Sous-groupe 2 - Laboratoire d'examen physique 1

Question 1

Abdomen: description, protection, accessibilité des organes, paroi

Answer 1

• Comme nous l’avons vu précédemment, l’abdomen est une cavité oblongue située entre le diaphragme et le bassin.
• L’abdomen est protégé dans sa partie supérieure par la cage thoracique.
  
  • Cette région comprend le foie, l’estomac et la rate.
  • Pour cette raison, ces organes sont plus difficilement accessibles à l’examinateur puisqu’ils sont enfouis sous la cage thoracique.
• La paroi antérieure de l’abdomen est constituée, de l’extérieur vers l’intérieur, par la peau, les tissus graisseux, les muscles et le péritoine.
  
  • Ce dernier est une membrane qui tapisse l’intérieur de la paroi abdominale, délimitant une cavité virtuelle, la cavité péritonéale.

Question 2

Que se trouve-t-il derrière la cavité péritonéale?

Answer 2

• À l’arrière de la cavité péritonéale se trouve un second espace anatomique contenant des structures plus difficilement accessibles à l’examen physique, comme l’aorte, la veine cave, les reins et le pancréas.
• C’est la cavité rétropéritonéale.
• Elle n’est pas entourée de péritoine.

Question 3

Manière de cartographier anatomiquement l’abdomen

Answer 3

• Il existe plusieurs façons de cartographier anatomiquement l’abdomen.
• Les deux méthodes courantes consistent
  
  • à subdiviser l’abdomen en quatre quadrants à partir de deux lignes perpendiculaires passant par l’ombilic,
  • ou encore de subdiviser l’abdomen en neuf zones à la manière du tic tac toc.

Question 4

Cartographie de l’abdomen en 9 zones

Answer 4

• Cartographie de l’abdomen en 9 zones au moyen de deux lignes horizontales passant par les rebords costaux et les crêtes iliaques respectivement et deux lignes verticales passant par les lignes médio-claviculaires.

Question 5

Le quadrant supérieur droit (QSD) contient:

Answer 5

• le foie,
• la vésicule biliaire,
• une partie de l’estomac,
• le duodénum,
• la tête du pancréas,
• une partie du côlon droit (l’angle hépatique)
• et le rein droit.

Question 6

Le quadrant inférieur droit (QID) contient:

Answer 6

• le cæcum avec son appendice,
• l’uretère droit
• et l’ovaire droit chez la femme

Question 7

Le quadrant supérieur gauche (QSG) contient:

Answer 7

• l’estomac,
• la rate,
• une portion du côlon gauche (angle splénique)
• et le rein gauche.

Question 8

Le quadrant inférieur gauche (QIG) contient:

Answer 8

• le côlon sigmoïde,
• l’uretère
• et l’ovaire gauche.

Question 9

L’épigastre contient:

Answer 9

• la jonction œsophagogastrique,
• l’estomac,
• le corps du pancréas
• et l’aorte.

Question 10

La région périombilicale contient:

Answer 10

• l’intestin grêle
• et la division de l’aorte en ses branches iliaques.
• Les deux uretères passent également à proximité.

Question 11

La région hypogastrique contient:

Answer 11

• la vessie avec ses deux jonctions urétéro-vésicales,
• l’utérus
• et, à proximité, les deux ovaires.

Question 12

Quoi avoir en tête lorsque l’on fait un examen de l’abdomen?

Answer 12

• Comme n’importe quel examen physique, l’évaluation de l’abdomen ne doit jamais se faire sans but précis.
• Il est impératif d’être à la recherche de signes physiques dans une démarche diagnostique ou préventive.
• On peut, par exemple, examiner l’abdomen pour tenter d’élucider l’origine d’une douleur, rechercher la présence d’une grossesse ou d’une lésion structurale (néoplasie, viscéromégalie, ascite, anévrisme de l’aorte) ou faire la lumière sur un problème de transit (diarrhée, constipation, rétention urinaire).

Question 13

À quoi l’abdomen doit ressembler lors de l’examen physique?

Answer 13

• Pour faire un examen de l’abdomen de qualité, il faut travailler dans un environnement adéquat et sur un abdomen détendu.

Question 14

Examen de l’abdomen: conditions environnementales, physiques, etc.

Answer 14

• Pour faire un examen de l’abdomen de qualité, il faut travailler dans un environnement adéquat et sur un abdomen détendu.
• La pièce doit être bien chauffée et éclairée.
• Installez le patient confortablement en décubitus dorsal, la tête reposant sur un oreiller plat, de sorte qu’il puisse voir ce que vous faites sans se soulever la tête, entraînant ainsi une contraction de la musculature abdominale.
• Le patient doit avoir les bras le long du corps ou croisés sur la poitrine. Il n’est pas rare de voir certains patients se placer les mains derrière la tête. Cette position est à éviter, car elle tend les muscles abdominaux.
• Offrez à la personne examinée des conditions qui permettront un relâchement maximal de la musculature de l’abdomen.
• En présence de frissons, réchauffez votre patient avec une couverture ou en augmentant la température de la pièce.
• Assurez-vous que la vessie est vide.
• En cas de nausées ou de douleurs importantes, administrez une médication adéquate afin de soulager ces malaises.
• La peur de masquer des signes physiques importants en soulageant la douleur du patient relève du folklore médical. Il est démontré par une littérature abondante que le soulagement de la douleur permet un relâchement de l’abdomen et facilite l’examen en plus d’apaiser le patient (10-19).
• La flexion des hanches et des genoux au moment de l’examen peut également permettre un meilleur relâchement de la musculature abdominale.

Question 15

Examen physique de l’abdomen: quoi faire avant?, où se mettre?, comment placer le patient?

Answer 15

• Avant de procéder à l’examen de l’abdomen, assurez-vous d’avoir tout le matériel dont vous pourriez avoir besoin: gants, lubrifiant, papiers-mouchoirs, thermomètre, anuscope, etc.
• Placez-vous toujours debout, à la droite du patient.
• Ce dernier doit être à une hauteur convenable, de sorte que vous n’ayez pas à vous pencher pour l’examiner.

Question 16

Examen physique de l’abdomen: silence

Answer 16

• Contrairement à d’autres parties de l’examen physique qui nécessitent le silence (exemple l’auscultation), il est très utile de parler doucement avec votre patient lors de l’examen de l’abdomen.
• Cela permettra non seulement de détendre l’abdomen, mais également de distraire le patient. La distraction lors de l’examen de l’abdomen permet parfois de faire des découvertes surprenantes.
• Elle est particulièrement efficace chez l’enfant.

Question 17

Parties de l’examen physique de l’examen en ordre

Answer 17

1. Inspection
2. Auscultation
3. Percussion
4. Palpation légère
5. Palpation profonde
6. Manœuvres spéciales, dont l’examen rectal et vaginal

Question 18

Inspection de la l’abdomen: généralités

• péritonite aiguë
• colique néphrétique

Answer 18

• Observez d’abord la façon dont votre patient se positionne spontanément avant de l’installer correctement pour procéder à l’examen.
• La personne en péritonite aiguë aura tendance à se recroqueviller sur elle-même et à ne plus bouger, car la moindre tension sur l’abdomen lui occasionne de la douleur.
• À l’inverse, lors d’une colique néphrétique, le patient est souffrant et agité, car il tente de trouver une position confortable.
  
  • Malheureusement, en colique néphrétique, aucune position n’est confortable.
• Observez le visage du patient pendant l’examen, les mimiques de ce dernier ainsi que les mouvements d’appréhension ou de retrait vous indiqueront les endroits douloureux.
• Outre l’aspect général du patient et ses réactions lors de l’examen, l’inspection de l’abdomen doit s’attarder principalement à l’aspect de la peau et de l’ombilic ainsi qu’au contour de l’abdomen (20).

Question 19

Inspection de l’abdomen: quoi regarder?

Answer 19

1. Position
2. Visage / mimiques
3. Peau
4. Les contours de l’abdomen et de l’ombilic

Question 20

Inspection de l’abdomen : peau - quoi chercher / regarder?

Answer 20

1. Cicatrices chirurgicales
2. Ictère
3. Vergetures violacées (maladie de Cushing)
4. Lésions cutanées
5. Angiomes stellaires (cirrhose)
6. Ecchymose
   
   1. Signe de Culler (région péri-ombilocale)
   2. Signe de Grey-Turner (flancs)

Question 21

Inspection de l’abdomen : peau - cicatrices chirurgicales

Answer 21

• Cherchez la présence de cicatrices chirurgicales.
• De nos jours, la plupart des chirurgies se font par laparoscopie, ce qui rend la détection des plaies chirurgicales plus difficile.
• Il faut porter une attention particulière à l’ombilic, un site de prédilection du chirurgien lorsqu’il effectue une laparoscopie.
• D’autres cicatrices chirurgicales peuvent être cachées.
• C’est le cas des cicatrices d’hystérectomie ou de césarienne où l’incision se fait dans le repli sus-pubien.
• Il est rare d’apercevoir une énorme plaie chirurgicale sur l’abdomen sans que le patient soit au courant des raisons qui ont motivé un tel élan de bistouri

Question 22

Inspection de l’abdomen : peau - quelles anomalies à chercher et causes associées

Answer 22

• Outre les cicatrices, observez bien la peau de l’abdomen à la recherche d’a_nomalies de pigmentation_, telle une jaunisse (ictère), de vergetures violacées, comme dans la maladie de Cushing, ou encore de lésions cutanées.
• Chez le cirrhotique, on peut parfois noter la présence d’angiomes stellaires, sorte d’ectasies artériolaires en forme d’étoile qui disparaissent à la vitropression.
• Aussi: ecchymoses
  
  • signe de Culler
  • signe de Grey-Turner

Question 23

Inspection de l’abdomen : peau - ecchymoses (description + causes)

Answer 23

• La présence d’ecchymoses au niveau de l’abdomen doit aussi attirer votre attention.
• Elles peuvent être un indice en faveur d’un saignement abdominal interne.
• Le _signe de Culle_n représente une ecchymose de la région péri-ombilicale.
  
  • Ce signe a été découvert en 1918 par le pathologiste américain du même nom chez une femme présentant une rupture de grossesse ectopique (21, 22).
• Le signe de Grey-Turner présente pour sa part des ecchymoses au niveau des flancs.
  
  • Il a été décrit par un chirurgien britannique en 1920 chez un patient souffrant d’une pancréatite hémorragique (21, 23).
• Outre ces deux conditions pathologiques, les ecchymoses abdominales peuvent s’observer lors d’une hémorragie intra-hépatique, d’ischémie intestinale, de rupture splénique, d’anévrisme de l’aorte rupturée ou d’ulcère duodénal perforé.
• Certains patients reçoivent de l’héparine sous-cutanée au niveau de l’abdomen.
  
  • Cela produit des ecchymoses aux sites d’injection.

Question 24

Inspections de l’abdomen : Les contours de l’abdomen et de l’ombilic - à quoi ressemble un abdomen normal vs anormal?

Answer 24

• Placez-vous à la droite du patient, légèrement au-dessus de son ventre.
• Observez les contours de l’abdomen et ses mouvements.
• Normalement, l’abdomen est plat de l’apophyse xiphoïde jusqu’au pubis. Il peut être déprimé chez une personne amaigrie.
• Il peut être saillant en présence d’ascite, de distension gazeuse ou de grossesse.
• Les contours sont arrondis chez le jeune enfant ou chez une personne obèse.
• L’abdomen bouge de façon rythmique avec la respiration.
• Les pulsations aortiques sont souvent visibles à la région épigastrique.
• Du péristaltisme peut parfois être perçu.

Question 25

Inspections de l’abdomen : Les contours de l’abdomen et de l’ombilic - différents endroits de distension abdominale et leur cause associée

Answer 25

• Une distension de la partie supérieure de l’abdomen doit vous faire envisager la possibilité d’une anomalie hépatique, d’un élargissement splénique, d’une pathologie pancréatique ou d’un anévrisme de l’aorte.
• En présence d’une distension au niveau de la région sous-ombilicale, une anomalie d’origine pelvienne peut être en cause, tels une vessie distendue, un fibrome utérin ou une masse ovarienne.
• Un tableau d’obstruction ou de subocclusion intestinale donnera généralement une distension de tout l’abdomen.

Question 26

Inspections de l’abdomen : Les contours de l’abdomen et de l’ombilic - quoi rechercher?

Answer 26

1. Distension abdominale
2. Hernies (ligne médiane, ombilic et régions inguinales)

Question 27

Inspections de l’abdomen : Les contours de l’abdomen et de l’ombilic - hernies (c’est quoi?, où?, types et explications)

Answer 27

• Observez attentivement la ligne médiane, l’ombilic ainsi que les régions inguinales à la recherche de hernies.
• Une hernie représente une saillie du contenu abdominal à travers une section de paroi affaiblie.
• Elles sont courantes et apparaissent sous forme de bosses plus ou moins grosses pouvant être toujours présentes ou encore apparaître seulement lors d’effort.
• Parfois elles peuvent se réduire spontanément ou manuellement lorsque l’abdomen est au repos.
• Lorsqu’il apparaît seulement à l’effort, le sac herniaire est souvent vide, mais, lorsqu’une bosse est toujours visible, elle contient généralement de l’intestin ou de l’épiploon.
• Ces structures peuvent s’incarcérer et tomber en souffrance.
  
  • La hernie devient alors douloureuse et il peut y apparaître des signes inflammatoires à la peau (rougeur, chaleur).
  • Lorsque c’est le cas, une réduction ou une chirurgie correctrice sont indiquées et doivent être effectuées d’urgence.

Question 28

Chronologie: auscultation vs palpation de l’abdomen + pourquoi?

Answer 28

• Procédez toujours à l’auscultation avant de palper l’abdomen.
• Si vous palpez avant, votre geste viendra stimuler l’intestin et augmentera le péristaltisme qui y règne, faussant ainsi votre évaluation.

Question 29

Auscultation de l’abdomen: comment on fait? qu’est-ce qu’on écoute? fréquence normale?

Answer 29

• Les mouvements d’air et de liquide dans les intestins produisent des sons de hautes tonalités. C’est le péristaltisme.
• La fréquence normale de ces bruits s’échelonne de quatre à plus de trente par minute.
• Pour les entendre, il suffit d’appliquer le diaphragme du stéthoscope légèrement (sans faire pression, seulement le poids de l’appareil) sur la paroi de l’abdomen.
• Comme les bruits intestinaux sont bien dispersés dans tout l’abdomen, il n’est pas nécessaire d’en faire l’écoute à chaque quadrant.
• On recommande d’ausculter le siège de la valvule iléo-cæcale, soit dans le quadrant inférieur droit, puisque c’est à cet endroit que la plupart de ces bruits sont générés.
• Le décompte des bruits intestinaux se fait sur une minute.
• Vérifiez la fréquence des bruits intestinaux ainsi que leur tonalité
• Procédez toujours à l’auscultation avant de palper l’abdomen.

Question 30

Auscultation de l’abdomen: anomalies possibles entendue (diarrhée, subocclusion, péritonite)

Answer 30

• On peut noter une hyperactivité lors de diarrhées ainsi qu’au début d’un épisode d’obstruction intestinale.
• En cas de subocclusion, l’intestin en amont de l’obstruction se distend et devient sous tension.
  
  • Les bruits qui sont produits afin de lutter contre l’obstruction peuvent prendre une sonorité métallique.
  • Le terme anglais high pitch est souvent utilisé dans le jargon médical pour décrire ces sons de hautes tonalités.
• Si aucun bruit péristaltique n’est entendu au bout de 5 minutes, c’est que l’intestin est immobile.
  
  • Il s’agit alors d’un iléus.
  • Ce phénomène est fréquent après une chirurgie abdominale.
• Autrement, dans un contexte de douleur abdominale, le «silence intestinal» suggère la péritonite.

Question 31

Auscultation de l’abdomen: quoi chercher?

Answer 31

1. Fréquence et tonalité des sons
2. Souffles vasculaires

Question 32

Auscultation de l’abdomen: souffle vasculaire + différentes localisations et leur signification + expliquez le chemin des artères + signification

Answer 32

• L’auscultation de l’abdomen peut mettre en évidence des souffles vasculaires.
• En fait, des souffles bénins sont souvent audibles dans la population générale avec une prévalence entre 7% et 31% (3).
• Plusieurs grosses artères passent dans l’abdomen, dont l’aorte qui s’ausculte à la région épigastrique, à environ 2,5 cm au-dessus de l’ombilic.
• Les artères rénales sont des collatérales de l’aorte.
• Elles sont audibles en latérale du foyer d’auscultation de l’aorte sur la ligne médioclaviculaire.
• Un souffle systolo-diastolique est à rechercher lorsque vous suspectez une maladie rénale vasculaire chez le patient hypertendu (3, 30).
• L’aorte se divise en deux branches au niveau de l’ombilic, ce sont les artères iliaques accessibles également à l’auscultation sur la ligne médioclaviculaire de chaque côté, mais cette fois à 2,5 cm sous l’ombilic.
• Vous connaissez déjà l’emplacement de l’artère fémorale entre l’épine iliaque antérosupérieure et le pubis.
  
  • Un souffle à cet endroit témoigne généralement d’une maladie vasculaire périphérique.
• Lorsqu’un souffle est perçu au niveau de l’abdomen, il est important de procéder à une auscultation cardiaque attentive avant de conclure à une origine abdominale.
  
  • En effet, il arrive parfois qu’un souffle cardiaque irradie vers l’abdomen.

Question 33

Percussion de l’abdomen: utilité + ce qui est normal d’entendre

Answer 33

• La percussion de l’abdomen est une technique qui permet d’apprécier la quantité d’air dans l’abdomen et sa distribution.
• Elle permet aussi d’évaluer la taille du foie et de la rate, en plus d’être utile pour repérer des masses, une vessie distendue, une grossesse ou du liquide dans la cavité péritonéale.
• Chez l’individu en décubitus dorsal, les gaz contenus dans l’estomac et dans l’intestin s’élèvent en surface. Il en résulte, à la percussion, une hypersonorité s’approchant du tympanisme selon la quantité de gaz et leur distribution.

Question 34

Percussion de l’abdomen: qu’est-ce qu’on entend lorsque occlusion intestinale? liquide ou matière fécale? autres?

Answer 34

• Par exemple, en présence d’une occlusion intestinale, il se produira une dilatation de l’intestin grêle ou du côlon en amont de l’obstruction.
  
  • L’accumulation d’air produira un tympanisme diffus lors de la percussion.
• Au contraire, la présence de liquide ou de matières fécales aura tendance à produire une hyposonorité.
• Une masse tumorale, une vessie distendue ou encore un utérus gravide produiront, quant à eux, un son mat à la percussion.

Question 35

Percussion de l’abdomen: technique à utiliser, séquence

Answer 35

• La technique est essentiellement la même que celle qui est enseignée durant le laboratoire consacré à l’examen pulmonaire.
• Il est suggéré de percuter les quatre quadrants de l’abdomen.
• La séquence a peu d’importance, certains ouvrages suggèrent de partir du quadrant inférieur droit et de procéder ensuite dans le sens des aiguilles d’une montre.
• Rappelez-vous qu’en présence d’une douleur abdominale vous devez toujours terminer par l’examen de la zone douloureuse.

Question 36

Examen de l’abdomen lorsque douleur: à quoi faire attention?

Answer 36

• Rappelez-vous qu’en présence d’une douleur abdominale vous devez toujours terminer par l’examen de la zone douloureuse.

Question 37

Percussion de l’abdomen: utilités / à quoi ça sert?

Answer 37

1. Occlusion (tympanisme diffus)
2. Présence de liquide / matières fécales (hyposonorité)
3. Masse tumorale, une vessie distendue ou encore un utérus gravide (son mat)
4. Trouver le foie / grandeur du foie
5. Trouver la rate / grandeur de la rate (pathologique)
6. Trouver la vessie (pathologique)

Question 38

Percussion du foie: utilité, comment faire?, taille normale du foie, fiabilité

Answer 38

• Il est possible d’estimer la taille du foie par la percussion.
• Pour ce faire, demandez au patient de retenir sa respiration en demi-expiration.
• Cela évitera une fausse interprétation causée par un foie en mouvement.
• Percutez le thorax droit du patient sur la ligne médioclaviculaire à partir d’une zone de résonance correspondant au tissu pulmonaire (généralement le 4e espace intercostal).
• Percutez en descendant vers l’abdomen à la recherche d’une matité.
• La zone de transition correspond au rebord supérieur du foie.
• Retenez l’emplacement de cette zone ou tracez une marque à cet endroit.
• De la même façon, repérez le rebord hépatique inférieur en percutant sur la ligne médioclaviculaire à partir de l’ombilic en remontant vers le foie jusqu’à ce que le tympanisme normal de l’abdomen se transforme en matité.
• C’est le rebord hépatique inférieur.
• Calculez la distance entre les deux repères.
• La taille du foie sur la ligne médioclaviculaire devrait se situer entre 6 et 12 cm.
• La même technique peut être utilisée en médio-sternale. La distance normale se situe alors entre 4 et 8 cm.
• Il est à noter que l’évaluation de la taille du foie par la percussion ne donne qu’une appréciation.
• Si l’on compare les résultats de cette technique avec l’échographie, la corrélation est modeste.
  
  • La percussion sous-estime la plupart du temps la taille réelle du foie (24, 25).

Question 39

Percussion de la rate: difficulté, taille normale

Answer 39

• La taille de la rate est souvent difficile à évaluer cliniquement puisque plusieurs conditions peuvent mimer une splénomégalie.
  
  • Un estomac plein, un rein hypertrophié, des selles dans le côlon à l’angle splénique sont des exemples courants.
• Une rate normale mesure environ 7 cm de largeur sur 12 cm de longueur.
• Elle siège près du dixième espace intercostal gauche à proximité de la ligne axillaire moyenne.
• Elle est donc normalement presque entièrement enfouie sous la cage thoracique en antérolatérale gauche

Question 40

Percussion de la rate: méthodes

Answer 40

• Deux méthodes existent pour apprécier sa taille à la percussion.
  
  • 1. Percutez à partir de l’ombilic en vous dirigeant vers l’endroit où normalement devrait se situer la matité splénique (10e espace intercostal gauche, ligne axillaire moyenne).
  • 2. Percutez le dernier espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure gauche (espace de Traube), le patient en inspiration bloquée puis en expiration bloquée. Un son tympanique devrait se produire à cet endroit durant les deux phases respiratoires en présence d’une rate de volume normal. La présence d’une matité à cet endroit laisse suspecter la possibilité d’une splénomégalie.

Question 41

Percussion de la vessie: utilité, ce que l’on cherche, où?

Answer 41

• La vessie se trouve dans le bassin.
• En situation physiologique, elle n’est pas accessible à la percussion ni à la palpation.
• Dans certaines situations pathologiques, il peut se produire des phénomènes obstructifs au niveau de la vidange vésicale.
• Il en résulte une rétention urinaire avec distension de la vessie.
• Cette dernière peut alors devenir palpable à l’examen de l’abdomen et produire un son mat à la percussion.
• C’est ce qu’on appelle un globe vésical.
• Pour devenir accessible à la palpation et à la percussion, la vessie doit contenir un volume d’au moins 600 ml.
• On recherche un globe vésical en percutant l’abdomen de l’ombilic vers la symphyse pubienne.

Question 42

Palpation de l’abdomen: généralité - utilité, à quoi faire attention?

Answer 42

• La palpation de l’abdomen est certainement la partie de l’examen qui vous en apprendra le plus sur la condition clinique de votre patient.
• Pour profiter pleinement de cette partie cruciale de l’examen de l’abdomen, votre approche du patient devra se faire en douceur, en particulier dans l’investigation d’une douleur abdominale.
• Assurez-vous dans un premier temps de ne pas avoir les mains trop froides. Cela pourrait avoir l’effet de susciter de l’appréhension chez votre patient lors des contacts avec son abdomen.
• Au besoin, réchauffez vos mains en les frottant l’une contre l’autre ou en les lavant à l’eau chaude avant de les déposer sur l’abdomen de ce dernier. Souvenez-vous que, pour un examen optimal, votre patient doit avoir l’abdomen le plus détendu possible.
• Une autre façon d’accroître le relâchement de l’abdomen consiste à demander au patient de fléchir les genoux ou de glisser un oreiller sous ses genoux.
• Informez-vous auprès du patient s’il y a douleur abdominale et, si c’est le cas, de l’endroit où elle est ressentie.
• Commencez toujours la palpation par les régions les moins sensibles et finissez par celles qui sont douloureuses.

Question 43

Palpation de l’abdomen: types

Answer 43

1. Palpation légère
2. Palpation profonde

Question 44

Palpation légère de l’abdomen: utilité, comment procéder?

Answer 44

• La palpation de l’abdomen débute par une palpation superficielle.
• Cela permet de mettre le patient en confiance.
• La technique consiste à placer votre main dominante sur un plan horizontal, de joindre les doigts et d’appuyer à plat avec la pulpe des doigts sur l’abdomen en produisant une légère dépression de la paroi d’environ 1 cm.
• La technique est enseignée dans le document vidéo sur l’examen de l’abdomen.
• Évaluez grossièrement le tonus musculaire dans chaque quadrant.
• Recherchez des zones de sensibilité, de la douleur, des tensions musculaires, la présence d’induration ou des lésions suspectes.
• Observez le faciès du patient et non son abdomen lors de votre palpation.

Question 45

Palpation légère de l’abdomen: différentes réactions des patients

Answer 45

• Certains patients ont des seuils élevés de tolérance à la douleur et refuseront d’admettre qu’ils ont mal, mais montreront des signes de douleur lors de votre palpation si vous êtes attentif à ces indices.
• D’autres montreront des réactions disproportionnées par rapport aux trouvailles cliniques.
• C’est le cas par exemple lors d’une ischémie mésentérique, une condition plutôt rare où l’intestin en souffrance ischémique produira une douleur très importante, mais l’examen de l’abdomen sera plutôt décevant avec un abdomen souple à la palpation.
• La plupart des personnes âgées ont l’abdomen sensible à la palpation même légère sans qu’il y ait de condition pathologique.
• Certains, surtout les enfants et les jeunes adultes, ressentiront une sensation de chatouillement chaque fois que vous effleurerez leur abdomen, ce qui peut nuire à votre évaluation.
  
  • Un truc est de placer la main du patient sous la vôtre pour commencer la palpation.
  • La personne ne devrait pas être sensible à l’autopalpation.
  • Après quelques secondes, lorsque vous jugerez que l’abdomen est bien relâché, remplacez la main du patient par la vôtre et complétez la palpation.

Question 46

Palpation profonde de l’abdomen: comment procéder?, quoi chercher? qu’est-ce qui peut nuire?

Answer 46

• La technique est la même, sauf que la paroi doit être déprimée de 5 à 8 cm.
• Il faudra parfois prendre vos deux mains comme il est enseigné dans le document vidéo portant sur l’examen de l’abdomen.
• C’est donc dire qu’en présence d’une douleur abdominale vous n’aurez d’autre choix que d’amplifier momentanément la douleur de votre patient, même en prenant toutes les mesures nécessaires pour limiter les inconforts (analgésie, soulagement des symptômes associés, réchauffement des mains).
• Si la douleur est intolérable pour le patient, il est inutile d’insister.
• Cela nuira à votre relation avec le patient et son entourage sans vous apporter plus d’éléments diagnostiques.
• Lors de votre palpation, recherchez la présence de tension musculaire, d’une distension abdominale, d’une masse, d’une hernie, de zones d’induration ou d’un anévrisme de l’aorte abdominale.
• Une tension musculaire générée par la palpation se nomme en jargon médical de la défense abdominale.
• Elle peut être de deux types: volontaire ou involontaire.

Question 47

Défense: définir, types + leur description

Answer 47

• Une tension musculaire générée par la palpation se nomme en jargon médical de la défense abdominale.
• Elle peut être de deux types: volontaire ou involontaire.
• Une réaction volontaire (défense volontaire)
  
  • Il s’agit généralement d’une réaction de contraction musculaire causée par de l’appréhension chez le patient.
  • Elle est donc volontaire, quoique souvent difficile à contrôler.
  • Elle survient non seulement en réponse à de l’anxiété, mais également chez le patient chatouilleux.
  • Elle peut être due aux mains froides de l’examinateur ou à des mains appuyées trop vigoureusement sur l’abdomen.
• Une réaction involontaire (défense involontaire ou rigidité abdominale)
  
  • Il s’agit de spasmes involontaires des muscles de la paroi abdominale en réponse à un phénomène d’irritation péritonéale.

Question 48

Comment différencier défense volontaire vs involontaire?

Answer 48

• Il est parfois difficile de faire la différence entre une réaction abdominale volontaire ou involontaire.
• Une approche progressive, favorisant le relâchement de l’abdomen, permettra de limiter les réactions volontaires lors de la palpation.
• Une autre façon de différencier les deux réponses est de distraire le patient lors de l’examen ou de palper l’abdomen avec le stéthoscope.
• Le patient n’associe pas le stéthoscope à un stimulus douloureux.
• Une autre façon consiste à demander au patient d’expirer lentement tout en maintenant la pression sur la région de l’abdomen tendue.
• En présence de douleur ou d’appréhension de douleur, les gens respirent à petits volumes et ont tendance à retenir leur respiration au moment de la palpation des zones sensibles.
• Un relâchement de l’abdomen lors de l’expiration lente est typique de la défense volontaire.
• Il sera assurément absent lors d’irritation péritonéale.
• Il est à noter que les réponses volontaires vont fluctuer dans le temps en fonction des distractions du moment, _contrairement à la défense involontaire qui restera constante ou augm_entera dans le temps.
• Une réévaluation de l’abdomen est souvent utile.

Question 49

Le phénomène de rebond ou de ressaut ou de douleur à la décompression brusque: comment procéder au test?, qu’est-ce qu’un test positif?

Answer 49

• Ce test consiste à relâcher soudainement la pression exercée à un endroit douloureux de l’abdomen lors de la palpation profonde.
• Une douleur importante lors de la décompression brusque est un signe d’irritation péritonéale.

Question 50

La palpation des organes internes: quels organes internes?

Answer 50

1. Foie
2. Rate
3. Reins
4. Aorte

Question 51

La palpation des organes internes: palpation du foie - généralités (où est le foie? méthodes?)

Answer 51

• Lorsque viendra le temps de palper le foie de votre patient, vous vous rappellerez sûrement où se trouve le rebord inférieur que vous aurez apprécié au moyen de la percussion un peu plus tôt dans l’examen.
• Normalement, le rebord inférieur du foie se trouve immédiatement sous le rebord costal droit.
• Deux techniques sont utilisées couramment pour palper le foie.
  
  • La méthode bimanuelle et la technique du crochet.

Question 52

La palpation des organes internes: palpation du foie - technique bimanuelle

Answer 52

• Elle consiste à placer la main gauche sous le rebord postérieur de la cage thoracique en la soulevant légèrement vers le haut dans la direction de votre main droite placée latéralement à l’ombilic au niveau de la ligne médioclaviculaire.
• La main gauche permet de rapprocher le foie vers la main qui examine.
• Demandez au patient d’inspirer profondément pour faire descendre son foie. Vous devriez sentir le rebord inférieur buter contre votre main droite.
• Si ce n’est pas le cas, répétez la manœuvre en approchant la main droite du rebord costal d’environ 1 cm.
• Appréciez la texture du foie et ses contours.
• En cas d’hépatomégalie, la palpation pourra commencer plus bas dans l’abdomen

Question 53

La palpation des organes internes: palpation du foie - technique du crochet

Answer 53

• Consiste pour sa part à se placer plus haut que l’abdomen, soit au niveau du thorax près de l’épaule droite, votre corps tourné en direction des pieds du patient.
• Placez les deux mains côte à côte en dessous de la matité hépatique.
• Incurvez l’extrémité de vos doigts vers l’intérieur et le haut de l’abdomen à la manière d’un crochet.
• En même temps, demandez au patient de prendre une grande inspiration afin de sentir sous vos doigts passer le rebord hépatique.

Question 54

La palpation des organes internes: palpation de la rate

Answer 54

• La rate est un organe difficilement accessible à la palpation, sauf en présence d’une splénomégalie.
• Utilisez la technique bimanuelle pour procéder à son évaluation.
• Toujours à la droite de votre patient, passez votre bras gauche par-dessus l’abdomen pour aller saisir de la main le rebord costal postérieur gauche.
• Poussez cette main vers le haut afin de déplacer la rate vers l’avant.
• En même temps, placez votre main droite sur l’abdomen latéralement à l’ombilic.
• Demandez à votre patient de respirer profondément.
• Glissez votre main droite sous le rebord costal gauche afin de sentir la rate sous vos doigts.
• Le rebord splénique est ferme et rarement palpable en l’absence de pathologie.
• Prenez garde de ne pas confondre le rebord costal avec la rate du patient lors de la palpation.
• Ne vous faites pas prendre non plus par une rate tellement hypertrophiée que son rebord est descendu parfois jusqu’à l’ombilic.
  
  • La percussion vous évitera de tomber dans ce piège.

Question 55

La palpation des organes internes: palpation du rein

Answer 55

• Le rein gauche normal est à peu près inaccessible à la palpation.
  
  • Il se trouve plus haut que le droit et se palpe par une technique identique à celle qui a été décrite pour la rate.
• Le rein droit pour sa part est palpable chez le sujet mince par la technique bimanuelle.
• Pour le sentir, placez votre main gauche sous le rebord costal postérieur pour tirer le rein vers l’avant.
• Avec votre main droite sous le rebord costal, demandez au patient de prendre une grande inspiration et tentez de percevoir, en appuyant en profondeur, le contour du rein droit.
• Il est rare que cet examen soit un succès et qu’il apporte une information clinique pertinente.
• Vous réussirez parfois, dans certaines situations cliniques particulières, à sentir une masse rénale, un gros kyste ou un rein polykystique.

Question 56

La palpation des organes internes: palpation de l’aorte

Answer 56

• Rappelons que l’aorte abdominale est accessible à la palpation entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic où elle se divise en artères iliaques.
• La pulsation aortique est souvent visible dans cette région à la simple inspection chez le sujet mince.
• Utilisez votre main droite pour sentir les pulsations aortiques à la palpation profonde de l’épigastre.
• Lorsque l’aorte est perceptible, évaluez l’amplitude des pulsations puis utilisez vos deux mains pour délimiter les rebords de l’aorte en tentant d’encercler la pulsation avec vos doigts.
• Une aorte normale ne devrait pas excéder 3 cm de diamètre de largeur.
• Appréciez la grosseur de l’aorte en tenant compte de l’épaisseur de la paroi abdominale.
• Une paroi épaisse fera paraître l’aorte plus large.
• La palpation de l’aorte éveille normalement une légère sensibilité.
• Une masse élargie et pulsatile à la palpation au niveau de l’épigastre devrait attirer votre attention.
• Il peut s’agir d’un anévrisme de l’aorte.
• La découverte d’une ectasie de l’aorte à l’examen physique peut être une trouvaille complètement fortuite si le patient est asymptomatique.
• Par contre, dans les cas de masse pulsatile douloureuse chez le sujet âgé et vasculaire, il faut envisager un anévrisme de l’aorte abdominale rupturé.