diagnosi carcinoma del colon Flashcards
come eseguire esame obiettivo
esame obiettivo della zona e esame digitorettale
esplorazione rettale, quando
Il primo esame obbligatorio è l’esplorazione rettale, soprattutto se il paziente riferisce tenesmo, rettorragia, feci caprine, mucorrea. E’ un atto medico come tutti gli altri, come la palpazione dell’addome. A volte capita che vengono diagnosticate emorroidi basandosi sulla sintomatologia senza però che a quel paziente nessun medico abbia effettuato l’esplorazione rettale e valutato la reale presenza di queste emorroidi.
- Le emorroidi sono molto comuni, e molti dei pazienti con cancro del retto hanno anche le emorroidi, pertanto non possiamo fermarci alla diagnosi di emorroidi. E’ importante anche ricordare che se non si fa l’esplorazione rettale a un paziente che ha una lesione a 3 cm dal margine anale, magari poi l’endoscopista entra con lo strumento senza prima fare l’esplorazione, andando a traumatizzare la parete.
in quale caso è particolarmente utile l’esplorazione rettale
per documentare la presenza di tumori del retto distale, infatti circa il 30 40% delle neoplasie è localizzata nel retto terminale,
L’esplorazione rettale è una manovra indolore, pochissimo invasiva, è solamente imbarazzante.
tecniche di esecuzione esame digito rettale ,
- Ci sono 2 tecniche:
- Con il paziente in posizione genupettorale, che è la più efficace, perchè consente un’esposizione adeguata della regione e ovvia alle curvature del retto. E’ però quella più imbarazzante di tutte. Permette una migliore esposizione, soprattutto nella ricerca di ragadi in pazienti con glutei voluminosi.
- Si può anche esplorare con il paziente in posizione laterale su un fianco e con le ginocchia rannicchiate. Cosi il paziente si sente protetto, anche dal punto di vista della posizione della zona. Il dito non và messo di punta come la spada nella stella della sartiglia, ma si appoggia il polpastrello e poi si invita il paziente a ponzare e il dito va dentro da solo come fosse una supposta.
come si osserva in corso di esame digito rettale
, Si esplora il canale anale e il retto, si riescono a esplorare 6-7 cm, praticamente la metà del retto, e si sente se c’è qualche formazione aggettante che va distinta dalle feci, e poi soprattutto si toglie il dito e si guarda se c’è sangue. Queste sono informazioni importanti.
cosa consente di definire rispetto alla lesione l’esplorazione rettale
- Sede,
- Dimensioni
- Morfologia
- Mobilità
- Rapporti con le strutture contigue
- Se per esempio in un paziente che riferisce di aver visto sangue il giorno prima, e togliendo il dito dopo l’esplorazione si vedono feci di colore normale senza sangue per esempio, si può pensare che il sanguinamento sia esterno. Magari quindi sono le emorroidi che hanno sanguinato.c
contro esplorazione rettale, con che cosa si completa
COMPLETASi passa poi ad esami che consentono di arrivare a una diagnosi certa, questo perchè non è detto che se col dito sentiamo qualcosa quello sia un cancro, ma può essere per esempio un’ulcera solitaria del retto, che si sviluppa come formazione polipoide, ma è infiammatoria, e toccando col dito sembra un cancro. Può sfuggire una lesione tumorale iniziale, ulcerata, perchè magari ci sono le feci sopra, oppure sfuggirà una lesione che è oltre i 7 cm dall’ano. Quindi l’esplorazione rettale è importante, ma non ha un’enorme accuratezza scientifica.
rettosigmoidocolonscopia
La rettoscopia è diversa dalla rettosigmoidoscopia. Il termine colonscopia è improprio, è preferibile usare pancolonscopia o rettosigmoidocolonscopia. Il termine rettoscopia sta ad indicare che si vuole che sia visto il retto, e si può utilizzare il rettoscopio, che è uno strumento rigido, lungo 20 cm che permette di esplorare 15 cm, è atraumatico. Non consente però di esplorare il colon.
- Non si può operare un paziente con cancro del retto senza aver prima esplorato il colon, perchè spesso ci sono altri polipi che accompagnano questa condizione.
- E’ meglio chiedere quindi una rettosigmoidocolonscopia che ci permette di vedere anche il colon.
- Il rettoscopio va bene per la rettocolite ulcerosa per vedere se c’è una proctite, non lo si utilizza in fase diagnostica nel cancro del colon-retto. Non si usa tanto per la prima diagnosi, ma per capire la distanza della lesione dall’ano. Il rettoscopio infatti ha delle tacche, come un righello, e ci permette guardando all’interno dello strumento di poggiarne la punta sul tumore, poi si guarda all’esterno dello strumento, dopo aver allargato le natiche del paziente, per vedere dove è l’ultima tacca, e si misura con precisione millimetrica la distanza del cancro dal margine anale. Poi si scrive per esmpio: “il paziente ha un tumore del retto localizzato a 6 cm del margine anale”. Mai scrivere “circa 6”. Questo perchè nel retto dobbiamo essere precisi, a differenza del colon.
posizione dei tumori del retto, a che cosa è utile
- La posizione è importante nei tumori del retto perchè cambia l’intervento. Se il tumore è a 4 cm dal margine anale il chirurgo sa già che dovrà tagliare dove ci sono gli sfinteri. Se è a 6 cm invece si potrà tagliare salvando gli sfinteri. Una differenza di 1 cm nel colon sinistro è ininfluente, nel retto è fondamentale perchè cambia il destino del paziente tra una stomia e un’anastomosi ultra bassa
cosa non si deve fare con la diagnosi di tumore del retto
La rettoscopia è un esame utile, ma non è da richiedere se sospettiamo che il paziente abbia un cancro. Si richiede invece una rettosigmoidocolonscopia, che ha una sensibilità e una specificità vicine al 100%, essendo lo strumento dotato di telecamera, se c’è una lesione questa la si vedrà.
- Quindi prima si fa la rettosigmoidocolonscopia con lo strumento flessibile, poi se si trova una massa nel retto si misura la distanza di questa dal margine anale con il rettoscopio rigido.
in quale patologie è utile il rettoscopio
Il rettoscopio è inoltre utile nelle patologie benigne del retto, per esempio per studiare una fistola, per fare biopsie nel retto in pazienti con la rettocolite ulcerosa.
- Può capitare di vedere un clisma del colon (anche se ormai quasi non se ne fanno più) che è una radiografia con mezzo di contrasto. Il mezzo di contrasto e l’aria passano attraverso un restringimento e l’immagine che deriva è quella di un torsolo di mela.
- Ora si usa la colonscopia TC (o colonscopia virtuale). E’ una TC alla quale si abbina lo studio del colon attraverso mezzo di contrasto e aria. Otteniamo le scansioni TC, poi un software elabora e ricostruisce l’immagine di un lume virtuale che si avvicina a quello reale. In questo modo possiamo vedere vegetazioni per esempio
cosa consente di fare la colon tc
- Documenta la profondità di infiltrazione
- Presenza di linfoadenopatie
- Eventuali disseminazioni a distanza
quando fare la colon tc
E’ utile nelle condizioni in cui non si può fare una colonscopia, per esempio se c’è una stenosi che non può essere attraversata con il colonscopio, pertanto non sappiamo cosa c’è più su della stenosi, se vi sono altri polipi, o un altro tumore. Capita di operare pazienti col doppio tumore colon trasverso-sigma, cieco-flessura splenica. Oggi gli interventi vengono effettuati in via laparoscopica, quindi manca la possibilità di palpare il colon che si aveva in passato, quando si operava aprendo l’addome, e con la mano si sentiva il resto del colon cercando di capire se ci fosse qualcos’altro.- Bisogna anche indagare la presenza di diverticoli, altrimenti poi ci si può ritrovare a fare anastomosi su diverticoli, che non tengono. Quindi con le stenosi si fanno le colon-TC, che tuttavia non è l’alternativa alla colonscopia.
pancolonscopia vs colon tc
- L’accuratezza infatti è inferiore rispetto alla colonscopia, si possono confondere formazioni polipoidi con residui fecali, le lesioni molto piccole possono non essere viste e soprattutto la colonscopia TC virtuale non consente di fare biopsie.
- Pertanto se la colonscopia TC virtuale è negativa ok, ma se è positiva bisogna fare anche la colonscopia reale. Quindi nella routine, finchè non si evolveranno le tecniche, la colonscopia TC virtuale si fa solo se la richiede lo specialista. E’ molto importante infatti nelle forme occlusive.
- Dopo aver terminato la diagnosi si procede con gli esami utili alla stadiazione
stadiazione tumore del colon
Altri esami che sono utili per la diagnosi e per la stadiazione sono:
* TC total body e ecografia addome, ci permette di scoprire se il paziente ha metastasi epatiche, che sono le più frequenti, e in tal caso non è operabile;
- l’ecoendoscopia
- RM
