ou serosa
Como dar o diagnóstico do mioma? Quais as indicações da RNM?
- USGTV: nódulo hipoecoico na parede uterina
- RNM: planejamento cirúrgico de paciente com múltiplos miomas, antes de embolização (avaliar distância para a serosa)
Quais são os pilares do tratamento?
- pacientes assintomáticas: não tratar
- sintomáticas: avaliar desejo de gestar e intensidade de sintomas
Quais as modalidades de tratamento nas sintomáticas?
- abordagem cirúrgica nunca é inicial
- miomas pequenos e oligossintomáticos: tratamento clínico (AINES, transamin), ganhar tempo (pode entrar na menopausa e para sintoma)
- sintoma intenso e nulípara: miomectomia (existe chance de recidiva)
- sintoma intenso e prole definida: histerectomia. Exceção para submucosos que pode ser feita miomectomia histeroscópica)
Qual droga realizar no prepara cirúrgico? Qual sua ação?
- análogo de GnRH
- reduz sangramento, tamanho do mioma, melhora dos níveis de hemoglobina
Quando optar pela embolização?
- em pacientes não nulíparas: risco de embolizar ovário
- miomas múltiplos não pediculados
Quais os tipos de degeneração podem ocorrer? E a clínica?
- hialina: mais comum, totalmente benigna
- rubra ou necrose asséptica: causa dor na gestação e pode simular abdome aguda
- sarcomatosa: rara, suspeitar em mioma que cresce após a menopausa
Qual a definição de adenomiose?
- presença de glândulas endometriais e estroma no miométrio
Qual a clínica?
- SUA + dismenorreia secundária progressiva (surgiu com o tempo e vem piorando) + aumento difuso do volume uterino
Como fazer o diagnóstico?
- USGTV: pouca ajuda, pode ver miométrio heterogêneo
- RNM: grande exame, zona juncional mioendometrial > 12mm
- padrão-ouro: histopatológico
Como fazer o tratamento?
- inicial sempre é clínico: ACO, cerazette, ablação endometrial, DIU de progesterona
- definitivo: histerectomia em pacientes com sintomas graves e refratárias ao tratamento clínico
Qual a definição de endometriose? E a forma infiltrativa profunda?
- presença de tecido endometrial fora do útero que respondem ao estímulo hormonal
- penetra espaço retroperitoneal ou orgãos pélvicos com > 5mm de profundidade
Quais os fatores de risco? (6)
- raça branca, história familiar, nulípara, gestação tardia, excesso de café (duvidoso), malformação uterina (estenose cervical)
Qual a clínica? E achados ao exame físico? E diagnóstico diferencial?
- dismenorreia secundária + infertilidade + dispareunia de profundidade + dor pélvico crônica
- nodulações ao toque vaginal e retal, utero fixo e doloroso, massa anexial
- dismenorreia primária: desde a menarca sem alterações ao exame físico, melhora com ACO e AINES
Qual a localização mais comum? O que pode dar?
- ovariana (pode dar endometrioma)
Quais exames pedir? O que pode ver?
- USGTV: de grande ajuda, imagem em vidro fosco em topografia ovariana. Se for feito com prepato intestinal vê acometimento de alças
- RM: identifica implantes peritoneais, ruim para implantes pequenos. Se negativo não exclui a doença
- laparoscopia (padrão-ouro)
- fazer antes de qualquer terapia na suspeita de doença profunda
Quando indicar a laparoscopia? Quais suas vantagens? Como evitar recorrência?
- naquelas refratárias ao tratamento clínico ou queixa de infertilidade (alteração a histerossalpingografia)
- hoje em dia não precisa para fechar diagnóstico
- é diagnóstica e terapêutica e define atividade das lesões (vermelha > preta > branca)
- usar progestágeno contínuo para evitar recorrência
Qual a utilidade do CA-125?
- não define diagnóstico
- naquelas com marcador positivo, é bom para acompanhar terapêutica e recidiva
Qual a pergunta principal antes de iniciar o tratamento?
- Qual a queixa da paciente: dor, infertilidade
Como manejar a dor? Quando indicar cirurgia?
- inicial é clínico: com ACO, progestágeno, análogo de GnRH, inibidor da aromatase
- refratário com exame normal: cirurgia
- endometriose profunda e endometrioma > 4-6cm ou lesões ureterais, retossigmoideanas: cirurgia direto
Qual o melhor tratamento para o endometrioma e infertlidade?
- endometrioma: cistectomia
- infertilidade: clínica não resolve, só cirurgia. Se for leve resseca implantes. Se for grave é FIV
O que é o índice de Pearl? Quanto é no sexo sem proteção? E qual o ideal?
- quantas mulheres em cada 100 usando determinado método engravidaram ao longo de 1 ano
- sexo sem proteção: 85%
- ideal é < 4%
O que são os critérios de elegibilidade da OMS?
- categoria 1: pode usar sem problema
- categoria 2: usar com cautela
- categoria 3: contraindicação relativa
- categoria 4: contraindicação absoluta
O que são LARCs? Cite os representantes?
- contraceptivos de longa ação reversíveis
- DIU de cobre, mirena, implante subdérmico
Quais são os métodos comportamentais? Como calcular o período fértil?
- tabelinha, curva térmica, muco cervical
- baixa eficácia, não usar
- mulher com ciclos regulares: ciclo mais curto - 18/ ciclo mais longo - 11
Quais são os métodos de barreira? São bons?
- camisinha e diafragma
- camisinha: bom para prevenir IST, não como método contraceptivo (IP 18%). Usar em adição a outro
E o método da amamentacão?
- mulher em aleitamento exclusivo em amenorreia. No máximo 6 meses
Quais são os hormonais combinados? Como atuam?
- ACO, anel vaginal, injetável mensal, adesivo
- todas as vias: anovulação, muco hostil, motilidade tubária
- estrogênio inibe FSH e progesterona inibe LH e protege endométrio
Quais as contraindicações ao hormonais combinados?
Categoria 4:
- amamentação < 6 semanas pós-parto
- CA de mama atual
- fumante ≥ 15 cigarros por dia > 35 anos
- DM vasculopata
- HAS grave
- AVE, TVP, TEP, IAM atual ou prévio
- LES com SAF +, doença hepática grave
- enxaqueca com aura
Categoria 3:
- fumante 1-15 cigarros > 35 anos
Quais as contraindicações no pós parto dos combinados?
Não está amamentando:
- até 3 semanas: categoria 3 ou 4 (se alto risco de TVP)
- 3-6 semanas: sem risco de TVP (categoria 2)
- 3-6 semanas: com risco de TVP (categoria 3)
Está amamentando:
- até 6 semanas: categoria 4
- 6 semanas até 6 meses: categoria 3
Quais os métodos de progesterona?
- injetável trimestral, minipílula e implante
Qual o mecanismo e quando usar minipílula?
- atrofia endometrial e muco hostil, não é considerado anovulatório
- bom para período de aleitamento
- obs.: Cerazette não é minipílula, é anovulatório
Qual a ação do injetável trimestral e implante de 3 anos? Por que não usar o resto da vida?
- ação local da progesterona e anovulatórios
- ótima eficácia, não usar o resto da vida pois reduz densidade mineral óssea
Quais as contraindicações dos progestágenos?
Categoria 3:
- gravidez, tumor hepático, HAS, AVE, IAM, TVP, TEP agudos
- injetável trimestral < 6 semanas de amamentação (pode minipílula e implante
Categoria 4:
- Ca de mama atual
Qual a ação e os tipos de DIU? Quais os efeitos sobre sintomas dismenorreicos?
- Não são anovulatórios, são LARCS de ótima eficácia
- cobre: ação irritativa, inflamatória, espermicida. Aumenta cólica e fluxo. Dura 10 anos
- progesterona: ação local de atrofia endometrial e muco hostil. Reduz cólica e sangramento. Dura 5 anos
- cobre + prata: formato em Y facilita inserção. Dura 5 anos
Quais as contraindicações ao DIU?
Situações intrauterinas:
- sangramento inexplicado, distorção ou infecção da cavidade, câncer de colo ou endométrio, Ca de mama (só de progesterona), gravidez, entre 48h e 4 semanas pós parto
O que fazer se diante de uma usuária de DIU grávida?
- suspeitar de ectópica
- se for tópica, a recomendação é retirar o mais cedo possível
Quando a mulher pode se submeter a laqueadura tubária?
- ≥25 anos OU ≥ 2 filhos vivos com capacidade civil plena
- não pode ser no parto, pós-aborto, ou 42 dias pós-parto
- deve haver > 60 dias entre a manifestação do desejo e a cirurgia e consestimento do parceiro se sociedade conjugal
Quais as exceções a regra de não poder ser no parto?
- cesariana de repetição
- patologia de base que aumente o risco de óbito se submetida a novo procedimento cirúrgico anestésico
Qual contraceptivo mais seguro de todos?
- implante no 1ºano de uso
Como realizar a contracepção de emergência?
- levonorgestrel 1,5mg dose única
- até 5º dia após o ato (idealmente até 72h)
Quais medicamentos reduzem eficácia? Qual pode quase sempre? Qual vantagem não contraceptiva dos ACO?
- anticonvulsivantes reduzem eficácia (valproato não) e rifampicina
- DIU de cobre pode em quase tudo
- reduz CA de endométrio e ovário
Quais as diferenças do transtorno disfórico pré-mesntrual para a síndrome pré-mestrual?
- o transtorno disfórico se manifesta por alterações do humor mais intensas que prejudicam as relações pessoais
- a síndrome pré-mestrual é um conjunto de sintomas físicos, psicológicos e comportamentais como mastalgia, cefaleia, irritabailidade, inchaço abdominal
Como tratá-los?
- atividade física, alimentação saudável
- psicoterapia
- edema e ganho de peso: ACO e espironolactona
- sintomas psicológicos: ISRS
