Cours magistral 2 - L'entrevue médicale et les stratégies de communication Flashcards

Question

Entrevue: Gestion des émotions

Answer 1

* Ne pas attribuer d’emblée à la personnalité (ex. TPL) * Nommer l’émotion * Explorer l’émotion * Montrer sa compréhension * Rassurer sur le processus * Planifier si possible (anticiper) * Faire preuve de sensibilité: ¥ Silence ¥ Être attentifs aux signaux ¥ Limiter à l’essentiel l’information ¥ Reporter les informations détaillées ¥ Demander pour parler au proche * Explorer les pistes de solution

Answer 2

* Est-ce utile à mon patient? * Est-ce que cela va aider le patient à guérir? * Est-ce que l’information supplémentaire que le patient va me donner va aider * Suis-je prêt à terminer ce que j’ai commencé?

Answer 3

* Situer le patient (selon le contexte, le patient ne s’attend pas toujours à une question sur ce sujet) * Ne pas démontrer de malaise par rapport à ce qui est dit * Question ouverte * Questions générales sur histoire (âge des premières relations, nature des expériences, comment s’est-il passé) * Importance de connaître le fonctionnement antérieur et satisfaction si problématique actuelle * Préférence sexuelle * Toujours faire préciser car confusion fréquente sur les termes

Answer 4

* Questionnaires standardisés * CAGE * Approche sans jugement * Utiliser liste d’alternatives

Answer 5

* consommation d'alcool - dépendance? * 2/4 de oui: penser à une dépendance * **_C= CUT_** * Avez-vous déjà pensé à diminuer votre consommation d’alcool? * Pensez-vous à prendre moins de boisson? * **_A= ANNOYED_** * Quelqu’un vous a-t-il déjà fait des reproches par rapport à votre prise de boisson? * Vous reproche-t-on votre consommation d’alcool? * Est-ce que l’on vous demande de diminuer votre prise d’alcool? * **_G=GUILT_** * Avez-vous l’impression de prendre trop de boisson? * Avez-vous déjà pensé à diminuer votre consommation d’alcool? * Vous sentez-vous coupable de prendre trop de boisson? * **_E=EYE OPENER_** * Si vous n’avez pas de boisson, avez-vous besoin d’aller en chercher? * Avez-vous peur de manquer de boisson? * Avez-vous besoin de prendre de la boisson lorsque vous vous levez le matin? * Avez-vous des malaises physiques si vous ne prenez pas de boisson? * Sentez-vous le besoin de cacher de la boisson pour être certain de ne pas en manquer?

Answer 6

1. Consommation drogue et alcool 2. Idées homicidaires 3. Automutilation 4. Idées suicidaires 5. Ne pas oublier : 1. Produits naturels 2. Temps d’écran

Answer 7

* Qu’elle se déroule en cabinet, au chevet du patient, à son domicile ou dans le cadre nerveux d’une salle d’urgence, l’entrevue médicale est probablement l’outil le plus puissant, le plus sensible et le plus flexible du clinicien. * Puisqu’un clinicien réalisera entre 100 000 et 200 000 entrevues au cours de sa carrière, il a tout intérêt à en maîtriser les aspects, d’autant plus qu’une entrevue bien menée permet d’aller chercher entre 60% et 80% des informations nécessaires à l’établissement du diagnostic et suffit à elle seule à poser un diagnostic dans les trois quarts des cas. * L’utilité de l’entrevue médicale dépasse par ailleurs largement l’unique visée diagnostique. Elle permet d’établir la relation avec le patient, de lui démontrer notre engagement à son égard, de cerner ses préoccupations tout en recueillant les éléments pertinents à notre démarche diagnostique, puis de convenir d’une conception commune du problème et du traitement à y apporter. * Elle est ainsi à la base de la relation thérapeutique sur laquelle se fonde l’art de la médecine, un art qui reste essentiellement modulé par les habiletés de communication du médecin. * La maîtrise des techniques propres à l’entrevue médicale vous permettra donc d’atteindre tous ces objectifs.

Answer 8

* Votre travail est de rechercher minutieusement les données «discriminantes», c’est-à-dire celles qui viendront influencer la probabilité de vos hypothèses de départ. * Ces données vous permettront de bien vous représenter le problème et d’adopter une conduite adéquate.

Answer 9

* **_1. Établissement de la ou des raisons de consultation_** * **_2. Recueil des informations pertinentes à la résolution du problème_** * Du point de vue du _diagnostic et de la prise en charge_ * Du point de vue de l_’expérience vécue par le patien_t * **_3. Conclusion avec discussion et échanges quant au diagnostic et à la prise en charge._**

Answer 10

1. Les informations utiles au diagnostic (on parle alors des éléments «discriminants», c’est-à-dire les éléments qui renforceront vos impressions diagnostiques). 2. Les informations utiles à la prise en charge globale du patient. 3. Le «bruit», c’est-à-dire les informations qui ont peu ou pas de valeur clinique. * L’art d’une entrevue médicale consiste à trier ces informations et à rechercher celles qui sont pertinentes de manière à offrir une prise en charge adéquate et ciblée du problème pour lequel le patient vous consulte.

Answer 11

* Dès que l’on connaît la raison de la consultation, des diagnostics différentiels doivent être générés et les questions doivent être ciblées pour évaluer la probabilité clinique des principales hypothèses.

Answer 12

* La description de la plainte doit être systématique, le «PQRST\*» est un outil très utile.

Answer 13

* En premier lieu, il convient d’accueillir votre patient et de vous présenter à lui en précisant votre rôle. * Ce premier contact est essentiel à la réussite de votre entretien. * Nous en discuterons dans la partie traitant des stratégies de communication. * Rapidement, vous devrez ensuite vous renseigner sur la raison de la consultation du patient et vous en faire une représentation juste afin d’être en mesure de classer ensuite les principaux éléments de l’histoire médicale. * L’établissement d’un contrat initial avec le patient est un précieux outil pour encadrer l’ensemble de la rencontre.

Answer 14

* Il n’existe pas d’ordre obligatoire, si ce n’est qu’il faut tendre à la fois vers une certaine efficacité et un certain degré d’exhaustivité. * Tout dépend du contexte et de votre style personnel. * Certains auront l’impression d’être plus pertinents après avoir pris le temps de questionner le patient sur ses antécédents et ses habitudes alors que d’autres préfèrent laisser le patient s’exprimer sur ce qui l’amène à consulter et ainsi compléter la HMA avant de poursuivre avec la recherche des facteurs de risques pertinents, quitte à revenir à l’histoire pour remettre en question des éléments qui deviennent plus importants une fois qu’ils connaissent mieux le patient. * Il est d’usage de suggérer aux étudiants en médecine d’être systématiques et d’adopter un ordre d’entrevue avec lequel ils sont à l’aise, de manière à n’oublier aucun élément significatif. * Cette démarche requiert plus de temps. * Avec l’expérience, vous serez capable de discerner les éléments les plus pertinents et d’accélérer votre collecte d’information.

Answer 15

* Globalement, l’histoire médicale comporte trois grands aspects à couvrir (tableau 1). * En premier lieu, il convient de découvrir **_qui_** est le patient devant nous. * Deuxièmement, il faut déterminer **_pourquoi_** ce dernier vient nous voir. * Ce deuxième aspect se concentre évidemment autour d’une **raison de consultation.** * Finalement, le dernier aspect consiste à la **conclusion de la rencontre**, un moment qui vous permet de faire le point sur ce que vous avez compris du problème du patient, d’évaluer la manière dont ce dernier vit et perçoit son problème, d’expliquer vos impressions cliniques et de convenir d’une prise en charge avec le patient.

Answer 16

1. Identification 2. Antécédents personnels 1. Médicaux 2. Chirurgicaux 3. Obstétrique / gynécologique 4. Psychiatrique 5. Traumatismes (s) 3. Particularité antécédents pédiatriques 1. Transfusions sanguines 2. Histoire gestationnelle, naissance et histoire développementale 3. École 4. Amis 4. Antécédents familiaux 1. Médicaux 2. Psychiatriques 5. Habitudes de vie 1. Consommation et statue tabagique 2. Consommation d'alcool (actuelle et passée) 3. Consommation de drogues (actuelle et passée) 4. Pratiques sexuelles 5. Alimentation (incluant consommation de produits stimulants 6. Activité physique 7. Sommeil 8. Autonomie fonctionnelle (activités de la vie quotidienne / domestiques) 6. Allergies et intolérances 1. Produits 2. Types de réactions 7. Médicaments 1. Sous ordonnance (compliance?) 2. Changement(s) récent(s) au niveau de la médication 3. Sans ordonnance (vente libre) 4. Produits de santé naturels ou de médecine traditionnelle 5. Contraception 8. Vaccination 1. À jour? (calendrier vaccinal pédiatrique) 2. Antitiétanique 3. Pneumocoque 9. Raisons de consultation et “contrat initial” 1. Raison de consultation principale 2. Raison(s) de consultation secondaire(s) 10. HMA 1. P: provoqué / pallié 2. Q: qualité / quantité 3. R: région / irradiation 4. S: sx et signes associés 5. T: temps / durée 11. Revue des systèmes 12. Symptômes généraux 1. Perte de poids 2. (Perte d'appétit) 3. Asthénie 4. Sudations nocturnes 5. Température (fièvre) 6. PAST 13. Red flags 14. MCCP : PICA 1. Perception 2. Impacts / Répercussions 3. Craintes 4. Attentes 15. Conclusion 1. Impression diagnostic et prise en charge 2. Décision partagée 3. Synthèse et suivi

Answer 17

* Nom, sexe et âge du patient. * Le premier élément est utile pour des raisons évidentes, mais il sera payant de toujours y porter attention, surtout lorsque viendra le temps de confirmer les résultats de laboratoire et d’imagerie. «L’identification du patient» est une donnée fondamentale au chapitre de la sécurité des soins, elle implique de toujours vérifier si les données que nous utilisons sont bien celles du bon patient. * Notez également que le sexe et l’âge du patient sont parmi les principaux déterminants pouvant vous aider à amorcer votre diagnostic différentiel.

Answer 18

* La prévalence de certaines pathologies est particulièrement importante au sein de certains groupes dans la population. * Aussi est-il parfois pertinent de documenter l’origine géographique ou ethnique du patient afin de pouvoir offrir une prise en charge appropriée et d’élargir le diagnostic différentiel.

Answer 19

* Célibataire / couple / marié * Enfants? + garde de ceux-ci? * Endroit où il habite? Avec qui? * Contexte social * Réseau de soutien * Services d'un organisme particulier (ex. CLSC) * UTILITÉ: Ces informations seront précieuses dans les problématiques de santé publique ou de santé mentale ainsi que dans l’évaluation des personnes vulnérables, comme les enfants et les personnes âgées.

Answer 20

* Il est également pertinent de connaître les occupations professionnelles ou les loisirs d’un patient. * Notons l’importance de faire l’histoire des expériences professionnelles actuelles ou passées d’un patient, notamment parce que les maladies professionnelles sont une cause fréquente et souvent méconnue de consultation. * Les pathologies respiratoires, musculosquelettiques et dermatologiques exigent souvent un examen plus détaillé de l’environnement dans lequel évolue le patient.

Answer 21

* Dans certains contextes particuliers, il sera intéressant de connaître les convictions religieuses ou spirituelles d’un patient (par exemple, pour les soins en fin de vie, la discussion d’un niveau de soins, etc.). * On pourra porter attention aux convictions religieuses de notre patient, et chercher à savoir s’il est athée ou pratiquant et, si oui, à quelle religion ou quel mouvement religieux il adhère. * La santé est un domaine qui touche plusieurs questions sensibles. * Le clinicien n’est évidemment pas obligé de partager les convictions de son patient, mais démontrer une ouverture permettra souvent d’aborder certaines questions plus difficiles, comme le niveau de soins à offrir.

Answer 22

* Cette catégorie est très importante. * Comme l’adage le dit, le passé est garant de l’avenir. Le dossier médical doit permettre un exposé exhaustif des antécédents du patient, c’est-à-dire des problèmes de santé qu’il a eus par le passé ainsi que ceux qui sont encore d’actualité. * Généralement, on reconnaît trois catégories d’antécédents significatifs (quatre dans le cas des femmes): * antécédents médicaux, * antécédents chirurgicaux, * antécédents psychiatriques * auxquels s’ajoutent, le cas échéant, les antécédents gynéco-obstétricaux. * Ensuite, selon le contexte, il pourra être pertinent d’adapter le questionnaire pour rechercher des antécédents de traumatismes significatifs, de transfusions sanguines, ou encore de poser des questions spécifiques au contexte pédiatrique. * Lors d’une consultation, le clinicien s’attardera surtout à mettre en évidence, pour chacune des catégories précitées, les antécédents pertinents en lien avec une raison de consultation donnée. * Par exemple, savoir que votre patient a subi une amygdalectomie à l’âge de 9 ans est probablement peu pertinent s’il vous consulte pour des douleurs thoraciques à 65 ans. * Voici une proposition pour documenter adéquatement le passé médical de vos patients, sachant que vous pourrez l’adapter afin de tracer un tableau plus ou moins détaillé selon le contexte.

Answer 23

* Au niveau des antécédents familiaux, on recherchera les éléments reconnus comme facteurs de risque, c’est-à-dire ceux dont l’incidence familiale ou la prédisposition génétique est reconnue être particulièrement forte. * Ainsi, une histoire familiale de maladie cardiaque précoce est significative alors que l’occurrence d’une « crise de cœur» chez oncle Henri à l’âge vénérable de 96 ans ou encore le cancer du col de l’utérus de votre mère ne sont pas contributoires.

Answer 24

* Recherchez l’existence d’allergie à des médicaments et à des aliments. Caractérisez le type de réaction. * Distinguez intolérance et allergie. * Mettre à jour le dossier médical au besoin.

Answer 25

* Documentez la prise médicamenteuse, l’observance, les problèmes liés à la prise de médicaments. * Au besoin, questionner les raisons de la non-observance (difficulté à avaler? Coût des médicaments? Fausses croyances? Effets secondaires? Utilisation d’un pilulier?). * Pensez à rechercher spécifiquement des changements récents à la médication (ajout d’un nouveau médicament, modification de la dose d’un autre, etc.) ou encore recherchez des médicaments dont l’usage est associé à des effets biologiques importants (immunosuppresseurs, corticothérapie, etc.).

Answer 26

1. Prise de médicaments antiplaquettaires et anticoagulants 2. Prise de médicaments anti-inflammatoires ou analgésiques (AINS, acétaminophène, narcotiques, etc.) 3. Prise récente d’antibiotiques (moins de 3 mois) 4. Corticothérapie (orale ou injection, durée, sevrage, etc.) v. Immunosuppresseurs et antinéoplasiques 5. Contraceptifs oraux combinés

Answer 27

* Soyez particulièrement attentifs à la manière dont vous questionnez vos patients par rapport à la prise de ces derniers. * Ainsi, une question comme « vous prenez bien tous vos médicaments?» aura tendance à porter le patient à répondre par l’affirmative. * Privilégiez les questions ouvertes et n’hésitez pas à ouvrir la discussion sur d’éventuels oublis: «Vous prenez beaucoup de médicaments. Vous arrive-t-il d’en oublier?» ou encore «Plusieurs de mes patients me disent qu’ils oublient souvent leurs médicaments, qu’en est-il de vous?»

Answer 28

* Nombre de produits de santé naturels peuvent influencer l’efficacité des médicaments d’ordonnance. Il peut s’agir de vitamines, suppléments alimentaires, produits naturels, produits amaigrissants, de mise en forme, etc. Recherchez-les. * Par ailleurs, certains patients, issus par exemple des communautés autochtones ou chinoises, vont utiliser des produits de médecine traditionnelle. Ouvrez la discussion avec eux sur le sujet. Vous aurez alors une belle occasion d’échanger sur leur conception de la santé et sur le traitement des maladies, tout en ayant la possibilité de faire de la prévention par rapport aux interactions potentielles. * Par ailleurs, il peut parfois être pertinent de rechercher et de noter le contenu des produits de santé naturels utilisés par nos patients et de ne pas hésiter, en cas de doute, à consulter le pharmacien afin d’évaluer tout potentiel d’interaction. * Finalement, la plupart des patients auront fait quelques essais d’autotraitement avant de venir vous consulter. La panoplie de médicaments qui peuvent être achetés en vente libre au Canada est assez importante. Ça vaut la peine de les questionner sur le sujet.

Answer 29

* Comme le reste, il faut questionner les habitudes de vie en recherchant ce qui est pertinent au regard de l’entrevue en cours avec le patient. * Ainsi, le questionnaire des habitudes de vie au service des urgences sera probablement plus succinct qu’un rendez-vous de prise en charge en médecine familiale. * Dans ce cas, sachant que vous suivrez le patient pendant plusieurs années, vous voudrez peut-être aborder cet élément de manière plus détaillée afin d’offrir des conseils préventifs pertinents. * Là encore, il est suggéré d’adopter un ton neutre et de poser des questions ouvertes afin d’obtenir les meilleures réponses de la part du patient.

Answer 30

* Il est recommandé d’établir le statut tabagique, c’est-à-dire la consommation actuelle ou passée des produits du tabac, à chaque visite médicale. * Peu importe le contexte de consultation (urgence, sans rendez-vous, suivi périodique), il est prouvé que les conseils fournis par un médecin aident les fumeurs à arrêter de fumer, même lorsqu’il s’agit uniquement d’un bref conseil sur le sevrage tabagique (Stead et al., 2013). * Rappelons qu’on peut rapporter la consommation tabagique à partir du rapport « paquets/année». * Ainsi un patient de 48 ans qui fume 1 paquet par jour depuis l’âge de 16 ans aurait un statut tabagique de 32 paquets-année. * Une femme de 52 ans qui aurait fumé ½ paquet par jour entre 12 et 42 ans aurait un antécédent tabagique de 15 paquets-année.

Answer 31

* La consommation d’alcool est associée à différents méfaits ainsi qu’à des coûts sociaux et de santé importants (Comité consultatif sur la Stratégie nationale sur l’alcool, 2007; Spithoff et Turner, 2015). * Près d’un Canadien sur cinq affiche une consommation d’alcool supérieure aux recommandations (Spithoff et Turner, 2015). * Or, il est prouvé que même de brèves interventions peuvent avoir des effets bénéfiques sur les niveaux de consommation et incidemment sur la santé des consommateurs. * Il est donc recommandé de rechercher et de quantifier systématiquement la consommation d’alcool afin d’aider adéquatement nos patients à mieux gérer leur consommation (CCMF et CCLT, 2012 ; CMQ, 2015). * Pour ce faire, il existe plusieurs outils de dépistage.

Answer 32

* Un des outils les plus connus est le «CAGE» (connu aussi en français sous l’acronyme ACME), un questionnaire de dépistage validé et reconnu (Kitchens, 2009). * Une réponse affirmative à deux ou plus de deux (≥2) affirmations du CAGE constitue un dépistage positif (sensibilité 73%; spécificité 91% pour détecter une consommation à risque ou une dépendance) (Kitchens, 2009 ; Righetti et Favrod-Coune, 2010). * Sa très grande spécificité requiert seulement quatre questions pour que le clinicien soit pratiquement assuré d’identifier les patients présentant effectivement un problème de dépendance à l’alcool (Kitchens, 2009). * Cependant, il faut savoir qu’il n’est pas du tout sensible pour dépister les consommateurs qui dépassent les niveaux de consommation à faible risque sans pour autant atteindre les niveaux de dépendance (Kitchens, 2009) et qui bénéficieraient, eux aussi, de conseils préventifs sur le sujet (Spithoff et Turner, 2015).

Answer 33

* Le Collège des médecins de famille du Canada (CCMF) et le Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (CCLT) ont également conçu un protocole de dépistage de l’abus d’alcool, d’intervention rapide et d’orientation afin d’aider les patients à réduire les risques et les méfaits liés à l’alcool. * Ce protocole, élaboré à partir de données probantes en la matière, repose sur trois questions de dépistage (CCMF et CCLT, 2012): * 1) Buvez-vous de la bière, du vin, des coolers ou d’autres boissons? * a. Si la réponse est «non», il faut explorer les raisons de l’abstinence (motifs religieux ou culturels? antécédents familiaux ? prise de médicaments? antécédents de problèmes de consommation?) * b. Si la réponse est « oui», il faut poursuivre avec les deux autres questions permettant d’établir le niveau de consommation. * 2) En moyenne, combien de jours par semaine buvez-vous une boisson alcoolique? * 3) Combien de verres buvez-vous lors d’une journée typique de consommation?

Answer 34

* Dans ses directives sur la consommation d’alcool à faible risque, le CCLT précise que, pour diminuer les risques à long terme pour la santé, les femmes devraient consommer moins de 10 verres standards par semaine et au plus 2 verres par jour, la plupart des jours alors que, pour les hommes, on parle d’une consommation inférieure à 15 verres standards par semaine et au plus 3 consommations par jour, la plupart des jours de la semaine (CCLT, 2012). * Ainsi, avec l’aide de ces outils, vous serez à même d’évaluer le niveau de risque associé à la consommation d’alcool de votre patient et, incidemment, de lui offrir des conseils adaptés. * Voici une illustration de ce que représente un « verre standard» (Educalcool, 2012):

Answer 35

* De plus en plus de données appuient une transposition du modèle de dépistage de la consommation d’alcool à la consommation de drogues (Turner, Spithoff, et Kahan, 2014). * Questionnez l’usage de drogue chez un patient de la même manière que pour l’alcool. * Précisez le contexte de consommation (récréatif, dépendance) et les modalités de consommation (inhalation, injection, etc.) afin d’établir le niveau de risque auquel s’expose le patient. * Si cela est pertinent au regard du niveau de consommation, recherchez les moyens par lesquels le patient réussit à payer sa drogue (prostitution, vol, etc.). * Si vous dépistez un problème d’abus de substances chez un patient, pensez à questionner les répercussions de sa consommation sur les sphères de sa vie (famille, enfants, couple, travail, amis et réseau social, finances). Recherchez des problèmes avec la justice. * Réalisez un questionnaire large, mais ciblé, tout en vous enquérant de la coexistence d’autres dépendances (jeu, alcool, sexe, Internet, etc.) ou de comorbidités psychiatriques.

Answer 36

* Les questions sur ce sujet sensible doivent être les plus neutres possible. * Évitez de présumer l’orientation sexuelle d’un patient. * Questionnez-le ouvertement et en expliquant, au besoin, la pertinence de cette information. * De même, ne considérez pas l’orientation sexuelle comme un facteur protecteur ou un facteur de risque. * Recherchez plutôt des comportements spécifiques. Ainsi, vous pourriez dire: «Je pose cette question à tous mes patients afin de pouvoir leur donner les conseils les plus appropriés. Avez-vous déjà eu des relations sexuelles avec des hommes? Avec des femmes? Combien de partenaires avez-vous eus au cours de la dernière année? Quel moyen de protection des infections transmissibles sexuellement (ITS) utilisez-vous? Quel moyen de contraception utilisez-vous? Souhaitez-vous un test de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)? Avez-vous reçu de l’argent ou des drogues en échange de relations sexuelles?» * Vous pouvez également opter pour une question ouverte comme: «Avez-vous des préoccupations en lien avec votre vie sexuelle?»

Answer 37

* Les patients tendent à avoir une appréciation généralement positive de leur niveau d’activité physique. * La sédentarité est reconnue comme un des plus grands ennemis pour la santé et un des grands maux de notre époque. Pour lutter contre ses effets néfastes, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande aux adultes de pratiquer au moins 150 minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée par semaine (OMS, 2010). * Aussi, vous devez tenter de quantifier la fréquence, la durée et l’intensité des périodes d’activité du patient. * Questionnez son niveau d’activité au travail et le nombre d’heures qu’il passe assis durant une journée. * La connaissance des activités pratiquées par le patient vous permettra de formuler éventuellement des conseils préventifs adaptés ou encore vous aidera à évaluer, par exemple, des pathologies musculo-squelettiques.

Answer 38

* Le questionnaire des habitudes alimentaires peut être vaste. * Globalement, vous pouvez vous référer au Guide alimentaire canadien afin de vous aider. * Vous pourrez aussi adapter votre questionnaire en fonction de l’âge et du sexe de votre patient afin de recueillir les éléments pertinents pour guider vos conseils en matière de prévention. * Ainsi, tentez de savoir s’il est végétarien, s’il exclut certains aliments de sa diète (et les raisons de cette exclusion), questionnez la fréquence des repas au restaurant (particulièrement la restauration rapide), etc. * Au besoin, n’hésitez pas à faire appel à un nutritionniste.

Answer 39

* Les habitudes et la qualité du sommeil sont des éléments très pertinents à documenter et peuvent être en cause dans de nombreux problèmes de santé physique et mentale. * On gagnera souvent à clarifier les attentes et les croyances du patient par rapport au sommeil. * Les besoins de sommeil varient grandement entre les individus, de même qu’avec l’âge.

Answer 40

* Une des questions essentielles est de savoir pourquoi le patient consulte ou recherche un avis médical à un moment précis. C’est ce qu’on appelle communément la «raison de consultation». * Parfois, elle sera évidente, d’autres fois beaucoup moins. Parfois le patient aura plusieurs sujets dont il souhaitera discuter, alors que le temps disponible est limité. Subséquemment, il faudra déterminer la raison de consultation principale et les raisons de consultation secondaires, de manière à négocier avec le patient «le programme» de la consultation. * Nous reviendrons de manière plus précise sur les stratégies à adopter pour établir la raison de consultation dans la section sur les techniques d’entrevue, mais retenez à ce stade-ci qu’il convient d’amorcer la rencontre par une question ouverte. * Ainsi, même si la feuille de triage du service des urgences mentionne qu’une patiente consulte pour un saignement vaginal et des douleurs abdominales, vous demanderez tout de même: «Que puis-je faire pour vous aujourd’hui?» plutôt qu’une formule du genre: «Je vois que vous venez pour un mal de ventre, dites-moi à quel moment cela commencé.» * Il est par ailleurs démontré dans la littérature qu’il est avantageux, à ce moment, de laisser le patient s’exprimer jusqu’à ce qu’il s’interrompe de lui-même. N’ayez crainte, rares sont les patients qui parleront plus de 90 secondes (Marvel, Epstein, Flowers, et Beckman, 1999). De plus, cette première réponse spontanée sera particulièrement riche en informations. Or, vos interruptions risquent de faire diverger le patient de ce qu’il souhaitait vous communiquer et il est établi que peu de patients finissent par revenir sur l’objet de leurs préoccupations initiales par la suite (Beckman et Frankel, 1984). Donc, gardez en tête que, si vous ne vous êtes pas préparé spécifiquement à recevoir ce patient, il a eu de son côté amplement le temps de le faire. * Il arrive avec une liste de problèmes et de questionnements pour vous. Pendant cette courte période où vous serez complètement disponible pour lui, votre patient vous décrira les raisons qui l’amènent à consulter ainsi que ses perceptions du problème, ses craintes et parfois ses attentes envers vous. * Ainsi, votre patiente qui consulte à l’urgence pour un saignement vaginal et des douleurs abdominales vous répondra peut-être: «Je viens parce que j’ai des saignements vaginaux depuis hier soir et j’ai passé des caillots. J’ai de grosses crampes. Je pense que je fais une fausse-couche et ça m’inquiète beaucoup, ça fait trois ans qu’on essaie mon conjoint et moi d’avoir un bébé et j’ai déjà fait deux autres fausses-couches.»

Answer 41

* Une stratégie qui permet d’améliorer sa capacité à générer des hypothèses diagnostiques, et incidemment le raisonnement clinique, consiste à tenter de poser la plainte du patient en termes abstraits par l’utilisation de ce qu’on appelle les «qualificateurs sémantiques» (Nendaz et Bordage, 2002). * Cette stratégie a le grand avantage de baliser la représentation clinique du problème en sortant la plainte de son contexte immédiat. En effet, les diagnostics pouvant expliquer une toux présente depuis deux jours et une toux persistant depuis deux mois ne sont pas du tout les mêmes et votre démarche clinique doit en attester. * Les qualificateurs sémantiques vous aident en ce sens. Ainsi, une pression dans la poitrine présente depuis vingt minutes deviendra une «douleur thoracique aiguë» alors que le problème récidivant pour une cinquième fois depuis un an deviendra un problème «récurrent». * L’usage de ces qualificateurs sémantiques permet alors de diriger et d’élaborer un diagnostic différentiel pertinent qui inclura les diagnostics fréquents ainsi que les diagnostics dangereux à côté desquels on ne veut absolument pas passer. * Évidemment, cette stratégie ne supplée pas aux connaissances ni à l’expérience, mais elle peut vous aider à éviter de conclure précocement alors que plusieurs hypothèses diagnostiques n’ont pas été considérées. * Ces éléments seront abordés dans le chapitre sur le raisonnement clinique.

Answer 42

* L’histoire de la maladie actuelle débute dès la précision de la raison de consultation et s’élaborera au fur et à mesure que vous collecterez les informations qui vous permettront de vous représenter le problème de la manière la plus complète possible. * Les éléments nécessaires pour ce faire sont souvent résumés à l’aide de l’acronyme «PQRST». * Ainsi, l’histoire de la maladie actuelle comprend les étapes suivantes: * i. Inviter le patient à décrire son problème de façon chronologique; * ii. Chercher à décrire tous les éléments en lien avec la raison de consultation (PQRST); * iii. Cibler le questionnaire en fonction des hypothèses diagnostiques (recherche d’éléments discriminants); * iv. Procéder au questionnaire en lien avec le ou les systèmes en cause; * v. Procéder à une revue des systèmes potentiellement en lien avec la plainte; * vi. Au besoin, rechercher les «drapeaux rouges» (signaux d’alarme) afin de repérer une condition potentiellement dangereuse; * vii. Explorer la manière dont le patient vit sa maladie, l’impact de cette dernière sur sa vie, ses craintes et ses attentes par rapport à la consultation médicale en cours. * Le tableau suivant résume les éléments constituants du PQRST qu’il faut rechercher en questionnant l’histoire de la maladie actuelle.

Answer 43

* Le médecin, comme spécialiste du diagnostic, a le devoir de ne pas négliger une condition qui pourrait être délétère pour le patient, de la même manière qu’un ingénieur doit s’assurer que le pont ne tombera pas ou le juge qu’il n’envoie pas un innocent derrière les barreaux. * Chaque raison de consultation est associée à une série de pathologies sérieuses ou potentiellement dangereuses. Il en va de même pour chaque «système». * Le rôle du médecin est de considérer la possibilité et la probabilité de ces conditions. Pour ce faire, le clinicien doit toujours être à l’affût des facteurs de risque, symptômes ou signes cliniques laissant suspecter une maladie potentiellement grave. * Il doit donc s’assurer de l’absence de «drapeaux rouges» ou de symptômes généraux (aussi appelés «symptômes B»). Vous retrouverez dans les trois tableaux suivants une liste, non exhaustive, des principaux drapeaux rouges à considérer. * Ces éléments d’information peuvent – et doivent – avoir une influence sur le raisonnement et la représentation clinique que vous avez d’une problématique. * Par exemple, un patient fumeur qui consulte pour un essoufflement et de la toux depuis quelques mois n’est probablement atteint que d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui devient plus symptomatique. * Toutefois, si le patient ajoute qu’il a perdu cinq kilogrammes depuis deux mois, l’hypothèse d’une lésion néoplasique devient plus importante et doit être exclue.

Answer 44

* La revue des systèmes, comme son nom l’indique, permet de repasser en revue avec le patient l’ensemble des systèmes à la recherche de symptômes qui mériteraient une attention particulière de la part du clinicien. * De manière générale, la revue des systèmes est largement utilisée dans le contexte des suivis périodiques en médecine familiale ainsi qu’en médecine interne pour rechercher différents symptômes liés à des problématiques complexes. * Par ailleurs, on peut effectuer une revue des systèmes sommaire lorsqu’on est dans un contexte hospitalier, de manière à mettre en évidence des problèmes cliniques qui pourraient être concomitants, mais non liés à la plainte principale et qui mériteraient une attention particulière. * Par exemple, à l’admission d’un patient à l’unité d’enseignement de médecine interne dans un contexte de sepsis secondaire à une cellulite du membre inférieur, on pourrait questionner la sphère cardiaque et le contrôle du diabète. * De même, chez un patient présentant plusieurs problèmes de santé différents, nous voudrons nous assurer qu’un problème aigu n’affecte pas d’autres problèmes chroniques. * Bref, il s’agit ici de rechercher des informations qui seront importantes pour la prise en charge du patient. * La revue des systèmes peut être aussi large qu’impertinente… donc inutile. L’objectif pour le clinicien novice consiste à développer ses habiletés à effectuer une recherche ciblée d’information selon le patient et la situation clinique à laquelle il a affaire.

Answer 45

* Souvent, les étudiants confondent la « revue des systèmes » et les « symptômes associés » de l’HMA. * Dans ce dernier cas, il faut garder en tête que les symptômes associés contribuent directement au diagnostic différentiel alors que la revue des systèmes se veut de référence générale.

Answer 46

* Alors vous y voilà enfin. Vous avez terminé votre enquête et vous vous apprêtez à demander un mandat au juge pour pouvoir arrêter le coupable… Il vous faudra toutefois bien présenter vos preuves et être convaincant. * En médecine, la fin de l’entrevue est tout aussi importante que le processus «d’enquête» lui-même, sinon plus. * Elle permet de vous assurer que vous avez bien compris les préoccupations du patient, de lui refléter votre compréhension de son problème, de la manière dont il le vit, des conséquences qu’il a dans sa vie et de lui expliquer le plan pour la suite des choses. * C’est également un moment privilégié pour éduquer votre patient sur certains aspects de sa santé et le motiver à agir pour l’améliorer ou la préserver. * La manière dont vous conclurez chacune de vos entrevues dépendra des besoins de votre patient (Fortin et Smith, 2012). * Néanmoins, une approche structurée facilitera le dialogue et la participation de votre patient.

Answer 47

* La fin de l’entrevue est aussi importante que le début. * Elle permet de conclure ou d’ouvrir sur les événements à venir. * Cela peut être déterminant sur l’impression du patient concernant le déroulement de l’entrevue. * Lorsque cette étape est bâclée, elle peut anéantir les efforts diagnostiques déployés jusqu’à ce moment. * S’il ne se sent pas en confiance, le patient pourra tout simplement quitter votre bureau sans suivre vos recommandations ou encore consulter un collègue pour une seconde opinion. Tout ce travail pour rien, ce serait dommage. * Certaines études documentent le fait suivant: lorsque le patient et le médecin ont une compréhension commune d’une problématique, de sa prise en charge et de son suivi, le patient évoluerait mieux (Starfield et al., 1981; Stewart et al., 2000).

Answer 48

* Globalement, la conclusion de l’entrevue repose sur cinq éléments: * 1. Transition vers la conclusion * 2. Explication du diagnostic et du plan de traitement * 3. Décision partagée * 4. Explications du suivi * 5. Résumé des conclusions.

Answer 49

* Vous venez de terminer l’histoire et l’examen physique de votre patient. * Vous pouvez maintenant signaler au patient le temps restant à la rencontre tout en annonçant que vous êtes prêt à expliquer vos conclusions. * Afin d’être plus efficace, il vaut mieux résister à la tentation de détailler vos impressions diagnostiques et de faire de l’enseignement à tout moment dans l’entrevue. Réservez ces éléments pour la conclusion. * Annoncez à votre patient que vous avez terminé la collecte des informations et que vous êtes prêt à conclure: «Monsieur Lapierre, il reste quelques minutes à notre entretien, si vous me le permettez, je vous ferais part de mes conclusions concernant le problème qui vous amène aujourd’hui.» * Ce faisant, vous aiderez le patient à se situer dans le déroulement de l’entrevue. * Dans certaines circonstances, vous pouvez même lui préciser le temps restant à l’entretien, ce qui vous permettra de recadrer certaines entrevues plus difficiles.

Answer 50

* Cette étape est le cœur de votre conclusion… et probablement le point où vous êtes le plus susceptible de «perdre» votre patient, soit en raison de l’utilisation d’un vocabulaire inadapté, en donnant trop d’informations – ou en ne ciblant pas suffisamment l’information que vous transmettez au patient – ou encore en négligeant de sonder la compréhension et l’adhésion de votre patient à ce que vous proposez. * Competence gap: faire attention à 2 éléments centraux 1. Niveau de littératie en santé 2. Sous-estimation constante du désir d’information des patients * L’explication du diagnostic et du plan de traitement est une étape charnière qui inclut les éléments suivants: * L’annonce du diagnostic * Le pronostic * L’investigation nécessaire * Les modalités de traitement * L’adhésion du patient au plan de traitement.

Answer 51

* L’explication du diagnostic et du plan de traitement est une étape charnière qui inclut les éléments suivants: * L’annonce du diagnostic * Le pronostic * L’investigation nécessaire * Les modalités de traitement * L’adhésion du patient au plan de traitement. * Vous expliquez donc au patient (ou à son représentant s’il s’agit d’un mineur ou d’une personne inapte) les conclusions de votre évaluation en justifiant, en termes simples, les raisons qui soutiennent vos conclusions. * Dans certains cas, il peut être pertinent de s’attarder à expliquer pourquoi nous ne faisons pas de tests ou pour quelles raisons nous excluons un diagnostic. * Cette partie sera d’autant plus importante si vous avez exploré les craintes et les attentes du patient et vous permettra de démontrer à votre patient que vous êtes centré sur ses préoccupations. * Procédez par étapes en validant fréquemment la compréhension de votre patient et vérifiez sa perception de vos conclusions. * Demandez-lui de vous expliquer ce qu’il comprend du diagnostic, de ses implications, ce qu’il sait déjà à propos du diagnostic, du pronostic et de la prise en charge. Cela vous aidera à bien déterminer ses besoins en termes d’informations. * Votre but n’est pas de faire de votre patient un «mini-expert», mais plutôt qu’il comprenne suffisamment pour être à l’aise avec les décisions au regard des conduites et capable de participer aux soins (Fortin et Smith, 2012). * Il n’est pas non plus nécessaire que tous ces objectifs soient atteints au cours d’une même rencontre. * Vous pouvez fractionner les rencontres afin de laisser le temps au patient de s’informer un peu sur le sujet et de préparer ses questions ou encore vous pouvez vous appuyer sur d’autres professionnels de votre équipe afin de compléter l’enseignement requis et de limiter la charge d’informations transmises au patient, comme nous le démontre le cas de monsieur Strackacz.

Answer 52

1. Énumérer les possibilités de tests diagnostiques (ou traitements) appropriées pour la condition d’un patient 2. Discuter avec le patient des risques, bénéfices et propriétés des tests ou des traitements : nombre de patients à traiter pour éviter un événement (NNT), nombre de personnes à traiter pour causer un effet secondaire majeur (NNH), sensibilité et spécificité d’une modalité diagnostique 3. Discuter avec le patient de ses perspectives ou de ses opinions par rapport au test ou au traitement 4. Procéder à une prise de décision partagée par rapport à la meilleure approche à retenir 5. Documenter au dossier le processus de décision et son résultat 6. Prévoir un suivi avec le patient

Answer 53

* Or, il semblerait que beaucoup de médecins ne soient pas à l’aise avec le fait que les patients participent à ce processus décisionnel, craignant de générer davantage d’anxiété à trop les renseigner. * Cette préoccupation repose toutefois sur une confusion entre ce qui appartient au « conflit décisionnel», c’est-à-dire une incertitude légitime lorsqu’on fait face à un choix, et ce qui appartient à l’anxiété, un état pathologique (Légaré, 2009). * Derrière cette idée, il y a la volonté quelque peu paternaliste de «protéger le patient». * Seulement, il faut savoir de quoi exactement nous cherchons à le protéger puisque, dans les faits, peu de traitements sont véritablement démontrés bénéfiques. * Pour peu, cela ne signifie pas que le médecin est exclu du processus de décision. Au contraire. C’est seulement que les positions des parties – patient, médecin et autres professionnels de la santé – sont exposées dans le contexte où le médecin statue clairement sur le caractère incertain du meilleur choix, qu’il soit relatif au diagnostic (lié à un examen d’imagerie par exemple) ou encore au traitement (Légaré, Graham, O’Connor, Dolan, et Bélanger-Ducharme, 2003).

Answer 54

* Finalement, il faut être clair sur ce que «n’est pas» la prise de décision partagée. Le médecin reste l’expert des modalités diagnostiques et thérapeutiques. * Seulement, parfois il n’existe pas de résultat clairement supérieur reconnu. Par exemple, faut-il ou non procéder au dépistage du cancer de la prostate chez le patient asymptomatique? * Cette situation est bien différente du patient réclamant une résonance magnétique alors qu’il se présente au sans rendez-vous avec une lombalgie aiguë sans aucun drapeau rouge à l’histoire ou à l’examen physique. * Dans ce cas, nous avons d’excellentes preuves scientifiques pour affirmer que des tests précoces seront futiles. * Ainsi, la prise de décision partagée n’est pas une raison pour obtempérer à toutes les demandes d’un patient. * Le rôle du médecin est plutôt d’évaluer et de reconnaître les besoins qu’ont les patients en matière de soutien à la prise de décision, de les soutenir à l’aide de nos compétences et de leur donner la place qui leur revient dans les décisions qui les touchent directement (Légaré, 2009).

Answer 55

* Finalement, il faut prendre soin de préciser les modalités du suivi. Très souvent, le patient n’aura pas besoin d’être revu pour un problème ponctuel. * Vous souhaiterez néanmoins vous assurer qu’il: * connaît les raisons qui devraient l’inciter à consulter de nouveau même si la présentation initiale semblait bénigne (persistance des symptômes? détérioration? nouveaux symptômes?); * connaît l’évolution clinique normale; * connaît vos attentes en vue du prochain suivi (rendez-vous dans combien de mois, contrôle sanguin, imagerie, consultation d’autres professionnels, etc.). * Le but n’est pas de se relancer dans l’explication de la prise en charge, mais de nous assurer que le patient a bien compris le suivi requis. Le cas clinique de madame M’Baye illustre l’utilité de cette étape

Answer 56

* Cette partie de la conclusion pourrait être renommée par la question suivante: «Qu’allez-vous dire à un proche lorsqu’il vous demandera ce que le docteur a dit?» Après avoir expliqué nos impressions cliniques et discuté du plan thérapeutique suggéré tout en impliquant notre patient et en validant sa compréhension à chacune de ces étapes, il est bon de faire un résumé de ce qui ressort de la rencontre. * Une bonne manière sera de questionner le patient sur ce qu’il retient de la rencontre. * Vous pourrez ainsi simplement confirmer ses impressions ou encore apporter quelques précisions pour compléter certains manques. * À mesure que vous progresserez dans votre formation et que votre expertise clinique se développera, il vous sera de plus en plus facile de conclure. * D’ici là, affairez-vous à terminer vos entrevues en résumant le contenu de l’information recueillie et en ayant le souci de ne pas vous engager sur de nouveaux sujets qui n’ont pas été discutés au cours de la rencontre. Le résumé de l’information recueillie permet de développer votre esprit de synthèse et d’analyse.

Answer 57

* La MCCP permet l’exploration du vécu du patient. * L’acronyme PICA est souvent utilisé pour faciliter le rappel des éléments fondamentaux de la MCCP: * Perceptions * Impacts * Craintes * Attentes

Answer 58

* La MCCP est, comme son nom l’indique, une méthode clinique fondée sur le patient et non uniquement sur sa maladie ou sur la stricte représentation «biomédicale» de son problème de santé. * Cette dernière approche, souvent reconnue comme le modèle traditionnel, a longtemps dominé les échanges entre médecins et patients et était axée surtout sur le diagnostic différentiel. * Ce que nous enseigne la MCCP, c’est que, pour faire une évaluation complète de la situation, il faut dépasser les simples symptômes. Il faut les contextualiser. * Pour ce faire, on doit chercher à savoir qui est notre patient, quelle est sa vie, quels sont ses moyens (financiers, intellectuels, son réseau), ses occupations, ses habitudes, ses priorités, ses préoccupations, ses inquiétudes, etc. * Il ne s’agit pas, à chaque rencontre, d’évaluer tous ces éléments d’une manière machinale, mais bien d’aller chercher les éléments du contexte de vie du patient qui sont susceptibles de bonifier notre prise en charge d’un problème donné et de nous aider à l’adapter pour un patient donné.

Answer 59

* Modèle traditionnel * Recherche des signes et sx seulement * MCCP * Recherche signes, sx expérience des symptômes tels qu’ils sont vécus et perçus par le patient *

Answer 60

* Les dernières recherches tendent d’ailleurs à reconnaître la valeur de cette approche qui permet une meilleure efficacité de soins, une meilleure observance, et qui semble même améliorer la santé, sans pour autant demander plus de temps (Stewart et al., 2000). * Pour résumer, en contextualisant la maladie et en explorant «le vécu» de son patient, le médecin améliore sa compréhension du problème et, du même coup, sa capacité à répondre aux préoccupations de son patient. * En sondant ses perceptions, ses craintes et ses attentes, vous avez acquis d’importants éléments qui vous permettent désormais de donner beaucoup plus de profondeur à votre approche thérapeutique.

Answer 61

* De même, la MCCP peut être fort utile pour résoudre les entrevues médicales fondées sur des raisons de consultation vagues ou lorsque le patient consulte à de multiples reprises pour un même problème (chronique ou fonctionnel) ou encore pour le patient anxieux. * Lorsqu’on prend part, comme médecin, à une consultation qui, malgré nos efforts, semble bloquée ou durant laquelle on n’arrive pas à comprendre les motivations du patient, il ne faut pas hésiter à lui demander quelles sont ses attentes par rapport à la rencontre, en quoi celles-ci n’ont jusqu’à présent pas été satisfaites ou encore, tout simplement, pourquoi il recherche une attention médicale à ce moment précis. * Dans ces moments-là, il faut s’attarder davantage à la définition d’un terrain d’entente entre le médecin et le patient afin que les deux puissent partager la même vision du problème, s’entendre sur la définition de ce dernier et permettre l’adhésion du patient aux buts de l’entrevue. * Le plus désarmant pour le clinicien débutant est souvent de constater que la réponse n’est pas nécessairement médicale et, auquel cas, la MCCP vous permet souvent de recueillir des éléments qui facilitent la définition de besoins qui pourront être adressés à d’autres professionnels de la santé (infirmière, travailleur social, psychologue, etc.).

Answer 62

1. Le stade de changement exprimé (à partir de l’échelle de Prochaska) 2. La conviction que le changement comporte des avantages 3. La confiance de pouvoir réaliser le changement

Answer 63

* Trois éléments essentiels à évaluer * Le stade de changement exprimé (à partir de l’échelle de Prochaska) * La conviction que le changement comporte des avantages * La confiance de pouvoir réaliser le changement * Détermination du stade réel de changement * Adapter le choix de l’intervention au stade réel de changement * Interventions visant à augmenter la conviction * Motiver en amenant le patient à s’exprimer sur des avantages émotifs, positifs et personnels * Informer * Interventions visant à augmenter la confiance * Évaluer les barrières * Évaluer les stratégies pour surmonter les barrières

Answer 64

* Ainsi, plutôt que de s’astreindre à vanter les mérites – parfois pour le moins abstraits – du contrôle du cholestérol, cette technique d’entrevue invite le médecin à sonder son patient sur sa perspective par rapport à un changement d’habitude de vie, sur les avantages perçus de ce changement et sur la confiance qu’il a de pouvoir y parvenir. * En fait, l’entrevue motivationnelle part du principe que le changement se fait par étape et que le passage à l’étape subséquente peut être catalysé par des interventions simples, brèves et répétées. * Ainsi, il ne sert à rien de demander à un patient quelles sont les barrières qui l’empêchent toujours d’arrêter de fumer s’il n’est pas déjà, à la base, au moins un peu convaincu que ce changement (qui sera difficile convenons-en) comporte au moins quelques avantages pour lui en bout de course. * Finalement, l’entrevue motivationnelle est intéressante non seulement parce qu’elle est simple, mais aussi parce qu’elle est efficace (Lindson-Hawley, Thompson, et Begh, 2015). En fait, elle est la seule technique d’entrevue et d’intervention qui a démontré des effets persistants six mois après l’intervention.

Answer 65

* Bédard (2016) propose une technique d’entrevue motivationnelle qui requiert seulement trois petites minutes. 1. Premièrement, il faut déterminer à quel stade du changement, parmi les stades de Prochaska, le patient se situe sur un enjeu précis, disons l’augmentation de son niveau d’activité physique. 2. Deuxièmement, il faut évaluer son niveau de conviction par rapport à l’intérêt de consacrer de l’énergie à faire ce changement. Dans ce cas, il faudrait examiner les avantages qu’il aurait s’il augmentait son niveau d’activité physique. 3. Finalement, il faut évaluer son niveau de confiance dans ses capacités à réussir ce changement: croit-il qu’il peut y arriver? 4. En fonction des réponses de notre patient, nous pouvons déterminer à quel stade du changement il se situe réellement et, ensuite, simplement appliquer l’intervention qui est la plus susceptible de le faire progresser à l’étape suivante.

Answer 66

* Une fois le stade réel de changement déterminé, on peut considérer faire une intervention motivationnelle. * Le modèle de Bédard (2016)nous apprend que, lorsqu’on vise un changement de comportement, il n’y a que deux axes d’intervention possibles: soit on augmente la conviction pour les patients dans les trois premières étapes de Prochaska afin de les amener «prêts et motivés au stade de préparation», soit on tente d’augmenter la confiance de ceux qui sont déjà en préparation. Dans ce cas, nos interventions visent surtout à les aider à voir les obstacles et à réfléchir aux stratégies pour les surmonter.

Answer 67

* Bédard va souligner que les interventions motivationnelles les plus fréquentes sont le plus souvent destinées à augmenter la conviction des patients (peu importe le comportement). * Cela s’explique par le fait que 50% des patients sont en précontemplation, de 20% à 30% en contemplation et de 10% à 20% en préparation (Bédard, 2016). * Parmi ces interventions, on cherchera à motiver le patient à l’amenant à exprimer des avantages positifs, émotifs et personnels ou à lui transmettre de l’information sur le changement considéré. * Si le patient est au stade de préparation, il faut capitaliser sur des interventions portant sur l’identification des barrières, mais aussi de stratégies qui sont à sa portée pour réussir. Dans tous les cas, les réponses doivent venir du patient et non du médecin.

Answer 68

* «Que pensez-vous de l’idée de…?» * «Si vous décidiez de…, quels seraient les avantages pour vous?» * «Si vous décidiez de…, croyez-vous que vous pourriez y arriver?»

Answer 69

* Positions des places assises, disposition du bureau * Accessibilité de la table d’examen * Présence ou non de matériel informatique dans le bureau * Éclairage, bruit et température de la pièce * Propreté des lieux * Le respect de la confidentialité (autant que faire se peut…) * Une boîte de mouchoirs à proximité

Answer 70

* Il est d’usage d’interpeller les patients par «monsieur» ou «madame». * Il faut se garder d’appeler le patient par son prénom uniquement ou de l’affubler de quelque autre épithète. * Dans le même ordre d’idées, le vouvoiement est en général de rigueur, autant à l’égard des patients qu’entre collègues et professionnels de la santé, à tout le moins devant les patients. * Certains contextes peuvent justifier une entorse à cette règle, notamment avec les enfants ou les adolescents.

Answer 71

* La question du genre dépasse les apparences et réfère fondamentalement à l’identité de la personne qui requiert des soins. * Les patients transgenres ont souvent vécu des expériences négatives lors de leurs interactions dans le système de santé ou avec les professionnels de la santé. * Dans le doute, vous pouvez clarifier auprès de votre patient la manière dont il ou elle souhaite que vous l’abordiez et, par la suite, vous devez vous adresser à cette personne en fonction de ses souhaits (Swadron et Coil, 2016)

Answer 72

* Accueillir un patient en lui serrant la main ou pas, voilà une bien grande question à l’heure de la prévention des infections. * Il existe plusieurs façons d’offrir un accueil chaleureux et courtois sans nécessairement serrer la main des patients. * Un sourire, un timbre de voix posé, une attitude ouverte, une invitation à s’asseoir. * Bref, ici, aucune règle préétablie, sinon qu’il faut porter attention à ce risque bien réel qu’est celui de se contaminer, de contaminer d’autres patients ou éventuellement même notre propre famille si nous tombons malades. * L’hygiène des mains doit être une préoccupation de premier ordre dans notre pratique quotidienne. * Notez que, dans certains contextes d’isolement, il faudra mettre des gants, une blouse et un masque avant de voir le patient. * Il faut s’en soucier et respecter les règles de prévention des infections. * Cependant, il peut être pertinent de vous présenter par un contact visuel ou en annonçant votre arrivée avant de revêtir les équipements de protection afin de faciliter la rencontre.

Answer 73

* Le patient peut évidemment choisir de se faire accompagner lors des rendez-vous médicaux. Dans certains cas, l’aide des accompagnateurs sera précieuse. Dans d’autres, leur intervention pourra interférer dans votre relation avec votre patient. * Clarifier le lien entre patient-accompagnateur * S'assurer de la volonté réelle du patient d'être accompagné * Au besoin, pensez à soulever l’argument de la confidentialité ou demandez à avoir un moment seul avec le patient. Lorsque le contexte est ambigu ou tendu et qu’il est difficile d’aborder le patient sans son accompagnateur, par exemple dans une situation où vous soupçonnez de l’abus ou de la maltraitance, pensez à utiliser la période de l’examen physique pour vous donner un accès privilégié à votre patient et vous permettre de compléter ou préciser certains éléments de l’anamnèse. * Par exemple, n’hésitez pas à reposer certaines questions délicates comme la consommation de drogues, les habitudes sexuelles ou d’aborder directement les gestes de violence si vous pensez que la personne qui accompagne peut biaiser la véracité des réponses. * De plus, n’oubliez jamais qui est votre patient. Dans une rencontre où vous êtes, par exemple, au chevet d’une patiente atteinte de cancer et que cette dernière est accompagnée de sa sœur qui s’empresse constamment de répondre à la place de votre patiente, osez demander un temps pour que cette dernière puisse s’exprimer: «Madame Fleuri, j’aimerais qu’on laisse du temps à votre sœur pour me répondre.»

Answer 74

* Laissez le temps au patient de mettre ses lunettes, appareil auditif, dentiers * Positionnez le patient adéquatement (ex. si alité) * Soyez vigilant par rapport à la fiabilité des propos des patients avec une atteinte cognitive évidente. * Il ne sert à rien de faire un diagnostic différentiel sur des informations erronées. * Il est plus efficace et pertinent de remplir le questionnaire auprès d’un tiers en prenant attention de le mentionner lors de l’écriture de votre note médicale (il suffit d’écrire la mention « avis de tiers» dans vos notes au dossier).

Answer 75

* Votre attitude parle souvent plus que vous au cours d’une entrevue. * Le contact visuel, votre présence physique, le fait de vous asseoir sont autant de gestes qui viendront moduler la manière dont votre patient percevra l’entretien. * Nous reviendrons sur ce sujet un peu plus loin dans le chapitre.

Answer 76

* Le temps est une denrée précieuse. Afin d’organiser au mieux vos interventions auprès de vos patients, il convient d’établir un « contrat initial». Le contrat initial a pour but de: * 1) cibler le ou les objectifs de l’entretien; * 2) connaître la raison de consultation principale et, s’il y a lieu, les raisons de consultation secondaires; * 3) déterminer l’ordre de priorité des motifs de consultation.

Answer 77

* Pour vous aider à aborder les éléments du contrat initial de manière systématique, nous vous proposons l’acronyme «RAPA»: * 1. Raison de consultation * 2. Attentes * 3. Priorisation / plan * 4. Accord du patient

Answer 78

* Prendre le temps, en début de consultation, de vous entendre avec votre patient sur ce qui sera abordé durant cette dernière facilitera la suite de l’entretien de plusieurs manières. * D’abord, vous aurez la possibilité de recadrer la discussion en rappelant au patient les termes du « contrat initial». * Ensuite, vous augmenterez sa satisfaction – et probablement la vôtre – du fait de la considération de l’ensemble des sujets qui le préoccupent, tout en ayant une perspective sur ce qui peut être réalistement accompli dans un contexte clinique donné. * Finalement, vous limiterez le risque des fameuses « questions en tenant la poignée de porte» qui sont susceptibles d’interférer avec la gestion d’un horaire déjà très chargé ou d’être gérées de manière non optimale en raison des contraintes de temps (Beckman et Frankel, 1984). * Malgré tous vos efforts et votre bonne volonté, vous ne pourrez jamais faire disparaître complètement les questions de dernière minute qui étirent une entrevue qui semblait pourtant terminée. * Cependant, en accueillant le patient avec une question ouverte, en le laissant ensuite s’exprimer librement et en vérifiant la présence d’autres sujets de préoccupations dès le début de la rencontre, vous pourrez limiter leur survenue. * Finalement, lorsqu’une telle situation se produit, n’hésitez pas à questionner votre patient. Sa réponse vous permettra souvent de bien gérer sa préoccupation.

Answer 79

* Cette technique d’entrevue est de base. * Elle consiste à simplement écouter en silence le patient de manière à lui donner toute la place pour le laisser s’exprimer. * Elle s’appuie sur une démonstration implicite, non verbale, de notre attention au récit de notre patient. * Elle est particulièrement utile en début d’entrevue lors de l’exploration de la raison de consultation. C’est un moment clé de l’entrevue et le patient gardera l’impression d’avoir été écouté… ou non!

Answer 80

* C’est le prolongement de l’écoute active. Elle invite à développer et à préciser. Il faut donner le temps au patient d’ajouter des éléments. La facilitation peut être verbale ou non verbale. * Non verbale: sourire, hochement de tête, froncement de sourcils, posture appropriée, contact visuel. * Verbale: «Continuez», «Et ensuite?», «Hum, hum», «Pouvez-vous préciser?»

Answer 81

* Cette stratégie est utile pour inciter le patient à élaborer davantage. Par exemple: «Je suis fatiguée»… «fatiguée?» * Cette technique peut aussi être utile pour permettre au patient d’exprimer ses émotions.

Answer 82

* Cette technique d’entrevue permet de lever l’ambiguïté, de s’assurer que l’on parle de la même chose. * La clarification permet de préciser une information, mais non de porter un jugement ou une interprétation. * C’est utile si les valeurs abordées sont différentes. Il y a un chevauchement entre la clarification et la facilitation.

Answer 83

* Cette stratégie permet au médecin de résumer les propos du patient sans porter de jugement de valeur. * Cette technique sert à synthétiser l’information. * Elle peut être particulièrement utile si l’histoire contient plusieurs éléments ou que le patient est circonstanciel. * Elle permet de s’assurer que l’on a bien compris, de valider l’information auprès du patient et d’apporter des précisions au besoin. * Ce peut être une façon de terminer l’entrevue.

Answer 84

* L’interlocuteur coupe la parole pour permettre de recentrer l’entrevue sur les éléments importants. * Cette façon de faire peut être utile avec le patient qui s’égare dans ses réponses ou dont les réponses ne sont absolument pas en lien avec vos questions (vous entendrez souvent parler de patients dits « circonstanciels» ou «tangentiels»).

Answer 85

* Cette technique d’entrevue consiste à faire une pause pour permettre au patient de poursuivre. Il faut l’utiliser avec tact, car un silence prolongé peut contribuer à mettre le patient mal à l’aise. * Toutefois, il faut résister à l’envie fréquente de combler le silence rapidement par une question, car il y a risque d’arrêter le patient dans sa réflexion.

Answer 86

* Cette stratégie consiste à présenter au patient deux éléments qui vous semblent en relation (soit en contradiction, soit en association). * Par exemple: «Comment pouvez-vous m’expliquer que vous voulez faire des sorties et rencontrer des gens alors que vous êtes en pyjama chaque fois que je vous visite?» Ou encore: «Je constate que chaque fois que vous avez mal au ventre il y a un épisode de tensions dans votre famille ou encore des événements stressants.» * Ce faisant, vous amenez le patient à réfléchir et à prendre position sur des comportements dont il n’a peut-être pas conscience. Il faut user de cette technique d’entrevue avec beaucoup de tact.

Answer 87

* Cette technique d’entrevue peut être utile pour amener le patient à comprendre son problème. * Alors que, dans le cas de la vérification-synthèse on valide la compréhension que nous avons des propos du patient, dans le cas de l’interprétation il s’agit plutôt de lui soumettre notre perception de sa réalité. * Par exemple: «Vous me dites que vous avez beaucoup de douleur, mais il me semble que c’est une façon d’exprimer que vous êtes fatiguée et que vous aimeriez avoir le droit de prendre une pause au travail.»

Answer 88

* Les questions ouvertes sont des questions qui demandent une réponse élaborée. Contrairement aux questions fermées, elles ne peuvent se répondre seulement à l’aide d’un oui ou d’un nom. * Les questions ouvertes sont particulièrement efficaces en début d’entrevue. Elles permettent d’aller chercher beaucoup d’informations et permettent d’atteindre les émotions du patient. * À l’opposé, les questions fermées sont des questions directives qui se répondent par oui ou par non. Elles ne laissent pas de place à l’élaboration. C’est pourquoi elles sont utiles pour préciser rapidement une information. * Idéalement, les questions doivent être neutres afin de ne pas interférer avec la réponse spontanée du patient. On pourra préférablement commencer le questionnaire par des questions ouvertes. Vous éviterez ainsi d’orienter la réponse du patient, de le bombarder de questions et d’ajouter des éléments non pertinents à l’histoire.

Answer 89

* Il faut faire attention de ne pas poser les questions de manière négative ou de suggérer la réponse à l’intérieur même de la question. Le patient pourrait se sentir coincé, et ne donnerait pas la réponse réelle. Ce sont souvent des questions mal formulées. * Si vous avez de la douleur, que voulez-vous répondre à la question «Vous n’avez pas de douleur?» Oui, je n’ai pas de douleur!… * Les questions négatives sont un vrai fléau dans les milieux cliniques. Peut-être êtes-vous déjà contaminé? Débarrassez-vous rapidement de cette mauvaise habitude. * Exemples * Pas de toux? * La douleur ne va pas dans la jambe?

Answer 90

* l faut aussi faire attention à ne pas inclure plusieurs questions dans la même et limiter le recours aux énumérations, notamment parce que les patients ont souvent tendance à ne répondre qu’au dernier élément énoncé dans la question. * Incidemment, le clinicien risque de passer à côté d’une quantité substantielle d’informations en inférant que les réponses aux autres éléments contenus étaient probablement négatives ou positives puisque le patient n’en a pas fait mention. * L’usage d’énumérations peut aussi influencer, involontairement, la réponse du patient. * Il sera donc avantageux d’examiner chaque élément séparément ou encore de poser une question ouverte afin de limiter toute interférence avec la description réelle des symptômes tels qu’ils sont vécus par le patient.

Answer 91

* C’est le langage du professionnel de la santé, pas celui de votre patient. * Lorsque vous questionnez votre patient, adressez-vous à lui en termes simples et validez sa compréhension de vos propos. * Ne tenez pas pour acquis qu’un patient «devrait» vous comprendre. Ne tenez pas non plus pour acquis qu’il a compris les implications de ses problèmes de santé. * Imaginez-vous lorsque vous êtes chez le garagiste et que ce dernier vous demande de décrire le problème avec votre voiture ou encore lorsqu’il vous explique ce qu’il a découvert lors de la mise au point du véhicule… On ne vulgarise jamais trop. * Par contre, lorsque vous communiquez avec un collègue ou écrivez votre note médicale, vous devez utiliser ce langage médical, beaucoup plus clair et synthétique. Les termes médicaux favorisent la représentation du problème pour le médecin et aide substantiellement son raisonnement. À l’inverse, l’utilisation de termes médicaux peut nuire à la compréhension du patient.

Answer 92

* Observez le langage non verbal des personnes autour de vous. * Soyez attentif aux mimiques, au contact visuel, au niveau d’activité, à la position de la tête, à la posture générale, aux mouvements des mains, à la démarche de la personne. * Par ces simples observations, on peut déduire l’état émotionnel de quelqu’un, ressentir sa tristesse, son anxiété, sa douleur, sa joie, sa capacité d’attention, sa gêne, sa peur, son découragement.

Answer 93

* **_Le transfert_** réfère à la perception et à l’attitude du patient envers le médecin. Ce sont les attentes, les convictions, les réponses affectives du patient envers le médecin. * Le transfert est positif si le médecin répond à ses attentes. Par exemple, le patient suivra à la lettre les recommandations de son médecin parce qu’il s’est senti compris et écouté durant la consultation. * Le transfert sera négatif si le patient entretient une méfiance à l’égard du médecin ou s’il se sent incompris. Par exemple, lorsque le médecin explique rapidement ou presse le patient de répondre à ses questions, ce dernier peut se sentir bousculé et pourra avoir une attitude défensive à la rencontre suivante ou encore adoptera une attitude de fermeture pour le reste de la rencontre. Il s’agit dans ce cas d’un transfert «négatif». * **_Le contre-transfert_** réfère à la perception et à l’attitude du médecin envers le patient * Le contre-transfert est positif si le médecin considère que le patient répond à ses attentes, qu’il est un «bon patient». Un bon patient exprime clairement son problème ou ses symptômes, est un «bon historien», démontre de la confiance envers le médecin. Il accepte ses recommandations et démontre de la reconnaissance. Notons que, sous ses allures «positives», ce type de contre-transfert peut avoir des effets sournois. Il peut en effet conduire le médecin à modifier inconsciemment ses comportements et même à surinvestir la relation thérapeutique, au risque de s’épuiser, de devenir complaisant ou même négligent. Par exemple, on commandera davantage d’investigations pour ne pas décevoir une patiente que nous aimons beaucoup afin de tenter de résoudre un problème, somme toute bénin, pour lequel une approche conservatrice était adéquate. Autre exemple, peut-être que le médecin ne sera pas aussi attentif aux «drapeaux rouges» avec un patient qu’il affectionne beaucoup et qu’il suit depuis longtemps car, inconsciemment, il ne veut pas qu’il soit gravement malade. * Le contre-transfert est négatif lorsque le médecin se sent exaspéré ou contrarié par la relation thérapeutique, par exemple dans le cas d’un patient qui consulte à répétitions sans jamais mettre en pratique les recommandations du médecin ou encore qui par sa passivité met en échec toutes les suggestions qui lui sont faites.

Answer 94

* Le médecin a peu de contrôle sur les réactions de «transfert» vécues par le patient. Il peut par contre les questionner directement s’il sent qu’il y a une interférence dans la relation thérapeutique et donner au patient l’occasion de valider ses impressions ou même d’en trouver la cause. * De même, l’identification et la verbalisation des émotions liées au contre-transfert peuvent permettre au médecin de changer la dynamique de la relation thérapeutique: «Je me sens dépassé, peu importe ce que je vous propose, j’ai l’impression que vous le mettez d’emblée en échec. Qu’attendez-vous précisément de moi?» * Finalement, l’important est de prendre conscience des dimensions du vécu de la relation thérapeutique, de les reconnaître et d’accepter qu’elles puissent avoir une incidence sur nos comportements professionnels, d’une part, et sur notre plaisir à pratiquer notre profession, d’autre part.