polipi Flashcards
POLIPI ADENOMATOSI, TIPI
polipi adenomatosi possono essere classificati dal punto di vista istologico in tre tipi fondamentali:
§ tubulari, i più frequenti;
§ villosi, più rari;
§ tubulo-villosi;
POLIPI PIU’ INCLINI ALLA DEGENERAZIONE NEOPLASTICA
polipi villosi sono quelli più inclini alla degenerazione neoplastica in quanto sono quelli meno differenziati e col grado più alto di displasia
RISCHIO DI DEGENERAZIONE NEOPLASTICA IN BASE AL TIPO DI POLIPO
Il rischio di trovare un carcinoma, in situ o invasivo, in corrispondenza di un polipo è molto maggiore se questo è villoso invece che tubulare.
-rischio di carcinoma in situ: 2-4% per polipi tubulari, 20-40% per quelli villosi.
-rischio di carcinoma invasivo: 1-3% per i polipi tubulari, 2-4,5 % per quelli villosi.
EPIDEMIOLOGIA, POLIPI
, L’incidenza di polipi del colon è elevatissima, sono infatti presenti in circa il 5-10% della popolazione di qualsiasi età. Nelle persone che non presentano familiarità sono infrequenti sotto i 20 anni.
La varietà tubulare, che è la più comune, fortunatamente è quella che meno frequentemente va incontro a cancerizzazione. La cancerizzazione è infatti più frequente nei tumori villosi e tubulo-villosi, nelle lesioni di maggiori dimensioni e nelle forme multiple.
CLASSIFICAZIONE DEI POLIPI, TIPI
- Macroscopica
- ## classificazione in base alle dimensioni
classificazione macroscopica polipi
- I polipi possono inoltre essere classificati macroscopicamente:
- polipi sessili (che si sviluppano prevalentemente nel senso della base più che in lunghezza verso il lume),
- peduncolati (costituiti da una testa e da un peduncolo), piatti, depressi ecc.
classificazione in base alle dimensioni
Possono inoltre essere classificati in base alle dimensioni:
Ø micropolipo < 5 millimetri (che non vanno sottovalutati, possono anche loro possono contenere dei focolai neoplastici);
Ø lesioni intermedie 6<X<9 mm;
Ø macropolipo >10 mm
importanza clinica adenomi
L’evoluzione dell’adenoma verso il carcinoma è oggi ampiamente dimostrata e un’animemente accettata e su questo principio si basano le campagne di screening, infatti secondo la letteratura circa il 70% dei piccoli polipi possono trasformarsi in grossi tumori, dunque la rimozione endoscopica di un piccolo polipo previene la progressione dell’adenoma in carcinoma.
screening polipi e carcinoma k retto
Lo screening è rivolto a tutta la popolazione superiore ai 50 anni d’età, ma per i parenti di pazienti affetti l’età di screening scende a 40.
Anche in Sardegna è presente una campagna di screening che secondo il protocollo prevede prima la ricerca del sangue occulto nelle feci e successivamente, qualora questo fosse positivo, la colonscopia. È però ampiamente dimostrato che il sangue occulto non è un esame attendibile (però è poco costoso, quindi è considerato esame di screening), infatti l’unico esame di screening per eccellenza per il k del colon è la colonscopia. Il medico o anche il paziente può comunque richiedere la colonscopia anche senza avere la dimostrazione del sangue occulto positivo ed ovviamente può essere eseguito gratuitamente perché essendo un esame di screening è proposto e finanziato dal sistema sanitario regionale.
scopo dello screening
Lo scopo dello screening è quello di trovare il polipo (e non quello di trovare il cancro) possibilmente in una fase precoce quando è ancora adenoma o per lo meno quando sono presenti solo alcuni foci di carcinoma. Lo scopo dello screening è quindi quello di fare una prevenzione primaria che consiste nell’asportare (polipectomia) il fattore di rischio e non quello di fare una diagnosi precoce, perché il paziente non ha ancora il tumore.
che cosa prevede lo screening
Lo screening endoscopico prevede l’osservazione di tutto il colon sino al cieco, infatti sebbene il 65% dei tumori originano nel retto e nel sigma, un 10% originano anche nel cieco, perciò l’endoscopista deve necessariamente sempre raggiungere il cieco. L’endoscopista è ammesso alle campagne di screening se è in grado di arrivare sino al cieco nel 90% delle colonscopie.
cosa consente la prevenzione primaria
La prevenzione primaria permette una riduzione dell’incidenza del CCR solo del 50%, questo perché esiste una grande varietà di polipi che sono difficili da osservare alla colonscopia perciò non essendo individuati possono evolvere verso il carcinoma.
A Sassari, nel 2016, solo 1/3 dei soggetti che hanno ricevuto la lettera hanno intrapreso l’iter descritto: di questi, il 6,5 % ha mostrato positività all’esame del sangue occulto, per un totale di 62 tumori diagnosticati e 1021 polipi rimossi (alcuni nello stesso paziente, quindi è stato salvato dal rischio di tumore qualche centinaio di individui). Gli adenomi possono comparire in qualsiasi età, sebbene siano infrequenti prima dei 20 anni.
tecniche diagnostiche recenti e miglioramentoo delle condizioni della diagnosi
Le tecniche diagnostiche negli ultimi anni hanno beneficiato di importanti sforzi volti a raffinarle: oggi già l’endoscopista, sulla base del pit-pattern (ossia dell’aspetto morfologico degli orifizi ghiandolari e delle strutture superficiali), può stabilire il rischio che il polipo in esame sia neoplastico (tecnica chiamata biopsia ottica).
Ciò è possibile grazie ai moderni strumenti endoscopici, che tra le varie funzioni hanno quella della cosiddetta magnificazione, che permette di zoomare e ingrandire la visuale sul polipo così da poterlo analizzare al meglio; ciò può essere agevolato dalla colorazione della mucosa intestinale mediante vari coloranti (blu di metilene ecc.) che permettono di evidenziare piccoli focolai che sfuggirebbero all’occhio dell’endoscopista; in base alle caratteristiche osservate, l’endoscopista classificherà il polipo, secondo i criteri definiti dal giapponese Kudo
classificazione morfologica dei polipi
- ESOFITICO
- Peduncolato
- Semipeduncolato
- sessile
- PIATTO
- Rilevato
- Flat
- Depresso
- Ulcerato
- MISTO
- Rilevato + depressione centrale
- Depresso + margini rilevati
CRITERI KUDO CHE CONSENTONO DI CLASSIFICARE I POLIPI SULLA BASE DELLE CARATTERISTICHE DEL PIT PATTERN RICAVATO CON MAGNIFICAZIONE IN ECOENDOSCOPIA
Ø tipo I: aperture ghiandolari piccole e regolari;
Ø tipo II: aperture ghiandolare stellate, ampie e regolari;
Ø tipo IIIS: aperture ghiandolari tubulari, piccole e tondeggianti;
Ø tipo IIIL: aperture ghiandolari tubulari allungate;
Ø tipo IV: aperture ghiandolari ramificate;
Ø tipo Vi: aperture ghiandolari irregolari;
Ø tipo Vn: aperture ghiandolari destrutturate.
IDENTIFICAZIONE TIPI DI LESIONI IN BASE AL PIT PATTERN
I giapponesi oltre alla classificazione morfologica hanno studiato anche i pattern delle lesioni classificandoli in:
* pattern di tipo 1 e 2 sono i polipi non neoplastici, costituiti da mucosa normale che si è organizzata in forma polipoide ma non sono adenomatosi, perciò non preoccupano perché non c’è rischio di evoluzione neoplastica;
* pattern di tipo 3 sono gli adenomi tubulari che hanno un bassissimo rischio di trasformazione carcinomatosa;
* pattern di tipo 4 sono lesioni che hanno un maggior rischio carcinomatoso;
* pattern di tipo 5 sono lesioni già carcinomatose.
Ai pattern più bassi corrisponde una probabilità di infiltrazione, cioè di tumore maligno che è bassissimo: è 0 per i primi due gradi, va dallo 0 al 4% nel tipo terzo e nel tipo quarto, ma arriva al 40% nel tipo quinto.
Questa diagnosi è fattibile già solo all’endoscopia nei centri dotati di macchinari altamente specializzati, che consentono una magnificazione attraverso endoscopi dedicati con elevato potere di risoluzione ed ingrandimento della superficie mucosa. Questo consente una diagnosi di presunzione, che porta alla biopsia ottica, tramite microscopia confocale, sino a 1000 x
TECNICA PER MIGLIORARE LA CAPACITA’ DIAGNOSTICA DELL’ENDOSCOPIA
- Colorazioni varie, vitali, di contrasto e reattivi,
- Con endoscopi ad alta risoluzione o endoscopi a magnificazione.
- Con questi mezzi si riesce a vedere la vascolarizzazione in maniera corretta.
TEMPO DI TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA IN POLIPI
Non si conosce quanto tempo impieghi un polipo adenomatoso per trasformarsi prima in polipo cancerizzato e poi in carcinoma infiltrante, infatti sono state dimostrate sequenze adenoma- carcinoma che variano dai 2 ai 30 anni.
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA CONFIGURAZIONE SPAZIALE
Una ricerca giapponese ha classificato i polipi in due forme:
Ø forme esofitiche comprendono:
* i polipi peduncolati (forme ben evidenti, grosse e facili da asportare);
* i polipi semipeduncolati (che sono anch’essi esofitici ma un po’ più schiacciati);
* i polipi sessili.
Ø forme piatte sono invece delle forme che sono difficili da vedere all’endoscopia. Possono essere:
* rilevati (pochissimo rilevati e di colore molto simile a quello della mucosa normale. Bastano pochi residui fecali o basta che lo strumento scivoli un po’ più avanti o un po’ più indietro che non lo si individua);
* piatti;
* depressi;
* ulcerate;
* misti (rilevati e depressi al centro oppure depressi con margini rilevati).
IMPORTANZA POLIPI PIATTI
I polipi piatti sono molto più difficili da diagnosticare e sfuggono allo screening, inoltre sono le lesioni che più frequentemente vanno incontro a cancerizzazione
esecuzione screening ccr
Per questo motivo la colonscopia da sola non è sufficiente nello screening del CCR. Ad essa si possono associare altre moderne metodiche:
* endoscopia che prevede l’utilizzo di coloranti vitali, di contrasto e reattivi allo scopo di evidenziare maggiormente la presenza di polipi piatti;
* endoscopia ad alta risoluzione
* endoscopia a magnificazione che permettono di evidenziare meglio le lesioni piatte e le “lateral spreeding” (lesioni che sono diffuse sulla superfìcie della mucosa in un’area più o meno ampia), però non sono molto diffusi a causa degli alti costi. L’endoscopia a magnificazione consente una visione ingrandita del polipo, con conseguente migliore valutazione della superficie della mucosa e classificazione del pattern mucoso.che
che cosa consentono le tecniche di stadiazione ccr,
Queste tecniche non consentono una diagnosi istologica ma solo una diagnosi di presunzione in base alle caratteristiche morfologiche.di
differenza tecniche di endoscopia e biopsia ottica
Esistono strumenti ancora più sofisticati come la biopsia ottica che utilizza la microscopia confocale con ingrandimento sino a l’ ampere, oppure con imaging a banda stretta. Sono tutte tecniche di ingrandimento e magnificazione che consentono di fare una diagnosi istologica senza la rimozione del polipo.
importanza diagnostica terapeutica del passaggio di endoscopia
Il passaggio endoscopico è di straordinaria importanza: già l’endoscopista, se lo ritiene opportuno, può procedere alla polipectomia, ossia l’asportazione del polipo.
criterio di riuscita polipectomia
Il criterio fondamentale per una buona polipectomia è quello di rimuovere il polipo per intero, tutto d’un pezzo, a differenza di quanto si faceva in passato, quando il polipo veniva per lo più approcciato con la tecnica del piecemeal-resection, che consiste nel tagliare il polipo in tanti pezzettini, complicando così la sua interpretazione anatomopatologica.
piecemeal resection definizione
asportazione completa di lesioni molto voluminose,c
contro piece meal resection
valutazione istopatologica molto difficoltosa dopo l’asportazione con questa tecnica, attualmente è stata proposta al suo posto una tecnica che viene definita dissezione submucosa, che consente l’asportazione en bloc di polipi di grandi dimensioni con tassi di recidiva inferiori rispetto alla piece meal resection. Nonostante questo , la tecnica ha dei suoi punti deboli, tra cui maggiore incidenza di perforazione, di sanguinamento, costi più alti e maggiore complessità e durata.
polipectomia, esecuzione IN BASE ALLA MORFOLOGIA DEL POLIPO , polipo peduncolato
polipetcomia con ansa diatermica, in cui ci si porta in corrispondenza del polipo, questo viene stretto all’altezza del collo da un’ansa attraverso la quale, tramite un pedale, facciamo passare il calore che taglia il polipo; è bene sottolineare che il taglio non va eseguito alla base del polipo ma poco sotto la metà del peduncolo così da facilitare le operazioni di tamponamento in caso di sanguinamento importante;
polipectomia in base alla morfologia del polipo, polipo sessile , piatto o depresso
La tecnica della polipectomia per un polipo sessile è invece un po’ più complessa, infatti non possono essere asportati come quelli peduncolati posizionando un laccio intorno al peduncolo e poi sezionando,perché con questa tecnica si rischierebbe di tagliare il tumore a metà e in tal caso l’anatomopatologo non potrebbe osservare quanto è infiltrante il tumore. Oggi si utilizza per asportare le lesioni sessili, piatte o depresse un tecnica particolare (mucosectomia endoscopica) che permette di trasformare il polipo piatto in peduncolato o semipeduncolato: attraverso il canale operativo dell’endoscopio si infiltra con un aghetto la base d’impianto, tra muscolo e sottomucosa, con una soluzione (ad esempio soluzione salina con adrenalina) che crea un cuscinetto che solleva il polipo. La sostanza iniettata deve essere trasparente (altrimenti altera tutto), deve essere permanente
(perché deve dare il tempo all’endoscopista di togliere il polipo), deve essere emostatica, inoltre deve essere economica.
Dopo aver rimosso il polipo si sutura la ferita tramite l’applicazione di apposite clips
COSA VIENE INVIATO ALL’ANATOMOPATOLOGO
All’anatomo patologo viene inviato il polipo con mucosa e sottomucosa, senza la muscolare. L’eventuale interessamento anche dello strato muscolare può essere evidenziato già dal chirurgo, infatti se la muscolare è interessata una volta iniettata la soluzione salina il polipo non si solleva (perché non c’è piano di scollamento tra la sottomucosa e la muscolare).
altre metodiche per asportare i polipi sessili
Esistono altre metodiche per asportare i polipi sessili che però non sono alla portata di tutti i centri di endoscopia, ad esempio si può aspirare il polipo dentro il cappuccio del colonscopio per poi resecarlo alla base, oppure un’altra variante prevede l’utilizzo di colonscopi particolari che hanno due canali operativi, da uno si può inserire una pinza per sollevare il polipo, dall’altro si può inserire l’ansa diatermica per tagliare il polipo.
cosa fare in presenza di un polipo grande
In presenza di un polipo molto grande non è sempre possibile asportare tutto il polipo con una sola ansata, ad esempio quando il polipo occupa 2/3 della circonferenza. L’asportazione in tal caso avviene tramite più fasi:
1) in una prima fase si deve sollevare il polipo grazie all’infiltrazione con soluzione fisiologica e adrenalina,
2) a questo punto si può mettere l’ansa iniziando da uno dei margini e somministrando corrente si effettua una prima resezione,
3) successivamente si prende un’altra porzione di polipo esattamente adiacente alla zona asportata precedentemente, e così via sino ad asportare tutto il polipo.
Alla fine della resezione può residuare una cicatrice. Ovviamente con questa tecnica le probabilità di perforare l’intestino sono più elevate, ma comunque questa tecnica viene effettuata perchè l’alternativa per asportare un tale polipo sarebbe la chirurgia.
La possibilità di residuo nella letteratura risulta essere variabile dallo 0 al 40%, mediamente un 10% dei grossi polipi asportati endoscopicamente residua o recidiva
polipectomie, complicanze
- sanguinamento
- ustione della parete intestinale, talvolta con perforazione
- perforazion
- sindrome post polipectomia, dolore, febbre, leucocitosi
SANGUINAMENTO
, complicanza più frequente delle polipectomie. I polipi sono strutture vascolarizzate e se trattati possono sanguinare, già durante il trattamento endoscopico o anche a ore di distanza quando il paziente è già tornato a casa; in genere si interviene sempre endoscopicamente applicando dei lacci che stringano la lesione bloccando la fuoriuscita di sangue.
ustione della parete intestinale, talvolta con perforazione
complicanza importante tipica della polipectomia con ansa diatermica è l’ustione della parete intestinale che può arrivare a perforarsi, subito o a distanza di ore o giorno (ciò riguarda soprattutto il colon destro che è più sottile). Attraverso la diretta addome possiamo vedere se il paziente è perforato, in tal caso si manifesterà con aria libera in addome. L’esame è obbligatorio perché talvolta si possono avere delle micro perforazioni che si manifestano dopo qualche giorno causando una peritonite vera e propria che può portare a morte il paziente.
QUALI POLIPI POSSONO ESSERE SOTTOPOSTI ALLA POLIPECTOMIA
A questa procedura, tuttavia, non devono essere sottoposti tutti i polipi ma soltanto quelli chiaramente benigni; se si asportassero quelli maligni, si andrebbe a bruciare la zona della parete intestinale che è sede del polipo, alterandone la struttura e l’organizzazione in tonache, e rendendo quindi impossibile stabilire il grado di infiltrazione della lesione precedentemente rimossa e in un’ultima analisi la sua stadiazione. se quindi l’endoscopista trova un polipo di pit-pattern V, prima di rimuoverlo manderà il paziente dal chirurgo che lo sottoporrà a una ecoendoscopia così da determinare il grado di infiltrazione della parete intestinale e stadiare infine la lesione.
