ernia del disco Flashcards
richiami di anatomia
Per capire l’ernia del disco dobbiamo conoscere l’anatomia della colonna vertebrale.
Il tratto lombare è composto da 5 vertebre intervallate dal disco intervertebrale. Le vertebre sono elementi rigidi, mentre i dischi sono deformabili ed elastici. Una vertebra è costituita da un corpo vertebrale anteriore coi relativi peduncoli destro e sinistro, che a loro volta tendono a formare poi due grossi massicci articolari, superiore e inferiore. Poi abbiamo i processi trasversi, l’arco posteriore formato da due lamine che convergono all’apofisi trasversa posteriore. Il disco è interposto tra le due vertebre e ha la funzione principale di ammortizzare assorbendo e distribuendo le forze sulla colonna e permetterne il movimento.
Ogni disco intervertebrale forma un’unità di moto insieme alla vertebra sovrastante e sottostante. Il disco è costituito da anulus fibroso esterno formato da numerose lamine fibrose concentriche che formano una maglia intrecciata composta da fasci a decorso obliquo da una vertebra alla sottostante, con inclinazione opposta tra uno strato e l’altro per aumentare la resistenza alle torsioni; e nucleo polposo centrale di forma ovoidale. È composto da gel all’80% d’acqua e da mucopolisaccaridi. Il disco assorbe acqua durante l’estensione (fase di idratazione) e la espelle nella flessione (fase di deidratazione), per determinare la sua funzione ammortizzante e consentire il movimento.
strutture nervose disco
Le strutture nervose della colonna non sono solo rappresentate dal midollo, ma anche in particolar modo dalle radici posteriore e anteriore dei nervi spinali, che formano il nervo principale. Il ramo posteriore va a innervare i muscoli paraspinali e la cute. C’è un altro piccolo ramo, il nervo seno-vertebrale che ha origine dal ramo anteriore. Lo spazio formato dalla parete posteriore di una vertebra, dal margine inferiore del peduncolo della vertebra sovrastante e da quello superiore della vertebra sottostante va a costituire il forame intervertebrale, in cui decorre la radice
legamenti disco
Legamento longitudinale anteriore: decorre al davanti dei solchi vertebrali; 2. Legamento longitudinale posteriore: decorre posteriormente al soma vertebrale e forma la parete anteriore del canale vertebrale; 3. Legamenti gialli: sono tesi tra le lamine superiore e inferiore di due vertebre contigue e formano la parete posteriore del canale (per il tessuto molle); 4. Legamento spinoso: posizionato posteriormente, tra le spinose di due vertebre contigue; 5. Legamento sovraspinoso: decorre lungo le spinose dall’alto in basso.
classificazione ernie disco
Classificazione Abbiamo una classificazione anatomopatologica dell’ernia. Si distinguono vari “livelli” a seconda di quanto il disco è uscito. Non tutte le ernie attraversano tutte le fasi e non per forza progrediscono.
21 - Protrusione (Bulging): L’anello non è del tutto rotto, il nucleo spinge sull’anulus e sul legamento longitudinale posteriore. - Ernia contenuta: il nucleo ha rotto l’anulus ma è ancora all’interno del legamento longitudinale posteriore. - Ernia protrusa: l’ernia ha provocato la rottura dell’anulus e anche del legamento longitudinale posteriore. L’ernia è a contatto col sacco durale. - Ernia esplusa: perde i rapporti anatomici con la parte di nucleo che resta nell’anulus e poi migra all’interno del canale vertebrale in alto o in basso. Viene anche detta ernia migrata. Può anche non rompere il legamento longitudinale ed dare origine a una variante che è l’ernia migrata sottoligamentosa.
Ulteriore classificazione su base clinica (classificazione di Fineschi). Sono praticamente tre stadi:
Primo stadio: nella sindrome irritativa abbiamo una sintomatologia esclusivamente algica.
Secondo stadio: fase da compressione, oltre al dolore abbiamo anche un tipo di sintomatologia deficitario.
Terzo stadio: sindrome da interruzione, nella quale il nervo non riesce più a mandare l’impulso al muscolo. Abbiamo la paralisi muscolare.
Quando si è davanti alla fase deficitaria da un punto di vista clinico bisogna decidere se intervenire o meno chirurgicamente. I livelli maggiormente interessati da ernia sono più frequentemente sono L4-L5 e L5-S1.
epidemiologia ernia disco
L’80% degli individui presenta almeno una volta nella vita un episodio di dolore lombare, cioè lombalgia, che può essere o meno associata a irradiazione agli arti inferiori, che chiamiamo sciatalgia se interessa il nervo sciatico, o cruralgia se è coinvolto il nervo crurale: quindi lombosciatalgia o lombocruralgia.
Fattori di rischio: Occupazioni sedentarie e inattività fisica, perché la colonna viene stabilizzata dalla presenza dei muscoli paravertebrali e degli addominali. Quando questi due gruppi muscolari sono tonici la colonna è ben sostenuta, mentre in soggetti che non fanno attività o hanno occupazioni sedentarie questo concetto viene meno. L’assenza di una buona muscolatura non è causa diretta, ma può portare ad un aumento delle sollecitazioni sul disco che può essere causa di erniazione.
Altro fattore è il sovrappeso, che aumenta il carico da sopportare e porta all’aumento della pressione intradiscale interna al nucleo polposo.
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Un altro fattore è la guida prolungata e costante di autoveicoli a motore, che causa microtraumi costanti e ripetuti soprattutto su strade rovinate. (Autisti e camionisti)
Altri lavori ad alto impegno fisico, con sollevamento manuale di carichi, portano ad insorgenza acuta dell’ernia discale.
Il nucleo polposo è molto ben idratato, all’interno possiede pressione elevata, quindi l’ernia del disco non la trovo in un soggetto di 85 anni ma in un soggetto giovane, dai 30 ai 50 anni.
eziopatogenesi ernia disco eziopatogenesi
La fuoriuscita del nucleo polposo dall’anello fibroso lo porta posteriormente, dove va a comprimere il nervo causando dolore di durata e intensità variabili a seconda della dimensione e della localizzazione dell’ernia, e a seconda dell’idratazione del disco.
È una patologia dei giovani, perché il disco per erniare deve essere ben idratato. È frequente fra i 30 e i 50 anni, soprattutto tra L4-L5 e L5-S1. Perché? Sono questi i dischi più sottoposti a sollecitazioni meccaniche.
Nel normale processo evolutivo, dopo i 25-30 anni inizia la disidratazione discale e si ha un’alterazione delle fibre dell’anulus: perciò in presenza di lesioni l’indebolimento dell’anello per sollecitazioni porta all’erniazione, a causa della riduzione della resistenza ai traumi, non per forza traumi intensi, ma a volte traumi lievi e ripetuti nel tempo. La fissurazione o lacerazione dell’anulus possono portare progressivamente o in maniera acuta all’erniazione del nucleo polposo.
fattori causali ernia disco
Fattori meccanici diretti:
Compressione che l’ernia discale esercita sul ganglio spinale, nelle ernie foraminali ed extra-foraminali; o stiramento e deformazione del nervo, che viene spinto e compresso da una “palla” di nucleo che è fuoriuscita e causa anche una frammentazione della guaina mielinica.
Fattori meccanici indiretti: Compressione delle strutture microvascolari che nutrono i nervi genera anossia e quindi il nervo va incontro a demielinizzazione su base anossica. Se l’ernia comprime le vene abbiamo stasi venosa causata dal blocco del reflusso. Avremo l’insorgenza edema, che a sua volta causa un aumento di volume e perciò compressione del fascio nervoso e del singolo nervo.
fisiopatologia ernia disco
Il dolore ha una genesi multifattoriale, dovuto sia a compressione del disco sulla radice nervosa, sia a fenomeni infiammatori neurali e perineurali, di tipo sia cellulo-mediato che umorale. Una evidenza speculativa di questo meccanismo è l’alto livello di anticorpi anti-pso P27 (marker per i processi infiammatori di origine autoimmune) ritrovati nel liquor di pazienti con lombalgia e/o sciatalgia. Il nucleo erniato che torna a contatto con il sistema immunitario viene riconosciuto come non self: ciò porta una reazione infiammatoria con edema che dà irritazione della radice nervosa.
Questo è un pezzo anatomico di colonna vertebrale di cadavere,questo è il disco intervertebrale. La protrusione del disco entra in conflitto con la radice nel forame di coniugazione, e queste sono le faccette articolari. Questa è
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una sezione tagliata sagittalmente, mostra come è fatto il disco intervertebrale, ernia del disco, radice, faccette articolari, forame.
L’ orientamento delle faccette articolari cambia da L5 a S1. Le articolazioni sacroiliache esistono, ma molti non le considerano, infatti molti dolori non son capiti perché non c’è attenzione a quest’articolazione.
Decorso clinico ernia disco
In letteratura su 10 ernie del disco vere se ne operano 2 perché la storia naturale (cioè cosa succede all’ernia del disco se non ci si mette mano) fa sì che nell’ 80% dei casi c’è una risoluzione clinica del dolore dopo un certo periodo, perché il materiale discale dell’ernia tende a disidratarsi. Disidratandosi occupa meno spazio, esercita meno pressione, e c’è una sorta di adattamento da parte delle strutture nervose , per cui il dolore diventa pian piano un formicolio.
Il 20% che si opera è perché nonostante la terapia con cortisone, steroidei, farmaci neurologici che migliorano la conduzione del nervo periferico, continuano ad aver dolore, o stanno sviluppando dei quadri di deficit neurologici (che avviene soprattutto a livello di L4-L5 posterolaterale, che comprime la radice di L5, che è quella responsabile dell’estensore del piede).
Quel paziente non riuscirà a camminare sul tallone. Il ciclo del passo è tacco-punta. Il tacco dà la spinta, in mancanza dell’estensore non si ha questa spinta e il piede rimane giù. Questo è assolutamente invalidante. Un discorso diverso per i pazienti che hanno metastasi della colonna (es.tumore al polmone ) che non hanno grande spazio di tipo riabilitativo
diagnosi ernia disco, anamnesi
Anamnesi ed esame obiettivo Il paziente che arriva dal medico fa spesso autodiagnosi di ernia del disco quando ha mal di schiena. Ma dato che le ragioni della lombalgia come abbiamo già visto sono molteplici, occorre osservare e interrogare il paziente.
È importante già l’atteggiamento nella deambulazione all’ingresso in ambulatorio: dritto, storto, sofferente… È importante anche interrogare il pz riguardo ad esempio l’esordio del dolore. Stava bene ed il dolore è arrivato acuto dopo il sollevamento di un peso? Lombosciatalgia acuta. È sicuramente ernia del disco, soprattutto se è un giovane o sportivo. È un dolore che è cominciato piano piano e progressivamente è diventato importante, e dalla schiena si è irradiato alla gamba?
Occorre indagare anche il tipo di dolore e la sua localizzazione. È solo lombare? Va verso le gambe? Potrebbe esserci interessamento del nervo sciatico o crurale.
Chiedere se è un dolore fisso e costante o se ci sono manovre che lo aggravano. Normalmente il pz sta meglio supino con anche e ginocchia flesse, o in decubito laterale con gambe flesse (posizione fetale). Questo perché si allunga la colonna e si riduce la distensione del nervo sciatico. Manovre che aggravano: aumento della pressione intra-addominale (Valsalva).
ulteriori verifiche da fare ulteriori domande
Chiedere al paziente di indicare con la mano dove gli fa male. Indicherà la colonna lombare e, se è associata irritazione del nervo, un paziente orientato (prevalentemente i giovani) indicherà la gamba seguendo il decorso del dolore anche fino al piede.
Tutte queste informazioni danno indicazioni precise che da sole non possono fare diagnosi, ma costituiscono un sospetto diagnostico dell’ortopedico che può orientare l’indagine del radiologo con le tecniche di imaging (radiologia, risonanza e in alcuni casi elettromiografia).
rradiazione del dolore:
Quando le radici interessate sono le prime quattro(dermatomeri L1-L4), il dolore interessa le regioni anteriori della coscia, e si definisce lombocruralgia. Per le ultime radici (dermatomeri L5-S1 ma in parte anche L4), il dolore interessala parte posteriore della coscia, la gamba e il piede, plantare e dorsale, e si definisce sciatalgia. Parestesie:
L1 livello inguinale. L2 faccia anteriore e laterale di coscia. L3 parte distale della faccia anteriore e mediale della coscia. L4 parte mediale della gamba. L5 dorso del piede e alluce. S1 punta del piede e ultime due dita laterali. Disturbi della sensibilità:
L4-L5-S1 sono quelle più di frequente coinvolte. Danni a L4 provocano disturbi alla faccia anteriore di coscia e alla faccia mediale della gamba; Ad L5 danno disturbi alla parte antero laterale della gamba e al primo dito; I danni su S1 coinvolgono la faccia posteriore di gluteo, coscia, gamba, e pianta del piede. Disturbi della forza:
L4 deficit del tibiale anteriore. L5 deficit dell’estensore proprio dell’alluce. S1 sui peronieri. Riflessi:
(L3)-L4 riduzione iporeflessia, fino all’areflessia, del riflesso rotuleo; L5 del riflesso tibiale posteriore; S1 Ipovalidità, fino all’assenza completa, del riflesso achilleo.
manovre ernia disco
dolore dato dallo stiramento del nervo coinvolto.
Per il nervo sciatico:
Manovra di Lasègue Manovra diWhitePa del piede.
Per il nervo crurale:
Manovra di Wassermaan flesso
imaging ernia disco
Cosa far fare ai pazienti? Se il paziente ha una lombalgia o sciatalgia e ha però già un problema di base (deficit neurologico esteso e prolungato, sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie croniche, o tumorali, infiammatorie (come la spondilite anchilosante) non si Se invece viene da voi un paziente giovane che non ha mai avuto disturbi importanti, provate a fargli fare una terapia ex juvantibus, perché è probabile che il dolore passi e non si ripresenti. Se invece dovesse persistere il sintomo, si passerà all’imaging (rx, tc, rmn). Occorre stare attenti, perché spesso in imaging si trovano altre ernie e vari problemi asintomatici che non è necessario “curare”! Perché se il paziente non ha problemi noi non dobbiamo curare la
- Radiografia: È indicata dolore. Anche con il sospetto di spondilite anchilosante o listesi. Si richiede comunque a tutti quando c’è indicazione all’imaging, avere un’indicazione indiretta della patologia (ad esempio, la riduzione degli spazi intervertebrali è un segno di ernia del disco).
- Tac: Dà una migliore definizione dell’osso a radiazioni ionizzanti.
- Risonanza RMN: Migliore definizione dei tessuti molli nei giovani, anche per evitare l’esposizione alle radiazioni della tc. È una tecnica multicanale, che mostra tutti i piani: sagittale, coronale, assiale…
Effettuate dall’ortopedico durante la visita per verificare segni di irritazione nervosa da ernia evocando un dolore dato dallo stiramento del nervo coinvolto.
Manovra di Lasègue: Flettere l’anca ad arto esteso. Manovra diWhitePajabi: È simile a quella di Lasègue, ma con dorsiflessione del piede.
Manovra di Wassermaan: Estendere l’anca sollevando la gamba a ginocchio
Se il paziente ha una lombalgia o sciatalgia e ha però già un problema di base (deficit neurologico esteso e prolungato, sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie croniche, o tumorali, infiammatorie (come la spondilite anchilosante) non si aspetta e gli si fa fare subito l’iter radiologico. Se invece viene da voi un paziente giovane che non ha mai avuto disturbi importanti, provate a fargli fare , perché è probabile che il dolore passi e non si ripresenti. Se invece dovesse rsistere il sintomo, si passerà all’imaging (rx, tc, rmn). spesso in imaging si trovano altre ernie e vari problemi asintomatici che non è
Perché se il paziente non ha problemi noi non dobbiamo curare la radiografia.
È indicata nei sospetti di fratture, come crolli vertebrali, che possono causare dolore. Anche con il sospetto di spondilite anchilosante o listesi. Si richiede comunque a tutti quando c’è indicazione all’imaging, è il primo esame da fare perché già con la radiografia si può avere un’indicazione indiretta della patologia (ad esempio, la riduzione degli spazi intervertebrali è un segno di ernia del disco).
migliore definizione dell’osso che dei tessuti molli, ma causa un’elevata esposizione
Migliore definizione dei tessuti molli (il disco fa parte di essi). È più utilizzata nei giovani, anche per evitare l’esposizione alle radiazioni della tc. È una tecnica multicanale, che mostra tutti i piani: sagittale, coronale, assiale… aspetta e gli si
fa subito fare iter
Tac e Risonanze con mezzo di contrasto: Solitamente si utilizza solo in caso di pazienti già operati, perché il contrasto consente di individuare il tessuto cicatriziale esito del precedente intervento chirurgico.
- Elettromiografia: Studio neurologico del nervo per vedere se il nervo è sofferente, quanto è sofferente e a che livello è compresso. È un esame operatore dipendente, e questo influisce sull’attendibilità
diagnosi differenziale ernia disoc
La discopatia degenerativa, può essere una conseguenza dell’ernia del disco, oppure il processo degenerativo di quel disco non ha portato alla rottura fissurale del nucleo polposo, ma ad una lenta e graduale riduzione nella produzione del proteoglicano. Per cui il disco è andato lentamente a disidratarsi , e quindi a collassare. Collassando, la parte periferica del disco rimane schiacciata e protrude. La protrusione NON è un’ernia.
Molto spesso in era pre-risonanza, il radiologo vedeva qualcosa che sporgeva e la etichettava come ernia del disco, e molto spesso il paziente con una diagnosi sbagliata del radiologo, con una lesione che toccava anche le radici, in tutto e per tutto identico nei disturbi clinici ma non nella semeiotica, veniva etichettato come paziente con ernia del disco e veniva operato di ernia del disco, con una tecnica chirurgica corretta, ma che non portava risultato. Molti pazienti lamentavano di stare peggio di prima. E non avevano ernia del disco. Son stati operati in maniera corretta ma per diagnosi sbagliata. L’atto chirurgico è stato quello di dare un colpo d’aria a questa radice e il paziente non ha risolto il problema.
La diagnosi oggi con la risonanza è più facilitata, ma clinicamente si capisce visitando il paziente, perché in flessione della schiena va incontro ad una scoliosi antaglica , per cui non flette di più perché prova dolore ma soprattutto “gli tira la natica e la gamba”.
Un paziente con la discopatia si flette tranquillamente, anzi nella flessione del tronco sente anche sollievo perché fa stretching e tende ad allargare il disco collassato. Mentre ha dolore se gli si chiede di inarcare la schiena perché va schiacciare un disco già schiacciato, cosa che non succede al paziente con l’ernia.
Nel porre indicazione al trattamento riabilitativo, la metodica di Mézières, è basata sullo stretching, è indicata nella discopatia degenerativa , anche nelle instabilità lombari, ma NON nelle ernie del disco. Mentre la tecnica di Mc Kenzie è indicata nel trattamento delle ernie del disco lombari vere. Si tratta di esercizi di iperestensione. Se questi esercizi li facesse un paziente con discopatia tornerebbe piangendo.
Un’altra patologia con cui fare diagnosi differenziale è la sindrome della cauda equina, rara, e generalmente dovuta ad una grossa ernia mediana migrata, a livello basso, generalmente tra L4 ed S1, ma anche - meno frequentemente - L3-L4 che va a comprimere la cauda equina Solitamente il paziente riferirà una lombalgia, sintomi all’arto inferiore bilaterali, incontinenza fecale e urinaria. La regione anestetizzata viene individuata nella porzione con la quale, stando a cavallo, si poggia sulla sella. In questi casi si esegue in URGENZA l’intervento chirurgico, entro 24/48 ore dall’insorgenza dei sintomi
quadro radiografico ernia disc
. Tumore intradurale. 2. Frattura vertebrale. 3. Spondilolistesi(scivolamento di una vertebra sull’altra
Ernia del disco lombare centrale. 5. Patologia neoplastica. Lesione osteolitica da metastasi o patologia linfomieloproliferativa. 6. Patologia infettiva del disco,spondiloliscite, in questo caso sul tratto dorsale. 8. Presenza importante di osteofiti: causa frequentissima artrosi vertebrale.
