approccio terapeutico k del colon retto Flashcards
approccio multimodale terapeutico
Oggi è follia pensare di approcciare da soli, paziente e chirurgo, il tumore del colon-retto. Il chirurgo deve lavorare in equipe con altri specialisti, sia nella fase decisionale che in quella del trattamento. Sarebbe corretto ritrovarsi periodicamente in riunioni multidisciplinari e discutere i casi intorno a un tavolo, e non al telefono come spesso si fa.
tipi di terapia possibile k del colon retto
La terapia può essere curativa o palliativa, può essere chirurgica, ma è coinvolta anche la radioterapia, la chemioterapia e la terapia endoscopica. A volte sono combinate tra loro. Variano inoltre anche i tempi: può capitare di operare il paziente e fare radio e chemioterapia dopo, altre volte si fa una terapia neoadiuvante con radio e chemio e poi si opera. Ci sono indicazioni per eseguire uno o l’altro protocollo.
Idem il trattamento endoscopico, che può essere curativo o palliativo. Qualche forma di trattamento di tipo palliativo è di competenza radiologica. Nel team quindi c’è quindi il chirurgo, l’endoscopista, l’oncologo, il radioterapista, lo psicologo.
Spesso il paziente di fronte a una diagnosi come quella di dover essere sottoposto a una amputazione addomino-perineale con stomia definitiva ha bisogno di un aiuto psicologico
step possibili k del colon retto
- Trattamento neoadiuvante
- Chirurgia
- Trattamento endoscopico
tipi di terapia, approccio multimodale
- Chirurgica
- Curativa
- Palliativa
- Radioterapia
- Chemioterapia,
- Neoadiuvante
- Adiuvante
- Endoscopica
- Curativa
- palliativa
terapia earlu
- Polipo peduncolato o sessile, polipo con aspetti di degenerazione neoplastica polipectomia endoscopica: tecniche possibili,
- suck and cut, endoscopio con cappuccio,
- inject and cut, endoscopio standard, che determina marcatura, infiltrazione, resezione,
- inject lift and cut, endoscopio con doppio canale operativo
- Lesioni piatte, depresse, grandi mucosectomia endoscopica o dissezione submucosa
terapia non early
- L’approccio terapeutico è in prima istanza esclusivamente chirurgico, il tipo di intervento varia, può essere curativo o palliativo.
- Le terapie neoadiuvanti possono consentire un’estensione delle indicazione chirurgiche e permettere di effettuare interventi radicali meno demolitivi.
- Se si installa un protocollo neoadiuvante l’intervento dovrà essere rimandato in genere di qualche mese, e il paziente questo lo vive con una certa perplessità, perchè il paziente sà che se gli viene diagnosticato un tumore, prima viene operato e meglio è. Può capitare che il paziente, dopo questa nostra comunicazione, decida di andare da un’altra parte, perchè teme che noi non siamo tempestivi nel trattamento. Bisogna pertanto far capire al paziente che la terapia inizia il giorno stesso in cui il paziente fa la prima dose di radiazioni.
finalità radio e chemioterapia fatta prima dell’intervento
La radioterapia e la chemioterapia fatte prima dell’intervento hanno una duplice finalità:
* Gli studi dicono che il paziente operato dopo una neoadiuvante ha una prognosi migliore in termini di recidiva locale, cioè la ripresa della malattia è infieriore dopo che si è fatto il trattamento neoadiuvante, perchè questo “sterilizza” il campo operatorio prima dell’intervento.
* A volte la neoadiuvante ci consente di cambiare il tipo di intervento: se il paziente ha una neoplasia a 4 cm dal margine anale, la quale per dimensioni dovrei fare un intervento di amputazione addomino-perineale, dopo la terapia neoadiuvante può capitare di cambiare l’intervento in uno meno demolitivo e salvare l’apparato sfinterico, perchè la lesione si riduce e consente al chirurgo di tagliare 1 cm più su e salvare l’apparato sfinterico. Qualche volta la neoplasia scompare del tutto, è un evento raro ma può succedere. In questo caso rimane una cicatrice, la si manda ad esaminare e si ottiene una risposta di comparsa completa del tumore. Il paziente farà la sorveglianza.
quando si esegue la neoadiuvante
, La neoadiuvante non si fa a tutti, ma ci sono delle indicazioni particolari: si fa dall’ano a 12 cm dal margine anale, perchè è li che il retto è sottoperitoneale. Inoltre deve esserci un T3 o ci devono essere metastasi linfonodali. In caso contrario non è indicata.
terapia chirurgica fattori ch einfluenzano la possibilità di resecare completamente il tumore
- Estensione locale
- Se è presente infiltrazione di strutture o di organi contigui la radicalità chirurgica è correlata alla possibilità di asportare in blocco tutto ciò che è coinvolto dal processo neoplastico
- La carcinosi peritoneale esclude qualsiasi potenzialità curativa
- Estensione regionale
- La diffusione al sistema linfatico condiziona la prognosi, infatti la linfoadenectomia estesa è indispensabile per una corretta stadiazione ed ha un valore curativo, l’interessamento dei linfonodi interaortocavali viene comunque considerato un indice di malattia generalizzata
- Metastatizzazione a distanza , soltanto alcune ripetizioni epatiche o polmonari confinate sono suscettibili di exeresi ad intento radicale
principi cardine su cui si basa la chirurgia del cancro del colon retto
I cardini della chirurgia del cancro del colon retto sono legati all’entità dell’estensione, che è chiaramente legata al fatto che bisogna tenersi tagliando su un tessuto sicuramente sano. Non si taglia il tumore appena sopra di esso lasciando magari qualche cellula neoplastica nella parete. Bisogna allontanarsi dalla zona dove c’è il tumore.
margini liberi per trattare il pz chirurgicamente nel k del colon retto
RETTOPer avere dei margini oncologicamente liberi bisognerebbe tenersi almeno 2 cm sopra e 2 cm sotto il tumore. Però c’è il problema dei linfonodi, pertanto si toglie molta più parete. Per quanto riguarda il margine inferiore in particolare, ci si tiene 2 cm sotto il tumore nel retto e 5 nel colon, perchè in quest’ultimo non c’è il problema di salvare gli sfinteri. La demolizione deve comprendere il segmento intestinale sede della neoplasia con margini di sicurezza ampi sia a monte che a valle, 5 7 cm del colon, 2 3 cm del retto,
cosa bisogna asportare oltre al tumore e alla parete
Oltre al tumore e alla parete bisogna asportare il mesentere con le stazioni di drenaggio linfatico distrettuali fino alle stazioni intermedie, e poi nel retto bisogna seguire delle linee di asportazione precise date dalla fascia del mesoretto. Quando andiamo a contare i linfonodi, non deve pertanto succedere che l’anatomopatologo si lamenti dei pochi linfonodi trovati. L’aspetto del retto una volta asportato è con tanto grasso intorno, tanto che non si vede neanche la parete del retto. E’ quindi importante asportare non solo il retto, ma anche il mesoretto integralmente, cosi da togliere tutti i linfonodi, ridurre il tasso di recidiva perchè evito di lasciare cellule neoplastiche nella pelvi, inoltre questo non intaccherà i plessi nervosi che sono deputati alla minzione e alle funzioni sessuali nell’uomo e nella donna. Lavorando sul piano del mesoretto quindi riusciamo sia a mantenere integri i plessi nervosi che a portare via il mesoretto in maniera completa.
- Nel retto si esegue TME total mesorectal excision
- Trattamento endoscopico,
quando è possibile trattamento endoscopico
- può essere curativo nell’early colon-rectal cancer o può essere palliativo nel posizionamento delle protesi.
- E’ molto probabile che il paziente con carcinoma andrà incontro a tutte queste tecniche terapeutiche.
trattamento lesioni neoplastiche benigne e maligne
TRATTAMENTO LESIONI NEOPLASTICHE BENIGNE E MALIGNE
- In linea di massima le lesioni neoplastiche benigne in gran parte vengono trattate endoscopicamente
- mentre le lesioni maligne invece devono essere trattate chirurgicamente a meno che non siano state valutate inoperabili all’analisi alla preoperatoria
- Se le lesioni sono risultate inoperabili allora in questo caso facciamo un trattamento palliativo di tipo endoscopico o radiologico con degli stent oppure con chemio o trattamento chirurgico palliativo (ultimo stadio).
- Talvolta dopo chemio o radio la massa scompare totalmente ma questi pazienti devono essere comunque trattati radicalmente come se non avessero avuto benefìcio dalla terapia.
possbilità di eliminare radicalmente la neoplasia, fattori che ne influenzano la possibilità
Lo staging pre-operatorio è indispensabile per decider l’intervento, infatti la possibilità di resecare radicalmente la neoplasia è in relazione a diversi fattori:
- ESTENSIONE LOCALE
* : se è presente l’infiltrazione di strutture od organi contigui la radicalità chirurgica è correlataalla possibilità di asportar e “in blocco” tutto ciò che è coinvolto dal processo neoplastico.
- carcinosi peritoneale esclude invece qualsiasi potenzialità curativa; in T4 il tumore ha già infiltrato gli organo circostanti (utero, ovaie, vescica, parete anteriore dello stomaco etc.)
- ESTENSIONE REGIONALE,
* diffusione al sistema linfatico condiziona la prognosi, la linfoadenectomia estesa è indispensabile per una corretta stadiazione ed ha valore curativo;
- l’interessamento dei linfonodi interaortocavali viene comunque considerato indice di malattia generalizzata; ovviamente ogni paziente ha uno stadio diverso e una prognosi diversa a seconda dell’interessamento o meno dei linfonodi.
* Metastatizzazione a distanza: soltanto alcune metastasi epatiche per via portale o polmonari se viene superatoil fegato. Se confinate sono suscettibili di exeresi ad intento radicale. Ogni volta che in un paziente si trovano delle metastasi devono essere operate perchè questo si è visto essere correlato a un miglioramento della qualità della vita.
