chirurgia retto Flashcards
chirurgia retto in base alla localizzazione del tumore
Innanzitutto bisogna tenere ben presente che una cosa è parlare di un tumore a 12 cm dal margine anale, una cosa è parlare di un tumore a 6 cm dal margine, una cosa è parlare di un tumore a 3 cm. Sotto bisogna tagliare 2 cm di parete sana, nel retto ultrabasso è accettabile anche tagliare 1 cm. Pertanto se si ha un tumore a 3 cm, e bisogna tagliare sotto, avanzano 2 cm dal margine anale, e siccome il sistema sfinterico stesso è lungo 2-3 cm, è chiaro che si stanno tagliando gli sfinteri e rendendo il paziente incontinente. E’ impensabile quindi riattaccare il colon sul canale anale pensando che il paziente possa andare di corpo regolarmente.
L’altra possibilità è demolire il canale anale.
Quindi se un tumore è a 4-5 cm sopra il margine anale possiamo pensare di salvare l’apparato sfinterico, e quindi si potrà riattaccare, ma se è a 2-3 cm verrà male tagliare sotto, e allora si passa ad un intervento chiamato resezione anteriore del retto dove si ha ancora la possibilità di attaccare il colon con un pezzettino di retto.
indicazioni k retto
INDICAZIONI,
- TUMORI DELLA GIUNZIONE SIGMOIDO RETTALE, DEL RETTO SUPERIORE E DEL RETTO MEDIO resezione anteriore,
- TUMORI DEL RETO INFERIORE, A MENO DI 5 CM DAL MARGINE ANALE, amputazione addominoperineale secondo Miles
- TERAPIA RADICALE, Adenomi, polipi a larga base di impianto, non asportabili endoscopicamente, adenocarcinomi, ulcere rettali croniche, tumori carcinoidi, endometriosi rettali
- TERAPIA PALLIATIVA, adenocarcinomi stadio a con istologico sfavorevole, stadi b, c e d, pazienti ad alto rischio operatorio per gravi malattie concomitanti e o condizioni cliniche decadute, nei pazienti che rifiutano l’intervento radicale, Miles
resezione anteriore del retto, indicazioni
Per i tumori della giunzione sigmoido-rettale, del retto superiore e del retto medio.
definizione resezione anteriore
exeresi della metà distale del colon discendente, del sigma e di un ampia porzione del retto e quindi la confezione di un’anastomosi colorettale bassa, prevede anche l’asportazione del mesocolon con le arte-rie tributarie per asportare i linfonodi
cosa prevede resezione anteriore del retto
- L’exeresi della metà distale del colon discendente, del sigma e di una ampia porzione del retto e quindi la confezione di un’anastomosi colon-rettale bassa, prevede anche l’asportazione del mesocolon con le arterie tributarie per asportare i linfonodi.
- L’anastomosi in questo caso è più complicata perchè il retto ha una porzione intraperitoneale ma soprattutto ha una porzione sottoperitoneale sotto il cavo di Douglas che si trova all’interno del bacino.
- Proprio per questo motivo, data la scarsa motilità del monconi è difficile usare la BAR e si usano le suturatrici meccaniche.
- In sintesi la chirurgia consiste nello scollare il retto e il sigma dalla doccia parieto colica, mobilizzarlo e dopodiché va resecato il colon e con esso anche il ventaglio mesocolico con le arterie tributarie.
- Il mesoretto lo possiamo scollare o con le dita o con particolari strumenti come bisturi ad ultrasuoni. Una volta scollato tutto possiamo inserire la nostra suturatrice all’interno dello scalpo pelvico che è capace di resecare trasversalmente il colon all’interno dello scalpo stesso cliccando semplicemente un grilletto.
- La resezione distale viene fatta a livello dei muscoli elevatori dell’ano (limite estremo del pavimento pelvico). Attenzione perché durante l’intervento può essere importante andare ad isolare gli ureteri a livello dell’incrocio con l’arteria iliaca e sospenderli
perché una delle complicanze molto gravi di questa chirurgia è proprio quella di comprendere l’uretere nella resezione con danno iatrogeno molto importante. - Ad ogni modo una volta resecato il pezzo da asportare rimangono i 2 monconi in cui in quello prox inseriamo la testa della nostra suturatrice circolare che si chiama CEA (?) ed effettuiamo una borsa di tabacco grazie a un rastrello che serve per tenere chiuso il viscere attorno alla suturatrice e per evitare checi sia perdita di feci anche se minima, dato che il paziente è stato sottoposto al trattamento pre operatorio.
[Borsa di tabacco= stesso concetto delle borsette a secchiello o dello zaino che si chiude tirando i lacci]. - Il passaggio finale è quello di anastomizzare il monconcino di retto con il colon prossimale e questo si fa inserendo la suturatrice attraverso il retto. Il colon, dopo che abbiamo resecato la porzione da asportare e il mesoretto (tessuto cellulare adiposo che sta attorno al retto extra peritoneale che circonda il retto e che contiene i linfonodi), il colon si trova stirato verso l’alto.
- Il pezzo prossimale viene avvicinato alla pelvi e all’altro moncone e poi dopo avere effettuato una doppia sparata di punti una lama circolare reseca i 2 lembi di tessuto che abbiamo messo uno nella borsa di tabacco e uno che avevamo chiuso dalla prima suturatrice che avevamo messo nel retto. All’interno della suturatrice rimangono 2 anelli. L’anastomosi ha solitamente un calibro di 28-30 mm.
cosa fare con l’anello piu’ distale
L’anello più distale deve essere mandato all’anatomia patologica perché se nel moncone distale noi potevamo asportare quanto volevamo e quindi siamo sicuri che non ci sia tumore, nel moncone distale oltre un certo tanto non possiamo andare. Se nell’anello non viene riscontrato tumore allora l’intervento è sufficiente, in caso contrario l’intervento che noi abbiamo fatto non basta e dobbiamo asportare ulteriormente.
complicanze resezione anteriore
Questo tipo di chirurgia spesso comportava perdita dell’erezione nel maschio per lesione del nervo pudendo e qualche volta anche difficoltà alla continenza vescicale. Ora si utilizza una tecnica che garantisce l’integrità dei nervi.
amputazione addomino perineale secondomiles,
, asportazione del colon discendente distale, sigma, del retto, dell’ano nella sua interezza, canale anale con la cute circostante, apparato sfinteriale, muscoli elevatori e tessuto cellulo adiposo delle fosse ischiatiche rettali e pelvi rettali, quindi colostomia definitiva in fossa iliaca sinistra
indicazioni ad amputazione addominoperineale
L’amputazione addomino-perineale secondo Miles viene effettuata per tumori del retto inferiore (a meno di 5 cm dal margine anale)
in che cosa consiste amputazione addomino perineale secondo miles
consiste nell’asportazione del colon discendente distale, del sigma, del retto e dell’ano nella sua interezza (canale anale con la cute circostante, apparato sfinteriale, muscoli elevatori e tessuto cellulo-adiposo delle fosse ischio rettali e pelvi-rettali) dopodiché si effettua coloNstomia definitiva in fossa iliaca sinistra.
Uno studente chiede se questa decisione si prende sempre prima dell’intervento. Il prof risponde che in genere il più delle volte si sa già. Capita però di andare ad operare il paziente provando a salvare gli sfinteri, se non è possibile si cambia l’intervento in colonstomia. Il paziente va comunque informato che probabilmente si dovrà ricorrere a una colnostomia nei casi in cui comunque si vuole provare a salvare gli sfinteri. La fattibilità dipende dalla conformazione anatomica del canale anale. Quando è molto lungo non permette di esporre perchè bisogna lavorare da dentro. Altre volte si dice al paziente che si farà una colostomia però poi magari si riesce a fare un’anastomosi.
tipo di chirurgia in base alla localizzazione
Se il tumore è intorno ai 5 cm dal margine anale il paziente va preparato psicologicamente all’eventualità di una stomia, se è più su non gliene si parla nemmeno. Non si fa mai in questi casi una coloNstomia a meno che non insorgano problemi tecnici.
anastomosi problematiche correlate
Il problema non è tanto fare l’anastomosi con il canale anale, ma è capire se l’anastomosi sarà valida o se il paziente diventerà un grande invalido, infatti è meglio una coloNstomia che essere incontinenti: con la coloNstomia si può uscire, si può andare al mare. Con l’incontinenza completa non si esce di casa, genera dermatiti e odori sgradevoli. Bisogna quindi valutare anche fattori del paziente come età e presenza di diabete.
cosa avviene al paviemnto pelvico
Uno studente chiede se dopo l’intervento il pavimento pelvico viene rimodellato. Il prof risponde che il pavimento pelvico viene sigillato, si fa una losanga intorno all’ano. Si lavora come si fa quando si costruiscono le gallerie attraverso le montagne. Si lavora infatti in parte dall’addome andando giù, poi ci si ferma perchè c’è la barriera del pavimento pelvico, quindi il chirurgo cambia posizione, va sotto e incide intorno all’ano e fa un tunnel andando verso l’addome e incontra il tunnel preparato dall’addome. Il retto si sfila tutto insieme, come un cilindro, e poi la losanga si sutura, l’esito finale sarà quindi una sutura del perineo. L’ano non c’è più.
aspetti tecnici da considerare
- Linfoadenectomia almeno 12 linfonodi devono essere asportati. Si fa una dissezione del piano viscerale dal piano parietale, una legatura all’origine dei vasi colici principali, ed infine una complete mesocolic excision
- Total mesorectal excision, asportazione completa del grasso mesorettale,
- Anastomosi intestinali,
- BAR , biofragmentable anastomotic ring,
- Anastomosi con suturatrice meccanica
- Nerve sparing technique
- Stomie
- MET , microchirurgia endoscopica transanale, consente di trattare localmente le lesioni neoplastiche benigne non asportabili endoscopicamente o lesioni maligne in stadio iniziale.
- Lo strumentario usato per la MET, è un rettoscopio operativo della lunghezza variabile da 12 a 20 cm, diametro 4 cm, fonte luminosa ed ottica mono o stereoscopica, telecamera e monitor, tre canali op che consentono l’introduzione dello strumentario
- Canale per insufflazione di co2, braccio di Martin per fissare lo strumento al tavolo op
- Palliazione con stent
- Esecuzione, ciascuno degli interventi può essere effettuato per via laparoscopica
tipi di stomie
Quando si parla di stomie bisogna distinguere:
* stomie definitive
* stomie temporane e di protezione.
Esempio: intervento che si conclude con un’anastomosi tra il colon e il retto, un’anastomosi ultra bassa fatta quasi in condizioni estreme di vascolarizzazione. Immaginate la pelvi come un imbuto, l’anastomosi può andare incontro a una complicanza chiamata deiscenza, che è un distacco in uno o più punti. Questa deiscenza è legata a tanti fattori, alla qualità dell’intervento, ma anche alla radioterapia, si ha nei pazienti diabetici, occlusi, malnutriti, molto anziani, perforati localmente.
- Si fa l’anastomosi, poi si fa una stomia di protezione, l’ileo si porta all’esterno. Le feci per un mese usciranno all’esterno, senza mettere in tensione l’anastomosi e qualora ci fosse una piccola deiscenza non ci vanno le feci quindi questa come si è creata poi si salda.
- Esistono anche le colostomie di protezione, dove sempre le feci escono all’esterno. E’ una stomia temporanea che dura un mese e poi si chiude. Dopo l’intervento si fa una prova pneumatica per vedere se il retto anastomizzato tiene, si manda acqua da sopra e aria dall’ano e si vede se si formano le bolle, (come fa il gommista con la gomma della bicicletta per vedere se ci sono buchi) in quel caso c’è un buco e si fa un altro rinforzo in zona e la stomia temporanea.
- In genere si decide già prima dell’intervento se è il caso di farla oppure no.
IN CHE COSA CONSISTE AL STOMIA La stomia consiste nell’abboccamento definitivo di una porzione di intestino alla cute, solitamente si fa a mano però a volte esistono dei sistemi meccanici che ci permettono di farla.ch
