Sous-groupe 2 - Laboratoire d'examen physique 1 Flashcards
1
Q
Abdomen: description, protection, accessibilité des organes, paroi
A
- Comme nous l’avons vu précédemment, l’abdomen est une cavité oblongue située entre le diaphragme et le bassin.
- L’abdomen est protégé dans sa partie supérieure par la cage thoracique.
- Cette région comprend le foie, l’estomac et la rate.
- Pour cette raison, ces organes sont plus difficilement accessibles à l’examinateur puisqu’ils sont enfouis sous la cage thoracique.
- La paroi antérieure de l’abdomen est constituée, de l’extérieur vers l’intérieur, par la peau, les tissus graisseux, les muscles et le péritoine.
- Ce dernier est une membrane qui tapisse l’intérieur de la paroi abdominale, délimitant une cavité virtuelle, la cavité péritonéale.
2
Q
Que se trouve-t-il derrière la cavité péritonéale?
A
- À l’arrière de la cavité péritonéale se trouve un second espace anatomique contenant des structures plus difficilement accessibles à l’examen physique, comme l’aorte, la veine cave, les reins et le pancréas.
- C’est la cavité rétropéritonéale.
- Elle n’est pas entourée de péritoine.
3
Q
Manière de cartographier anatomiquement l’abdomen
A
- Il existe plusieurs façons de cartographier anatomiquement l’abdomen.
- Les deux méthodes courantes consistent
- à subdiviser l’abdomen en quatre quadrants à partir de deux lignes perpendiculaires passant par l’ombilic,
- ou encore de subdiviser l’abdomen en neuf zones à la manière du tic tac toc.
4
Q
Cartographie de l’abdomen en 9 zones
A
- Cartographie de l’abdomen en 9 zones au moyen de deux lignes horizontales passant par les rebords costaux et les crêtes iliaques respectivement et deux lignes verticales passant par les lignes médio-claviculaires.
5
Q
Le quadrant supérieur droit (QSD) contient:
A
- le foie,
- la vésicule biliaire,
- une partie de l’estomac,
- le duodénum,
- la tête du pancréas,
- une partie du côlon droit (l’angle hépatique)
- et le rein droit.
6
Q
Le quadrant inférieur droit (QID) contient:
A
- le cæcum avec son appendice,
- l’uretère droit
- et l’ovaire droit chez la femme
7
Q
Le quadrant supérieur gauche (QSG) contient:
A
- l’estomac,
- la rate,
- une portion du côlon gauche (angle splénique)
- et le rein gauche.
8
Q
Le quadrant inférieur gauche (QIG) contient:
A
- le côlon sigmoïde,
- l’uretère
- et l’ovaire gauche.
9
Q
L’épigastre contient:
A
- la jonction œsophagogastrique,
- l’estomac,
- le corps du pancréas
- et l’aorte.
10
Q
La région périombilicale contient:
A
- l’intestin grêle
- et la division de l’aorte en ses branches iliaques.
- Les deux uretères passent également à proximité.
11
Q
La région hypogastrique contient:
A
- la vessie avec ses deux jonctions urétéro-vésicales,
- l’utérus
- et, à proximité, les deux ovaires.
12
Q
Quoi avoir en tête lorsque l’on fait un examen de l’abdomen?
A
- Comme n’importe quel examen physique, l’évaluation de l’abdomen ne doit jamais se faire sans but précis.
- Il est impératif d’être à la recherche de signes physiques dans une démarche diagnostique ou préventive.
- On peut, par exemple, examiner l’abdomen pour tenter d’élucider l’origine d’une douleur, rechercher la présence d’une grossesse ou d’une lésion structurale (néoplasie, viscéromégalie, ascite, anévrisme de l’aorte) ou faire la lumière sur un problème de transit (diarrhée, constipation, rétention urinaire).
13
Q
À quoi l’abdomen doit ressembler lors de l’examen physique?
A
- Pour faire un examen de l’abdomen de qualité, il faut travailler dans un environnement adéquat et sur un abdomen détendu.
14
Q
Examen de l’abdomen: conditions environnementales, physiques, etc.
A
- Pour faire un examen de l’abdomen de qualité, il faut travailler dans un environnement adéquat et sur un abdomen détendu.
- La pièce doit être bien chauffée et éclairée.
- Installez le patient confortablement en décubitus dorsal, la tête reposant sur un oreiller plat, de sorte qu’il puisse voir ce que vous faites sans se soulever la tête, entraînant ainsi une contraction de la musculature abdominale.
- Le patient doit avoir les bras le long du corps ou croisés sur la poitrine. Il n’est pas rare de voir certains patients se placer les mains derrière la tête. Cette position est à éviter, car elle tend les muscles abdominaux.
- Offrez à la personne examinée des conditions qui permettront un relâchement maximal de la musculature de l’abdomen.
- En présence de frissons, réchauffez votre patient avec une couverture ou en augmentant la température de la pièce.
- Assurez-vous que la vessie est vide.
- En cas de nausées ou de douleurs importantes, administrez une médication adéquate afin de soulager ces malaises.
- La peur de masquer des signes physiques importants en soulageant la douleur du patient relève du folklore médical. Il est démontré par une littérature abondante que le soulagement de la douleur permet un relâchement de l’abdomen et facilite l’examen en plus d’apaiser le patient (10-19).
- La flexion des hanches et des genoux au moment de l’examen peut également permettre un meilleur relâchement de la musculature abdominale.
15
Q
Examen physique de l’abdomen: quoi faire avant?, où se mettre?, comment placer le patient?
A
- Avant de procéder à l’examen de l’abdomen, assurez-vous d’avoir tout le matériel dont vous pourriez avoir besoin: gants, lubrifiant, papiers-mouchoirs, thermomètre, anuscope, etc.
- Placez-vous toujours debout, à la droite du patient.
- Ce dernier doit être à une hauteur convenable, de sorte que vous n’ayez pas à vous pencher pour l’examiner.
16
Q
Examen physique de l’abdomen: silence
A
- Contrairement à d’autres parties de l’examen physique qui nécessitent le silence (exemple l’auscultation), il est très utile de parler doucement avec votre patient lors de l’examen de l’abdomen.
- Cela permettra non seulement de détendre l’abdomen, mais également de distraire le patient. La distraction lors de l’examen de l’abdomen permet parfois de faire des découvertes surprenantes.
- Elle est particulièrement efficace chez l’enfant.
17
Q
Parties de l’examen physique de l’examen en ordre
A
- Inspection
- Auscultation
- Percussion
- Palpation légère
- Palpation profonde
- Manœuvres spéciales, dont l’examen rectal et vaginal
18
Q
Inspection de la l’abdomen: généralités
- péritonite aiguë
- colique néphrétique
A
- Observez d’abord la façon dont votre patient se positionne spontanément avant de l’installer correctement pour procéder à l’examen.
- La personne en péritonite aiguë aura tendance à se recroqueviller sur elle-même et à ne plus bouger, car la moindre tension sur l’abdomen lui occasionne de la douleur.
- À l’inverse, lors d’une colique néphrétique, le patient est souffrant et agité, car il tente de trouver une position confortable.
- Malheureusement, en colique néphrétique, aucune position n’est confortable.
- Observez le visage du patient pendant l’examen, les mimiques de ce dernier ainsi que les mouvements d’appréhension ou de retrait vous indiqueront les endroits douloureux.
- Outre l’aspect général du patient et ses réactions lors de l’examen, l’inspection de l’abdomen doit s’attarder principalement à l’aspect de la peau et de l’ombilic ainsi qu’au contour de l’abdomen (20).
19
Q
Inspection de l’abdomen: quoi regarder?
A
- Position
- Visage / mimiques
- Peau
- Les contours de l’abdomen et de l’ombilic
20
Q
Inspection de l’abdomen : peau - quoi chercher / regarder?
A
- Cicatrices chirurgicales
- Ictère
- Vergetures violacées (maladie de Cushing)
- Lésions cutanées
- Angiomes stellaires (cirrhose)
- Ecchymose
- Signe de Culler (région péri-ombilocale)
- Signe de Grey-Turner (flancs)
21
Q
Inspection de l’abdomen : peau - cicatrices chirurgicales
A
- Cherchez la présence de cicatrices chirurgicales.
- De nos jours, la plupart des chirurgies se font par laparoscopie, ce qui rend la détection des plaies chirurgicales plus difficile.
- Il faut porter une attention particulière à l’ombilic, un site de prédilection du chirurgien lorsqu’il effectue une laparoscopie.
- D’autres cicatrices chirurgicales peuvent être cachées.
- C’est le cas des cicatrices d’hystérectomie ou de césarienne où l’incision se fait dans le repli sus-pubien.
- Il est rare d’apercevoir une énorme plaie chirurgicale sur l’abdomen sans que le patient soit au courant des raisons qui ont motivé un tel élan de bistouri
22
Q
Inspection de l’abdomen : peau - quelles anomalies à chercher et causes associées
A
- Outre les cicatrices, observez bien la peau de l’abdomen à la recherche d’a_nomalies de pigmentation_, telle une jaunisse (ictère), de vergetures violacées, comme dans la maladie de Cushing, ou encore de lésions cutanées.
- Chez le cirrhotique, on peut parfois noter la présence d’angiomes stellaires, sorte d’ectasies artériolaires en forme d’étoile qui disparaissent à la vitropression.
- Aussi: ecchymoses
- signe de Culler
- signe de Grey-Turner
23
Q
Inspection de l’abdomen : peau - ecchymoses (description + causes)
A
- La présence d’ecchymoses au niveau de l’abdomen doit aussi attirer votre attention.
- Elles peuvent être un indice en faveur d’un saignement abdominal interne.
- Le _signe de Culle_n représente une ecchymose de la région péri-ombilicale.
- Ce signe a été découvert en 1918 par le pathologiste américain du même nom chez une femme présentant une rupture de grossesse ectopique (21, 22).
- Le signe de Grey-Turner présente pour sa part des ecchymoses au niveau des flancs.
- Il a été décrit par un chirurgien britannique en 1920 chez un patient souffrant d’une pancréatite hémorragique (21, 23).
- Outre ces deux conditions pathologiques, les ecchymoses abdominales peuvent s’observer lors d’une hémorragie intra-hépatique, d’ischémie intestinale, de rupture splénique, d’anévrisme de l’aorte rupturée ou d’ulcère duodénal perforé.
- Certains patients reçoivent de l’héparine sous-cutanée au niveau de l’abdomen.
- Cela produit des ecchymoses aux sites d’injection.
24
Q
Inspections de l’abdomen : Les contours de l’abdomen et de l’ombilic - à quoi ressemble un abdomen normal vs anormal?
A
- Placez-vous à la droite du patient, légèrement au-dessus de son ventre.
- Observez les contours de l’abdomen et ses mouvements.
- Normalement, l’abdomen est plat de l’apophyse xiphoïde jusqu’au pubis. Il peut être déprimé chez une personne amaigrie.
- Il peut être saillant en présence d’ascite, de distension gazeuse ou de grossesse.
- Les contours sont arrondis chez le jeune enfant ou chez une personne obèse.
- L’abdomen bouge de façon rythmique avec la respiration.
- Les pulsations aortiques sont souvent visibles à la région épigastrique.
- Du péristaltisme peut parfois être perçu.
25
Inspections de l'abdomen : Les contours de l’abdomen et de l’ombilic - différents endroits de distension abdominale et leur cause associée
* Une distension de la _partie supérieure_ de l’abdomen doit vous faire envisager la **possibilité d’une anomalie hépatique, d’un élargissement splénique, d’une pathologie pancréatique ou d’un anévrisme de l’aorte.**
* En présence d’une distension au niveau de la _région sous-ombilicale,_ une **anomalie d’origine pelvienne** peut être en cause, tels une **vessie distendue, un fibrome utérin ou une masse ovarienne.**
* Un **tableau d’obstruction ou de subocclusion intestinale** donnera généralement une _distension de tout l’abdomen._
26
Inspections de l'abdomen : Les contours de l’abdomen et de l’ombilic - quoi rechercher?
1. Distension abdominale
2. Hernies (ligne médiane, ombilic et régions inguinales)
27
Inspections de l'abdomen : Les contours de l’abdomen et de l’ombilic - hernies (c'est quoi?, où?, types et explications)
* Observez attentivement la **ligne médiane,** **l’ombilic** ainsi que les **régions inguinales** à la recherche de hernies.
* Une hernie représente une **saillie du contenu abdominal à travers une section de paroi affaiblie.**
* Elles sont **courantes** et apparaissent sous forme de **bosses plus ou moins grosses** pouvant être **toujours présentes ou encore apparaître seulement lors d’effort.**
* Parfois elles peuvent **se réduire spontanément ou manuellement lorsque l’abdomen est au repos.**
* _Lorsqu’il apparaît seulement à l’effort_, le **sac herniaire est souvent vide**, mais, _lorsqu’une bosse est toujours visible_, elle **contient généralement de l’intestin ou de l’épiploon.**
* **_Ces structures peuvent s’incarcérer et tomber en souffrance._**
* La hernie devient alors **douloureuse** et il peut y apparaître des **signes inflammatoires à la peau (rougeur, chaleur).**
* Lorsque c’est le cas, une **réduction ou une chirurgie correctrice** sont indiquées et doivent être effectuées _d’urgence_.
28
Chronologie: auscultation vs palpation de l'abdomen + pourquoi?
* Procédez toujours à l’**auscultation avant de palper l’abdomen.**
* Si vous **palpez** avant, votre geste viendra **stimuler l’intestin** et **augmentera le péristaltisme qui y règne, faussant ainsi votre évaluation.**
29
Auscultation de l’abdomen: comment on fait? qu'est-ce qu'on écoute? fréquence normale?
* Les **mouvements d’air et de liquide dans les intestins** produisent des **sons de hautes tonalités**. C’est le **péristaltisme**.
* La **fréquence normale** de ces bruits s’échelonne de _quatre à plus de trente par minute._
* Pour les entendre, il suffit d’**appliquer le diaphragme du stéthoscope légèrement** (_sans faire pression, seulement le poids de l’appareil_) sur la paroi de l’abdomen.
* Comme les **bruits intestinaux sont bien dispersés dans tout l’abdomen**, il n’est **pas nécessaire d’en faire l’écoute à chaque quadrant.**
* On recommande d’_ausculter le siège de la valvule iléo-cæcale_, soit dans le **quadrant inférieur droit**, puisque c’est à **cet endroit que la plupart de ces bruits sont générés.**
* Le **décompte des bruits intestinaux se fait sur une minute**.
* **Vérifiez** la **fréquence** des bruits intestinaux ainsi que leur **tonalité**
* **_Procédez toujours à l’auscultation avant de palper l’abdomen._**
30
Auscultation de l’abdomen: anomalies possibles entendue (diarrhée, subocclusion, péritonite)
* On peut noter une **hyperactivité** lors de _diarrhées_ ainsi qu’au _début d’un épisode d’obstruction intestinale._
* En cas de _subocclusion_, l**’intestin en amont de l’obstruction se distend et devient sous tension**.
* Les **bruits** qui sont produits afin de **lutter contre l’obstruction peuvent prendre une sonorité métallique.**
* Le terme anglais _high pitch_ est souvent utilisé dans le jargon médical pour décrire ces _sons de hautes tonalités_.
* Si **aucun bruit péristaltique n’est entendu au bout de 5 minutes,** c’est que l’**intestin est immobile.**
* Il s’agit alors d’un _iléus_.
* Ce phénomène est **fréquent après une chirurgie abdominale.**
* Autrement, dans un _contexte de douleur abdominale_, le **«silence intestinal» suggère la péritonite.**
31
Auscultation de l’abdomen: quoi chercher?
1. Fréquence et tonalité des sons
2. Souffles vasculaires
32
Auscultation de l’abdomen: souffle vasculaire + différentes localisations et leur signification + expliquez le chemin des artères + signification
* L’auscultation de l’abdomen peut mettre en évidence des souffles vasculaires.
* En fait, des **souffles bénins** sont souvent audibles dans la population générale avec une **prévalence entre 7% et 31%** (3).
* **Plusieurs grosses artères passent dans l’abdomen**, dont _l’aorte_ qui s**’ausculte à la région épigastrique, à environ 2,5 cm au-dessus de l’ombilic.**
* Les _artères rénales_ **sont des collatérales de l’aorte.**
* Elles sont **audibles en latérale du foyer d’auscultation de l’aorte sur la ligne médioclaviculaire**.
* Un _souffle systolo-diastolique_ est à rechercher lorsque vous suspectez une **maladie rénale vasculaire chez le patient hypertendu** (3, 30).
* L’aorte **se divise en deux branches au niveau de l’ombilic**, ce sont les _artères iliaques_ accessibles également à l’auscultation sur la **ligne médioclaviculaire de chaque côté, mais cette fois à 2,5 cm sous l’ombilic.**
* Vous connaissez déjà l’emplacement de l’_artère fémorale_ **entre l’épine iliaque antérosupérieure et le pubis.**
* Un souffle à cet endroit témoigne généralement d’une **maladie vasculaire périphérique.**
* _Lorsqu’un souffle est perçu au niveau de l’abdomen_, il est important de **procéder à une auscultation cardiaque attentive avant de conclure à une origine abdominale.**
* En effet, il arrive parfois qu’un **souffle cardiaque irradie vers l’abdomen.**
33
Percussion de l’abdomen: utilité + ce qui est normal d'entendre
* La percussion de l’abdomen est une technique qui permet d’**apprécier la quantité d’air dans l’abdomen et sa distribution.**
* Elle permet aussi d’**évaluer la taille du foie et de la rate**, en plus d’être utile pour **repérer des masses, une vessie distendue, une grossesse ou du liquide dans la cavité péritonéale.**
* Chez l’individu en **décubitus dorsal**, les **gaz contenus dans l’estomac et dans l’intestin s’élèvent en surface**. Il en résulte, à la percussion, une **hypersonorité s’approchant du tympanisme selon la quantité de gaz et leur distribution.**
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Percussion de l’abdomen: qu'est-ce qu'on entend lorsque occlusion intestinale? liquide ou matière fécale? autres?
* Par exemple, en présence d’une **occlusion intestinale**, il se produira une **dilatation de l’intestin grêle ou du côlon en amont de l’obstruction.**
* L’accumulation d’air produira un _tympanisme diffus_ lors de la percussion.
* Au contraire, la **présence de liquide ou de matières fécales** aura tendance à produire une _hyposonorité_.
* Une **masse tumorale, une vessie distendue ou encore un utérus gravide** produiront, quant à eux, un _son mat à la percussion_.
35
Percussion de l’abdomen: technique à utiliser, séquence
* La technique est essentiellement la **même que celle qui est enseignée durant le laboratoire consacré à l’examen pulmonaire.**
* Il est suggéré de **percuter les quatre quadrants de l’abdomen.**
* La **séquence a peu d’importance**, certains ouvrages suggèrent de _partir du quadrant inférieur droit et de procéder ensuite dans le sens des aiguilles d’une montre._
* Rappelez-vous qu’en présence d’une douleur abdominale vous devez toujours **_terminer par l’examen de la zone douloureuse._**
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Examen de l'abdomen lorsque douleur: à quoi faire attention?
* Rappelez-vous qu’en présence d’une douleur abdominale vous devez toujours **_terminer par l’examen de la zone douloureuse._**
37
Percussion de l’abdomen: utilités / à quoi ça sert?
1. Occlusion (tympanisme diffus)
2. Présence de liquide / matières fécales (hyposonorité)
3. Masse tumorale, une vessie distendue ou encore un utérus gravide (son mat)
4. Trouver le foie / grandeur du foie
5. Trouver la rate / grandeur de la rate (pathologique)
6. Trouver la vessie (pathologique)
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Percussion du foie: utilité, comment faire?, taille normale du foie, fiabilité
* Il est possible d’estimer la taille du foie par la percussion.
* Pour ce faire, demandez au patient de **retenir sa respiration en demi-expiration.**
* Cela **évitera une fausse interprétation causée par un foie en mouvement**.
* Percutez le **thorax droit du patient sur la ligne médioclaviculaire à partir d’une zone de résonance correspondant au tissu pulmonaire** (_généralement le 4e espace intercostal_).
* **Percutez en descendant vers l’abdomen à la recherche d’une matité.**
* La **zone de transition** correspond au rebord supérieur du foie.
* Retenez l’emplacement de cette zone ou tracez une marque à cet endroit.
* De la même façon, repérez le rebord hépatique inférieur en **percutant sur la ligne médioclaviculaire à partir de l’ombilic en remontant vers le foie jusqu’à ce que le tympanisme normal de l’abdomen se transforme en matité.**
* C’est le rebord hépatique inférieur.
* **Calculez la distance entre les deux repères**.
* La _taille du foie sur la ligne médioclaviculaire_ devrait se situer entre _6 et 12 cm_.
* La même technique peut être utilisée en _médio-sternale_. La distance normale se situe alors entre _4 et 8 cm._
* Il est à noter que l’évaluation de la taille du foie par la percussion ne donne **qu’une appréciation**.
* **Si l’on compare les résultats de cette technique avec l’échographie, la corrélation est modeste.**
* **La** **percussion sous-estime la plupart du temps la taille réelle du foie** (24, 25).
39
Percussion de la rate: difficulté, taille normale
* La taille de la rate est souvent **difficile à évaluer cliniquement** puisque **plusieurs conditions peuvent mimer une splénomégalie**.
* **Un estomac plein, un rein hypertrophié, des selles dans le côlon à l’angle splénique** sont des exemples courants.
* Une rate normale mesure **environ 7 cm de largeur sur 12 cm de longueur**.
* Elle siège près du **dixième espace intercostal gauche à proximité de la ligne axillaire moyenne.**
* Elle est donc **normalement presque entièrement enfouie sous la cage thoracique en antérolatérale gauche**
40
Percussion de la rate: méthodes
* Deux méthodes existent pour apprécier sa taille à la percussion.
* **1. Percutez à partir de l’ombilic en vous dirigeant vers l’endroit où normalement devrait se situer la matité splénique** (_10e espace intercostal gauche, ligne axillaire moyenne_).
* 2. Percutez le **dernier espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure gauche** (espace de Traube), le patient en **inspiration bloquée puis en expiration bloquée**. Un **son tympanique devrait se produire à cet endroit durant les deux phases respiratoires en présence d’une rate de volume normal**. La présence d’une _matité_ à cet endroit laisse _suspecter la possibilité d’une splénomégalie._
41
Percussion de la vessie: utilité, ce que l'on cherche, où?
* La vessie se trouve dans le **bassin**.
* En _situation physiologique_, elle n’est **pas accessible à la percussion ni à la palpation.**
* Dans certaines _situations pathologiques_, il peut se produire des **phénomènes obstructifs au niveau de la vidange vésicale**.
* Il en résulte une **rétention urinaire avec distension de la vessie**.
* Cette dernière peut alors **devenir palpable à l’examen de l’abdomen et produire un son mat à la percussion**.
* C’est ce qu’on appelle un _globe vésical_.
* Pour **devenir accessible à la palpation et à la percussion**, la vessie doit **contenir** **un** **volume d’au moins 600 ml**.
* On recherche un globe vésical en **percutant l’abdomen de l’ombilic vers la symphyse pubienne.**
42
Palpation de l’abdomen: généralité - utilité, à quoi faire attention?
* La palpation de l’abdomen est certainement la **partie de l’examen qui vous en apprendra le plus sur la condition clinique de votre patient.**
* Pour profiter pleinement de cette partie cruciale de l’examen de l’abdomen, votre **approche du patient devra se faire en douceur**, en particulier dans l’investigation d’une douleur abdominale.
* Assurez-vous dans un premier temps de **ne pas avoir les mains trop froides**. Cela pourrait avoir l’effet de **susciter de** **l’appréhension** chez votre patient lors des contacts avec son abdomen.
* Au besoin, réchauffez vos mains en les frottant l’une contre l’autre ou en les lavant à l’eau chaude avant de les déposer sur l’abdomen de ce dernier. Souvenez-vous que, pour un examen optimal, votre patient doit avoir l’**abdomen le plus détendu possible**.
* Une autre façon d’accroître le relâchement de l’abdomen consiste à **demander au patient de fléchir les genoux ou de glisser un oreiller sous ses genoux**.
* _Informez-vous auprès du patient s’il y a douleur abdominale et, si c’est le cas, de l’endroit où elle est ressentie._
* **Commencez** toujours la palpation par les **régions les moins sensibles et finissez par celles qui sont douloureuses.**
43
Palpation de l'abdomen: types
1. Palpation légère
2. Palpation profonde
44
Palpation légère de l'abdomen: utilité, comment procéder?
* La palpation de l’abdomen débute par une palpation superficielle.
* Cela permet de **mettre le patient en confiance.**
* La technique consiste à **placer votre main dominante sur un plan horizontal, de joindre les doigts et d’appuyer à plat avec la pulpe des doigts sur l’abdomen en produisant une légère dépression de la paroi d’environ 1 cm.**
* La technique est enseignée dans le document vidéo sur l’examen de l’abdomen.
* **Évaluez grossièrement le tonus musculaire dans chaque quadrant**.
* Recherchez des **zones de sensibilité, de la douleur, des tensions musculaires, la présence d’induration ou des lésions suspectes**.
* _Observez le faciès du patient et non son abdomen lors de votre palpation._
45
Palpation légère de l'abdomen: différentes réactions des patients
* Certains patients ont des **seuils élevés de tolérance à la douleur et refuseront d’admettre qu’ils ont mal, mais montreront des signes de douleur lors de votre palpation si vous êtes attentif à ces indices**.
* D’autres montreront des **réactions disproportionnées** par rapport aux trouvailles cliniques.
* C’est le cas par exemple lors d’une **ischémie mésentérique**, une condition plutôt rare où l’intestin en souffrance ischémique produira **une douleur très importante, mais l’examen de l’abdomen sera plutôt décevant avec un abdomen souple à la palpation.**
* _La plupart des personnes âgées ont l’abdomen sensible à la palpation même légère sans qu’il y ait de condition pathologique_.
* Certains, surtout les **enfants et les jeunes adultes**, ressentiront une sensation de **chatouillement** chaque fois que vous effleurerez leur abdomen, ce qui peut **nuire à votre évaluation.**
* Un truc est de **placer la main du patient sous la vôtre pour commencer la palpation.**
* La personne ne devrait **pas être sensible à l’autopalpation**.
* Après quelques secondes, lorsque vous jugerez que l’abdomen est bien relâché, **remplacez la main du patient par la vôtre et complétez la palpation.**
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Palpation profonde de l'abdomen: comment procéder?, quoi chercher? qu'est-ce qui peut nuire?
* La **technique est la même,** sauf que la paroi doit être _déprimée de 5 à 8 cm_.
* Il faudra parfois prendre vos deux mains comme il est enseigné dans le document vidéo portant sur l’examen de l’abdomen.
* C’est donc dire qu’en présence d’une douleur abdominale vous n’aurez d’autre choix que d’**amplifier momentanément la douleur de votre patient, même en prenant toutes les mesures nécessaires pour limiter les inconforts** (analgésie, soulagement des symptômes associés, réchauffement des mains).
* Si la **douleur est intolérable pour le patient, il est inutile d’insister**.
* Cela **nuira à votre relation avec le patient et son entourage sans vous apporter plus d’éléments diagnostiques.**
* Lors de votre palpation, recherchez la p**résence de tension musculaire, d’une distension abdominale, d’une masse, d’une hernie, de zones d’induration ou d’un anévrisme de l’aorte abdominale**.
* Une tension musculaire générée par la palpation se nomme en jargon médical de la _défense abdominale._
* Elle peut être de deux types: _volontaire_ ou _involontaire_.
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Défense: définir, types + leur description
* Une **tension musculaire générée par la palpation** se nomme en jargon médical de la défense abdominale.
* Elle peut être de deux types: _volontaire_ ou _involontaire_.
* **_Une réaction volontaire (défense volontaire)_**
* Il s’agit généralement d’une réaction de contraction musculaire causée par de **l’appréhension** chez le patient.
* Elle est donc **volontaire, quoique souvent difficile à contrôler.**
* Elle survient non seulement en réponse à de **l’anxiété**, mais également chez le patient **chatouilleux**.
* Elle peut être due aux **mains froides** de l’examinateur ou à des **mains appuyées trop vigoureusement sur l’abdomen.**
* **_Une réaction involontaire (défense involontaire ou rigidité abdominale)_**
* Il s’agit de **spasmes involontaires des muscles de la paroi abdominal**e en réponse à un phénomène d’**irritation péritonéale.**
48
Comment différencier défense volontaire vs involontaire?
* Il est parfois **difficile** de faire la différence entre une réaction abdominale volontaire ou involontaire.
* Une **approche progressive**, favorisant le relâchement de l’abdomen, permettra de **limiter les réactions volontaires** lors de la palpation.
* Une autre façon de différencier les deux réponses est de **distraire le patient lors de l’examen ou de palper l’abdomen avec le stéthoscope.**
* **Le** **patient n’associe pas le stéthoscope à un stimulus douloureux**.
* Une autre façon consiste à **demander au patient d’expirer lentement tout en maintenant la pression sur la région de l’abdomen tendue.**
* En présence de _douleur ou d’appréhension de douleur,_ les gens **respirent à petits volumes et ont tendance à retenir leur respiration au moment de la palpation des zones sensibles.**
* Un _relâchement de l’abdomen_ **lors de l’expiration lente est typique de la défense volontaire.**
* Il sera **assurément absent lors d’irritation péritonéale**.
* Il est à noter que les **réponses volontaires vont fluctuer dans le temps en fonction des distractions du moment,** _contrairement à la défense involontaire qui restera constante ou augm_entera dans le temps.
* **Une réévaluation de l’abdomen est souvent utile.**
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Le phénomène de rebond ou de ressaut ou de douleur à la décompression brusque: comment procéder au test?, qu'est-ce qu'un test positif?
* Ce test consiste à **relâcher soudainement la pression exercée à un endroit douloureux de l’abdomen lors de la palpation profonde**.
* Une **douleur importante lors de la décompression brusque** est un **signe d’irritation péritonéale.**
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La palpation des organes internes: quels organes internes?
1. Foie
2. Rate
3. Reins
4. Aorte
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La palpation des organes internes: palpation du foie - généralités (où est le foie? méthodes?)
* Lorsque viendra le temps de palper le foie de votre patient, vous vous rappellerez sûrement où se trouve le rebord inférieur que vous aurez apprécié au moyen de la percussion un peu plus tôt dans l’examen.
* Normalement, le rebord inférieur du foie se trouve immédiatement **sous le rebord costal droit.**
* **Deux techniques** sont utilisées couramment pour palper le foie.
* La _méthode bimanuelle et la technique du crochet._
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La palpation des organes internes: palpation du foie - **technique bimanuelle**
* Elle consiste à **placer la main gauche sous le rebord postérieur de la cage thoracique en la soulevant légèrement vers le haut dans la direction de votre main droite placée latéralement à l’ombilic au niveau de la ligne médioclaviculaire.**
* La _main gauche_ permet de _rapprocher le foie vers la main qui examine._
* Demandez au patient d’**inspirer profondément pour faire descendre son foie**. Vous devriez **sentir le rebord inférieur buter contre votre main droite.**
* _Si ce n’est pas le cas_, **répétez la manœuvre en approchant la main droite du rebord costal d’environ 1 cm.**
* **Appréciez la texture du foie et ses contours.**
* En cas _d’hépatomégalie_, la **palpation pourra commencer plus bas dans l’abdomen**
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La palpation des organes internes: palpation du foie - **technique du crochet**
* Consiste pour sa part à **se placer plus haut que l’abdomen, soit au niveau du thorax près de l’épaule droite, votre corps tourné en direction des pieds du patient.**
* **Placez les deux mains côte à côte en dessous de la matité hépatique**.
* **Incurvez l’extrémité de vos doigts** vers l’intérieur et le haut de l’abdomen à la manière d’un crochet.
* En même temps, demandez au patient de **prendre une grande inspiration afin de sentir sous vos doigts passer le rebord hépatique**.
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La palpation des organes internes: palpation de la rate
* La rate est un organe **difficilement accessible à la palpation, sauf en présence d’une splénomégalie.**
* Utilisez la **technique bimanuelle** pour procéder à son évaluation.
* Toujours à la **droite de votre patient**, passez **votre bras gauche par-dessus l’abdomen pour aller saisir de la main le rebord costal postérieur gauche.**
* **Poussez cette main vers le haut afin de déplacer la rate vers l’avant.**
* En même temps, placez votre **main droite sur l’abdomen latéralement à l’ombilic.**
* Demandez à votre patient de **respirer profondément.**
* **Glissez votre main droite sous le rebord costal gauche afin de sentir la rate sous vos doigts.**
* **Le rebord splénique est ferme et rarement palpable en l’absence de pathologie.**
* Prenez garde de ne **pas confondre le rebord costal avec la rate du patient lors de la palpation.**
* **Ne vous faites pas prendre non plus par une rate tellement hypertrophiée que son rebord est descendu parfois jusqu’à l’ombilic.**
* **La percussion vous évitera de tomber dans ce piège.**
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La palpation des organes internes: palpation du rein
* **Le rein _gauche_ normal est à peu près inaccessible à la palpation.**
* Il se trouve plus haut que le droit et se palpe par une **technique identique à celle qui a été décrite pour la rate.**
* **Le rein _droit_** pour sa part est **palpable chez le sujet mince par la technique bimanuelle.**
* Pour le sentir, **placez votre main gauche sous le rebord costal postérieur pour tirer le rein vers l’avant.**
* Avec votre **main droite sous le rebord costal,** demandez au patient de prendre une **grande inspiration et tentez de percevoir, en appuyant en profondeur, le contour du rein droit.**
* Il est **rare que cet examen soit un succès** et qu’il apporte une **information clinique pertinente.**
* Vous réussirez parfois, dans certaines situations cliniques particulières, à **sentir une masse rénale, un gros kyste ou un rein polykystique.**
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La palpation des organes internes: palpation de l'aorte
* Rappelons que l’aorte abdominale est **accessible à la palpation entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic où elle se divise en artères iliaques.**
* La **pulsation aortique est souvent visible** dans cette région à la simple inspection chez le **sujet mince.**
* Utilisez votre **main droite pour sentir les pulsations aortiques à la palpation profonde de l’épigastre.**
* Lorsque l’aorte est perceptible, **évaluez l’amplitude des pulsations** puis utilisez vos deux mains pour **délimiter les rebords de l’aorte** en tentant d’e**ncercler la pulsation avec vos doigts**.
* Une **aorte normale ne devrait pas excéder 3 cm de diamètre** de largeur.
* Appréciez la **grosseur de l’aorte en tenant compte de l’épaisseur de la paroi abdominale.**
* Une **paroi épaisse** fera paraître l’**aorte plus large.**
* La palpation de l’aorte éveille normalement une **légère sensibilité**.
* Une **masse élargie et pulsatile à la palpation** au niveau de l’épigastre devrait **attirer votre attention.**
* Il peut s’agir d’un _anévrisme de l’aorte._
* La découverte d’une **ectasie de l’aorte à l’examen physique peut être une trouvaille complètement fortuite si le patient est asymptomatique.**
* Par contre, dans les cas de **masse pulsatile douloureuse chez le sujet âgé et vasculaire**, il faut envisager un _anévrisme de l’aorte abdominale rupturé._
