polipi Flashcards
POLIPI ADENOMATOSI, TIPI
polipi adenomatosi possono essere classificati dal punto di vista istologico in tre tipi fondamentali:
§ tubulari, i più frequenti;
§ villosi, più rari;
§ tubulo-villosi;
POLIPI PIU’ INCLINI ALLA DEGENERAZIONE NEOPLASTICA
polipi villosi sono quelli più inclini alla degenerazione neoplastica in quanto sono quelli meno differenziati e col grado più alto di displasia
RISCHIO DI DEGENERAZIONE NEOPLASTICA IN BASE AL TIPO DI POLIPO
Il rischio di trovare un carcinoma, in situ o invasivo, in corrispondenza di un polipo è molto maggiore se questo è villoso invece che tubulare.
-rischio di carcinoma in situ: 2-4% per polipi tubulari, 20-40% per quelli villosi.
-rischio di carcinoma invasivo: 1-3% per i polipi tubulari, 2-4,5 % per quelli villosi.
EPIDEMIOLOGIA, POLIPI
, L’incidenza di polipi del colon è elevatissima, sono infatti presenti in circa il 5-10% della popolazione di qualsiasi età. Nelle persone che non presentano familiarità sono infrequenti sotto i 20 anni.
La varietà tubulare, che è la più comune, fortunatamente è quella che meno frequentemente va incontro a cancerizzazione. La cancerizzazione è infatti più frequente nei tumori villosi e tubulo-villosi, nelle lesioni di maggiori dimensioni e nelle forme multiple.
CLASSIFICAZIONE DEI POLIPI, TIPI
- Macroscopica
- ## classificazione in base alle dimensioni
classificazione macroscopica polipi
- I polipi possono inoltre essere classificati macroscopicamente:
- polipi sessili (che si sviluppano prevalentemente nel senso della base più che in lunghezza verso il lume),
- peduncolati (costituiti da una testa e da un peduncolo), piatti, depressi ecc.
classificazione in base alle dimensioni
Possono inoltre essere classificati in base alle dimensioni:
Ø micropolipo < 5 millimetri (che non vanno sottovalutati, possono anche loro possono contenere dei focolai neoplastici);
Ø lesioni intermedie 6<X<9 mm;
Ø macropolipo >10 mm
importanza clinica adenomi
L’evoluzione dell’adenoma verso il carcinoma è oggi ampiamente dimostrata e un’animemente accettata e su questo principio si basano le campagne di screening, infatti secondo la letteratura circa il 70% dei piccoli polipi possono trasformarsi in grossi tumori, dunque la rimozione endoscopica di un piccolo polipo previene la progressione dell’adenoma in carcinoma.
screening polipi e carcinoma k retto
Lo screening è rivolto a tutta la popolazione superiore ai 50 anni d’età, ma per i parenti di pazienti affetti l’età di screening scende a 40.
Anche in Sardegna è presente una campagna di screening che secondo il protocollo prevede prima la ricerca del sangue occulto nelle feci e successivamente, qualora questo fosse positivo, la colonscopia. È però ampiamente dimostrato che il sangue occulto non è un esame attendibile (però è poco costoso, quindi è considerato esame di screening), infatti l’unico esame di screening per eccellenza per il k del colon è la colonscopia. Il medico o anche il paziente può comunque richiedere la colonscopia anche senza avere la dimostrazione del sangue occulto positivo ed ovviamente può essere eseguito gratuitamente perché essendo un esame di screening è proposto e finanziato dal sistema sanitario regionale.
scopo dello screening
Lo scopo dello screening è quello di trovare il polipo (e non quello di trovare il cancro) possibilmente in una fase precoce quando è ancora adenoma o per lo meno quando sono presenti solo alcuni foci di carcinoma. Lo scopo dello screening è quindi quello di fare una prevenzione primaria che consiste nell’asportare (polipectomia) il fattore di rischio e non quello di fare una diagnosi precoce, perché il paziente non ha ancora il tumore.
che cosa prevede lo screening
Lo screening endoscopico prevede l’osservazione di tutto il colon sino al cieco, infatti sebbene il 65% dei tumori originano nel retto e nel sigma, un 10% originano anche nel cieco, perciò l’endoscopista deve necessariamente sempre raggiungere il cieco. L’endoscopista è ammesso alle campagne di screening se è in grado di arrivare sino al cieco nel 90% delle colonscopie.
cosa consente la prevenzione primaria
La prevenzione primaria permette una riduzione dell’incidenza del CCR solo del 50%, questo perché esiste una grande varietà di polipi che sono difficili da osservare alla colonscopia perciò non essendo individuati possono evolvere verso il carcinoma.
A Sassari, nel 2016, solo 1/3 dei soggetti che hanno ricevuto la lettera hanno intrapreso l’iter descritto: di questi, il 6,5 % ha mostrato positività all’esame del sangue occulto, per un totale di 62 tumori diagnosticati e 1021 polipi rimossi (alcuni nello stesso paziente, quindi è stato salvato dal rischio di tumore qualche centinaio di individui). Gli adenomi possono comparire in qualsiasi età, sebbene siano infrequenti prima dei 20 anni.
tecniche diagnostiche recenti e miglioramentoo delle condizioni della diagnosi
Le tecniche diagnostiche negli ultimi anni hanno beneficiato di importanti sforzi volti a raffinarle: oggi già l’endoscopista, sulla base del pit-pattern (ossia dell’aspetto morfologico degli orifizi ghiandolari e delle strutture superficiali), può stabilire il rischio che il polipo in esame sia neoplastico (tecnica chiamata biopsia ottica).
Ciò è possibile grazie ai moderni strumenti endoscopici, che tra le varie funzioni hanno quella della cosiddetta magnificazione, che permette di zoomare e ingrandire la visuale sul polipo così da poterlo analizzare al meglio; ciò può essere agevolato dalla colorazione della mucosa intestinale mediante vari coloranti (blu di metilene ecc.) che permettono di evidenziare piccoli focolai che sfuggirebbero all’occhio dell’endoscopista; in base alle caratteristiche osservate, l’endoscopista classificherà il polipo, secondo i criteri definiti dal giapponese Kudo
classificazione morfologica dei polipi
- ESOFITICO
- Peduncolato
- Semipeduncolato
- sessile
- PIATTO
- Rilevato
- Flat
- Depresso
- Ulcerato
- MISTO
- Rilevato + depressione centrale
- Depresso + margini rilevati
CRITERI KUDO CHE CONSENTONO DI CLASSIFICARE I POLIPI SULLA BASE DELLE CARATTERISTICHE DEL PIT PATTERN RICAVATO CON MAGNIFICAZIONE IN ECOENDOSCOPIA
Ø tipo I: aperture ghiandolari piccole e regolari;
Ø tipo II: aperture ghiandolare stellate, ampie e regolari;
Ø tipo IIIS: aperture ghiandolari tubulari, piccole e tondeggianti;
Ø tipo IIIL: aperture ghiandolari tubulari allungate;
Ø tipo IV: aperture ghiandolari ramificate;
Ø tipo Vi: aperture ghiandolari irregolari;
Ø tipo Vn: aperture ghiandolari destrutturate.
IDENTIFICAZIONE TIPI DI LESIONI IN BASE AL PIT PATTERN
I giapponesi oltre alla classificazione morfologica hanno studiato anche i pattern delle lesioni classificandoli in:
* pattern di tipo 1 e 2 sono i polipi non neoplastici, costituiti da mucosa normale che si è organizzata in forma polipoide ma non sono adenomatosi, perciò non preoccupano perché non c’è rischio di evoluzione neoplastica;
* pattern di tipo 3 sono gli adenomi tubulari che hanno un bassissimo rischio di trasformazione carcinomatosa;
* pattern di tipo 4 sono lesioni che hanno un maggior rischio carcinomatoso;
* pattern di tipo 5 sono lesioni già carcinomatose.
Ai pattern più bassi corrisponde una probabilità di infiltrazione, cioè di tumore maligno che è bassissimo: è 0 per i primi due gradi, va dallo 0 al 4% nel tipo terzo e nel tipo quarto, ma arriva al 40% nel tipo quinto.
Questa diagnosi è fattibile già solo all’endoscopia nei centri dotati di macchinari altamente specializzati, che consentono una magnificazione attraverso endoscopi dedicati con elevato potere di risoluzione ed ingrandimento della superficie mucosa. Questo consente una diagnosi di presunzione, che porta alla biopsia ottica, tramite microscopia confocale, sino a 1000 x
TECNICA PER MIGLIORARE LA CAPACITA’ DIAGNOSTICA DELL’ENDOSCOPIA
- Colorazioni varie, vitali, di contrasto e reattivi,
- Con endoscopi ad alta risoluzione o endoscopi a magnificazione.
- Con questi mezzi si riesce a vedere la vascolarizzazione in maniera corretta.
TEMPO DI TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA IN POLIPI
Non si conosce quanto tempo impieghi un polipo adenomatoso per trasformarsi prima in polipo cancerizzato e poi in carcinoma infiltrante, infatti sono state dimostrate sequenze adenoma- carcinoma che variano dai 2 ai 30 anni.
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA CONFIGURAZIONE SPAZIALE
Una ricerca giapponese ha classificato i polipi in due forme:
Ø forme esofitiche comprendono:
* i polipi peduncolati (forme ben evidenti, grosse e facili da asportare);
* i polipi semipeduncolati (che sono anch’essi esofitici ma un po’ più schiacciati);
* i polipi sessili.
Ø forme piatte sono invece delle forme che sono difficili da vedere all’endoscopia. Possono essere:
* rilevati (pochissimo rilevati e di colore molto simile a quello della mucosa normale. Bastano pochi residui fecali o basta che lo strumento scivoli un po’ più avanti o un po’ più indietro che non lo si individua);
* piatti;
* depressi;
* ulcerate;
* misti (rilevati e depressi al centro oppure depressi con margini rilevati).
IMPORTANZA POLIPI PIATTI
I polipi piatti sono molto più difficili da diagnosticare e sfuggono allo screening, inoltre sono le lesioni che più frequentemente vanno incontro a cancerizzazione
esecuzione screening ccr
Per questo motivo la colonscopia da sola non è sufficiente nello screening del CCR. Ad essa si possono associare altre moderne metodiche:
* endoscopia che prevede l’utilizzo di coloranti vitali, di contrasto e reattivi allo scopo di evidenziare maggiormente la presenza di polipi piatti;
* endoscopia ad alta risoluzione
* endoscopia a magnificazione che permettono di evidenziare meglio le lesioni piatte e le “lateral spreeding” (lesioni che sono diffuse sulla superfìcie della mucosa in un’area più o meno ampia), però non sono molto diffusi a causa degli alti costi. L’endoscopia a magnificazione consente una visione ingrandita del polipo, con conseguente migliore valutazione della superficie della mucosa e classificazione del pattern mucoso.che
che cosa consentono le tecniche di stadiazione ccr,
Queste tecniche non consentono una diagnosi istologica ma solo una diagnosi di presunzione in base alle caratteristiche morfologiche.di
differenza tecniche di endoscopia e biopsia ottica
Esistono strumenti ancora più sofisticati come la biopsia ottica che utilizza la microscopia confocale con ingrandimento sino a l’ ampere, oppure con imaging a banda stretta. Sono tutte tecniche di ingrandimento e magnificazione che consentono di fare una diagnosi istologica senza la rimozione del polipo.
importanza diagnostica terapeutica del passaggio di endoscopia
Il passaggio endoscopico è di straordinaria importanza: già l’endoscopista, se lo ritiene opportuno, può procedere alla polipectomia, ossia l’asportazione del polipo.
