lombalgia

Question 1

definizione

Answer 1

La lombalgia è un sintomo, non è una patologia o una diagnosi. Rappresenta una delle cause principali di assenza dai luoghi di lavoro. Circa l’80% degli individui presenta almeno un episodio di lombalgia e/o sciatalgia durante la vita. Tutti questi individui sintomatici, eccetto alcuni, migliorano sia che consultino o meno un medico.

Question 2

classificazione lombalgia

Answer 2

Quando qualcuno si presenta lamentando dolori alla schiena questi devono essere studiati in quanto possono essere: patologie muscolo-scheletriche (nella maggior parte dei casi) patologie viscerali che possono manifestarsi con un mal di schiena (es. aneurisma dell’aorta sottorenale e patologie del pancreas) che risulta un po’ atipico in quanto quando si invita il paziente a flettere ed estendere la colonna e tutte le manovre semeiologiche nell’esame di una patologia vertebrale, non ha nessuna limitazione
La lombalgia può essere ancora: Distrettuale: interessa normalmente il rachide lombare, lombosacrale, qualche volta più raramente il passaggio dorso lombare.

Monoradicolare, quando interessa una singola radice nervosa, caso tipico dell’ ernia del disco lombare. Poliradicolare, come accade nella stenosi del canale vertebrale, il canale finale in cui, a livello lombare, si trova il sacco durale con le radicole che ad ogni livello emergono sottoforma di radici e che, unendosi nel plesso, formano, nella parte alta lombare, le radici del nervo femorale otturale, e, nella parte bassa, il nervo sciatico.

Question 3

manifestazioni cliniche lombalgia

Answer 3

C’è una distribuzione nell’anatomia umana normale, dermatomerica, dei territori radicolari, per cui se il paziente racconta di sentire dolore sulla natica, sulla faccia laterale di coscia, sulla faccia laterale di gamba, che passa sul dorso del piede fino all’alluce, sta descrivendo ad esempio, il territorio radicolare della 5 radice lombare, che costituisce il tronco del nervo sciatico.

Oltre alla distribuzione dermatomerica, che riguarda essenzialmente la sensibilità, quella radice lombare L5 irradia con la branca motoria anche determinati muscoli, che nella fattispecie sono l’estensore lungo dell’alluce (tira su l’alluce); la quarta radice lombare innerva il tibiale anteriore (porta indietro la caviglia).

Quindi, visitando un paziente che racconta di avere mal di schiena, irradiazione che sente lungo la faccia laterale della coscia gamba e dorso del piede addormentati come se fosse sughero, si andrà a testare la forza muscolare dell’estensore lungo dell’alluce, che sarà ipostenico, quindi si ha già una conferma che c’è una sofferenza a livello della radice L5, che emerge a livello del disco L5-S1. Verosimilmente devo andare a cercare in quella zona.

Quando prescriverò al radiologo una risonanza  magnetica, non gli dirò “il paziente ha mal di schiena non ci ho capito nulla” perché gli esami fatti alla cieca sono pericolosi.  L’indicazione all’ esame deve nascere da un capire quello che ha il paziente che ho davanti,perché l’ho visitato e ho fatto un’ipotesi da proporre al radiologo che dovrà fare l’esame più indicato per quel tipo di 
14  patologia (nel caso specifico della colonna vertebrale è la risonanza magnetica) per poi formulare un’ ipotesi su cui si discuterà, e lui probabilmente documenterà che c’è un’ ernia del disco L5-S1 che comprime l’emergenza radicolare della regione indicata . Spesso il dolore inizia in un distretto per poi spostarsi, in quanto la colonna vertebrale non funziona a compartimenti stagni.

Question 4

eziologia lombalgia

Answer 4

Le cause più frequenti non sono ovviamente quelle neoplastiche, ma la lombalgia classica, che fa assentare dal luogo di lavoro il paziente che riferirà: stavo sollevando un peso, son rimasto bloccato, ho fatto un viaggio in macchina lungo, scendo dalla macchina e sono piegato in due , ho fatto un movimento brusco e son rimasto bloccato.

È un sintomo di una malattia che può derivare da diverse condizioni sia vertebrali che extravertebrali: Origine meccanica Origine infiammatoria Malattie viscerali (lombalgia da aneurisma dell aorta oppure patologie di tipo pancreatico)

Question 5

lombalgia comune su base muscolo scheletrica

Answer 5

Le cause principali che in ortopedia vanno escluse sono:
ernia del disco lombare spondilo artrosi fratture vertebrali instabilità vertebrali stenosi canale vertebrale spondilolistesi sindrome del piriforme sindrome delle faccette articolari

Question 6

ernia del disco , lombalgia

Answer 6

Il disco intervertebrale è composto da un nucleo polposo delimitato da un anello fibroso, l’anello è fatto da circa 16 strati di fibre collagene orientati ortogonalmente molto resistente perché all’ interno c’ e il nucleo polposo. La disposizione delle lamine fibrose attorno al nucleo polposo garantisce un’ottima resistenza a sollecitazioni torsionali. Il nucleo polposo nel bambino e nel giovane non è proprio liquido, ma gelatinoso, perché all’interno del nucleo ci sono delle cellule simil condrocitarie che producono proteoglicano che è idrofilico , richiama l’acqua.

L’acqua e i nutrimenti arrivano al disco attraverso le limitanti vertebrali , i piatti dei corpi vertebrali, perché il disco è una struttura avascolare. In periferia abbiamo delle vascolarizzazioni periferiche, ma all’interno del disco non ci sono vasi, per cui lo stato di nutrimento del disco avviene attraverso una migrazione dalle limitanti vascolari dall’osso spongioso dei corpi vertebrali che è invece riccamente vascolarizzato. Lo stato di idratazione del disco intervertebrale consente di garantire al disco l’effetto di essere un ammortizzatore, ovvero di sopportare circa l’80% del peso e sollecitazioni che vengono distribuite sulla colonna vertebrale.

Il restante 20% lo fanno le articolazioni posteriori che si chiamano interapofisarie o
15 zigoapofisarie, e che sono delle diartrosi, fornite di membrana sinoviale e di capsula articolare, a differenza delle anfiartrosi. Sono anche classificate come articolazioni semimobili. Il disco non ha membrana sinoviale. Il termine spondiloartrosi è quindi sbagliato; per definizione spondilo artrosi è errato, dal greco spondilos è il corpo vertebrale, atrosi è articolazione. Quindi il disco intervertebrale non è una vera articolazione, è una sui generis.

Question 7

lombalgia, fratture vertebrali

Answer 7

Danno mal di schiena, dolore alla colonna, nei casi più complessi con interessamento della parte mobile della colonna vertebrale, del midollo spinale, dando anche segni neurologici, per cui distinguiamo: fratture mieliche con segni neurologici amieliche I segni di tipo neurologico sono Alterazione sensibilità e motilità; Ricerca di segni di irritazione delle strutture neurali (ovvero tono del midollo, non ci devono essere clonie, non deve esserci eccitabilità estrema dei riflessi che indica irritazione della struttura midollare

Question 8

instabilità vertebrali e spondilolistesi

Answer 8

Instabilità vertebrale vuol dire che il grado di movimento fra un corpo vertebrale e un altro eccede rispetto a quello normale; per cui le vertebre non restano allineate nemmeno in massima estensione l’una sull’altra come dovrebbe essere fisiologicamente, ma tendono a scivolare l’una sull’altra. Questo scivolamento è detto spondilolistesi, spondilos =corpo, listesis = scivolare.

Ne esistono diverse forme , le più importanti sono: 1. Congenita: disontogenetica 2. Spondilolistesi da lesione (interruzione dell’istmo vertebrale) 3. Spondilolistesi da artrosi delle faccette articolari (meno frequente)
Qual è l’istmo vertebrale? Le faccette articolari superiori si articolano con le faccette articolari posteriori della vertebra soprastante. La porzione della lamina tra le due faccette si chiama pars interarticularis, cioè istmo vertebrale. La rottura dell’istmo interessa quasi sempre L4L5 o L5-S1, spesso un po’ disallineata rispetto al normale.

Se si fanno delle proiezioni radiografiche un po’ particolari, per esempio le oblique, ci si rende conto che c’è questo dislivello. Qualche volta rimane così con saltuario fastidio. Altre volte può, per via dell’usura del disco, andare incontro ad un processo degenerativo precoce e il corpo vertebrale tende a scivolare di più creando anche un irritazione delle radici del forame intervertebrale da dove fuoriescono. Quindi il paziente arriva lamentando mal di schiena, gli fa male la natica e gli tira la gamba. Questi sono casi candidati alla chirurgia.

Question 9

spondilolistesi da artrosi delle faccette articolari

Answer 9

L’altro caso, meno frequente, è la spondilolistesi da artrosi delle faccette articolari. Non c’è nessuna lisi, ma per usura di queste faccette articolari il corpo vertebrale tende a scivolare perché non c’è più una buona funzione delle faccette articolari. Questo si vede anche in funzione dell’orientamento che possono avere, più o meno verticale. Questo caso è degenerativo, si osserva per lo più nell’anziano, e porta ad un restringimento del canale, perché se appunto scivola tutto il corpo vertebrale, il canale viene ghigliottinato.

Question 10

lombalgia, sindrome del piriforme

Answer 10

sindrome da intrappolamento, è una neuropatia, Sotto il piriforme passa il nervo sciatico. Se si ha un accorciamento del piriforme o un tono muscolare importante (esempio i soggetti che fanno molta palestra) il muscolo ipertrofico tende a schiacciare il nervo sciatico, i pz raccontano di una sciatalgia senza una chiara radice, la diagnosi viene fatta evocando dolore con rotazione anca

Question 11

sindrome faccette articolari , lombalgia

Answer 11

quando faccette lavorano di compressione nei soggetti che hanno un iperlordosi lombosacrale e quindi viene stirata la capsula articolare, innescando contrattura. CI sono pz che hanno maldischiena, e iperlordosi sacrale portando un restringimento del neuroforame, quindi questa condizione di disordine della posturaun sovraccarico funzionale delle faccettearticolari

Question 12

lombalgia su base infiammatoria

Answer 12

Lombalgia su base infiammatoria Spondilite anchilopoietica Morbo di Paget, Disciti, come morbo di Pott osteomielite vertebrale. Altre patologie: Vascolari Renali Pancreatiche Retro-peritoneali Gastrointestinali Dell’apparato genitale

Question 13

possibile quadro radiografico in lombalgia

Answer 13

In questo profilo (Figura in alto) le vertebre sono fuse, una colata ossea ha reso monoblocco la colonna vertebrale. Questo si vede nella spondilite anchilosante

Alla pagina seguente un rachide cervicale completamente rigido, da presenti neo-formazioni ossee, dietro calcificato, che normalmente non si prese

Quando lo diventa per fenomeno infiammatorio,
Ci sono pazienti che arrivano e dicono “faccio venti metri, poi mi devo fermare perché non mi reggono le gambe”, perché hanno un canale stenotico dato da una spondilolistesi degenerativa.
a sindrome del piriforme è rara, ed è una sindrome da intrappolamento, che lombalgia, ma una neuropatia perché il piriforme è un muscolo extrarotatorio dell’anca.
Sotto il piriforme passa il nervo sciatico. Se si ha un accorciamento del piriforme o un tono muscolare importante (esempio i soggetti che fanno molta palestra) il scolo ipertrofico tende a schiacciare il nervo sciatico.
Per cui i pazienti raccontano di una sciatalgia, dolore neuropatico del territorio di distribuzione del nervo sciatico, ma senza una chiara radice (le radici del nervo sciatico 1). Raccontano un dolore senza un chiarissimo territorio, ma è un dolore sciatalgico in assenza o quasi di dolore vertebrale. La diagnosi viene dolore con le manovre di rotazione dell’anca .
quando le faccette lavorano di compressione nei soggetti che hanno un iperlordosi lombosacrale , e quindi viene stirata la capsula arti
i sono pazienti che hanno mal di schiena e presentano un iperlordosi sacrale, porta un restringimento del neuroforame ,quindi questa condizione di disordine della postura un sovraccarico funzionale delle faccette articolari che si associa al mal di schiena con sovente compromissione della radice.
infiammatoria
morbo di Pott (spondilite tubercolare),
ell’apparato genitale.
le vertebre sono fuse, una colata ossea ha reso monoblocco la colonna spondilite anchilosante.
n rachide cervicale completamente rigido, davanti al disco inter dietro l’area fortemente radiopaca è il legamento longitudinale anteriore o, che normalmente non si presenta così.
nta per fenomeno infiammatorio, l’infiammazione è unita al dolore

Question 14

lombalgia su base neoplastica

Answer 14

Le metastasi ossee possono essere : Osteolitiche: l’osso viene sostituito, ad esempio nel carcinoma del polmone , per cui la struttura trabecolare dell’osso viene sostituita da un tessuto ghiandolare neoplastico, Osteo-addensanti: l’osso trasecolare essere eroso, viene addensato. Quindi le metastasi addensanti sono meno pericolose perché non intaccano la stabilità e l’integrità della colonna, ma essendo metastasi danno dolore

Question 15

lombalgia psicogena

Answer 15

Stati ansiogeni possono causare spasmo muscolare e dolore. Da conoscere perché abbastanza frequente

Question 16

diagnosi lombalgia, anamnesi

Answer 16

L’anamnesi è fondamentale. E questo vale per tutte le patologie.

Cerchiamo di inquadrare il dolore : il paziente che arriva e lamenta il dolore. Dove lombare . Qualche volta dice che il dolore dalla colonna vertebrale lombare si irradia sulla natica , fa male il gluteo, qual “tira” la gamba. Qualcuno racconta cose più strane: non solo fa male la g faccia laterale della gamba è come se fosse di sughero o di cartone. Il paziente è molto vario nel raccontare la sua percezio disturbo. Quando il paziente riferisce che il disturbo si irradia, che ha d ed è in grado di raccontare l’irradiazione dermatomerica del disturbo, che sia doloroso o della sensibilità, deve far accende spia.

Bisogna indagare sul sintomo dolore oppure è un fastidio che nel tempo è d prevalentemente in piedi, camminando

Oltre la sede: le caratteristiche del dolore, le sue modalità d’insorgenza e di eventuale remissione, le eventuali irradiazioni le limitazioni delle funzioni e delle attività della vita quotidiana. Malattie pregresse (esempio tumore alla prostata, importante perché presenza di metastasi osteoaddensanti, che qualche volta sono misconosciute).

La colonna vertebrale risente moltissimo della meccanica: che sono la forza di gravità. Nel momento in cui la colonna è fuori carico, a letto, tendenzialmente il dolore nella sua componente meccanica viene meno. Questo è un dato importantissimo perché i pazienti che dicono di aver paura ad andare a letto perché di notte si scatena un violento dolore alla colonna

I dolori notturni hanno sempre dell un dolore violento alla colonna di notte indagare su un’eventuale e pregressa storia oncologica;

Sentendo la sua storia clinica si dovrà oncologici, se la risonanza è negativa magnetica, ad alto o a basso campo (più o meno alta definizione con o senza mezzo di volta può risultare negativa nelle patolo
Lombalgia su base neoplastica Le metastasi ossee possono essere : : l’osso viene sostituito, ad esempio mone , per cui la struttura ecolare dell’osso viene sostituita da un tessuto
l’osso trasecolare anziché essere eroso, viene addensato. Quindi le metastasi addensanti sono meno pericolose perché non intaccano la stabilità e l’integrità della colonna, ma essendo metastasi danno dolore.
i possono causare spasmo muscolare e dolore. Da conoscere perché abbastanza frequente.
uesto vale per tutte le patologie.
Cerchiamo di inquadrare il dolore : il paziente che arriva e lamenta il dolore. Dove? Nella parte bassa, oppure nel passaggio dorso lombare . Qualche volta dice che il dolore dalla colonna vertebrale lombare si irradia sulla natica , fa male il gluteo, qual “tira” la gamba. Qualcuno racconta cose più strane: non solo fa male la gamba ma la sente addormentata,oppure toccando la faccia laterale della gamba è come se fosse di sughero o di cartone. Il paziente è molto vario nel raccontare la sua percezio disturbo. Quando il paziente riferisce che il disturbo si irradia, che ha delle caratteristiche di alterazione della sensibilità superficiale ed è in grado di raccontare l’irradiazione dermatomerica del disturbo, che sia doloroso o della sensibilità, deve far accende
dolore : è insorto improvvisamente, facendo uno sforzo, è rimasto bloccato, oppure è un fastidio che nel tempo è diventato sempre più importante? È un dolore che in piedi, camminando, in macchina o in moto o anche a letto?
de: le caratteristiche del dolore, le sue modalità d’insorgenza e di eventuale remissione, le ventuali irradiazioni le limitazioni delle funzioni e delle attività della vita quotidiana. Malattie pregresse (esempio tumore alla prostata, importante perché si deve escludere che il mal di schiena sia dato dalla presenza di metastasi osteoaddensanti, che qualche volta sono misconosciute).
La colonna vertebrale risente moltissimo della meccanica: vuol dire che tutti viaggiamo con 200kg in testa a di gravità. Nel momento in cui la colonna è fuori carico, a letto, tendenzialmente il dolore nella sua componente meccanica viene meno. Questo è un dato importantissimo perché i pazienti che dicono di aver paura ad andare a letto perché di un violento dolore alla colonna, sono dei pazienti da studiare con molta più attenzione
hanno sempre delle caratteristiche infiammatorie/neoplastiche. Per cui un paziente che ha nto alla colonna di notte, al punto che lo sveglia e non gli fa prender sonno, indagare su un’eventuale e pregressa storia oncologica; se non l’ha avuta bisogna escluderla.
si dovrà fare di più di una semplice risonanza, magari chiedendo dei markers se la risonanza è negativa si farà anche una scintigrafia ossea, perché a seconda della risonanza ad alto o a basso campo (più o meno alta definizione con o senza mezzo di nelle patologie di tipo oncologico, come metastasi ossee nelle prime fasi
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i possono causare spasmo muscolare e dolore. Da conoscere perché abbastanza frequente.
? Nella parte bassa, oppure nel passaggio dorso lombare . Qualche volta dice che il dolore dalla colonna vertebrale lombare si irradia sulla natica , fa male il gluteo, qualche volta amba ma la sente addormentata,oppure toccando la faccia laterale della gamba è come se fosse di sughero o di cartone. Il paziente è molto vario nel raccontare la sua percezione del elle caratteristiche di alterazione della sensibilità superficiale ed è in grado di raccontare l’irradiazione dermatomerica del disturbo, che sia doloroso o della sensibilità, deve far accendere una
: è insorto improvvisamente, facendo uno sforzo, è rimasto bloccato, È un dolore che insorge
de: le caratteristiche del dolore, le sue modalità d’insorgenza e di eventuale remissione, le ventuali irradiazioni le limitazioni delle funzioni e delle attività della vita quotidiana. Malattie pregresse escludere che il mal di schiena sia dato dalla
vuol dire che tutti viaggiamo con 200kg in testa a di gravità. Nel momento in cui la colonna è fuori carico, a letto, tendenzialmente il dolore
Questo è un dato importantissimo perché i pazienti che dicono di aver paura ad andare a letto perché di udiare con molta più attenzione.
neoplastiche. Per cui un paziente che ha lo sveglia e non gli fa prender sonno, bisogna bisogna escluderla.
magari chiedendo dei markers perché a seconda della risonanza ad alto o a basso campo (più o meno alta definizione con o senza mezzo di contrasto), qualche come metastasi ossee nelle prime fasi.

Question 17

esame obiettivo, lombalgia

Answer 17

Ispezione e Postura Bisogna guardare sempre la simmetria, delle spalle, dei capezzoli, questo paziente ha certamente una scoliosi . 2. Palpazione e mobilizzazione ● Mobilità articolare ● Palpazione del rachide (contrattura paravertebrale)
In tutti i casi all’esame obiettivo della colonna vertebrale e dell’assetto posturale vanno associati, a carico degli arti, gli esami: Dell’articolarità Della sensibilità Della forza (e della distensibilità) muscolare Dei principali riflessi osteotendinei
Quando noi visitiamo il paziente , dobbiamo visitarlo per quello che è il suo range articolare : ● Vedere la flessione, ● L’estensione ● Movimenti di lateralità e rotazione
Dobbiamo cercare di palpare: ● Pressione assiale sulle spinose ● Pressione laterale sulle spinose ● Pressione sul legamento interspinoso ● Pressione sulle articolazioni I.A. posteriori e costo trasversarie 3

Question 18

esame neurologico lombalgia

Answer 18

sensibilità. Poi ci sono dei test clinici, di stiramento radicolare fondamentali per fare un’ipotesi diagnostica: o Lasegue: Paziente supino, l’arto inferiore disteso, fletti prima l’anca, poi il ginocchio e poi piano piano porti su fino ad arrivare a 90°. Di solito chi ha un accorciamento strutturale o non fa stretching non ci arriva. Il lasegue è un dolore evocato sul punto di Valleeix che è il punto di emergenza del nervo sciatico dal forame ischiatico , con dolore che si evoca facendo questa manovra. Normalmente il test è postivo nell’ernia del disco lombare che interessa il nervo sciatico.

19 o Wasserman: Paziente prono, prendi dal ginocchio e fai fare l’estensione dell’anca. Il paziente che ha ernia del disco L1-L2-L3-L4, che son le radici del nervo femorale, sentirà un dolore irradiato sulla faccia anteriore della coscia che si riflette sul tratto lombare.
o Positività dei punti di Valleix

Question 19

esami diagnostici lombalgia

Answer 19

RMN: Non sempre è necessario fare una risonanza magnetica (non serve ad esempio nel caso di un ottantenne che deve mettere una protesi al ginocchio). Risulta invece utile nel giovane che si presenta dopo un fenomeno distorsivo che può aver causato lesione dei legamenti crociati anteriore, menisco, collaterale. Nell’artrosi non è giustificata. È indicata nell’anca del soggetto giovane dove radiograficamente non si vede granchè, se non una falda fluida da versamento sinoviale, e dove, nel sospetto di un’osteonecrosi della testa del femore da grande vascolarizzazione, l’unico esame diagnostico è la risonanza.

RX: La radiografia rappresenta sempre il primo esame a basso costo e utile da fare. È importantissima per le spondilolistesi perché la radiografia non è solo quella standard in antero posteriore, e laterolaterale. Da un analisi attenta della colonna vertebrale : riconosco l’asse, i peduncoli, vedo se è schiacciata o meno, vedo se c’è uno scivolamento o meno.

La radiografia si può fare anche sotto carico: in anteroposteriore si vede se c’è una scoliosi, se la colonna scende come un filo a piombo o se ci sono delle alterazioni dal punto di vista frontale .

Ma se sto vedendo una scoliosi di una ragazzina di 16 anni le faccio fare anche le radiografie dinamiche : in piedi in laterale destro e sinistro in massima flessione e massima estensione, per capire quanto sia mobile quella colonna, quanto sia flessibile,perché quando farò l’intervento chirurgico la dovrò portare in asse con le barre e so a quanto devo arrivare. Se invece sto operando una donna di 35 anni con una grave scoliosi e quella colonna è un po’ rigida, non posso pensare ad avere una correzione totale, altrimenti le creerei un grosso danno neurologico del midollo.

TAC: rispetto alla risonanza magnetica usa le radiazioni ionizzanti. La tac vede benissimo l’osso: per cui utilissima per documentare una stenosi del canale vertebrale da grave artrosi della colonna e per vedere bene. Ma la tc si fa anche col mezzo di contrasto iodato (che può dare anche allergie per cui si usa sempre di meno), non ha la caratteristica di far vedere bene i rapporti fra disco e midollo spinale, fra le radici , e la parte interna del midollo spinale(cosa che invece si vede bene con la risonanza magnetica utilizzando il mezzo di contrasto).

Esistono delle forme, non comuni, di lesioni quasi sempre benigne, intradurali. Quindi se devo avere una definizione adeguata all’interno della colonna vertebrale per programmare un approccio chirurgico, ho la necessità di una risonanza che utilizza delle onde elettromagnetiche, che dicono, facciano poco male.