STADIAZIONE CARCINOMA COLON RETTO

Question 1

STADIAZIONE FONDAMENTALE, TIPI

Answer 1

La stadiazione fondamentale è quella che distingue tra:
- Carcinoma precoce o early
- Carcinoma avanzato

Question 2

CARCINOMA PRECOCE O EARLY

Answer 2

• l’infiltrazione del carcinoma è limitata alla mucosa o si spinge fino al terzo superiore (superficiale) della sottomucosa ma è associata a parametri istologici favorevoli e possono essere trattati anche solo endoscopicamente.
• Il carcinoma precoce è classificato quindi come SM1.

Question 3

EPIDEMIOLOGIA CARCINOMA PRECOCE O EARLY

Answer 3

Rappresentano circa il 20% dei CCR, sono asintomatici, perché possono essere molto piccoli e sono diagnosticati solitamente in corso di screening o durante esami endoscopici eseguiti per altri motivi. L’estensione alla mucosa e alla sottomucosa è l’unico aspetto considerato nella definizione dell’early colorectal cancer che quindi non identifica l’eventuale interessamento linfonodale.
È stato quindi individuare dei parametri che permettano di evidenziare l’eventuale presenza di infiltrazione linfonodale, che rappresenta un fattore prognostico sfavorevole, infatti è stato dimostrato che nel polipo cancerizzato senza fattori di rischio aggiuntivi (senza interessamento linfonodale) dopo polipectomia la sopravvivenza a 5 anni è del 97%, mentre per quelli con fattori di rischio aggiuntivi la sopravvivenza è solo del 40%, .
E’ evidente quindi che il trattamento terapeutico deve essere differente.

Question 4

TRATTAMENTO DIFFERENTE POLIPI SULLA BASE TIPO E CARATTERISTICHE

Answer 4

In presenza di un polipo adenomatoso si interviene con una polipectomia endoscopica, nel carcinoma vero e proprio si interviene con una resezione laparoscopica o open, invece il dubbio terapeutico si ha in presenza di un polipo cancerizzato nel quale si deve intervenire con endoscopia o con resezione e per poter decidere la tecnica chirurgica ci si deve affidare ad ulteriori parametri

Question 5

PARAMETRI IN BASE A CUI DECIDERE TRATTAMENTO POSSIBILE IN POLIPI,

Answer 5

Dimensioni, istologia , grading, invasione della sottomucosa

Question 6

dimensioni del polipo e scelta terapia

Answer 6

• se il polipo è piccolo (<lcm) si ha una scarsa possibilità che siano presenti foci di carcinoma (<1%),
• se il polipo è di 1-2 cm si ha una probabilità del 10% di avere foci di carcinoma,
• se il polipo ha dimensioni superiori ai 2 cm si ha una possibilità sino al 46% dei casi. Quindi è assodato che più grande è il polipo maggiore è il rischio che ci sia dentro il cancro.

Question 7

istologia polipo e decisione esecuzione terapia

Answer 7

• gli adenomi tubulari raramente hanno un cancro in situ o invasivo,
• gli adenomi villosi spesso (30%) hanno un carcinoma in situ e talvolta (tra il 2 e il 4%) hanno anche un carcinoma invasivo. Quindi la presenza di componente villosa o tubulo-villosa rappresenta un aspetto importante prognostico, inoltre la componente villosa aumenta all’aumentare delle dimensioni.
• La probabilità di foci carcinomatosi è bassa negli adenomi tubulari mentre per quelli villoi può arrivare anche al 30 40%. La componente villosa aumenta all’aumentare delle dimensioni

Question 8

grading polipo , decisione tipo di terapia

Answer 8

che misura il grado di displasia delle lesioni neoplastica benigne.
- All’aumentare della componente villosa aumenta il grado di displasia
- all’aumentare del grado di displasia aumenta la possibilità che nel polipo siano presenti dei foci di neoplasia maligna.
- La potenzialità maligna di un adenoma aumenta all’aumentare del grado di displasia,

Question 9

invasione della sottomucosa, scelta del trattamento

Answer 9

Ovviamente queste informazioni si possono ottenere solo dopo asportazione ed esame istologico del polipo.
- Se l’anatomopatologo informa che il tumore infiltra l’Sml (primo strato della sottomucosa) non è necessario fare altri interventi perché la polipectomia è stata sufficiente all’asportazione del tumore e quindi si deve solo continuare con lo screening.
- Se invece il tumore infiltrava il secondo o il terzo strato della sottomucosa la prognosi è più sfavorevole ed è necessario effettuare subito un intervento chirurgico di resezione, infatti la probabilità di interessamento dei linfonodi è molto più elevata in caso di infiltrazione di Sm3, perché i vasi linfatici si trovano negli strati più profondi della sottomucosa.

Question 10

invasione della sottomucosa, come viene classificato carcinoma

Answer 10

• SM1 Invasione del III superiore della sottomucosa, favoreveole,
• SM2 Invasione del III medio della sottomucosa, sfavorevole
• SM3, Invasione del III inferiore della sottomucosa, sfavorevole
• Terapia, le fasi early consentono di definire i fattori prognostici per scegliere tra le opzioni terapeutiche che non può essere guidata dalla sola fattibilità della manovra endoscopica

Question 11

altri fattori che aumentano il rischio delle metastasi linfonodali

Answer 11

• Invasione longitudinale
• Margine di resezione inferiore a 1 2 mm
• Scarsa differenziazione
• Istotipo mucinoso
• Budding neoplastico
• Invasione linfovascolare

Question 12

considerazioni finali early cancer

Answer 12

dato il fatto che l’early cancer è quasi sempre asintomatico, la sua diagnosi dipende esclusivamente dall’individuazione endoscopica che può essere facilitata dalle metodiche di colorazione e magnificazione. L’asportazione mediante polipectomia o musectomia consente di eliminare la neoplasia e comunque di effettuare una valutazione istologica dettagliata per la scelta terape

Question 13

FASE INTERMEDIA, POLIPO CANCERIZZATO

Answer 13

• Polipo che contiene un focolaio di carcinoma che invade la sottomucosa senza oltrepassarla,

Question 14

CARCINOMA NON PRECOCE,STADIAZIONE

Answer 14

in base al grado di infiltrazione della sottomucosa, il carcinoma può essere classificato in:
o SM2: Infiltrazione fino al terzo medio;
o SM3: infiltrazione fino terzo profondo.

Question 15

RISCHIO DI INTERESSAMENTEO METASTATICO NEI K NON PRECOCI

Answer 15

• Gli Sm1 hanno un rischio di interessamento linfonodale del 3,2%, mentre gli Sm2 e 3 hanno un rischio del 22%.
• Le metastasi linfonodali possono essere presenti anche nei polipi peduncolati, però con una minore probabilità,infatti se ad essere infiltrata è solo la testa e il colletto del polipo la probabilità è molto bassa, ma se è interessato il peduncolo, dove sono presenti anche i vasi linfatici ed ematici, la probabilità di metastasi linfonodali è maggiore e ancor più (37% dei casi) se è interessata anche la parete colica

Question 16

COME E’ POSSIBILE FARE DIAGNOSI E DEFINIRE LE CARATTERISTICHE DEL POLIPO IN BASE AL DISTRETTO

Answer 16

Queste informazioni le otteniamo solo dopo asportazione del polipo, fondamentale sarebbe conoscere queste informazioni prima di asportarlo. Questo è fattibile nel retto, dove si verificano il 39% di tutte le lesioni neoplastiche, tramite l’ecografia trans rettale, che ci permette di capire quanto sia infiltrata la sottomucosa o se addirittura si ha interessamento della muscolare.
- L’endosonografìa però non è utile per lo studio dei linfonodi del mesoretto, cioè di quella struttura adiposa che avvolge il retto, mentre a questo scopo è molto più attendibile la RM.

Question 17

RISCHIO DI METASTASI ASSOCIATO AL GRADING AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

Answer 17

Il rischio che il carcinoma abbia già dato metastasi linfonodali è basso in SM1 (circa 3%), alto (fino al oltre il 30%) in SM2 e SM3.

Question 18

APPROCCIO TERAPEUTICO SULLA BASE DEL GRADING ED IN BASE AL POSSIBILE COINVOLGIMENTO LINFONODALE

Answer 18

L’approccio terapeutico sarà quindi completamente diverso nel primo rispetto agli altri due tipi: in caso di SM1 potrò limitarmi a rimuovere il tumore; in SM2 e SM3 devo eseguire anche una linfoadenectomia.

Question 19

PARAMETRI ISTOLOGICI DEL TUMORE DA PRENDERE IN ESAME IN SEGUITO A BIOPSIA

Answer 19

I parametri istologici da prendere in esame sono molteplici:
* invasione longitudinale;
* margini di resezione maggiori di 2mm;
* scarsa differenziazione;
* istotipo cuscinoso;
* budding (presenza di singole cellule o piccoli gruppi di cellule neoplastiche intorno al focolaio principale);
* invasione del sistema linfovascolare.
Q

Question 20

ESAMI DA ESEGUIRE PER LO STAGING

Answer 20

Gli esami strumentali principali per la diagnosi di tumore del colon sono la:
- ECO ENDOLUMINALE

Question 21

ECO ENDOLUMINALE

Answer 21

(EUS, endo-ultrasonography); danno informazioni complementari sulle caratteristiche del tumore permettendoci di farne la classica stadiazione TNM.
L’ecografia offre una accuratezza notevole (94%) sul versante T (profondità del tumore), inferiore (circa 70%) sul fronte N (interessamento linfonodale) che può invece essere ben studiato tramite la RM (circa 84%). Il versante M (dimensioni del tumore) è studiato tramite TC.
- Endoscopia convenzionale,
- Cromoendoscopia,
- Endoscopia HR,
- magnificazioned

Question 22

BASSO ED ALTO RISCHIO AD ECO

Answer 22

• CARATTERI ISTOLOGICI SFAVOREVOLI, 58% p. sessili, 10% p. peduncolati
• Superiori a g1 e g2, carcinoma preinvasivo, displasia grave, carcinoma in situ, carcinoma intramucoso
• Carcinoma invasivo low risk
• Carcinoma invasivo, high risk, considerare chirurgia,

Question 23

FORME ANATOMOPATOLOGICHE MACROSCOPICHE POSSIBILI

Answer 23

Dal punto di vista anatomo-patologico possiamo descrivere macroscopicamente le seguenti forme:
1. vegetante è una forma polipoide, che somiglia al polipo, di solito di dimensioni maggiori. E’ una neoformazione che protrude all’interno del lume intestinale, con una mucosa che di solito ha superficie irregolare, al contrario degli adenomi dove la mucosa è regolare.
2. Ulcerata è costituita da una ulcerazione così detta maligna per distinguerla dalle ulcere del canale alimentare non neoplastiche, ha e margini sollevati, irregolari, di forma circolare o ovoidale.
3. Infiltrante è caratterizzata da un’ulcerazione centrale e un diffuso ispessimento della parete. Può essere l’evoluzione di una forma ulcerata o di una forma vegetante.
4. anulare/stenosante è quella più frequente in alcune sedi anatomiche, è estesa a tutta o a quasi tutta la circonferenza della parete causando un restringimento del lume. Ha una superficie fortemente irregolare con tendenza all’ulcerazione e al sanguinamento.

Question 24

PRINCIPALE MANIFESAZIONE DEL CANCRO DEL COLON , GRADO DI OCCUPAZIONE DEL LUME A SECONDA DEL TIPO DI NEOPLASIA

Answer 24

Il cancro del colon in generale tende a occludere il lume, a stenosarlo, con una modalità che è diversa a seconda che parliamo del colon destro o del colon sinistro:

Question 25

OCCUPAZIONE LUME IN RETTO E SIGMA

Answer 25

v Nel retto e nel sigma si presenta spesso con una forma di tipo concentrico, che interessa tutto il lume, di tipo anulare, che porta inesorabilmente alla chiusura del lume. A questo si aggiunge il fatto che il lume del sigma non è particolarmente ampio, pertanto non è infrequente che il paziente arrivi dal chirurgo con un quadro sub-occlusivo o occlusivo

Question 26

ALTRE FORME DI CRESCITA DEL TUMORE DEL RETTO

Answer 26

v A volte i tumori crescono con altre forme come la vegetante, forma più caratteristica del colon destro, in particolare del cieco, nel quale tende a occupare il lume. Non lo occupa circonferenzialmente, ma cresce come massa all’interno, fino ad arrivare a dare un’alterazione del transito, soprattutto se cresce in corrispondenza della valvola ileo-cecale.
- Però siccome la crescita è di tipo vegentante, e il diametro del cieco è maggiore di quello del sigma, e inoltre le feci nel colon destro sono liquide (mentre nel colon sinistro e nel retto le feci sono solide), è abbastanza infrequente che il paziente presenti un quadro di stenosi, a meno che questa forma vegetante non si sviluppi proprio dove c’è la valvola ileo-cecale.

Question 27

ANATOMIA PATOLOGIC AMICROSCOPICA

Answer 27

CLASSIFICAZIONE MICROSCOPICA DEI TUMORI DEL COLON Si distinguono in:
* tumori non epiteliali, sono più rari e sono rappresentati da:
o leiomiosarcomi,
o linfomi o
o carcinoidi (si possono trovare lungo tutto il canale intestinale, con una certa frequenza nel colon, possono essere costituiti da cellule argentaffìni, non argentaffìni o compositi).
* tumori di origine epiteliale che sono i più frequenti in assoluto e rappresentano la stragrande maggioranza dei tumori del colon. Tra i tumori epiteliali:
v l’adenocarcinoma e adenocarcinoma mucinoso sono i più frequenti,
v l’adenocarcinoma con cellule ad anello con castone, i carcinomi squamosi (più frequente responsabile nella regione anale), i carcinomi adenosquamosi e i carcinomi indifferenziati.
* Neoplasie non classificabili

Question 28

GRADING ISTOLOGICO DEI TUMORI DEL COLON RETTO

Answer 28

Il grading istologico è un indice importante di aggressività del tumore, e quindi un importante indice prognostico.
1) Grado 1: nel disordine cellulare di una malattia maligna è mantenuta ancora una struttura tubuloghiandolare, non c’è grande pleomorfismo cellulare e ci sono poche mitosi. È quindi un tumore abbastanza differenziato che quindi ha un’aggressività ridotta.
2) Grado 2: è una situazione intermedia tipica dei tumori che hanno ancora una struttura ghiandolare conservata, ma con cellule disposte disordinatamente in più strati e con numerose mitosi.
3) Grado 3: quando la struttura ghiandolare è completamente sovvertita, ha masse irregolari di cellule e tantissime mitosi.