metastasi ossee Flashcards
eziopatogenesi
Le metastasi ossee originano soprattutto a partire da tumori primitivi della mammella, della prostata, del polmone e dalle malattie linfomieloproliferative che sono il mieloma multiplo, molto frequente in Sardegna, e i linfomi. Sedi elettive delle metastasi ossee sono le vertebre in particolare, la pelvi, il femore, il cranio (soprattutto nelle malattie tipo il mieloma). L’80% sta nelle vertebre, scheletro assiale, il 10% sta nel cranio e l’altro 10% nelle ossa lunghe. La disseminazione avviene con emboli neoplastici attraverso il circolo arterioso oppure per le metastasi che vanno alla colonna vertebrale (soprattutto alla dorsale) da tumori primitivi che interessano la zona toracica come il polmone o la mammella abbiamo una disseminazione che avviene attraverso un drenaggio venoso che si chiama plesso venoso di Batson: questo drena dagli organi della cavità toracica e porta il sangue venoso verso la colonna con le cellule neoplastiche che vanno a colonizzare la colonna vertebrale che è assai vascolarizzata. Le caratteristiche che noi possiamo avere di queste metastasi sono di due tipi in funzione dell’effetto più o meno destruente. Possiamo avere delle metastasi: - Osteolitichesono le più frequenti, in questo caso vengono prodotte delle interleuchine e altri mediatori che hanno un effetto di attivazione sugli osteoclasti: si crea quindi lisi ossea, avremo delle trabecole scompaginate e il tessuto viene sostituito con quello del tumore. La presenza di osteolisi porta a delle fratture patologiche, che non sono le fratture da trauma ma sono fratture da alterata resistenza meccanica.
- Osteoaddensantirispetto a quelle osteolitiche non danno il problema della distruzione dell’osso quindi le fratture patologiche non ci sono, ma danno comunque dolore, sono delle metastasi che
58 vanno curate. Il tumore primitivo che dà più comunemente metastasi osteo-addensanti è il tumore della prostata. - Poi ci sono delle forme che possono essere miste, date per esempio da un tumore primitivo del polmone che può formare metastasi osteolitiche ma anche osteoaddensanti.
Quando il pz ha delle metastasi ossee la prognosi non è eccezionale: sicuramente siccome arriva attraverso il torrente ematico sarà passato anche per il fegato e per i polmoni, per cui questi pz da un tumore del rene, per esempio, avranno delle metastasi ossee ma verosimilmente anche polmonari ed epatiche. Quindi c’è un danno multiorgano, e si è visto però che oggi con le nuove metodiche di radioterapia e chemioterapia per certi tipi di tumore la sopravvivenza è aumentata; maggiore è la sopravvivenza, maggiore sarà anche la possibilità che si possa avere una metastasi ossea e quindi anche una frattura patologica
manifestazioni cliniche metastasi ossee
Molto spesso questi pz arrivano lamentandosi di un dolore subdolo, che è prevalentemente notturno. Il dolore notturno deve sempre essere una spia d’allarme soprattutto per la colonna vertebrale perché questa risente moltissimo della meccanica quindi del carico, del peso. Un pz che dice che ha paura di andare a letto perché il dolore è tremendo non bisogna mai sottovalutarlo: il dolore notturno è sempre un dolore infiammatorio o neoplastico e quindi va indagato molto bene. Non basta quindi una rx ma bisogna anche andare a fare un’anamnesi dettagliata per cercare di capire se esiste una storia pregressa nota o meno. Arrivano molti pz che non sanno di avere un tumore e che si lamentano di un dolore vertebrale o anche di un dolore all’anca atipico, gli vengono fatti tutti gli esami e si scopre per prima l’area di osteolisi. A quel punto bisognerà fare una biopsia da cui vien fuori l’origine della metastasi del pz. Quindi dolore, fratture patologiche spontanee o anche per traumi banali. I pz più drammatici sono quelli che si trascinano un dolore vertebrale per esempio e quando si fa una RMN la vertebra è sede di una lesione neoplastica secondaria che magari ha dato anche una compressione del midollo: sono quadri drammatici a cui non bisogna mai arrivare, quindi bisogna sempre fare una buona anamnesi e cercare di capire il dolore del pz. Il dolore nelle metastasi ossee ha diverse caratteristiche, può essere: un dolore nocicettivo per erosione della corticale, attivazione dei nocicettori del periostio che porta alla frattura patologica un dolore neuropatico se per esempio in una colonna vertebrale c’è l’interessamento delle corna neurali con compressione del midollo e delle radici. C’è spesso anche un interessamento sistemico, con astenia, perdita di peso, febbricole
diagnosi metastasi ossee
Diagnosi Dopo accurata anamnesi ed esame obiettivo si fanno degli esami radiografici. La RX tradizionale è un esame a basso costo, serve per esempio per mostrare la mancanza di un peduncolo vertebrale, ma non può essere sufficiente; se stiamo parlando di una situazione ossea dobbiamo fare una scintigrafia ossea. La scintigrafia ossea è molto sensibile ma poco specifica: è un esame che si basa sulla somministrazione per via endovenosa di un radioisotopo che va a fissarsi nelle zone di aumentato metabolismo osseo; è molto
59 sensibile ma non è specifico, come la VES, che aumenta in tutte le condizioni di infiammazione o infezione; la pro-calcitonina invece aumenta nelle infezioni e già fra le due è molto più specifica. La scintigrafia è molto sensibile ma non è specifica perché fissa il radiofarmaco in tutte le zone dell’osso metabolicamente attive. Con un’iperfissazione diffusa è difficile pensare che sia un quadro infiammatorio però è anche vero che si possono avere iperfissazioni nelle infezioni, nelle artriti, nelle fratture con formazione del callo osseo, ovvero dove c’è un aumentato metabolismo.
Se una vertebra ipercapta allora in quella vertebra si fa un esame di secondo livello, che nel caso della vertebra è la risonanza magnetica, e poi si programma una biopsia, eseguita per via percutanea, per fare un esame istologico: questo è il percorso con cui si indaga un pz con sospetto di metastasi. Esistono delle altre metodiche che sono la TAC e la PET.
La PET è molto indicata nelle patologie linfomieloproliferative ad esempio nel linfoma e si basa sul consumo di glucosio cellulare. La TAC ci dà soprattutto informazioni sulla componente ossea perché io con la TAC vedo molto bene l’osso e l’osteolisi. La RX invece fa vedere l’immagine di metastasi ossee solo se c’è stata distruzione del patrimonio osseo oltre al 30-50%, altrimenti non si vede nulla. Ma se non si vede nulla con la rx non ci si deve accontentare e quindi si fanno una serie di altri esami, una TAC dove si vedrà per esempio la distruzione dell’ala iliaca con una massa che ha una densità di segnale diversa dal tessuto muscolare. La TAC utilizza radiazioni ionizzanti; la RMN usa onde elettromagnetiche e dà informazioni sull’interessamento delle strutture e l’alterazione di segnale all’interno del midollo osseo ed è soprattutto molto indicata se vuoi studiare i rapporti con strutture nobili, con il midollo spinale nella colonna vertebrale: una metastasi vertebrale infatti può sconfinare e dare delle compressioni oppure in rari casi dei gettoni neoplastici possono finire all’interno del sacco durale.
Le metastasi osteoaddensanti che si vedono bene con la TAC, con la RMN sono un po’ più subdole
terapia metastasi ossee
Questo è l’ingranaggio intorno a cui si ruota: ortopedico, anestesista, oncologo, radiologo, radioterapista e medico nucleare. E l’obiettivo essenzialmente è o mantenere le funzioni del midollo spinale o decomprimere o evitare le fratture
Quindi si fanno dei trattamenti preventivi. La decisione di eseguire una chirurgia e del tipo da strategia da utilizzare è strettamente influenzata dal tipo di tumore e dalla prognosi del pz. Per cui se un pz ha una prognosi “buona” quindi pur avendo metastasi, è giovane, in buone condizioni e può avere anche un’aspettativa di vita residua di un anno, bisogna garantirgli in quell’anno la migliore qualità della vita possibile, ovviamente cercando di gestire le fratture patologiche e cercando di fare in modo che non si fratturino e questo lo si fa mettendo in campo tante tecniche.
Scintigrafia Ossea RMN Biopsia
60 Si può fare per esempio, per delle metastasi a livello vertebrale un’operazione di sintesi percutanea in cui si posizionano viti nei corpi vertebrali e si crea un ponte, mettendo al riparo il paziente da un collasso della colonna vertebrale. Siccome è un intervento mini-invasivo con dei piccoli taglietti, la radioterapia può iniziare già 4 o 5 giorni dopo l’intervento. Oppure per quadri osteolitici a livello delle ossa lunghe si va a prevenire le fratture incombenti inchiodandole, quindi facciamo un inchiodamento preventivo. Esiste anche una chirurgia maggiore soprattutto in presenza di metastasi solitarie con una buona prognosi: si trattano le metastasi come se fossero un tumore osseo primitivo, facendo delle ampie resezioni e sostituendo l’osso con impianti di megaprotesi. Per quanto riguarda le tecniche mini-invasive esiste la termoablazione, in cui con la radiofrequenza, con il calore si va a bruciare il tessuto osseo sede di neoplasia secondaria creando una cavità che si andrà a riempire con cemento e inchiodare. Si può fare una cifoplastica o ancora una vertebroplastica: con lo stesso accesso percutaneo per la biopsia si posizionano dei trocar da dove si può iniettare il cemento nel corpo vertebrale e questo dà una buona stabilità. La sintesi peduncolare è un altro intervento mininvasivo: con dei piccoli accessi a partire dai peduncoli si posizionano dei trocar dai quali inseriamo dei fili e delle viti e poi si modella la placca in base alla curvatura della colonna e anche in questo caso si può andare ad iniettare del cemento. Anche per il trattamento preventivo per esempio dell’omero si mette del polimetilmetacrilato che serve per dare sostegno, una megaprotesi o, con dei quadri devastanti, si può fare un intervento di grande resezione come se fosse un tumore primitivo: nel caso del femore si reseca la porzione con la metastasi, disarticolando l’anca e successivamente con la fase di ricostruzione si posizionano delle protesi modulari oncologiche. Quindi questa è una chirurgia importante che dà grandi soddisfazioni che consente a questi pz una qualità di vita residua che vale la pena di vivere, è giusto e importante farla ed è importante la selezione corretta del pz.
