fratture femore Flashcards
definizione
Le fratture del femore, in particolare del collo del femore, rappresentano una delle possibili cause di decesso nel pz anziano che presenta comorbidità e il tempo in cui vengono trattate rappresenta un parametro su cui viene valutata l’efficienza dell’unità operativa di ortopedia dall’agenzia internazionale per i servizi sanitari. Perciò per poter rientrare nella fascia dei virtuosi si deve stare entro le 48 ore che vengono definite “golden hour”: si è visto che superate queste 48h si innescano una serie di complicanze locali e sistemiche (possibilità di tromboflebiti e di fenomeni tromboembolici e di stasi polmonare) che compartecipano ad una evoluzione infausta di questi soggetti, che sono anziani con l’osteoporosi e che si sono procurati una frattura per un trauma abbastanza banale. È ovvio che se un pz che per esempio fa una terapia anticoagulante perchè ha una fibrillazione atriale, non si può portarlo in sala subito stando nelle 48h, ma compatibilmente con le condizioni generali bisogna comunque operarlo.
Epidemiologia
epidemiologia
Le fratture dell’estremo prossimale del femore: interessano normalmente soggetti di età superiore ai 60 anni, sono spesso legate a traumi di modesta entità e le donne sono più frequentemente colpite a causa dell’osteoporosi postmenopausale che molto spesso è associata. Può trattarsi di un trauma diretto o di un trauma indiretto, quindi a causa di movimenti di abduzione, adduzione e di torsione. Quindi trauma diretto con contusione o trauma indiretto con rotazioni o stress in varo e valgo.
Richiami
vascolarizzazione femore
Nella porzione prossimale noi riconosciamo un’epifisi che è la testa, una metafisi e una diafisi che è quella che si trova sotto al piccolo trocantere. Schematicamente le trabecole ossee nel collo del femore sono orientate con un fascio cefalico, un fascio trocanterico e un fascio arciforme che insieme vanno a delimitare un triangolino dove di fasci ce ne sono pochi: quel triangolino si chiama triangolo di Ward ed è il locus minori resistentiae, la porzione più fragile perché ci sono meno fasci trabecolari ed è quindi la porzione dove più frequentemente avviene la frattura e cioè alla base cervicale vicino al trocantere. È importante conoscere la vascolarizzazione della testa del femore che avviene attraverso questi sistemi arteriosi: o Arterie epifisarie laterali: forniscono gran parte (75%) della vascolarizzazione dell’epifisi prossimale e sono rami dell’art. circonflessa mediale del femore o Art. epifisaria mediale o Art. metafisarie superiori o Art. metafisarie inferiori (25%) o Art. del legamento rotondo (dà un contributo alla vascolarizzazione che è irrilevante)
Questo è un tipo di vascolarizzazione terminale e cioè non ci sono molti circoli collaterali, non ci sono anastomosi, per cui una frattura molto alta può determinare l’interruzione, specie se è una frattura
48 scomposta, della vascolarizzazione e questo è da tenerre presente perché determina quella che è la prognosi di questa frattura. La prognosi di questa frattura deve guidare nel decidere che trattamento fare; perché con una frattura molto alta, mediale, sottocapitata che interessa un giovane di 22 anni, consapevoli del fatto che la possibilità che possa essere interrotta la vascolarizzazione della testa e quindi che quella testa possa andare incontro a una necrosi avascolare è di circa il 50%, dobbiamo dargli tutte le chance per cercare di mantenersi la propria testa del femore. Per cui si farà un trattamento chirurgico poco invasivo dove si deve in qualche modo ridurre la frattura dell’epifisi femorale, tenendola bloccata con delle viti cannulate che sono inserite per via percutanea, con la speranza che il pz abbia la fortuna di stare nell’altro 50%, ovvero che non sia interrotto e che quella testa rimanga vitale. Invece il pz che di anni ne ha 75 e che ha una frattura sottocapitata e magari anche scomposta bisogna procedere con una protesi, perché a 75 anni verosimilmente la vascolarizzazione non sarà così efficiente, a prescindere che possa essere interrotta o meno
classificazione fratture femore
È importante suddividerle perché prognosi, complicanze, clinica e trattamento da proporre sono differenti. È importante perché è possibile fare una diagnosi di che tipo di frattura di femore è visitando il pz nell’immediatezza del trauma. Quando si vanno a classificare le fratture del femore, e soprattutto del femore prossimale, bisogna ricordare questa suddivisione anatomica: testa o epifisi collo del femore massicci trocanterici (grande e piccolo trocantere)
Sulla base di questa suddivisione poi, utilizzando come linea di demarcazione il punto di inserzione della capsula articolare sul collo del femore, a grandi linee si possono distinguere
fratture mediali o intracapsulari
Sono le fratture che vanno verso la testa. Possono essere: - sottocapitate, che sono quelle più vicine alla testa (sub caput), - transcervicali, che vuol dire mediocervicali (nel punto in cui la capsula si inserisce alla metà del collo).
Questo è lo schema di una frattura sottocapitata proprio sotto l’epifisi, sotto la testa. Oltre ad essere sottocapitata è anche scomposta: il collo si trova più in alto rispetto alla testa. Possono essere composte o scomposte, se composte può succedere che le trabecole si ingranino: se è ingranata in valgo, cioè la testa è un pochino più in su, l’angolo cervico-diafisario è maggiore rispetto ai classici 125°. Le fratture mediali si accorciano e si extraruotano molto poco e hanno una bassa probabilità si scomporsi perché tutta la frattura è mantenuta dalla capsula articolare che è una struttura abbastanza spessa e resistente. Inoltre nelle fratture mediali,
sempre in quanto della capsula, per cui il pz di fatto non avrà l’arto accorciato o extrarotato, non avrà nemmeno l’ecchimosi cutanea, però sicuramente avrà molto dolore soprat movimento.
classificazione di garden
ossono essere classificate
- La tipo 1 - La tipo 2 - La Garden 3 - La Garden 4 distalmente.
Maggiore è la scomposizione della frattura (stiamo parlando di fratture mediali), maggiore è anche la possibilità che si sia interrotta la vascolarizzazione e che quindi abbia un’evoluzione sfavorevole.
Fratture laterali: o extracapsulari
Sono le fratture - basicervicali - pertrocanteriche delle fratture che quindi hanno una prognosi diversa ma diverso, e s questo tipo di frattura si scompone molto facilmente quindi il pz arriva con l’arto accorciato ed extrarotato.
Nelle fratture interessare tutta quanta la loggia muscolare e affiorerà attraverso la fascia con un’ecchimosi sulla cute. Per cui la diagnosi si può fare in Sono quelle che si vedono con un arto accorciato, extrarotato, si ha ecchimosi cutanea e il pz ha molto dolore. Sono molto variegate come tipologie. Abbiamo una classificazione AO società internazionale di osteosintesi in funzione della frammentazione delle rime le divide in tre classi A1, A2 e A3, a loro volta divise in tre categorie ciascuna. 1. Frattura pertrocanterica standard. 2. Frattura A2,1 piccolo trocantere è una frattura per sotto-trocanterica interessa regione trocanterica ma va anche sotto il piccolo trocantere;
Questo tipo di fratture devono essere trattate con Purtroppo si continuano
sempre in quanto intracapsulari, avremo un ematoma che rimane confinato all’interno della capsula, per cui il pz di fatto non avrà l’arto accorciato o extrarotato, non avrà nemmeno l’ecchimosi cutanea, però sicuramente avrà molto dolore soprat
essere classificate ancora con la classificazione di Garden
tipo 1è una frattura incompleta, ingranata in valgo; tipo 2è completa ma è senza spostamento; Garden 3 è completa e la testa è ruotata in varo; Garden 4 è proprio un disastro perché è completa e la testa scivola distalmente.
Maggiore
fratture laterali
Fratture laterali: o extracapsulari
Sono le fratture - basicervicali - pertrocanteriche delle fratture che quindi hanno una prognosi diversa ma diverso, e s questo tipo di frattura si scompone molto facilmente quindi il pz arriva con l’arto accorciato ed extrarotato.
Nelle fratture interessare tutta quanta la loggia muscolare e affiorerà attraverso la fascia con un’ecchimosi sulla cute. Per cui la diagnosi si può fare in Sono quelle che si vedono con un arto accorciato, extrarotato, si ha ecchimosi cutanea e il pz ha molto dolore. Sono molto variegate come tipologie. Abbiamo una classificazione AO società internazionale di osteosintesi in funzione della frammentazione delle rime le divide in tre classi A1, A2 e A3, a loro volta divise in tre categorie ciascuna. 1. Frattura pertrocanterica standard. 2. Frattura A2,1 piccolo trocantere è una frattura per sotto-trocanterica interessa regione trocanterica ma va anche sotto il piccolo trocantere;
Questo tipo di fratture devono essere trattate con Purtroppo si continuano
sempre in quanto intracapsulari, avremo un ematoma che rimane confinato all’interno della capsula, per cui il pz di fatto non avrà l’arto accorciato o extrarotato, non avrà nemmeno l’ecchimosi cutanea, però sicuramente avrà molto dolore soprat
essere classificate ancora con la classificazione di Garden
tipo 1è una frattura incompleta, ingranata in valgo; tipo 2è completa ma è senza spostamento; Garden 3 è completa e la testa è ruotata in varo; Garden 4 è proprio un disastro perché è completa e la testa scivola distalmente.
Maggiore è la scomposizione della frattura (stiamo parlando di fratture mediali), maggiore è anche la possibilità che si sia interrotta la vascolarizzazione e che quindi abbia un’evoluzione sfavorevole.
le fratture che vanno verso il trocantere. Possono essere: basicervicali, alla base del collo pertrocanteriche, che vanno dal grande trocantere al piccolo trocantere. delle fratture che quindi hanno una prognosi diversa ma diverso, e sono quelle più frequenti e più facili da riconoscere clinicamente, perché questo tipo di frattura si scompone molto facilmente quindi il pz arriva con l’arto corciato ed extrarotato.
le fratture laterali, in quanto extracapsulari, l’ematoma che si forma andrà ad interessare tutta quanta la loggia muscolare e affiorerà attraverso la fascia con un’ecchimosi sulla cute. Per cui la diagnosi si può fare in questo modo. ono quelle che si vedono con un arto accorciato, extrarotato, si ha ecchimosi cutanea e il pz ha molto dolore. Sono molto variegate come tipologie. classificazione AO, data dalla società internazionale di osteosintesi, che unzione della frammentazione delle rime le divide in tre classi A1, A2 e A3, a loro volta divise in tre categorie ciascuna. Frattura pertrocanterica A1,1 è
A2,1 con distacco pure del piccolo trocantere è una frattura pertrocanterica interessa cioè la regione trocanterica ma va anche sotto il piccolo trocantere;
uesto tipo di fratture devono essere trattate con sintesi e soprattutto riduzione. si continuano a vedere fratture non ridotte ma sintetizzate e ovviamente
49 intracapsulari, avremo un ematoma che rimane confinato all’interno della capsula, per cui il pz di fatto non avrà l’arto accorciato o extrarotato, non avrà nemmeno l’ecchimosi cutanea, però sicuramente avrà molto dolore soprattutto al
classificazione di Garden in 4 tipi:
è proprio un disastro perché è completa e la testa scivola
Maggiore è la scomposizione della frattura (stiamo parlando di fratture mediali), maggiore è anche la possibilità che si sia interrotta la vascolarizzazione e che quindi si
, che vanno dal grande trocantere al piccolo trocantere. Sono delle fratture che quindi hanno una prognosi diversa ma anche un esam, pz non guariranno mai, se non si riduce la frattura non si giustappone la rima e in mezzo si formerà un tessuto, un callo osseo che va incontro alla pseudoartrosi
fratture sotto trocanteriche
Al di sotto del piccolo trocantere, comprendono anche le sovracondiloidee Le fratture diafisarie del femore distale sono tendenzialmente più frequenti non nel soggetto anziano ma in seguito a dei che si scompongono in maniera importante: la corticale diafisaria del femore è tendenzialmente abbastanza spessa e resistente, per cui per poter avere una frattura in quel sito il trauma deve essere efficiente e questo è tipico
Una frattura del 1/3 diafisario del femore delle inserzione muscolari che tirano un po’ da una parte un po’ dall’altra scompongono, si tratta anche di un segmento molto vascolari vasto ematoma, una tumefazione importante, una deformità. In più quando si scompone tende a disporsi accorciandosi, migra un po’ e quindi hai l’accorciamento e un’impotenza funzionale completa.
Questa è la classificazione delle fr internazionale di osteosintesi; queste sono le tipologie di scomposizione: si scompone la frattura e migra. Interessano il t ginocchio
Fratture su pr meccanica.
Complicanze Possono essere sistemiche o locali. Le complicanze sistemiche sono broncopolmoniti, piaghe da decubito, TVP ed embolia polmonare. Nei casi di fratture sotto-trocanteriche fratture in cui si perde molto sangue e in più non sono mai sole, infatti verosimi d’associato: si tratta di pz che giungono molto spesso in uno stato di
i pz non guariranno mai: se non si riduce la frattura, non si giustappone in mezzo si formerà un tessuto, un callo osseo che non maturerà quindi sono pz che ontro alla pseudoartrosi e, alla lunga, alla rottura dei mezzi di sintesi.
l di sotto del piccolo trocantere, sono delle fratture diafisarie comprendono anche le fratture del 1/3 medio della diafisi sovracondiloidee. Le fratture diafisarie del femore distale sono tendenzialmente più frequenti non nel soggetto anziano ma in seguito a dei traumi ad alta energia perché sono delle fratture che si scompongono in maniera importante: la corticale diafisaria del femore è tendenzialmente abbastanza spessa e resistente, per cui per poter avere una frattura in quel sito il trauma deve essere efficiente e questo è tipico dei traumi della strada.
frattura del 1/3 diafisario del femore è una frattura molto instabile perché ci sono delle inserzione muscolari che tirano un po’ da una parte un po’ dall’altra scompongono, si tratta anche di un segmento molto vascolari vasto ematoma, una tumefazione importante, una deformità. In più quando si scompone tende a disporsi accorciandosi, migra un po’ e quindi hai l’accorciamento e un’impotenza funzionale completa.
Questa è la classificazione delle fratture diafisarie sempre secondo la società internazionale di osteosintesi; queste sono le tipologie di scomposizione: si scompone la frattura e migra. erzo distale del femore coinvolgendo in varia m
ecedente intervento, formazione di punti a m
sono broncopolmoniti, piaghe da decubito, TVP ed embolia polmonare. trocanteriche si possono avere delle complicanze importanti perché sono delle fratture in cui si perde molto sangue e in più non sono mai sole, infatti verosimilmente c’è qualche cos’altro d’associato: si tratta di pz che giungono molto spesso in uno stato di shock emorragico
50 si giustappone la rima, là in mezzo si formerà un tessuto, un callo osseo che non maturerà quindi sono pz che alla rottura dei mezzi di sintesi.
fratture diafisarie di femore, che fratture del 1/3 medio della diafisi e le fratture
Le fratture diafisarie del femore distale sono tendenzialmente più frequenti non nel perché sono delle fratture che si scompongono in maniera importante: la corticale diafisaria del femore è tendenzialmente abbastanza spessa e resistente, per cui per poter avere una frattura dei traumi della strada.
è una frattura molto instabile perché ci sono delle inserzione muscolari che tirano un po’ da una parte un po’ dall’altra e la scompongono, si tratta anche di un segmento molto vascolarizzato quindi si avrà un vasto
fratture sova e sotto cotiloidee
Fratture sovracondiloidee
Fratture periprotesiche
Al di sotto del piccolo trocantere, comprendono anche le sovracondiloidee Le fratture diafisarie del femore distale sono tendenzialmente più frequenti non nel soggetto anziano ma in seguito a dei che si scompongono in maniera importante: la corticale diafisaria del femore è tendenzialmente abbastanza spessa e resistente, per cui per poter avere una frattura in quel sito il trauma deve essere efficiente e questo è tipico
Una frattura del 1/3 diafisario del femore delle inserzione muscolari che tirano un po’ da una parte un po’ dall’altra scompongono, si tratta anche di un segmento molto vascolari vasto ematoma, una tumefazione importante, una deformità. In più quando si scompone tende a disporsi accorciandosi, migra un po’ e quindi hai l’accorciamento e un’impotenza funzionale completa.
Questa è la classificazione delle fr internazionale di osteosintesi; queste sono le tipologie di scomposizione: si scompone la frattura e migra. Interessano il t ginocchio
Fratture su pr meccanica.
Complicanze Possono essere sistemiche o locali. Le complicanze sistemiche sono broncopolmoniti, piaghe da decubito, TVP ed embolia polmonare. Nei casi di fratture sotto-trocanteriche fratture in cui si perde molto sangue e in più non sono mai sole, infatti verosimi d’associato: si tratta di pz che giungono molto spesso in uno stato di
i pz non guariranno mai: se non si riduce la frattura, non si giustappone in mezzo si formerà un tessuto, un callo osseo che non maturerà quindi sono pz che ontro alla pseudoartrosi e, alla lunga, alla rottura dei mezzi di sintesi.
l di sotto del piccolo trocantere, sono delle fratture diafisarie comprendono anche le fratture del 1/3 medio della diafisi sovracondiloidee. Le fratture diafisarie del femore distale sono tendenzialmente più frequenti non nel soggetto anziano ma in seguito a dei traumi ad alta energia perché sono delle fratture che si scompongono in maniera importante: la corticale diafisaria del femore è tendenzialmente abbastanza spessa e resistente, per cui per poter avere una frattura in quel sito il trauma deve essere efficiente e questo è tipico dei traumi della strada.
frattura del 1/3 diafisario del femore è una frattura molto instabile perché ci sono delle inserzione muscolari che tirano un po’ da una parte un po’ dall’altra scompongono, si tratta anche di un segmento molto vascolari vasto ematoma, una tumefazione importante, una deformità. In più quando si scompone tende a disporsi accorciandosi, migra un po’ e quindi hai l’accorciamento e un’impotenza funzionale completa.
Questa è la classificazione delle fratture diafisarie sempre secondo la società internazionale di osteosintesi; queste sono le tipologie di scomposizione: si scompone la frattura e migra. erzo distale del femore coinvolgendo in varia m
ecedente intervento, formazione di punti a m
sono broncopolmoniti, piaghe da decubito, TVP ed embolia polmonare. trocanteriche si possono avere delle complicanze importanti perché sono delle fratture in cui si perde molto sangue e in più non sono mai sole, infatti verosimilmente c’è qualche cos’altro d’associato: si tratta di pz che giungono molto spesso in uno stato di shock emorragico
50 si giustappone la rima, là in mezzo si formerà un tessuto, un callo osseo che non maturerà quindi sono pz che alla rottura dei mezzi di sintesi.
fratture diafisarie di femore, che fratture del 1/3 medio della diafisi e le fratture
Le fratture diafisarie del femore distale sono tendenzialmente più frequenti non nel perché sono delle fratture che si scompongono in maniera importante: la corticale diafisaria del femore è tendenzialmente abbastanza spessa e resistente, per cui per poter avere una frattura dei traumi della strada.
è una frattura molto instabile perché ci sono delle inserzione muscolari che tirano un po’ da una parte un po’ dall’altra e la scompongono, si tratta anche di un segmento molto vascolarizzato quindi si avrà un vasto ematoma, una tumefazione importante, una deformità. In più quando si scompone tende a disporsi accorciandosi, migra un po’ e quindi hai l’accorciamento e
atture diafisarie sempre secondo la società internazionale di osteosintesi; queste sono le tipologie di scomposizione: si scompone
misura l’articolazione del
maggiore sollecitazione
complicanze
Possono essere sistemiche o locali. Le complicanze sistemiche sono broncopolmoniti, piaghe da decubito, TVP ed embolia polmonare. Nei casi di fratture sotto-trocanteriche fratture in cui si perde molto sangue e in più non sono mai sole, infatti verosimi d’associato: si tratta di pz che giungono molto spesso in uno stato di
i pz non guariranno mai: se non si riduce la frattura, non si giustappone in mezzo si formerà un tessuto, un callo osseo che non maturerà quindi sono pz che ontro alla pseudoartrosi e, alla lunga, alla rottura dei mezzi di sintesi.
l di sotto del piccolo trocantere, sono delle fratture diafisarie comprendono anche le fratture del 1/3 medio della diafisi sovracondiloidee. Le fratture diafisarie del femore distale sono tendenzialmente più frequenti non nel soggetto anziano ma in seguito a dei traumi ad alta energia perché sono delle fratture che si scompongono in maniera importante: la corticale diafisaria del femore è tendenzialmente abbastanza spessa e resistente, per cui per poter avere una frattura in quel sito il trauma deve essere efficiente e questo è tipico dei traumi della strada.
frattura del 1/3 diafisario del femore è una frattura molto instabile perché ci sono delle inserzione muscolari che tirano un po’ da una parte un po’ dall’altra scompongono, si tratta anche di un segmento molto vascolari vasto ematoma, una tumefazione importante, una deformità. In più quando si scompone tende a disporsi accorciandosi, migra un po’ e quindi hai l’accorciamento e un’impotenza funzionale completa.
Questa è la classificazione delle fratture diafisarie sempre secondo la società internazionale di osteosintesi; queste sono le tipologie di scomposizione: si scompone la frattura e migra. erzo distale del femore coinvolgendo in varia m
ecedente intervento, formazione di punti a m
sono broncopolmoniti, piaghe da decubito, TVP ed embolia polmonare. trocanteriche si possono avere delle complicanze importanti perché sono delle fratture in cui si perde molto sangue e in più non sono mai sole, infatti verosimilmente c’è qualche cos’altro d’associato: si tratta di pz che giungono molto spesso in uno stato di shock emorragico
50 si giustappone la rima, là in mezzo si formerà un tessuto, un callo osseo che non maturerà quindi sono pz che alla rottura dei mezzi di sintesi.
fratture diafisarie di femore, che fratture del 1/3 medio della diafisi e le fratture
Le fratture diafisarie del femore distale sono tendenzialmente più frequenti non nel perché sono delle fratture che si scompongono in maniera importante: la corticale diafisaria del femore è tendenzialmente abbastanza spessa e resistente, per cui per poter avere una frattura dei traumi della strada.
è una frattura molto instabile perché ci sono delle inserzione muscolari che tirano un po’ da una parte un po’ dall’altra e la scompongono, si tratta anche di un segmento molto vascolarizzato quindi si avrà un vasto ematoma, una tumefazione importante, una deformità. In più quando si scompone tende a disporsi accorciandosi, migra un po’ e quindi hai l’accorciamento e
atture diafisarie sempre secondo la società internazionale di osteosintesi; queste sono le tipologie di scomposizione: si scompone
misura l’articolazione del
maggiore sollecitazione
sono broncopolmoniti, piaghe da decubito, TVP ed embolia polmonare. importanti perché sono delle lmente c’è qualche cos’altro shock emorragico in pronto soccorso.
51 Una delle complicanze temibili soprattutto nei soggetti giovani è l’embolia adiposa (o grassosa). Quando parliamo di embolia come complicanza della frattura del femore nel soggetto anziano, stiamo parlando di un tipo di embolia trombotica: l’anticamera dell’embolia polmonare nell’anziano è una flebotrombosi ed è per quello che per legge, anche se gli studi non sono così certi, si prescrive una profilassi antitromboembolica con l’eparina a basso peso molecolare. In realtà sarebbero più efficaci le calze vascolari o i manicotti pneumatici degli arti inferiori ma costano, mentre l’eparina ha un costo di 1 euro al giorno, per 30 giorni fanno 30 euro di terapia. L’embolia adiposa invece è il midollo osseo giallo che va in circolo.
Le complicanze locali che interessano proprio il femore, possono essere: - Pseudoartrosi si ha quando una frattura non guarisce completamente dopo i 4 mesi (se siamo ancora entro ai 4 mesi si chiama ritardo di consolidazione): si forma tessuto fibroso che non si calcifica e non è stabile quindi dà dolore e l’arto può essere appena accorciato ed extrarotato: sono pz che necessitano di essere trattati per la complicanza e quindi essere operati a quel punto facendo la protesi. Per evitare una pseudoartrosi di fronte per esempio ad una frattura scomposta pertrocanterica i cardini della traumatologia prevedono la riduzione anatomica cioè dobbiamo ricomporre l’anatomia umana normale e dobbiamo dargli una sintesi stabile attraverso l’adozione di mezzi di sintesi: placche, viti, chiodi e affini.
- Vizio di consolidazione in varismo o valgismo se la frattura non è stata ben ridotta.
- Necrosi asettica dell’epifisi si presenta per interruzione del circolo arterioso (50% dei casi): la vascolarizzazione arteriosa è deficitaria, la testa non è più irrorata, non arriva più ossigeno e le trabecole collassano; quindi quella testa del femore darà dolore, limitazione articolare e a quel punto bisogna fare una protesi.
Esempio: stanotte è arrivato un trauma con frattura del femore, frattura dell’omero e frattura del radio. La frattura del femore era una frattura pertrocanterica ed era modicamente scomposta; l’obiettivo è riduzione e sintesi. La riduzione che è stata ottenuta da parte dei colleghi è stata una riduzione abbastanza buona però quando questa frattura guarirà è appena valga, ovvero l’angolo cervico-diafisario è maggiore perché doveva essere più compattata. Meglio valga che vara, perché una frattura in varo cioè con angolo minore, biomeccanicamente è sconveniente nel senso che il carico cercherebbe di farla diventare ancora più vara e potrebbe portare ad un cut-out e cioè ad una rottura del mezzo di sintesi.
Per le fratture sotto-trocanteriche altre complicazioni locali sono per esempio l’esposizione, cioè siccome molto spesso sono delle fratture “a becco di flauto” e hanno quindi margini taglienti, possono lacerare i muscoli, la fascia, la cute e ci si ritrova l’osso praticamente fuori dalla cute e a quel punto diventa contaminato. Quindi sono delle fratture sporche. Si possono avere delle lesioni vascolari e nervose, considerate che qua dietro nel cavo del poplite ci passa il fascio vascolo-nervoso, arteria, vena e nervo femorale, per cui in fratture sovracondiloidee, a seconda della scomposizione, vedete che i condili vengono trazionati posteriormente dai gemelli e possono andare a provocare dei danni al fascio. Può essere che le fratture non guariscano bene e quindi rimanga una pseudoartrosi, oppure per fratture vicine al ginocchio si può avere una rigidità articolare. In più può capitare che tra i due monconi di frattura sia interposto del tessuto muscolare che crea difficoltà nella riduzione della frattura e successivamente anche nella sua guarigione, quindi bisogna toglierlo.
terapia
Può essere osteosintesi, endoprotesi Ovviamente le fratture laterali si trattano con l’osteosintesi, le fratture protesico, salvo il caso del giovane dove si deve cercare di recuperare. 1. Fratture Mediali
- Nel caso di una frattura mediointervento mininvasivo percutaneo con un piccolo tagliettino sotto scopia: si posizionano dei Kirschnerche servono per tenere bloccata un attimo la frattura e su questi fili si avvitano delle viti cannulate. A quel punto ques momento in cui io metto un peso in un soggetto che ha questo, il peso grava sulle viti che sono molto deboli. Quindi quando si fa una sintesi in un soggetto giovane per cercare di salvar poi almeno 30 giorni fuori carico o comunque con un carico minimo, cioè con due bastoni canadesi e un carico al 20%. Perché se gli si desse chiodi questa frattura si scomporrebbe; queste viti, in una frattura del genere creerebbe un ulteriore danno iatrogeno alla testa del femore.
L’endoprotesi o l’artroprotesi sono riservate ai soggetti che hanno delle f anziani.
- Endoprotesi vuol dire emiartroplastica, cioè una protesi parziale dove io sostituisco di fatto la componente femorale con una testa molto grande che va ad articolarsi con l’acetabolo naturale.
- L’artroprotesi, si fa sempre per anziani che hanno fratture scomposte mediali, ma la riservo a soggetti che sono più attivi rispetto a quelli dell’endoprotesi che viene invece fatta sul grande anziano che ha una richiesta funzionale ridotta. Se funzionale di un certo tipo, non sarebbe mai contento perché l’endoprotesi, dove non l’acetabolo, alla lunga dà dolore. N anziano va benissimo anche perché non lo espone ad un intervento un po si perde anche un po’ più di sangue.
Questa è un artroprotesi quando lo stelo definitivo nel femore. Si vede bene della protesi, la zona metafisaria, bianca, data da idrossiapatite. È rivestito in idrossiapatite, che ha la funzione di favorire i fenomeni di osteointegrazione.
Quando si opera un soggetto anziano che ha 90 anni con che vuol dire che si ottiene la stabilità p chiama polimetil-metacrilato, volgarmente detto cemento, che ha la funzione di far aderire la protesi al canale endostale del femore dopo averlo
osteosintesi, endoprotesi o artroprotesi. si trattano con l’osteosintesi, le fratture mediali si trattano con l’impianto protesico, salvo il caso del giovane dove si deve cercare di recuperare.
-cervicale che interessa un soggetto abbastanza intervento mininvasivo percutaneo con un piccolo tagliettino sotto scopia: si posizionano dei che servono per tenere bloccata un attimo la frattura e su questi fili si avvitano delle viti A quel punto questa sintesi non è una sintesi che può accettare il carico, perché nel momento in cui io metto un peso in un soggetto che ha questo, il peso grava sulle viti che sono molto
Quindi quando si fa una sintesi in un soggetto giovane per cercare di salvargli la testa bisogna tenerlo poi almeno 30 giorni fuori carico o comunque con un carico minimo, cioè con due bastoni canadesi e un si desse un carico come si fa normalmente quando si inseriscono placche o si scomporrebbe; d’altra parte mettere un chiodo che è molto più invasivo di queste viti, in una frattura del genere creerebbe un ulteriore danno iatrogeno alla testa del femore.
L’endoprotesi o l’artroprotesi sono riservate ai soggetti che hanno delle fratture più scomposte e sono
vuol dire emiartroplastica, cioè una protesi parziale dove io sostituisco di fatto la componente femorale con una testa molto grande che va ad articolarsi con l’acetabolo naturale.
si fa sempre per anziani che hanno fratture scomposte mediali, ma la riservo a soggetti che sono più attivi rispetto a quelli dell’endoprotesi che viene invece fatta sul grande anziano che ha una richiesta funzionale ridotta. Se si facesse un’endoprotesi a uno di 60 anni che ha una richiesta funzionale di un certo tipo, non sarebbe mai contento perché l’endoprotesi, dove non alla lunga dà dolore. Nel grande anziano va benissimo anche perché non lo si ad un intervento un po’ più lungo, in cui si perde anche un po’ più di sangue.
uesta è un artroprotesi quando si sta inserendo Si vede bene il collo della protesi, la zona metafisaria, e la porzione bianca, data da idrossiapatite. È cioè uno stelo rivestito in idrossiapatite, che ha la funzione di favorire i fenomeni di osteointegrazione.
ggetto anziano che ha 90 anni con un’endoprotesi quasi certamente la stabilità primaria e la fissazione dell’impianto utilizzando una resina che si , volgarmente detto cemento, che ha la funzione di far aderire la protesi al canale endostale del femore dopo averlo preparato.
52
si trattano con l’impianto
soggetto abbastanza giovane si opta per un intervento mininvasivo percutaneo con un piccolo tagliettino sotto scopia: si posizionano dei fili di che
terapi, quali protesi scegliere
Ma su un soggetto di 70 anni, che ha avuto una frattura del collo del femore mediale o che ha un’artrosi (il discorso è uguale) tendenzialmente se il press-fit, non cementata.
In questo modo se un soggetto dovesse andare a fare una revisione di protesi un domani (le protesi possono durare circa 15 anni) sarebbe più facile operare; fare invece una revisione di protesi cementata, dove c’è tutto il cemento che è adeso al canale endostale, è molto pi un guscio di cemento dentro l’osso e si hanno anche maggiori possibilità di fratturare. Altra cosa che va tenuta presente è che nell’utilizzo del cemento, durant (quando il cemento sta per diventare adesivo e crea l’adesione tra l’interfaccia protesi osso) si ha una reazione esotermica casi di reazione da cemento per cui i pz qualche volta hanno una compli tromboemboli da cemento e quadri anche di decesso. Quindi gli steli cementati hanno una stabilità primaria che è data dal cemento. Invece la protesi press-fit ha una stabilità primaria che viene dall’incastro che gli Le raspe con cui si prepara l’alloggiamento di quel femore sono dedicate per il tipo di impianto che si va ad usare, per cui c’è una geometria da rispettare. materiali come l’idrossiapatite, è data dalla crescita dell’osso sopra la protesi e cioè questa è la garanzia di risultato nel tempo di un impianto perché l’osso lo abita in superficie e lo àncora per cui sarà un impianto stabile.
Una volta completata la femorale Le protesi d’anca non sono impianti vincolati, la stabilità dell’impianto è data da un buon orientamento e quindi è legata alla dell’operatore. Bisogna sapere che il cotile visto sul piano anteroposteriore deve avere una copertura di 45° e un’antiversione di 15°. Quando si assembla flessione, abduzione, adduzione, extrarotazione. Queste protesi con l’accesso posterolaterale si lussano con manovre di in flessione e in quando si manda a casa il pz gli diciamo di evitare di accavallare le gambe, di non sedersi per i primi due mesi, così per esempio si dà un rialzo per il water che gli serve per evitare di flettere troppo le anche. È anche importante riabilitare un buon tono muscolare importante nello stabilizzare l’articolazione e soprattut muscoli glutei, cosa che è fondamentale per una buona riuscita del trattamento. Durante l’intervento si fa una plastica muscolare perché per avere un accesso che di solito è posterolaterale bisogna staccare i muscoli extrarotatori Quindi si deve anche tenere presente che ci sono dei tempi di cicatrizzazione delle reinserzioni muscolari per quanto riguarda la riabilitazione che deve essere graduale.
un soggetto di 70 anni, che ha avuto una frattura del collo del femore mediale o che ha un’artrosi (il discorso è uguale) tendenzialmente se il bone stock, ovvero il patrimonio osseo è buono
un soggetto dovesse andare a fare una revisione di protesi un domani (le protesi sarebbe più facile operare; fare invece una revisione di protesi cementata, dove c’è tutto il cemento che è adeso al canale endostale, è molto più problematico perché ci si ritrova con un guscio di cemento dentro l’osso e si hanno anche maggiori possibilità di fratturare. Altra cosa che va tenuta presente è che nell’utilizzo del cemento, durante la fase di polimerizzazione r diventare adesivo e crea l’adesione tra l’interfaccia protesi reazione esotermica: questo cemento sviluppa 60° circa di calore e ci possono essere dei casi di reazione da cemento per cui i pz qualche volta hanno una complicanza a livello polmonare con dei tromboemboli da cemento e quadri anche di decesso. hanno una stabilità primaria che è data dal cemento. ha una stabilità primaria che viene dall’incastro che gli si d Le raspe con cui si prepara l’alloggiamento di quel femore sono dedicate per il tipo di impianto che si va ad usare, per cui c’è una geometria da rispettare. La stabilità secondaria, che si crea grazie alla presenza di è data dalla crescita dell’osso sopra la protesi e cioè questa è la garanzia di risultato nel tempo di un impianto perché l’osso lo abita in superficie e lo àncora per
Una volta completata la componente acetabolare e la componente femorale si mette la testina in ceramica e si riduce l’impianto. e protesi d’anca non sono impianti vincolati, la stabilità dell’impianto è data da un buon orientamento e quindi è legata alla dell’operatore. Bisogna sapere che il cotile visto sul piano anteroposteriore deve avere una copertura di 45° e un’antiversione di 15°. Quando si assembla la protesi in sala operatoria si fanno , extrarotazione. Queste protesi con l’accesso posterolaterale si lussano con manovre di in flessione e in a casa il pz gli diciamo di evitare di accavallare le gambe, di non sedersi mesi, così per esempio si dà un rialzo per il water che gli serve per evitare di flettere troppo
riabilitare un buon tono muscolare, perché i muscoli sono una componente importante nello stabilizzare l’articolazione e soprattutto si deve ripristinare una buona tensione dei muscoli glutei, cosa che è fondamentale per una buona riuscita del trattamento. Durante l’intervento si fa una plastica muscolare perché per avere un accesso che di solito è posterolaterale muscoli extrarotatori e successivamente reinserirli. Quindi si deve anche tenere presente che ci sono dei tempi di cicatrizzazione delle reinserzioni muscolari per quanto riguarda la riabilitazione che deve essere graduale.
53 un soggetto di 70 anni, che ha avuto una frattura del collo del femore mediale o che ha un’artrosi (il , ovvero il patrimonio osseo è buono si fa una protesi
un soggetto dovesse andare a fare una revisione di protesi un domani (le protesi sarebbe più facile operare; fare invece una revisione di protesi cementata, ù problematico perché ci si ritrova con un guscio di cemento dentro l’osso e si hanno anche maggiori possibilità di fratturare. e la fase di polimerizzazione r diventare adesivo e crea l’adesione tra l’interfaccia protesi-cemento/cemento: questo cemento sviluppa 60° circa di calore e ci possono essere dei canza a livello polmonare con dei
si dà durante l’intervento. Le raspe con cui si prepara l’alloggiamento di quel femore sono dedicate per il tipo di impianto che si va ad che si crea grazie alla presenza di è data dalla crescita dell’osso sopra la protesi e cioè un’osteo-integrazione: questa è la garanzia di risultato nel tempo di un impianto perché l’osso lo abita in superficie e lo àncora per
componente acetabolare e la componente l’impianto
descrizione intervento femore
In accesso posterolaterale si fa un’incisione cutanea di 10-12 cm in corrispondenza del grande trocantere, col paziente in decubito laterale controlaterale (cioè per operare l’anca destra lo si mette in decubito laterale sinistro); a quel punto si incide la fascia, la divarichiamo e sotto possiamo vedere il muscolo medio gluteo, che carichiamo su un uncino e in questo modo scopriamo gli extrarotatori. Sotto l’uncino devo sapere che passa lo sciatico! A quel punto si mettono dei punti di sutura sull’inserzione degli extrarotatori (piriforme, gemelli, otturatorio) in modo da staccarli e successivamente reinserirli nella fase di ricostruzione. Quindi li scolliamo e troviamo la capsula articolare che è bianca e traslucida; incidiamo la capsula e fuoriesce il liquido sinoviale. La posso incidere a T in modo che i margini possano essere usati per fare un cappotto finale che serve per ridurre la possibilità di lussazione: andremo a ripristinare tutto l’apparato capsulo-muscolare. Quando arriviamo a vedere la testa del femore, prendiamo il tire-bouchon in acciaio e avvitiamo la testa e la rimuoviamo, poi regolarizziamo il collo e prepariamo l’osso per inserire la componente femorale (se invece non fosse fratturato perchè sto operando un’artrosi dell’anca, vado a lussare l’articolazione con una manovra di intrarotazione, sollevo il collo, metto dei perni chirurgici e faccio l’osteotomia del collo cioè taglio il collo). Domanda: come va inserito il filo di Kirschner? con una piccola incisione cutanea, tutto sotto amplificatore di brillanza che è l’apparecchio radiografico intraoperatorio, il filo di Kirschner è un filo d’acciaio attaccato al trapano, quindi dalla regione trocanterica si sale attraverso il collo, tenendo presente in proiezione anteroposteriore l’antiversione del collo del femore e poi su quei fili si avvita la vite.
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fratture laterali e sottotrocanteriche
Fratture laterali e sotto-trocanteriche Si fa un’osteosintesi. Le placche con viti si usano solo eccezionalmente, più spesso si utilizza un chiodo endomidollare (PFN) con cui si possono trattare anche delle fratture scomposte che con le viti non si potrebbero fare. Quindi oggi le placche non le usa quasi più nessuno per quanto riguarda le fratture laterali del collo del femore. Le immagini radiografiche di fratture laterali del collo trattate con le placche risalgono almeno a 15 anni fa. Il chiodo invece è indicato sia per le fratture pertrocanteriche che per le fratture sottotrocanteriche (il grande trocantere è tirato in alto grazie all’ileopsoas).
come trattare fratture femore
Rispetto a una frattura di collo del femore queste sono clinicamente molto più importanti. Se una frattura del collo del femore la si può accettare, ricoverare, mettere una piccola trazione per limitare l’extrarotazione, una frattura del genere bisogna metterla assolutamente in trazione perché bisogna allinearla oppure quando arriva si porta direttamente il paziente in sala operatoria: non posso ricoverare sabato e pensare di operare lunedì, perché ovviamente oltre al dolore possono esserci delle complicanze anche locali. Per l’intervento si usa un PFN, un chiodo endomidollare bloccato, un PFN normale o PFN lungo se stiamo parlando di una frattura al 1/3 medio. Se sono fratture diafisarie col chiodo, se sono fratture che interessano il 1/3 distale del femore, a ridosso dei condili, con placche e viti.
Fissatore esterno solo nelle fratture esposte; quando una frattura è contaminata mettergli un mezzo di sintesi che sia un chiodo o che sia una placca non è opportuno. Quando si va ad operare in questi casi si utilizza la spugnetta di lana d’acciaio con soluzione iodata e spazzoliamo proprio l’osso per ripulirlo e per i primi 15 giorni almeno gli mettiamo un fissatore esterno, non mettiamo mezzi di sintesi sopra la rima di frattura che ha avuto l’esposizione. Seguiamo il pz, monitoriamo i parametri infiammatori che sono la VES, la PCR e la pro-calcitonina e ovviamente l’emocromo per vedere i bianchi e quando i parametri infiammatori, che inizialmente sono molto alterati, si normalizzano a quel punto si converte il fissatore esterno in un trattamento adeguato che per una frattura diafisaria è un chiodo bloccato. Anche fratture plurisegmentarie molto scomposte possono comunque guarire bene. Una frattura deve sempre essere ricomposta, ridotta: si deve cercare di riprendere l’anatomia.
Ma se con una frattura così scomposta e pluriframmentaria pensassi di aprire e giocare al puzzle per vedere di sistemare l’anatomia dei vari pezzetti sarei un folle sul piano meccanico: non esiste nessun mezzo di sintesi in grado di fissare più frammenti tra di loro. Inoltre se andassi ad aprire il focolaio di frattura perderei una buona componente che è l’ematoma e che rappresenterà il primo stadio di guarigione perché il callo osseo si forma a partire proprio da questo ematoma: qui si ha tutto quello che era il contenuto del femore, cioè il midollo osseo, le cellule staminali che sono quelle che poi portano alla formazione del callo. Perciò aprire questo focolaio di frattura non porterebbe ad una guarigione valida da un punto di vista biologico, benché bella radiograficamente. Il chiodo deve essere bloccato sia prossimalmente che distalmente in modo che non si abbia un movimento del femore su se stesso (rotazione su se stesso se il chiodo venisse bloccato solo ad una estremità): quando si blocca sotto e sopra è tutto un monoblocco. Qualche volta, quando si è in una fase di evidente formazione radiografica del callo osseo, per cercare di stimolare ulteriormente il chiodo si dinamizza e allora si tolgono le viti distali, in maniera tale che i frammenti vengano un po’ più stimolati. La dinamizzazione ha la funzione di stimolare un po’ la maturazione del callo osseo. L’intervento per inserire placche e viti non si fa più perché si va ad esporre il focolaio della frattura andando a perdere la componente dell’ematoma, per cui questo tipo di intervento rispetto ad un chiodo è gravato
da un maggiore incidenza di pseudoartrosi. Le placche e le viti ovviamente nelle fratture del 1/3 distale del femore ovvero dei condili non Oppure si può mettere un chiodo corto per alcu messi da sopra, dalla fossetta trocanterica, si chiama Quando si mette il chiodo al contrario da sotto a sopra si chiama supino col ginocchio flesso: con un’incisione paratendinea al tendine rotuleo, quel punto perforando e penetrando metteremo poi le viti. 3. Fratture sovra-condiloidee In base all’interessamento articolare le fratture sovra gradi di complessità all’interno di ciascun gruppo (classificazione AO): - Gruppo A: extraarticolari - Gruppo B: monocondiloidee - Gruppo C: sovracondiloidee e intercondiloidee
Si trattano con placche e viti. Obiettivi: ottenere la riduzione anatomica, un corretto allineamento sui tre piani dello spazio, ripristinare la lunghezza, rispettare la circolazione ematica endostale e viti non devono pescare nel vuoto per consentire un carico e una mobilizzazione precoce. Il trattamento conservativo in queste fratture nel 2017 è da aboli 4. Fratture periprotesiche: Frequentissima la protesizzazione del pz anziano problematiche perchè non si hanno intervento retrogrado perché già c’è la protesi per cui delle placche, delle viti, inventandosi Questo (->) è un errore tecnico che è legato al fatto che è stata messa una placca giù e una placca su e c’è in mezzo il punto fragile del sistema: questo pz ha la possibilità di fratturarsi in quel punto perché tutta la forza di un trauma che può anche essere banale una giunzione debole perché non è al riparo da un mezzo di sintesi. Quindi cattiva gestione di un caso. Queste si chiamano traumatologia. Nelle altre placche tu avevi di fatto la placca, dei fori e delle viti bicorticali; in questo sistema di stabilità angolare invece ma la placca ha un passo per accogliere la rimane agganciata alla placca quindi non può avere nell’osso pe placca e vite e le viti non hanno tutte lo stesso orien diverse, perché avere degli orientamenti appena diversi dando un costrutto più solido rispetto che se fossero tutte disposte a dente di pettine. (Il prof fornisce slides della riabilitazione)
da un maggiore incidenza di pseudoartrosi. Le placche e le viti ovviamente bisogna metterle nelle fratture del 1/3 distale del femore ovvero dei condili non c’è lo spazio per mettere un chiodo. Oppure si può mettere un chiodo corto per alcune fratture, in via retrograda; finora abbiamo visto i chiodi messi da sopra, dalla fossetta trocanterica, si chiama via anterograda. il chiodo al contrario da sotto a sopra si chiama via retrograda un’incisione paratendinea al tendine rotuleo, si va nella gola quel punto perforando e penetrando nel canale midollare si mette il chiodo che ha una masc
