Amenorreia, SOP e infertilidade Flashcards
O que deve existir para que ocorra menstruação?
- deve haver equilíbrio hormonal entre hipotálamo, hipófise e ovários
- deve haver anatomia genital normal
Como ocorre a formação embriológica da genitália feminina?
- genitália interna: ducto de müller (paramesonéfrico) da origem a genitália interna (útero, trompa e 1/3 superior da vagina). No homem há os ductos de wolf (mesonéfrico) e produção de hormônio anti-mulleriano para involuir o müller
- genitália externa: depende de ação androgênica. Na presença de DHT ocorre formação de genitália masculina, e na ausência, feminina
- ovário: 3 folhetos embrionários
Quais as definições de amenorreia? Quando investigar?
- primária: nunca mestruou. Investigar com 13-14 anos se não tiver caracter sexual 2º e com 15-16 se tiver
- secundária: menstruava mas parou por 3 ciclos ou 6 meses (alguns falam 3 meses)
Qual 1º e 2º passos quando se investiga amenorreia 2ª? Quais os mecanismos
- pedir ß-HCG (excluir gestação)
- TSH: 40% das pacientes com hipotireoidismo tem hiperprolactinemia. TRH estimula prolactina
- prolactina (excluir hiperprolactinemia, que inibe GnRH)
Como investigar a causa de hiperprolactinemia?
- hipotireoidismo é grande causa, então deve tratar
- se não resolver procurar causa farmacológica
- procurar prolactinoma com RNM de sela túrsica
Como tratar prolactinoma? Quais as principais medicações envolvidas nas causas farmacológicas?
- primeiro tenta clinicamente: cabergolina e bromocriptina, se não resolver cirurgia
- ranitidina, anti-psicóticos, metoclopramida, tricíclicos, ACO
Qual o 3º passo? O que ele avalia? Como fazer?Se for positivo, qual a implicação? E se for negativo?
- teste de progesterona
- avalia os níveis de estrógeno e anatomia genital
- 10mg de 5-10 dias e esperar 1 semana para ver se sangra
- se positivo a causa é anovulação
- se negativo há dúvida entre hipoestrogenismo e causa anatômica
Qual o 4º passo? O que avalia? Como fazer? Se negativo qual o raciocínio?
- dar estrogênio + progesterona
- avalia causa anatômica
- dar ACO por 21 dias esperar 7d para ver se sangra
- se der negativo é causa anatômica
Qual o 5º passo?
- se paciente sangrar pede FSH para ver se a causa é ovariana ou central
- se alto (hipogonadismo hipergonadotrófico), a causa é ovariana, se baixo vai para o passo 6 (hipogonadismo hipogonadotrófico)
Qual o 6ºpasso?
- dar GNHR e dosar FSH e LH. Se aumentou a causa é hipotalâmica, se não a causa é hipofisária
Como investigar amenorreia primária?
- se a menina tem caracter sexual secundário os hormônios estão funcionando e a causa é uterovaginal
- se não tem, pede FSH e LH. Se altos a culpa é do ovário
- Se LH e FSH normais faz igual o 6º passo
Quais as principais causas do compartimento IV (hipotálamo?
- craniofaringioma
- síndrome de Kallman: amenorreia 1ª, infantilismo sexual e anosmia
- estresse, anorexia, exercício estenuantes
Quais as principais causas do compartimento III (hipófise)
- prolactinoma ou outros tumores de hipófise
- síndrome de Sheehan: amenorrei pós parto e hipolactismo
Quais as causas do compartimento II (ovário)?
- falência ovariana precoce (<40 anos): esgotaram os folículos (FSH > 40). Pode ser autoimune, idiopático, irradiação, QT
- síndrome de Savage: folículos resistentes a gonadotrofinas. Pode se manifestar com amenorreia 1ª ou 2ª. Dx com biópsia e faz terapia hormonal
- disgenesia gonadal: maior causa de infatilismo sexual com FSH aumentado. Mais comum é Turner
Como suspeitar de síndrome de Turner? O que fazer se cariótipo XY?
- fenótipo: pescoço alado, tórax em escudo, ovário em fita, baixa estatura e baixa implantação da orelhas
- cariótipos XO
- se nos pacientes com disgenesia o cariótipo for XY retirar a gônada por risco de disgerminoma
Quais as causa do compartimento I (uterovaginais)?
- síndrome de Roktansky: cariótipo XX, pelo normal, agenesia mülleriana. Vagina curta e sem útero
- síndrome de Asherman: lesão uterina pós-procedimento invasivo uterino (curetagem). Faz histeroscopia para diagnosticar e tratar
- hiperplasia adrenal congênita: maior causa de genitália ambígua no sexo feminino. Pode ter como 1ª manifestação a amenorreia
- hímen imperfurado
- síndrome de morris
O que é síndrome de Morris? Qual o principal diagnóstico diferencial? O que fazer com a gônada?
- é uma insensibilidade a andrógenos. O cariótipo da paciente é XY, mas como não teve estímulo androgênico não formou genitália externa masculina e nem pelos pubianos. Amenorreia primária, vagina curta e sem pelos. Na puberdade ocorre conversão periférica de estrógenos e desenvolvimento mamário
- deve tirar o testículo
Qual a epidemiologia da SOP anovulação crônica hiperandrogênica?
- 5-10% das mulheres
- se não tiver hiperandrogenismo é somente síndrome da anovulação crônica
Qual a fisiopatologia da SOP anovulação crônica hiperandrogênica?
- resistência insulínica reduz a SHBG
- aumenta concentração de testosterona e estradiol livres, inibem o ciclo e destroem os folículos cursando com anovulação e hiperandrogenismo
Qual a clínica?
- resistência a insulina: acantose nigricans
- hiperandrogenismo: acne, hirsutismo, alopecia androgenética
- anovulação: irregularidade menstrual (oligomenorreia), infertilidade
Qual é o laboratório? O que pedir para auxiliar no diagnóstico?
- diagnóstico de exclusão: deve dosar ß-HCG, TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol
- SHBG, progesterona e FSH reduzidos
- resto alto: andrógenos todos, estrgênio, LH
Como fazer o diagnóstico?
Critérios de Rotterdam (2 de 3):
- ovários policísticos ao US (20% tem mas não tem SOP) ou aumento > 10cm3
- oligoanovulação
- hiperandrogenismo: clínica (Ferrima ≥ 8) ou laboratorial
Como fazer o tratamento?
- para todas: mudança de estilo de vida com atividade física e perda de peso
- se tem desejo de gestar: faz clomifeno (indutor de ovulação) e metformina. Pode fazer letrozol (trabalhos mais novos falam que é 1ª linha). Não precisa esperar os 12 meses
- se não tem ACO (com ciproterona) + tratamento cosmético
Quais as complicações da SOP?
- infertilidade, obesidade, DMG, câncer de endométrio (FR), abortamento, doença cardiovascular
Qual a definição de casal infertil? Quando reduzir o tempo?
Quais as principais causas?
- que tenta mais não consegue engravidar após 1 ano
- pelo menos 2-4 relações sexuais por semana
- mulheres > 35 anos investigação imediata ou com 6 meses
- fator masculino (35%), tuboperitoneal (35%), ovulatório (15%), sem causa aparente (10%)
Qual a avaliação básica do homem? Qual o normal?
- espermograma
- normal: > 40 milhões e 1/3 tem que ser bom em motilidade e morfologia
- não há necessidade de repetir
- se anormal: repete em 3 meses
O que fazer se vier azoospermia? Quais os tipos de azoospermia?
- pode ser obstrutiva ou não obstrutiva (mais comum)
- biópsia de testículo, cariótipo, FSH e tamanho testicular
Qual a avaliação hormonal da mulher?
FSH: avalia reserva ovariana
- idade é o melhor preditor
- bom se < 10 no 3ºdia
- anti-mülleriano: em qualquer fase do ciclo é opção. Quanto menor pior, o contrário do FSH
Progesterona:
- avaliar a ovulação: dosar no 21-24ºdia do ciciclo
TSH e prolactina
Quais outros exames pedir?
- USTV seriada
- uterossalpingografia
O que a USTV seriada vê?
- contagem de folículos: < 5-7 é pouco
- documento a ovulação: coito programado ou captação ovular
- vê alguma malformação uterina
O que a uterossalpingografia vê? Quais os resultados?
- avalia o fator tuboperitoneal
- prova de Cottè positiva: saiu o contraste para o peritônio, sem obstrução tubo-ovariana
- prova de Cottè negativa: não saiu contraste.
O que fazer se prova de Cottè negativa, ou sugerir imobilidade de trompa?
- laparoscopia: padrão ouro e terapêutico
- vê tambem cavidade uterina, que se alterado indica histeroscopia
Como fazer o tratamento se for fator masculino?
- A maioria é FIV
- se for fator masculino leve isolado (>5 milhões de SPTZ normais) pode tentar fertilização intrauterina
Como fazer o tratamento se for fator feminino?
- fator ovariano: indução com clomifeno ou FIV
- fator tuboperitoneal: se for o único, faz laparoscopia para tirar aderências, endometriose e salpingoplastia. Se não for único FIV
- fator uterino: se for o único, faz histeroscopia e retira pólipo, septo, mioma. Se não é FIV
Quando tentar inseminação intrauterina?
- fator masculino leve isolado (> 5 milhões com morfologia e motilidade normal) - problema só na concentração
- infertilidade sem causa aparente
Qual o limite de idade para doação de gametas segundo resolução do CFM 2.294/2021?
- mulheres 37 anos e homem 45
Qual o limite de embriões a serem transferidos segundo resolução do CFM 2.294/2021?
- mulher até 37 anos: 2
- mulher > 37 anos: 3
- se embriões testados genéticamente e normais: até 2
O que é o hirsutismo idiopático?
- aumento da atividade da 5-alfa-redutase na pele
- ciclos normais
- dosagens androgênicas normais
Como tratar? Qual o principal efeito colateral?-
- espironolactona
- pode causar irregularidade menstrual e escapes
- hiperpoteassemia
