Sous-groupe 6: Note médicale

Question 1

La note médicale et d’observation: Points clés

Answer 1

• La rédaction de notes et la tenue de dossier sont indissociables du travail du médecin et des autres professionnels de la santé.
• La rédaction d’une note repose sur certaines normes très claires destinées à garantir son utilité comme outil de communication, comme outil d’évaluation de la qualité de l’acte et à servir son plein rôle au niveau de la protection juridique du médecin et du patient.
• Une note médicale conforme doit compter 4 attributs :
  
  • Lisibilité
  • Pertinence
  • Objectivité
  • Caractère informatif

Question 2

Une note médicale conforme doit compter 4 attributs :

Answer 2

• Lisibilité
• Pertinence
• Objectivité
• Caractère informatif

Question 3

Pertinence dossier médical du patient

Answer 3

• En effet, «le dossier médical est indissociable de l’exercice de la médecine car il témoigne de l’état du patient, de l’évolution de la maladie et de la conduite du médecin»

Question 4

Rôles dossier médical du patient

Answer 4

• Le dossier médical remplit plusieurs rôles.
• Il est un outil de communication** puisqu’il permet de transmettre les renseignements pertinents aux autres instances et professionnels de la santé concernés par le patient; il est un **outil d’évaluation** puisqu’il rend compte de la qualité des services fournis par un médecin et constitue donc l’instrument privilégié pour évaluer la qualité de l’exercice professionnel; c’est un **élément de protection juridique** qui, dans un monde de plus en plus aiguillé par les préoccupations médico-légales, sera à même de protéger aussi bien le patient que le médecin en attestant du déroulement des événements; finalement, il a un **rôle dans l’enseignement et la recherche puisque sa révision permettra la compilation de statistiques qui serviront aussi bien à l’enseignement et au développement d’indicateurs cliniques de qualité qu’au financement des activités hospitalières

Question 5

Notes médicales: règles

Answer 5

• Certaines règles très claires ont été élaborées, notamment par le Collège des médecins du Québec et l’Ordre des infirmiers et infirmières du Québec, afin de définir des standards de pratique propres à la tenue des dossiers médicaux en contexte hospitalier (Chapados et Kolment Giguère, 2012 ; Collège des médecins du Québec, 2005) et extrahospitalier (Collège des médecins du Québec, 2013).
• Nous aborderons dans cette quatrième partie du chapitre tous les aspects relatifs aux notes médicales.

Question 6

Les raisons de bien rédiger et documenter les dossiers médicaux

Answer 6

• Le Collège des médecins du Québec (CMQ), dans son guide La rédaction et la tenue des dossiers par le médecin en milieu extrahospitalier (2013), rappelle six bonnes raisons de bien rédiger et documenter les dossiers médicaux :
  
  • 1) Le dossier médical est un aide-mémoire pour le médecin en présentant le portrait détaillé de l’état de santé du patient et de son évolution ainsi que des interventions qui sont faites.
  • 2) Le dossier médical est un outil de communication entre les professionnels.
  • 3) Le dossier médical est l’instrument à privilégier pour évaluer la qualité de l’exercice professionnel et la pratique compétente de la médecine.
  • 4) Le dossier médical est un élément de protection juridique puisqu’il atteste des soins donnés au patient.
  • 5) Le dossier médical atteste des services rendus auprès des agents payeurs comme la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).
  • 6) Le dossier médical facilite l’accès et la compilation des données cliniques au bénéfice de l’enseignement et de la recherche.
• Ainsi, la note médicale sert à colliger l’information, à communiquer avec les collègues et ainsi à faciliter le suivi du patient. La note se rédige pendant ou après avoir rencontré le patient. Le plus important est que l’information pertinente soit présente, exacte, fiable, lisible et bien organisée.

Question 7

Dis-moi comment tu écris et je te dirai comment tu raisonnes (note médicale)

Answer 7

• La note médicale rend compte du contenu et de l’organisation de la pensée du clinicien.
• Plus la note est simple, précise et concise, plus la pensée est organisée.
• Une note qui se perd en détail laisse penser à une structure obsessionnelle qui a de la difficulté à mettre l’accent sur les éléments importants.
• Par ailleurs, un mode d’écriture télégraphique à l’extrême soulève des soupçons quant au fait que les informations importantes ne sont peut-être pas toutes présentes.
• Ainsi, comme pour l’entrevue médicale, il existe trois types d’informations dans la note médicale: celles ayant un lien avec le diagnostic différentiel (démontrant donc le raisonnement clinique), celles ayant un lien avec la prise en charge du patient. Le reste s’avère souvent superflu.

Question 8

Note médicale: Un outil de communication et de travail, adapté à la pratique

Answer 8

• Le contenu et la forme d’une note peuvent et doivent varier d’une spécialité à l’autre.
• En effet, les informations pertinentes diffèrent selon la discipline médicale.
• Par exemple, pour la chirurgie, il est important de connaître les chirurgies antérieures et les complications, les transfusions, la prise de corticothérapie, l’occurrence d’un diabète et le statut tabagique puisque tous ces éléments sont susceptibles d’influer sur la prise en charge et le pronostic du patient.
• En infectiologie, l’évolution clinique en lien avec le recours à différentes séries d’antibiotiques ainsi que les allergies médicamenteuses influenceront la conduite.
• Les notes d’urgence, quant à elles, sont souvent listées point par point et succinctes tandis qu’en psychiatrie elles sont détaillées et insistent sur le contenu de la pensée du patient.
• Par ailleurs, peu importe la spécialité, le contenu d’une note de consultation initiale sera plus exhaustif que les notes de suivi qui traceront le portrait de l’évolution du patient depuis la consultation initiale.
• L’informatisation améliore de plus en plus l’efficacité à rédiger les notes médicales.
• De nombreux milieux de travail utilisent déjà ce précieux outil: les notes dictées, les systèmes de reconnaissance de la voix et les ordinateurs dans les bureaux sont quelques exemples d’outils à la portée du clinicien.
• Évidemment, l’utilisation de ces technologies doit se faire d’une manière judicieuse afin de ne pas interférer négativement avec la relation médecin-patient.
• Nous vous référons à la section sur l’entrevue dans le contexte de l’utilisation des dossiers médicaux électroniques.
• Finalement, que la note soit écrite à la main ou électroniquement, les grands principes de rédaction sont les mêmes.

Question 9

Caractéristiques de la note médicale

Answer 9

• De manière générale, si la note est manuscrite, elle doit être écrite avec un stylo à bille à l’encre bleue ou noire (pour des raisons de lisibilité d’abord, mais aussi parce que les gels contenus dans certains stylos ne survivent pas à l’épreuve du temps).
• Le crayon à mine est à proscrire pour des raisons médicolégales évidentes. Idéalement, il faut démontrer un souci par rapport à la qualité de l’orthographe et surtout par rapport à sa lisibilité.
• Le contenu de la note doit être ordonné, regroupant les éléments d’informations en catégories pertinentes.
• Idéalement, les idées se suivent sans être phrasées et le tout est organisé de manière à ce que le lecteur puisse facilement repérer l’information pertinente.

Question 10

Identification du patient (note médicale)

Answer 10

• Toutes les feuilles doivent être identifiées au nom du patient, de préférence à l’aide d’un bordereau d’identification (code à barres, adressographe, etc.).
• On doit s’assurer d’inscrire les informations dans le bon dossier et que les documents contenus dans ce dernier appartiennent bien au bon patient.

Question 11

Note médicale: lisibilité

Answer 11

• La lisibilité du contenu des inscriptions est une condition incontournable.
• Une note illisible est une note inutile.

Question 12

Note médicale: délai de consignation

Answer 12

• Il faut que l’information soit consignée en temps opportun et généralement le plus tôt possible après la rencontre clinique afin de n’omettre aucun élément important.
• Advenant qu’il ne soit pas possible de rédiger la note le jour même, il faut alors faire mention de la date de consignation et de la date de consultation.
• Souvent, dans les dossiers, nous retrouverons ces notes sous l’appellation «note tardive».

Question 13

Note médicale: utilisation d’abréviations

Answer 13

• Chaque milieu hospitalier possède en général une politique des abréviations reconnues.
• Il faut penser que votre note sera peut-être lue par des collègues provenant de différents lieux de pratique ou de différentes spécialités ou pouvant être de langue maternelle autre que le français.
• Ainsi un «TR» (tapis roulant) en cardiologie a une signification clairement distincte du «TR» (toucher rectal) en gastroentérologie!
• L’utilisation de certaines abréviations, de symboles et d’inscriptions numériques est également susceptible de compromettre la sécurité des soins offerts aux patients (ISMP, 2006).
• Cette recommandation fait l’objet d’un suivi par les organismes d’agrément qui veillent à la qualité des soins délivrés dans les hôpitaux canadiens.

Question 14

Note médicale: corrections et ajouts

Answer 14

• Il faut toujours écrire à l’encre dans un dossier médical. Il n’est pas permis de supprimer, modifier ou maculer (c’est-à-dire raturer de manière à masquer complètement l’écriture) le contenu du dossier médical.
• Advenant la nécessité de faire une correction (pour seul motif admissible qu’il s’agit d’une donnée erronée), on doit rédiger une note complémentaire en apportant la correction, la dater et la signer.
• Par ailleurs, si nous consignons au dossier médical de l’information qui nous a été transmise par un tiers, nous devons ajouter la mention « avis de tiers» clairement.
• Ces passages pourront ensuite être facilement retracés et caviardés par le service des archives en cas de demande d’une copie du dossier médical.

Question 15

Contenu de la note médicale: Éléments

Answer 15

1. Date et heure
2. Raison de consultation (RC)
3. Anamnèse
4. Examen objectif (incluant les éléments jugés utiles, dont la précision des positifs et négatifs pertinents)
5. Diagnostic
6. Conduite
   
   1. Plan d’investigation
   2. Traitement pharmacologique et non pharmacologique
7. Injection, vaccination, désensibilisation
8. Communications avec le patient
9. Suivi du patient
10. Signature

Question 16

Caractéristiques fondamentales d’une note médicale bien rédigée

Answer 16

• Lisible
• Pertinente
• Objective
• Informative

Question 17

Note médicale: date et heure

Answer 17

• Pour chaque consultation, la date doit être clairement indiquée.
• Dans les contextes critiques où l’heure peut revêtir une importance particulière, il faut également la préciser au dossier.
• Dans des contextes de réanimation, un membre du personnel doit être assigné aux notes.
• Vous pourrez référer aux notes de ce dernier lorsque vous rédigerez la note médicale liée à la réanimation, en prenant soin de vérifier que ces dernières sont bien conformes au déroulement des événements.

Question 18

Note médicale: Raison de consultation ou d’admission

Answer 18

• Elle doit être inscrite au dossier de façon brève et précise. Le médecin peut la résumer en termes médicaux.
• Ainsi, la raison de consultation du patient qui consulte car il a « vraiment mal à la tête» pourra être résumée par « céphalée».
• Dans le cas des raisons d’admission hospitalière, on retrouve souvent des tableaux cliniques mixtes ou non encore élucidés.
• On pourra donc retrouver des mentions générales comme «raison d’admission: détérioration de l’état général».
• Cependant, lorsque la raison d’admission est connue, elle doit figurer dans la note d’admission (ex. : insuffisance rénale aiguë, urosepsis, insuffisance cardiaque décompensée, délirium d’étiologie indéterminée).

Question 19

Note médicale: Anamnèse

Answer 19

• Étape centrale de l’entrevue médicale, son compte-rendu écrit doit détailler l’information démontrant les éléments utiles à la compréhension du problème. Le médecin doit notamment noter:
  
  • Les éléments de l’histoire de la maladie actuelle (symptomatologie, mode d’apparition, durée, mode d’évolution, etc.)
  • Tous les éléments positifs et négatifs pertinents liés à la raison de consultation
  • L’occurrence d’épisodes antérieurs
  • Les interventions déjà tentées (et leurs résultats)
  • La liste des médicaments (à jour)
  • Les allergies
  • Tout autre élément pertinent soit au diagnostic soit à la prise en charge du patient
• D’un point de vue pratique, il faut décrire la plainte et sa chronologie dans le temps.
• Le lecteur doit pouvoir suivre le raisonnement clinique du médecin et comprendre les éléments sur lesquels s’appuient ses principaux diagnostics.
• On doit aussi retrouver les éléments négatifs importants qui contribuent au diagnostic différentiel et les éléments pertinents associés à la revue des systèmes (sans par contre faire état de l’ensemble du questionnaire de la revue des systèmes).

Question 20

Note médicale: Examen objectif

Answer 20

• L’examen objectif – ou examen physique – est ciblé sur la raison de consultation du patient.
• Il doit en outre préciser l’état général du patient et ses paramètres fondamentaux (signes vitaux) au moment de l’évaluation ainsi que la présence ou l’absence des signes cliniques pertinents à l’examen physique.

Question 21

Note médicale: Examen objectif - Problèmes fondamentaux

Answer 21

• On retrouve les cinq éléments suivants (auquel s’en ajoute souvent un sixième):
  
  • Tension artérielle
  • Fréquence cardiaque
  • Fréquence respiratoire
  • Saturation en oxygène
  • Température (buccale ou rectale, selon le contexte)
  • +/- Glycémie
• Il importe de préciser que la mention «signes vitaux normaux » n’a, en elle-même aucune valeur spécifique… pas plus que la mention «signes vitaux normaux hier / ce matin».
• Si la démonstration de la normalité des signes vitaux est essentielle au suivi de l’évolution clinique, il faut s’assurer d’avoir les valeurs les plus récentes.

Question 22

Note médicale: Examen objectif - Négatifs et positifs pertinents

Answer 22

• L’examen objectif doit contenir une mention permettant d’objectiver la considération, par le médecin traitant, de tous les éléments pertinents (positifs et négatifs) à l’évaluation clinique en fonction de ce qui est jugé approprié dans le contexte de la raison de consultation du patient.
• Par exemple, dans le cas d’un patient de 65 ans consultant pour une céphalée nouvelle, il faudrait retrouver une mention des signes vitaux, incluant la température, du niveau de conscience, de la présence ou non de douleur à la palpation de l’artère temporale, du fundus, de la souplesse de la nuque ainsi que des résultats de l’examen neurologique complet.
• Ces éléments permettront à un évaluateur externe de voir que le médecin a recherché les éléments cliniques spécifiques au diagnostic différentiel et spécialement cherché à évaluer les éléments en lien avec les hypothèses les plus graves.

Question 23

Note médicale: Diagnostic

Answer 23

• Le plus souvent, dans les notes cliniques, vous retrouverez la mention «impressions» (ou «imp») plutôt que «diagnostic ».
• Lorsque le diagnostic est clair, il doit être écrit en suivant, si possible, les nomenclatures reconnues (par exemple: selon les classifications CIM-9 ou CIM-10, le DSM, etc.).
• Si le problème demeure indifférencié, le CMQ recommande d’inscrire un diagnostic différentiel en proposant les diagnostics les plus probables.
• Dans le cas où l’on souhaite préciser qu’il faut exclure une pathologie particulière à la lumière de nos trouvailles cliniques, nous verrons fréquemment la mention «r/o » pour rule out ou «exclure».
• Ainsi, on pourrait retrouver les impressions cliniques suivantes pour le même patient de 65 ans qui présentait une plainte de céphalée:
  
  • Imp: Homme 65 ans, céphalée de novo avec symptômes visuels ; r/o artérite temporale; r/o lésion occupant de l’espace; méningite moins probable vu afébrile + absence de signes méningés.

Question 24

Note médicale: Plan et conduite à tenir (CAT) - Plan d’investigation

Answer 24

• Cette portion de la note doit détailler toutes les demandes d’investigations complémentaires (bilans sanguins, examens d’imagerie, consultations).
• Lors de la prescription de bilans sanguins, il n’est pas nécessaire d’identifier individuellement chaque test requis.
• On peut plutôt référer à des catégories reconnues dans notre milieu de pratique (bilan hépatique, bilan martial, bilan de pré-éclampsie, etc.).
• Il faut seulement être conscient que tous les milieux n’incluent pas nécessairement les mêmes tests dans chaque catégorie.
• Les mentions «bilans» ou «labo » ne sont pas suffisamment précises. Cependant, vous pouvez référer aux feuilles de prescription appropriées plutôt que de les écrire à deux endroits.
• Par exemple, à l’urgence et à l’hospitalisation, les notes médicales sont consignées dans les «notes d’évolution» alors qu’une section du dossier est spécialement dédiée aux prescriptions

Question 25

Note médicale: Traitement pharmacologique et non pharmacologique

Answer 25

• La dernière section de la note inclura également les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques.
• Si la prescription est faite en contexte hospitalier, pour les mêmes raisons de concision que celles qui sont précitées dans la section «plan d’investigation», le clinicien pourra génériquement inscrire « analgésie» ou « antibiotiques» en ajoutant une référence aux feuilles de prescription pour davantage de précision.
• Si la prescription faite est destinée à être utilisée sur une base externe (par exemple: prescription faite en cabinet ou à l’urgence mineur), il est impératif que le contenu de chaque ordonnance soit consigné au dossier médical du patient (transcription manuelle, photocopie, etc.) (CMQ, 2016).
• Dans le cas de prescription de narcotiques sur une base externe (pour un patient non hospitalisé), il est fortement suggéré, pour des raisons médico-légales, de conserver au dossier une copie exacte de l’ordonnance remise au patient (duplicata sur papier carbone ou photocopie ou copie de prescription électronique).
• Finalement, notons que les prescriptions répondent à des règles et formulations bien précises qui seront abordées dans la dernière partie du chapitre.
• Pour ce qui est du traitement non pharmacologique suggéré, il doit également être consigné au dossier. Il pourra être succinctement noté par « counselling consommation d’alcool excessive fait», «habitudes de vie discutées».
• Il peut également être pertinent d’ajouter la réponse du patient, par exemple: «Dépistage ITSS proposé, décliné par patient», «Counselling arrêt tabagique fait, patient précontemplatif».
• Ainsi, pour un patient présentant un tableau de céphalée nouvelle avec une forte suspicion clinique d’artérite temporale, le médecin d’urgence pourrait inscrire dans son plan:
• PLAN
  
  • 1. Bilan, cf. prescriptions
  • 2. Scan cérébral C-
  • 3. Consultation en chirurgie pour biopsie artère temporale
  • 4. Glucocorticoïdes haute dose STAT, cf. prescriptions

Question 26

Note médicale: Sections les plus importantes

Answer 26

• Les sections «impressions diagnostiques» et «plan» sont les sections les plus importantes de votre note.
• Cependant, très souvent, elles finissent griffonnées dans un coin de page, faute de place… n’hésitez pas à utiliser une page supplémentaire pour vous assurer que votre conduite soit explicite.
• Rappelez-vous, la note médicale est un outil de communication.

Question 27

Note médicale: Communication avec le patient

Answer 27

• Tout échange téléphonique, écrit ou électronique avec le patient devrait être consigné au dossier.
• De même, si un patient omet de se présenter à son rendez-vous, il est pertinent d’annoter le dossier pour en faire mention.

Question 28

Note médicale: Suivi du patient

Answer 28

• Le CMQ recommande que les éléments suivants relatifs au suivi figurent au dossier:
  
  • le délai fixé pour la prochaine visite
  • les facteurs devant mener le patient à consulter plus rapidement que prévu
  • le délai fixé pour les prochains examens complémentaires Idéalement, pour des raisons médico-légales, il convient d’être le plus explicite possible en notant précisément les consignes données au patient

Question 29

Note médicale: Signature

Answer 29

• Le médecin doit signer chaque note de consultation ou ordonnance qu’il produit.
• Dans le cas d’un étudiant en médecine ou d’un résident, le nom du médecin superviseur doit figurer lisiblement à côté du sien.
• Finalement, bien que la rédaction d’une note de prise en charge ou d’évolution puisse générer un profond sentiment de fierté, il ne s’agit pas d’une œuvre d’art.
• Il importe donc que l’auteur de la note puisse être facilement identifié.
• L’achat d’un timbre ou tampon encreur mentionnant le nom du clinicien, son numéro de pratique et ses coordonnées est un investissement judicieux en début de pratique.

Question 30

Note médicale et apprentissage

Answer 30

• La note médicale sera donc susceptible de contenir tous les éléments abordés dans l’entrevue.
• Notons qu’au début de votre formation médicale les médecins superviseurs seront plus exigeants par rapport à ce qui doit se retrouver dans la note puisqu’elle jouera alors un rôle d’outil d’enseignement