Sous-groupe 4 - Prescription d'analgésiques Flashcards
1
Q
Qu’est-ce que la douleur? Suite à quoi peut-elle survenir?
A
- Sensation inconfrtable
- Elle peut survenir suite à:
- Blessure
- Chirurgie
- Problème de santé aigu
- Lors de la progression chronique
2
Q
Comment faire pour bien soulager efficacement la douleur de votre patient?
A
- Afin de soulager efficacement la douleur de votre patient, il vous faudra d’abord apprendre à caractériser sa douleur.
- En tant que clinicien, il est de votre responsabilité de soulager le mieux possible votre patient.
- Afin de vous outiller dans votre tâche, nous apprendrons la pharmacothérapie de l’analgésie.
3
Q
Quels sont les 3 principaux types de douleurs?
A
- Douleur somatique
- Douleur viscérale
- Douleur neuropathique
4
Q
Douleur somatique: caractéristiques
A
- Aka douleur pariétale
- La plus fréquente
- Bien localisée
- Intensifiée par le mouvement et par la palpation
- Origine osseuse, cutanée, musculaire ou articulaire
5
Q
Type de douleur le plus fréquent
A
Douleur somatique (ou pariétale)
6
Q
Pourquoi est-il important de savoir bien classifier les douleurs selon leur type?
A
- Nous aide à déterminer l’analgésique adéquat
7
Q
Douleur viscérale: caractéristiques
A
- Mal définie, localisation diffuse
- Sensation profonde, en torsion
- Irradiation possible
- Pics de douleur parfois accompagnés de nausées
- Souvent causée par le distentension de viscères
8
Q
Douleur neuropathique: caractéristiques
A
- Sous forme d‘élancement, choc électrique, brûlure, ou coup de poignard
- Pics de douleur inattendus
- Suit parfois le trajet d’un nerf périphérique ou racine nerveuse
- Causée par une inflammation ou lésion nerveuse
- Plus difficile à soulager
9
Q
Facteurs affectant le seuil de douleur
A
-
Diminution du seuil de douleur
- Inconfort
- Fatigue
- Insomnie
- Anxiété
- Dépression
- Peur
- Colère
- Abandon social
- Ennui
-
Augmentation du seuil de douleur
- Soulagement des symptômes
- Sommeil
- Repos
- Diminution de l’anxiété
- Anxiolytiques
- Antidépresseurs
- Sympathie
- Compréhension de sa condition
- Accompagnement
- Distraction
10
Q
Douleur de patient en patient
A
- N’est pas vécue par tous les patients de la même façon selon ses caractéristiques propres
- Considérer le patient dans toute sa globalité
- Discuter avec le patient des facteurs pouvant diminuer et augmenter le seuil de la douleur
11
Q
Objectifs de l’analgésie - en ordre
A
- Diminution des douleurs nocturnes
- Diminution des douleurs de repos
- Diminution des douleurs à la mobilisation
12
Q
Classes thérapeutiques des analgésiques
A
-
Analgésiques simples
- Ex. acétaminophène
-
Anti-inflammatoire non-stéroïdiens - AINS
- Vente libre: Ibuprofène, naproxène (doses faibles), diclofenac en application topique
- Sous prescription seulement: célécobix, naproxène (doses plus élevées)
-
Opiacés
- Puissant analgésique
- Exemples: morphine, codéine, tramadol
-
Agents de co-analgésie
- Exemples: antidépresseurs, anticonvulsivants, corticostéroïdes, cannabinoïdes
- Médicaments anciennement utilisés dans des situations autres que l’analgésie. Ils ont toutefois démontré un effet bénéfique dans le traitement de la douleur.
13
Q
Exemple analgésique simple
A
Acétaminophène
14
Q
AINS: nom complet, exemples
A
-
Anti-inflammatoire non-stéroïdiens - AINS
- Vente libre: Ibuprofène, naproxène (doses faibles), diclofenac en application topique
- Sous prescription seulement: célécobix, naproxène (doses plus élevées)
15
Q
Opiacés: exemples
A
-
Opiacés
- Puissant analgésique
- Exemples: morphine, codéine, tramadol
16
Q
Agents de co-analgésie (co-analgésique): caractéristiques, exemples
A
-
Agents de co-analgésie
- Exemples: antidépresseurs, anticonvulsivants, corticostéroïdes, cannabinoïdes
- Médicaments anciennement utilisés dans des situations autres que l’analgésie. Ils ont toutefois démontré un effet bénéfique dans le traitement de la douleur.
17
Q
Effets secondaires de: Analgésiques simples
A
- Toxicité hépatique
- Insuffisance rénale
18
Q
Effet secondaire de: AINS
A
- Dyspepsie
- (constipation: E2 non reconnu, mais bcp de patients s’en plaignent)
19
Q
Effet secondaire de: Opiacés
A
- Constipation
- Détresse respiratoire
20
Q
Acétaminophène: classe, vente libre / prescription, effets secondaires, puissance, indication, CI, allaitement / grossesse, formulations possibles
A
- Classe: analgésique simple
- Disponible en vente libre
- mais prescription fréquente par de nombreux clinicien
- Peu d’effets secondaires à dose thérapeutique
- Bien toléré par les patients
- Toxicité hépatique en surdosage
- Indiqué également comme antipyrétique
- Contre-indications
- Insuffisance hépatique
- Interaction avec warfine
- Allergie
- Compatible avec grossesse et allaitement
- Formulations: PO ou IR
21
Q
Acétaminophène: faire attention à quoi?
A
- Dose maximale par jour 4 g chez les adultes en bonne santé, si prise à court terme (en aigu)
- Demeurer prudent avec les patients âgés, avec des troubles hépatiques modérés ou prise à long terme
- Diminuer la dose maximale quotidienne (de 4 mg/jour)
- Surdose: risque de toxicité au niveau du foie
- Cause fréquente de surdose: présence concomitante d’acétaminophène provenant de diverses sources
- en effet, plusieurs produits sans ordonnance contiennent de l’actaminophène (ex. plupart des Rx en vente libre contre le rhume)
- Il est donc important dans informer le patient pour éviter le surdosage
- en effet, plusieurs produits sans ordonnance contiennent de l’actaminophène (ex. plupart des Rx en vente libre contre le rhume)
- Bcp de personnes minimisent le risque de surdose, elles ne réalisent pas les risques de surdosage
- Exemples de dosage
- 650 mg aux 4h
- 1000 mg aux 4-6h
- Toujours sans dépasser la dose maximale quotidienne de 4g / 24h
22
Q
Exemple de dosage de l’acétaminophène
A
- 650 mg aux 4h
- 1000 mg aux 4-6h
- Toujours sans dépasser la dose maximale quotidienne de 4g / 24h
23
Q
AINS: agents principaux, mode d’action, E2 et comment les minimiser, cas de l’aspirine
A
- Agents principaux:
- Ibuprofène
- Naproxène
- Diclofenac
- Efficacité varie d’une individu à l’autre en fonction de sélectivité inhibitrice sur les enzyme cyclooxygénases
- Ces dernières molécules sont impliquées dans la cascade de l’inflammation.
-
Effets secondaires: assez semblables d’un AINS à l’autre
-
Irritation gastrique et saignement digestif
- Prendre avec repas ou prendre en combinaison avec agent protecteur de l’estomac
- En l’absence de telles précautions: patient à risque ne devrait pas prendre les AINS
- Prendre avec repas ou prendre en combinaison avec agent protecteur de l’estomac
-
Altération de l’hémodynamie rénale
- Risque IRA chez les personnes avec faiblesse rénale
-
Diminution de l’agrégation plaquettaire
- Augmenter risque de saignement chez le patient à risque
- Élévation de la TA
-
Irritation gastrique et saignement digestif
-
Aspirine: n’est plus employée comme AINS de première ligne en analgésie
- Par tradition, la clientèle âgée l’utilise parfois encore comme 1er choix
24
Q
Utilisation de l’aspirine
A
-
Aspirine: n’est plus employée comme AINS de première ligne en analgésie
- Par tradition, la clientèle âgée l’utilise parfois encore comme 1er choix
25
AINS: Contre-indications
* Insuffisance rénale (aiguë ou chronique)
* Antécédent d'ulcère peptique ou de saignement digestif
* Coagulothérapie
* Asthme induit par l'aspirine
* Insuffisance cardiaque, MCAS
* Grossesse
26
Prescription AINS: particularités
* Prendre avec nourriture: limiter effets indésirables digestifs
* Préciser intervalle sécuritaire
* Préciser dose maximale
27
Opiacés: puissance, E2
* Plus puissants analgésiques
* Principaux E2
* Somnolence
* Nausées / vomissements
* Constipation
* Rétention urinaire
* Confusion / agitation
* Hypogonadisme
* Dépendance: psychologique ou physique
* Allergies réelles extrêmement rares
* Dépression respiratoire, bradycardie, myosis en surdosage
* Surdosage fatal
* Prescription est soumise à des règles particulières (nous les verrons plus tard)
28
Co-analgésiques: quoi?, buts, agents utilisés en pratique
* Agents pharmacologiques qui ne sont pas utilisés habituellement pour leurs effets analgésiques
* Améliorer le soulagement en combinaison avec les analgésiques classiques
* si effet synergiques
* Dans le but de réduire les doses d'opiacés et ainsi de réduire les effets secondaires
* Lorsque le patient est peu soulagé par le tx initial ou pas capable de tolérer augmentation de la dose
* Rx choisit est souvent lié à la cause de la douleur
* Agents utilisés en pratiques
* Corticostéroïdes
* Anticonvulsivants (gabapentin, prégabaline)
* Antidépresseurs (tricycliques, inhibiteurs sélectifs de recaptage de la noradénaline)
* Biphosphonates
* Cannabinoïdes
29
Arthrose au genou, douleur 4/10 à la mobilisation seulement: quelle classe d'analgésique?
ATCM
30
Blessure cheville, cheville enflée, douleur mise en charge: quelle classe d'analgésique?
* AINS
* Glace
31
Colique néphrétique, sinusite il y a 1 mois: quelle classe d'analgésique?
* opioïdes
32
Céphalées 4/10 depuis enfance, Rx HTA, Dyslipidémie: quelle classe d'analgésique?
* ACTM
33
Formulations d'opioïdes
34
Lien entre codéine et morphine
* Codéine: précurseur métabolique de morphine
35
Qu'est-ce que des opioïdes synthétiques et semi-synthétiques?
* synthétisés à partir des molécules originales
* synthétiques: oxycodone, hydromorophone, hydrocodone
* semi-synthétiques: mépéridine, fentanyl, tramadol, tapentadol
36
Qu'est-ce que des opioïdes naturels?
* extraites directement de l'opiome
* codéine et morphine
37
Que faire si réaction action allergique si à morphine naturelle ou synthétique?
* essayer l'autre formulation
* surveillance
* référer en allergologie: réelle allergie aux opiomes est rare +++
38
Quelles sont les différentes formulation des opioïdes? Donnez des exemples.
39
Quelle est la différence entre la tolérance et la dépendance aux opioïdes?
* **_Tolérance_**
* Adaptation physiologique normale du corps: essaie de se protéger contre Rx
* Devoir augmenter progressivement la dose ou rotation d'opiacés (changer complètement la classe)
* Efficacité du médicament diminuée avec le temps
* Augmentation de la dose pour conserver le même effet
* Ne pas confondre un besoin augmenté en opioïdes avec la dépendance
* Un patient très souffrant peut être insistant sans pour autant souffrir de dépendance…!
* **_Dépendance_**
* Besoin irrépressible de consommer des opioïdes (douleur ou non)
* Débute souvent par un usage récréatif
* Le risque de dépendance est faible si l'analgésique est prescrit adéquatement, dans un contexte de douleur
* Pas capable de différencier avoir mal vs se sentir mal
* N'arrive pas en contexte de soin si le patient respecte les directives du médecin
* Utilisateurs récréatifs: dépendance physique bcp plus fréquente que la dépendance physiologique (juste 1%)
40
Tolérance opiacés: définir, caractéristiques, solutions
* Adaptation physiologique normal du corps: essaie de se protéger contre Rx
* Devoir augmenter progressivement la dose ou rotation d'opiacés (changer complètement la classe)
* Efficacité du médicament diminuée avec le temps
* Augmentation de la dose pour conserver le même effet
* Ne pas confondre un besoin augmenté en opioïdes avec la dépendance
* Un patient très souffrant peut être insistant sans pour autant souffrir de dépendance…!
41
Dépendance aux opioïdes: définir, caractéristiques, contexte
* Besoin irrépressible de consommer des opioïdes (douleur ou non)
* Débute souvent par un usage récréatif
* Le risque de dépendance est faible si l'analgésique est prescrit adéquatement, dans un contexte de douleur
* Pas capable de différencier avoir mal vs se sentir mal
* N'arrive pas en contexte de soin si le patient respecte les directives du médecin
* Utilisateurs récréatifs: dépendance physique bcp plus fréquente que la dépendance physiologique (juste 1%)
42
Puissance relative des opioïdes
* Ordre croissant de puissance
* Codéine
* Morphine
* Oxycodone
* Hydromorphone
* Fentanyl
43
Caractéristique intéressante de la codéine
* 10% converti en morphine par le métabolisme
* Le reste est éliminé (pas utile, pas d'effet analgésique)
* NOTE: 10% à 30% de la population ont un polymorphisme génétique qui rend inefficace la conversion
* devoir donner une autre molécule
* et donc codéine n'est pas dans les premiers choix des agents opiacés
44
Conversion des opioïdes PO
* ex. 10 mg de morphine = 100 mg d codéine
* équivalences peuvent varier selon la molécule utilisée
* PAS UN OBJECTIF DU COURS
45
Conversion de doses injectables des opioïdes
* Absorption différente si voie, S/C, IV ou PO!!
46
Formulations à libération retardés - disponibilité selon les produits
* trouver équilibre en bonne dose et durée de libération pour éviter les périodes pendant la journée de doses trop faibles ou trop élevées
47
Conversion en traitement longue action: quand?, comment?
* lorsque patient bien soulagé par prise régulière à toutes les 4h
48
Qu'est-ce que des entre-doses? Comment sait-on si elles sont bien ajustées? Que faire si elles ne le sont pas?
* Si tolérance est développée ou condition du patient évolue = retour de la douleur
* Souvent le patient n'est pas avec nous lorsque ça arrive: on lui donne des doses à courte dose action (pour éviter aggravation de la douleur ou de l'état)
* Doses uniquement en cas besoin
* À prescrire en même temps que les doses régulières
* Entre dose bien ajustée si…
* en aigu: pas dépasser 3 doses / jour
* en chronique: pas dépasser 5-8 / semaine
* Si dépasser: signe que la dose n'est pas bien ajustée = devoir réévaluer l'état de base (soit le tx est insuffisant ou bien besoin d'une co-analgésie)
49
Comment calculer la dose de l'entre-dose?
* 10% de la dose totale **quotidienne**
* Arrondir légèrement à la baisse (en pratique)
* COURTE ACTION
* Exemple
* 30 mg / jour = 3 mg – arrondi à 2,5 mg
* ici: aux heures au besoin = soins palliatifs
* Si douleur chronique: au 3 h + indiquer nombre max d'entre-doses
50
Quelle est l'entre-dose pour: morphine LA 15 mg q12h régulier (soins palliatifs)?
* Morphine 3 mg q1h PRN
51
Opioïdes: règles de prescription
* PAS DE RENOUVELLEMENT
* Utiliser la méthode de fractionnement d'ordonnance! (voir image)
* Seules les ordonnances écrites sont acceptées ou par télécopieur (pas verbale!)
* Annuler les anciennes prescriptions d'opiacés du patient lorsqu'on en fait une nouvelle
* Même règle pour les entre-doses
52
Particularités des opioïdes (en résumé)
* Être vigilant si allergie
* Tolérance vs dépendance
* Conversion de doses: changer de molécules ou de voie d'administration
* Durée d'action des différents comprimés: action rapide vs action prolongée
* Entre-doses
* Méthode de fractionnement (prescription pour traitement sur longue période)
53
Résumé étapes pour déterminer et prescrire analgésiques
* Préciser type de douleur éprouvée par le patient (pariétale, viscérale, neuropathique)
* Différentes classes de médication
* Indications, effets secondaires, CI
* Méthode de prescription
54
Quelle classe d'analgésique?:
Douleurs mécaniques genoux à cause arthrose
* ACTM PO q6h
55
Quelle classe d'analgésique?:
Néphrolithiase avec IR légère
* Hydromorphone (opiacé) PO q6h
56
Quelle classe d'analgésique?:
Entorse cheville, pas de soulagement ACTM et allergie opioïodes
* Naproxène (AINS) PO BID
57
Quelle classe d'analgésique?:
Métastases osseuses, pas bien soulagée par morphine
* Dexamethasone (corticostéroïde) PO DIE AM
58
Type de douleur?:
Douleur lancinante jambe droite, type courant électrique, le soir lorsqu'elle se met au lit
* Douleur neuropathique
59
Type de douleur?:
Blessure genou, pas de lésion apparente, douleur vivre lorsque flexion genou
Douleur somatique
60
Type de douleur?:
Mal de ventre avec nausée, ventre gonflé, pas de localisation précise
Douleur viscérale
61
Type de douleur?:
Épaule gauche, examen épaule normal, ECG montre des signes d'infarctus du myocarde
Douleur viscérale
62
Allergie à la codéine: quel Rx NE PAS prescrire (autre que la codéine)?
Morphine
