stenosi canale vertebrale Flashcards
richiami anatomia
Parlando di colonna vertebrale possiamo anche parlare di contenente (la struttura osteo-legamentosa, data da vertebre, legamenti e dischi) e contenuto (strutture nervose, il tessuto adiposo e le strutture vascolari, prevalentemente i plessi venosi epidurali).
Il canale vertebrale è delimitato anteriormente dalla parete posteriore del soma vertebrale, lateralmente dalle pareti mediali dei due peduncoli, posteriormente dalla parete anteriore delle due lamine. Ovviamente le vertebre, con i dischi e i legamenti, impilate le une sulle altre vanno a creare il canale vertebrale, in cui decorre il midollo.
Oltre del canale vertebrale, si può parlare anche del forame di coniugazione, delimitato al di sopra dal margine inferiore del peduncolo superiore, al di sotto dal margine superiore del peduncolo inferiore, posteriormente dal legamento giallo, anteriormente dalla parete posteriore del soma vertebrale. Il contenuto in questo caso è rappresentato dal midollo con le radici, il tessuto adiposo, plessi venosi. All’ interno del canale vertebrale abbiamo i vari foglietti e i vari spazi, ossia epidurale, subdurale, sub aracnoideo e subpiale. Il cono midollare è l’ultima parte del midollo spinale, che finisce su L1. Dal cono in giù nasce praticamente la cauda. La sindrome della cauda equina coinvolge le radici della cauda, che sono al di sotto di L1. Più si va verso il centro, più avremo radici distali: S1, S2, S3, S4,S5 decorrono più centralmente rispetto a L5, L4, L3,L2 ecc.
definizione stenosi canale vertebrale
La stenosi del canale vertebrale è un restringimento del canale spinale con conseguente aumento della pressione all’interno del sacco durale e delle radici spinali. Questo causa: dolore cronico, deficit sensitivo-motori, claudicatio neurogena intermittente.
Normalmente l’ampiezza del canale vertebrale è di 15 mm. È definito come relativamente stretto tra i 13 e i 14mm, mentre al di sotto dei 12 mm è un canale molto stretto
classificazione stenosi canale vertebrale
Per quanto riguarda la localizzazione può essere distinta in Interarticolare; Soma-arcale; Del canale radicolare.
Ma principalmente si deve ricordare come classificazione la stenosi centrale e la stenosi laterale.
Nel primo caso è una stenosi di tutto il canale vertebrale; nel secondo caso invece si intende una stenosi del forame. La stenosi centrale coinvolge più strutture nervose, mentre la stenosi laterale tendenzialmente è una stenosi monoarticolare, se è su più livelli è poliarticolare.
Questa patologia è stata studiata da numerosi autori. Il primo ad aver descritto una stenosi laterale del canale vertebrale, ossia stenosi foraminale, è stato Verbiest, tanto da essere nota come sindrome di Verbiest.
eziologia stenosi canale vertebrale
Le cause possono essere congenite o acquisite.
Tra le cause congenite si ha il nanismo acondropalsico, patologia abbastanza rara. Consiste in una ristrettezza di tutto il canale vertebrale, in particolare di quello lombare, che si accompagna a problemi di natura neurologica.
Altra causa può essere data dalla brevità congenita dei peduncoli, che è una condizione più frequente e tende a dare stenosi lievi-moderate. Quando ad una brevità dei peduncoli si associa una causa acquisita, come l’artrosi o la spondilosi, allora in questo caso si tende ad avere una stenosi abbastanza importante, stenosi centrale o concentrica.
Le cause acquisite comprendono:
degenerazione del disco intervertebrale, caratterizzata da disidratazione complessiva del disco, che porta ad una riduzione dell’altezza del disco e ad una secondaria disfunzione delle articolazioni posteriori.
osteofitosi, sia anteriore che posteriore che riduce il calibro del forame, andando a determinare insorgenza di stenosi.
artropatia delle faccette articolari.
spondilo-listesi degenerativa, uno scivolamento di una vertebra sull’altra secondario ad una instabilità che si viene a creare, perché il disco degenera.
Tutta questa serie di alterazioni avvengono secondo un processo che viene definito degenerativo, che risulta essere di fatto una cascata. Abbiamo una degenerazione del disco intervertebrale, bulging dell’anulus fibroso, ipertrofia zigo-apofisi ed un ispessimento del legamento giallo.
Tutto ciò conduce ad un restringimento progressivo del canale vertebrale con conseguente insorgenza di dolore radicolare. È una patologia a lenta progressione, perché si evidenzia prevalentemente nei soggetti anziani.
clinica stenosi canale vertebrale
Le caratteristiche cliniche di una stenosi variano molto in base alla topografia, se centrale o se laterale, e alla gravità della stenosi. La sintomatologia è quindi variabile.
Nelle forme laterali la stenosi è monoradicolare, mentre le stenosi multilivello o quelle centrali interessano più nervi. Se la stenosi è di lieve entità il pz può avere semplicemente una lombalgia. Se la stenosi è più importante, quindi moderata o severa, oltre alla tipica sintomatologia rachidea compaiono una serie, dalla sciatalgia a sintomi più specifici, come la claudicatio, dolore durante la deambulazione.
Nella stenosi del canale vertebrale si ha una claudicatio che viene definita paradossa, perché si ha meno dolore quando si procede in salita rispetto a quando si procede in discesa. Andando in salita si flette la colonna in avanti, la flessione del tronco porta ad un lieve, ma comunque sufficiente allargamento del canale vertebrale. Perciò la sintomatologia tende a diminuire. Viceversa, in estensione vi è un restringimento dei forami di coniugazione, quindi il pz dice di avere più dolore quando va in discesa.
32 La claudicatio nelle forme di stenosi moderata, severa, ovviamente nelle stenosi centrali soprattutto viene detta intermittente, perché il dolore non compare immediatamente. Ma il pz inizia a camminare e, dopo aver fatto 50/100 metri, deve fermarsi per il dolore alle gambe. Si ferma, il dolore passa e il pz può riiniziare a camminare. Poi successivamente si ferma di nuovo, perché avverte nuovamente dolore.
La claudicatio neurogena intermittens insorge perché durante la deambulazione, c’è una richiesta importante da parte dei muscoli delle gambe di sangue. Più sangue richiedono i muscoli delle gambe, più aumenta il ritorno venoso. Aumentando il ritorno venoso, aumenta anche la quota di sangue che torna dalla periferia al centro che passa anche attraverso i plessi venosi vertebrali. Il plesso venoso vertebrale, il plesso di Butson, è un plesso che non riesce già a farsi carico di molto volume. Perciò si ingorga abbastanza facilmente. In più se di fatto c’è già una stenosi, un restringimento del canale vertebrale, l’ingorgo aumenta di più. Questo plesso venoso si riempie ancora di più e non si fa altro che aumentare il volume. L’aumento di volume del plesso venoso di Butson porta ad un’ulteriore stenosi e quindi ad un ulteriore aggravamento del sintomo. Come il pz si ferma, diminuisce la richiesta funzionale dei muscoli, diminuisce l’apporto di sangue alla periferia, diminuisce anche la quota di sangue refluo, diminuisce anche il volume del plesso di Butson, diminuisce la compressione sui nervi, diminuisce il dolore. La claudicatio neurogena intermittens è tipica della stenosi del canale vertebrale lombare.
diagnosi stenosi
La diagnosi differenziale viene fatta con neoplasia, frattura vertebrale, sindrome della cauda equina, infezione, spondiloartrite, aneurisma addominale oltre che altre cause addominali. Questo perché ci sono molte patologie, che possono dare sintomatologia aspecifica, come la lombalgia, che risulta essere un sintomo aspecifico. Esami strumentali Oltre alla clinica è importante ricorrere anche all’imaging. Rx ci fa vedere una condizione di avanzata spondilosi, ci può far intuire anche che c’è una perdita dei peduncoli, ma sicuramente non ci fa vedere bene quelle che sono le dimensioni del canale vertebrale. Perciò in questo caso, si ricorre o alla TC o alla RMN.
terapia stenosi
La terapia può essere conservativa o chirurgica, in rapporto all’entità della patologia.
Se si tratta di una stenosi lieve o di grado moderato si può pensare ad un approccio di tipo conservativo. Il tipo di terapia dipende anche dalle comorbidità: un pz, pur avendo una stenosi importante, ma presenta molte patologie che non consentono di sostenere un intervento, avrà sempre un trattamento di tipo conservativo. In questo caso abbiamo: riposo, la fisioterapia, i FANS, la ginnastica posturale. Quando questi interventi non hanno nessuna efficacia, si procede per via chirurgica.
La terapia chirurgica della stenosi consiste in un intervento abbastanza pesante. Prevede l’apertura del canale vertebrale, la decompressione del canale vertebrale, dove si va a fare una breccia sulle lamine, che vengono completamente asportate, liberando dalla compressione il midollo. Allo
33 stesso tempo si deve anche ampliare nella laminectomia, andando ad abbattere le articolazioni posteriori. Quindi questo determina un’instabilità e l’unico modo che si ha per assicurare la stabilità, dopo questo intervento di tipo demolitivo, è quello di mettere le viti, le barre oltre che delle “cage” (gabbia), strutture che si inseriscono tra una vertebra e un’altra per ridare la giusta altezza allo spazio intervertebrale. Tutta la porzione ossea asportata viene riutilizzata per effettuare un’artrodesi. L’osso viene dunque ridotto in poltiglia, che viene poi adagiato lungo i processi trasversi, che consente di creare un ponte di artrodesi.
Possono essere utilizzati una serie di strumentari, uno tra questi è il sistema interspinoso, che ci permette di vedere dei risultati nelle forme lievi e moderate. I sistemi interspinosi vengono inseriti nel pz attraverso un piccolo taglio di pochi cm. Un’incisione di pochi cm sulla cute consente di inserire questo sistema tra i due processi spinosi. In questo modo essi si allontanano e danno tensione al legamento longitudinale posteriore e anteriore. Questo può essere utilizzato nei casi in cui la stenosi è di grado lieve, moderato.
